Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основания определения факторов интеграции сельского здравоохранения 13
1.1. Социологический анализ понятия «интеграция» 13
1.2. Институциональные формы медицинской помощи на селе в контексте интеграционных процессов 27
Глава 2. Интеграция сельского здравоохранения в перспективе социальной политики российского государства на современном этапе 55
2.1. Социальная политика российского государства на селе 55
2.2. Ресурсное обеспечение государственной социальной политики в сфере сельского здравоохранения 75
Глава 3. Приоритетный национальный проект «Здоровье» как фактор интеграции сельского здравоохранения (на примере Петровского района Саратовской области) 89
3.1. Специфика реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сельском здравоохранении 89
3.2. Позиционирование сельского населения в отношении медицинской помощи 104
3.3. Оценка состояния сельского здравоохранения медицинскими работниками 120
Заключение 134
Библиография 136
Приложения
- Социологический анализ понятия «интеграция»
- Институциональные формы медицинской помощи на селе в контексте интеграционных процессов
- Социальная политика российского государства на селе
- Специфика реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сельском здравоохранении
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В начале XXI века в России происходят серьезные трансформации института здравоохранения, принципиально меняются приоритеты социальной политики. В условиях глобализации, инициирующей социальную нестабильность, все большее место в государственной политике и стратегиях индивидуального выбора занимают приоритеты охраны здоровья. Поэтому неслучайно, что в фундаментальные задачи новой социальной политики государства в сфере здравоохранения входит повышение качества медицинской помощи, повышения эффективности системы здравоохранения. Особенно актуальны эти проблемы для социальной инфраструктуры села, тем более, что по данным последней переписи количество сельского населения Российской Федерации неуклонно сокращается. Так, если в 1989 г. численность сельского населения составляла 39 млн. чел; то в 2006 г. его численность составила 38,7 млн. чел.
Решающим фактором негативной демографической динамики является ухудшение здоровья населения. Состояние здоровья населения отражает не только всю сложность общественных, экономических, культурных и медико-биологических особенностей жизни, но и степень доступности и качества получаемой гражданами медицинской помощи. К основным особенностям здоровья населения РФ в современных условиях можно отнести такие проблемы, как низкая рождаемость, высокая смертность, ухудшение здоровья, выраженная тенденция постарения и др. Все эти черты особенно наглядно проявляются у сельского населения.
Наметившаяся тенденция усиления повышения уровня жизни сельского населения в связи с интересом крупных сырьевых и финансовых структур к аграрной сфере, не снимает остроты указанных проблем.
Проводимые правительством РФ реформы, направленные на реорганизацию социальной инфраструктуры села, требуют исследовательского внимания с точки зрения изучения институциональных условий их реализации. Особенно актуальным в этой связи представляется социологическая рефлексия реализация приоритетных национальных проектов, в частности проекта «Здоровье». Решение этой задачи может быть осуществлено в проблемном поле социологии медицины. Развитие сельского здравоохранения вписано в глубинные социальные процессы изменения институционального пространства медицины, формирования в нем отношений, основанных на более справедливых принципах, позволяющих получить высокий социальный и экономический эффект, а также в изменения идеологической сферы общества, актуализирующей основы здоровья нации.
Реализация социальных программ, непосредственно повышающих благополучие сельского населения, усиливает значимость анализа процессов интеграции институциональных структур сельского здравоохранения как неотъемлемого условия интеграции села в структуру российского социума, минимизации риска возникновения центробежных политических тенденций путем преодоления, казалось, ставшего фатальным социального, экономического и культурного разрыва между городом и деревней.
Актуальность научного исследования интеграционной динамики сельского здравоохранения обусловлена не только историческим интересом или социологическим выявлением ее эвристического потенциала и региональных особенностей, но и прогностическими задачами: определением возможных направлений государственной поддержки российского сельского здравоохранения с целью повышения его эффективности, оптимальных механизмов его взаимодействия с другими элементами институциональной структуры медицины, что непосредственно связано со стабилизацией сельского социума.
Степень разработанности проблемы. Исследование процесса интеграции сельского здравоохранения - многоаспектная научная проблема, содержание которой обуславливает привлечение широкого спектра исследований: от классиков социологической мысли до узкоспециальных исследований по социологии медицины и села.
Социологическому анализу процессов интеграции посвящены исследования классиков социологии - Э. Гидденса, Р. Дарендорфа, П. Бергера, Т. Лукмана и др. Институциональным аспектам социальной интеграции посвящены работы О. Конта, Г. Спенсера, Дж. Хертзлера, Ф. Чэпина, Л. Балларда, Г. Барнза, К. Панунзио, Дж. Фейблемана, Т. Парсонса. На содержании и контрольных функциях социальных институтов заостряют свое внимание Ю.П. Андреев, Н.М. Коршевская, Н.Б. Костина.
