Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Фармацевтика как профессия. 11
1.2. Подготовка фармацевтических кадров . 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение.
3.1. Социальные субъекты лекарственного рынка и факторы, влияющие на их поведение
3.2. Фармацевтика как система социальных ролей 69
3.3. Фармацевт как предоставитель услуг 92
3.4. Отношение к социальной роли предоставителя фармацевтических услуг в аптечных организациях (на материале социологического исследования в г. Волгограде)
Заключение 139
Список литературы
- Подготовка фармацевтических кадров
- Фармацевтика как система социальных ролей
- Фармацевт как предоставитель услуг
- Отношение к социальной роли предоставителя фармацевтических услуг в аптечных организациях (на материале социологического исследования в г. Волгограде)
Подготовка фармацевтических кадров
В вопросе «Фармацевтика - это профессия?» сначала необходимо понять, что мы подразумеваем под термином профессия. При этом мы исходим из посылки, что быть фармацевтом, это, значит, быть специалистом в области лекарствоведения, а точнее в части изготовления и лекарственного обеспечения населения и ЛПУ. Какое положение занимают фармацевты в обществе, и какие у них отношения с другими работниками здравоохранения?
Существует обширная литература по социологии профессий и много споров о том, что действительно составляет профессию. Однако некоторые характерные черты признаются всеми как «определяющие» профессию. Некоторые виды трудовой деятельности, особенно юриспруденция и медицина, приобрели огромное значение в наши дни и стали престижными институтами. Это выделяет их из других видов деятельности. Для этих видов деятельности термин профессиональный имеет важное социологическое значение, которое отличается от его значения в разговорной речи . Давайте посмотрим на черты, которые определяют профессию, и затем разберемся в вопросе, можно ли фармацевтику рассматривать как профессию.
Вопрос о том, почему некоторые виды деятельности поднимаются до статуса профессии, а другие нет, остается социологической загадкой, требующей объяснения. С тех пор, как Т.Парсонс опубликовал свою работу «Профессии и Социальная структура» в 1939 г. (Parsons, Т. 1939), было выдвинуто много теорий."
До 1970-х годов многие писатели пытались объяснить уникальное положение профессий в обществе методом дефиниций. Т.е. они пытались распознать и дать определение тем характерным чертам трудовой деятельности, которые были характерны или специфичны для статуса профессиональной. Это привело к появлению многочисленных трудов с перечислением характерных черт профессий, например, Goode (1960), что назвали подходом «характерных черт» или «признаков». Такими чертами являются: 1. Профессия определяет свой собственный уровень образования и подготовки. 2. Обучающийся профессии студент проходит обширный курс подготовки и процесс социализации. 3 .Профессиональная деятельность законно признается выдачей лицензии. 4. Учреждения по выдаче лицензий и допуска к деятельности возглавляются членами этой профессии. 5. Большая часть законов, относящихся к профессии, формируется этой профессией. 6. Профессия добивается выгоды в доходах, власти и положения и может требовать студентов более высокого калибра. 7. Профессионал относительно свободен от оценки своего труда непрофессионалами. 8. Нормы деятельности, налагаемые профессией, часто более жесткие, чем официальный контроль. 9. Члены профессии имеют мощное чувство единства со своей профессиональной группой. 10. Профессия, скорее всего, остается делом всей жизни.
Социологи считают, что профессии достигли своего положения, потому что они выполняли функции, которые были жизненно важны для современного индустриализированного общества. Сложные индустриальные общества нуждаются в экспертных знаниях, и профессии выполняют функцию применения своих экспертных знаний на благо общества. Таким образом, мы можем принять во внимание, что профессии обладают некоторыми важными характерными особенностями или чертами, и выполняют важные общественные функции. Существуют характерные признаки, относящиеся ко всем профессиям. Их можно суммировать как: 1. Специализированные знания и длительная подготовка. 2. Служебная ориентация. 3. Монополия деятельности. 4. Саморегулирование.
Чтобы быть зачисленным в профессию, человек должен пройти период обучения. Это неизменно длительный период (например, в нашей стране 7 лет для медицины и 6 лет для фармации: для фармацевта - 3 года и для провизора - 6 лет (5 лет обучения в ВУЗе и год-интернатура)) и высоко специализированный. Эта высокая степень обучения требуется, потому что профессионал должен обладать специализированными знаниями, которые мало доступны остальному населению, и постоянно совершенствоваться. Во многих отношениях, именно специализированные знания выделяют профессионалов из среды непрофессионалов, которые не владеют такими знаниями или экспертизой. Поэтому непрофессионал «полагается на услуги «эксперта» .4
Вторая характерная черта профессии - служебная ориентация - это значит, что профессионалы должны работать в интересах своих клиентов или общества в целом. Профессионалы, преследуя собственные цели, в первую очередь всегда решают проблемы других, и во вторую очередь эта черта имеет большое значение, т.к. профессия имеет монополию на деятельность в данной области. Эта монополия дается и обеспечивается государством.
Другими словами, для людей, не являющихся членами профессии, незаконно выполнять определенную деятельность; например, врач, не имеющий фармацевтического образования, не может быть допущен к фармацевтической деятельности. Также как и провизор не может выполнять функцию врача, в частности диагностировать заболевание и назначать лечение, в лучшем случае провизор может рекомендовать симптоматические средства, купирующие головную боль, снижающие температуру, устраняющие изжогу и т. д. В этом принципиальный водораздел профессии врача и фармацевта.
Помимо ограничений в деятельности, профессия контролирует и охраняет себя. Фрейдсон считает, что профессия «отличается от других видов деятельности тем, что ей дано право контролировать свою собственную работу». Конкретным примером тому может служить внутриаптечный контроль качества изготовляемой продукции, что свидетельствует о высокой профессиональной ответственности за результаты своей профессиональной деятельности.
Фармацевтика как система социальных ролей
Так как производители генериков обычно выпускают препарат за несколько лет до истечения срока патента на оригинальный препарат, то шанс «финансового краха» для них также существует, в том случае если оригинальный препарат потерпит неудачу. Например, в конце 2002 года было принято решение утвердить патент на омепразол компании AstraZeneca против препарата - дженерика компании Andrx. Однако, Andrx, предвидя скорое поступление препарата на рынок, закупила оборудование на 625$ миллионов и построила завод еще на 100$ миллионов. Для компании, получившей около 73$ миллионов за 2001 год, это была значительная сумма в случае ее потери. Несмотря на то, что эти расходы были частично компенсированы другими производителями генериков в обмен на отказ от эксклюзивных прав, финансовое состояние компании резко ухудшилось. Незавидное положение компании усугубляет тот факт, что она задействует только 30-40% сверхпроизводительной мощности из-за неопределенности тяжбы о патенте. Шанс внедрения оригинального препарата составаляет только один к пяти в случае, если препарат доведен до стадии испытаний на человеке. С другой стороны шансы на успех при регистрации производителей дженериков высоки так, как они имеют дело с конкретным препаратом, в течение нескольких лет присутствующем на рынке медицинских препаратов, что избавляет компанию производитель от возможных повторных заявок на регистрацию и дополнительного тестирования. В конечно счете это существенно экономит время и деньги.
В 1983 году в США перед тем, как был принят закон, сокращающий количество барьеров при выпуска генериков, только 13% всей розничной продажи в аптеках приходилось на них по сравнению с 45% - в 2001 году. К первоначальным факторам, тормозящим развитие индустрии генериков, относились: прохождение через Акт Хатча - Уоксмана, государственные законы, не позволявшие фармацевтам выдавать препараты генерики до тех пор, пока врач официально не назначит другой (признанная нелегальной практика во многих штатах) и активное использование оригинальных, а не генерических препаратов в правительственных и частных программах по здравоохранению. Позже появились факторы, способствующие переходу к успешному использованию генериков: новые фармацевтические технологии, расширение охвата населения медицинской помощью, появление в аптеках фармацевтического менеджера по продажам, большая доступность препаратов генериков и резкий рост количества препаратов по существующим патентам.
В целом, финансовые особенности индустрии препаратов генериков благоприятно влияют как на развитие оригинальных препаратов, так и на развитие биотехнологического сектора. В США в 2001 году средний размер прибыли компаний, производящих генерики, составил 16% по сравнению с 20% прибыли производств оригинальных препаратов и 24% прибыли биотехнологических компаний. При этом расходы компаний на исследования и развитие генериков составили в среднем 6% по сравнению с 13% расходов компаний, производящих оригинальные препараты и 25% - для биотехнологических компаний. Размер расходов на рекламу, общих и административных затрат составил в среднем 15% для производителей дженериков, 31% - для производителей оригинальных препаратов и 26% -для биотехнологических компаний. Но, несмотря на то, что пятерка самых успешных по продажам компаний, производящих генерики, в 2001 году (Andrx Corporation, Barr Laboratories, Ivax Corporation, Mylan Laboratories, Watson Pharmaceuticals) добились продаж на 14$ миллионов, ни одна из этих компаний не вошла в список первых 10 компаний по размерам продаж препаратов за 2001 год.
Актуальной проблемой отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило определить основные клинические принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов, что способствует оптимизации и индивидуализации фармакотерапии, улучшает процесс рационального использования лекарственных средств (JIC), сокращает расходы на лечение, повышает его безопасность.35
Сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время объектом пристального изучения, поскольку, несмотря на довольно значительные успехи в их профилактике и терапии, остаются одной из главных причин смертности в большинстве стран мира. Россия по смертности от кардиоваскулярной патологии занимает лидирующее положение среди европейских стран . Помимо этого, длительное течение болезней системы кровообращения обусловливает значительные финансовые потери государства и- населения, связанные с лечением и обеспечением социальной адаптации больных.
Стоимость лечения одного случая коронарной болезни сердца за рубежом составляет от 20 000 до 70 000 долларов в год, в то время как в России она значительно ниже - веего 1560 долларов США. Это связано с различием в структуре прямых и косвенных затрат, которая в России существенно отличается от других стран большим числом дней госпитализации, низкой стоимостью рабочего времени медицинского персонала и высокой долей собственных расходов пациента, связанных с приобретением ЛС .
Фармацевт как предоставитель услуг
Сравнение материала двух приведенных таблиц показывает, что при выполнении сразу двух или более ролей, фармацевт может стать перед проблемой выбора - какая из них должна быть исполнена в первую очередь (роль продавца в аптеке или морального агента, роль профессионала, продавца в аптеке или приятеля пациента). Дело в том, что разная степень формализации ролей, разные варианты мотивации, разная эмоциональность ролей могут привести к ролевому конфликту. Возможность возникновения такого конфликта основана на противоречии ценностных ориентации этих ролей. От ценностных ориентации во многом зависят и способы реализации роли, поэтому они являются первопричиной как разночтений в ролевых предписаниях, так и в результатах реализации ролей.
Проблема важна потому, что ролевой конфликт в фармацевтике самым негативным образом сказывается на пациентах, так как сталкиваются профессиональные и коммерческие интересы. Причем, фармацевт может даже из самых лучших побуждений, но, руководствуясь не профессиональной, а неформальной ролью, причинить вред здоровью своего клиента. В фармацевтике нет работ, посвященных способам разрешения таких конфликтов, как, впрочем, нет работ и по самим конфликтам. Решение проблем фармацевты видят в создании детальной документальной базы, регламентирующей каждый жест работников фармацевтической отрасли. Возможно, в этом есть смысл, но нет решения проблемы, так как неформальные роли приказами не регламентируются, и остаются с нами иногда на всю жизнь. Поэтому избежать ролевого конфликта трудно. Но можно. Если знать его причины и способы выхода из него. Поведение фармацевта может и должно носить осознанный характер, в противном случае оно будет иметь негативный социальный эффект. Все сказанное позволяет сделать следующий вывод:
1. Сложившаяся система социальных ролей в фармацевтике позволяет говорить о высокой степени ее институализации. Однако, структурирование отрасли происходит не по критериям медицины, а по критериям торговой деятельности. Собственно медицинских ролей в фармацевтике мало и они не являются ключевыми.
2. Противоречия между ролью продавца лекарств и ролью медицинского консультанта-помощника пациента становится обычным явлением. Именно это противоречие снижает эффективность проигрывания социальных ролей работниками фармацевтической отрасли, что отрицательно сказывается на качественном удовлетворении потребностей пациентов.
В последние годы профессиональная роль фармацевта претерпела значительные изменения. В связи с тем, что количество доступных патентованных и непатентованных лекарств и товаров аптечного ассортимента увеличилось, ежедневная работа фармацевта соответственно изменилась, так что для него и для возрастающего числа женщин в этой профессии создания и составления лекарств занимает меньше времени, чем в прошлом. У работников фармацевтической отрасли появилась возможность поднять свою роль как профессионального работника здравоохранения, у которого могут попросить медицинского совета до того, как пойти к лечащему врачу, вместо того, чтобы пойти к нему или вдобавок к этому.
Время, когда фармацевт мог проводить свои дни, уединившись в аптеке, прошло с возрастающей тенденцией фармацевтической промышленности выпускать лекарственные препараты в упаковках, готовых для потребителя. Даже фармацевты с самыми тяжелыми аптекарскими нагрузками находят все больше и больше времени для того, чтобы брать на себя то, что называют «расширенной ролью» фармацевта.
Эта «расширенная роль» требует от фармацевта прямого контакта с населением, широкого спектра обслуживания, включающего советы по вопросам заботы о здоровье, информацию, рекомендации, указания и инструкции, кроме обеспечения надежности того, что люди получают правильное лечение и понимают, как правильно использовать свои лекарства.
Программа выпускников фармацевтических вузов и колледжей фокусирует внимание на основных и прикладных науках, включающих фармацевтическую химию, аптечную и заводскую технологию, фармакоэкономику, фармакогнозию и фармакологию. Это типично как для отечественного, так и для зарубежного образовательного стандарта (Harding, 1988).
В настоящее время осознание в медицинской социологии того, что к работникам предъявляются все возрастающие требования давать медицинский совет, консультировать пациентов и распространять понимание здорового образа жизни, привело к появлению понятия - «Фармацевтической деятельности». Фармацевтическая деятельность - это всеобъемлющий термин, описывающий широкий диапазон деятельности в осуществлении фармацевтического обслуживания.
По нашему мнению, определение фармацевтической деятельности в Федеральном законе «О лекарственных средствах» должно быть изменено с учетом роли фармации и фармацевтических работников в системе здравоохранения. Предлагаем следующие определения:
Фармацевтическая деятельность определена как профессиональная деятельность в системе здравоохранения по оказанию фармацевтических услуг в сфере обращения лекарственных, лечебно-профилактических, диагностических средств, изделий медицинского назначения, парафармацевтической продукции, осуществляемая на этапе их доведения от производителя до потребителя.
Фармацевтические услуги - совокупность действий по обеспечению лекарственными, лечебно-профилактическими, диагностическими средствами, изделиями медицинского назначения, парафармацевтической продукцией в системе здравоохранения. Таким образом, фармацевтическая деятельность осуществляется в системе здравоохранения путем предоставления фармацевтических услуг фармацевтическими организациями.
Отношение к социальной роли предоставителя фармацевтических услуг в аптечных организациях (на материале социологического исследования в г. Волгограде)
Частная аптека. Молодой фармацевт восхищена профессионализмом ее нового хозяина - провизора, владельца аптеки. Он уделяет много времени, чтобы рассказать пациентам о побочных эффектах лекарств, и часто выходит помочь покупателю в выборе безрецептурного средства. Однако фармацевт заметила, что провизор редко спрашивает пациентов о том, что они предпочитают: непатентованные или патентованные препараты. Фармацевт только что окончила фармацевтический колледж, где ей внушили строгие взгляды относительно биоэквивалентности некоторых непатентованных лекарств, и она действительно с подозрением относилась к их эффективности. Такое подозрение воспитывалось некоторыми преподавателями, которые подчеркивали их личное предубеждение по отношению к непатентованным лекарствам. Один из ее преподавателей зашел так далеко, что сказал: «Хороший фармацевт не будет продавать непатентованные лекарства».
Фармацевт спросила провизора, почему покупателям, как правило, не предоставляется возможность выбирать между непатентованными и патентованными лекарствами. Тот отвечает: «В аптеке имеется прейскурант цен на непатентованные лекарства, которые спрашивают покупатели. Если они не просят, то я не собираюсь убеждать их выбрать фирменное лекарство.
Мы получаем больше выгоды при продаже непатентованных лекарств, поэтому я предлагаю их всякий раз, когда могу». Кроме беспокойства об эффективности непатентованных лекарств, фармацевт заботится о том, чтобы покупателям давали право на выбор. Следовало ли ей соглашаться с аптечной неофициальной политикой, которая одобряет использование непатентованных лекарств, или ей следовало предоставлять покупателям право на выбор.
Вывод. Здесь существует основа для конфликта между а) начальником и подчиненным, б) между профессионалом и продавцом. Фармацевт обладает профессиональными знаниями, а провизор - как знаниями, так и опытом торговли лекарствами. Если в предыдущих примерах мы имели дело с конфликтом социальных ролей на индивидуальном уровне, то здесь уже имеем дело с межличностным конфликтом. Один из способов его разрешения - соблюдение должностной иерархии. В частной аптеке это единственный способ. В муниципальных предприятиях существует вариант вывода конфликта на уровень адвизорских инстанций и разрешение его третьими лицами.
Случай 3. Пациент В. просмотрел свой чемодан и увидел, что забыл свой пузырек пропранолола гидрохлорида дома более чем за пятьсот километров. Он находился в отпуске. В. принимал пропранолол гидрохлорид из-за аритмии. Его врач придавал особое значение необходимости принимать лекарство регулярно так, что пациент пошел искать аптеку. Там он объяснил фармацевту, что он забыл свой рецепт на лекарство дома. Он сообщил имя его врача, наименование и ежедневную дозу лекарства. Фармацевт попыталась дозвониться до врача и выяснила, что он за городом и вернется через три дня. Она передала эту информацию пациенту. «Не могли бы вы мне сейчас дать трехдневную дозу пилюль и передать доктору, когда она вернется? Я собираюсь подняться в горы ловить рыбу, но я могу вернуться за оставшимся лекарством. Я думаю что не останусь без моего лекарства», -сказал тот. Фармацевт знала, что незаконно давать лекарство без рецепта. Она также знала, что пропранолол гидрохлорид не относится к тому типу лекарств, которыми можно злоупотреблять. Кроме того, неблагоприятные эффекты препарата минимальны в дозировке, прописанной пациенту В. Фармацевт также знала, что возможен риск при прекращении приема пропранолола. Будет ли правильно не дать ему пропранолол гидрохлорид на время его рыбалки?
Вывод. Здесь внутренний конфликт личности фармацевта -между правовым сознанием и моральным сознанием. С какими социальными ролями связаны эти установки сознания? Первая - с профессиональной ролью, которая регламентирована законом. Вторая - с ролью фармацевта как морального агента. Она специфицируется только характером труда и коммуникативным, контингентом, преобладают личностные качества, а не навязанные обществом. Можно сказать, что в фармацевте в данном случае борются профессионал и человек. Такой конфликт возможен потому, что в нормативных документах не прописаны или прописаны плохо правила для случаев, подобных этому. Случай
В воскресенье после обеда, пациент попросил дежурного фармацевта в аптеке помочь ему найти бенадрил (Benadryl1"1). Фармацевт решил, что пациент аллергик, и его средство должно храниться в хранилище в холодильнике. Однако он не смог найти этот препарат на полке с дифенгидрамином. Фармацевт вернулся в отдел позвонить провизору и спросить, где находятся средства с дифенгидрамином. Тот ответил: «Я решил, что место всех средств с дифенгидрамином за прилавком, потому, что я не думаю, что пациент должен иметь легкий доступ к такому потенциально вредному медикаменту. Уверен, вы расскажете покупателю о потенциальном риске, особенно о побочном действии, таком как сонливость. Также убедитесь, что он реально нуждается в лекарстве, прежде чем вы дадите его ему».
Фармацевт был сконфужен. Дифенгидрамин был разрешен к продаже без рецепта. Фармацевт не счел необходимым советовать покупателю лекарство, безопасность употребления которого была спорна. Также он не уверен, что провизор имеет законное право контролировать выдачу непатентованного препарата, основываясь на личном мнении. Поэтому он отдал покупателю дифенгидраминовые таблетки со словами: «Я полагаю, они не должны накапливаться на полках».