Социологические проблемы сельского здравоохранения разрабатываются
в исследованиях следующих ученых: Л.Д. Арасланова, Н.И. Гаврилова,
Н.Г. Горохова, Ф.Г. Григорьева, К.Ш. Зыятдинова, А.Д. Корвецкого,
В.Г. Курчатова, К.Ю. Лакунина, Г.М. Мацько, Н.Б. Мельниченко,
Ю.В. Михайлова, М.Я. Подлужной, Т.Г. Свеличной, П.И. Сидорова, Г.П. Сквирской, A.M. Таранова, В.П. Фофанова, В.Ф. Чавпецова и др.
Теоретико-методологические и практические вопросы социологии
медицины, такие как повышение доступности и качества медицинской помощи,
неравенства в доступе к медицинской помощи, место и роль здравоохранения в
трансформирующемся обществе, направления модернизации системы
здравоохранения затрагиваются в исследованиях, И.М. Водяненко,
Ю.М. Комарова, В.И. Петрова, А.В. Решетникова, В.И. Сабанова,
Н.Н. Седовой, В.И. Стародубова, A.M. Таранова, К.Ю. Лакунин,
В.Ф. Чавпецова, О.П. Щепина, и др.
Социология села - активно разрабатываемое направление российской социологической науки. В числе наиболее значимых исследований работы
Ф. Абрамова, В.А. Артемова, В. Белова, А. Бутенко, П.П. Великого, В. Венжера, А.В. Воронцова, В. Данилова, М.Э. Елютиной, В.А. Зубкова, П. Игнатовского, И.Е. Ильина, К. Исаева, З.И. Калугиной, В.И. Кирьянова, С.Э. Крапивинского, А. Никольского, В. Овечкина, Г. Пруденского, С.Н. Семенова, A.M. Сергиенко, П. Симуша, В.И. Староверова, П.Ф. Томилина, А.А. Хагурова, Н. Цуркану, Г.С. Широкаловой.
Социологический анализ современной динамики экономического развития села представлен работами Д.К. Боконтаевой, П.П. Великого, Н.П. Доценко, Т.П. Емельянова, Р.Х. Казакбаева, З.И. Калугиной, М.П. Козлова, В.И. Кудряшова, Н.П. Кузника, О.В. Лыловой, Н.М. Межевич, Л.Н. Овчаровой, Л.А. Овчинцевой, В.В. Радаева, Г.А. Родионовой, А.Б. Соскиев, О.П. Фадеевой, Л.Г. Хайбулаевой, Г.С. Широкаловой и др.
Однако следует отметить, что в исследованиях, прежде всего эмпирического характера, по социологии медицины мало отводится современным интеграционным процессам, которые интенсифицировались в связи с проводимой правительством РФ социальной политикой, и в том числе в связи с реализацией целого ряда приоритетных национальных проектов.
Объект исследования. Объектом исследования является сельское здравоохранение.
Предмет исследования. Факторы оптимизации интеграционных процессов, направленных на включение сельского здравоохранения в национальные стратегии развития российской медицины.
Цель исследования. Цель диссертационного исследования заключается в выявлении и анализе механизмов интеграции сельского здравоохранения в институциональное пространство российской медицины в контексте национальных стратегий ее развития.
Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:
1. осуществить социологический анализ понятия интеграции в рамках
междисциплинарного дискурса, уточнить его сущность и основное содержание;
определить специфику институциональных форм медицинской помощи в сельских условиях, детерминированную интеграционными процессами;
изучить институциональные условия формирования и практического воплощения социальной политики государства на селе;
обосновать и презентировать обязательное медицинское страхование как ресурсное обеспечение реализации государственной и социальной политики в сфере сельского здравоохранения;
рассмотреть особенности реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в условиях сельского здравоохранения;
осуществить авторское социологическое исследование условий реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на селе в перспективе придания результативности.
Гипотеза исследования. Формулируя гипотезу исследования мы исходили из предположения о том, что хотя интеграция выступает атрибутивным свойством социальных систем, на пути интеграционных процессов могут возникать барьеры, устранение которых требует целенаправленной деятельности. Механизмы интеграционной деятельности могут быть описаны в терминах «централизация», «координация» и «институционализация». В результате активации указанных механизмов возможно регулирование социально значимой деятельности, ее оптимизация с учетом стратегических целей более широкой социальной системы, в рамках которой данная деятельность и осуществляется. Сельское здравоохранение является сравнительно автономным социальным образованием, обладающим свойством инертности по отношению к проводимым реформам. Инертность детерминирована как ресурсными факторами (низкий уровень жизни на селе,
недостаток образования, невысокие объемы общего финансирования, дефицит кадров, территориальная отдаленность, разреженность информационных потоков и т.п.), так и традициями жизненного уклада сельского населения, определенным консерватизмом жизненных установок. В данных условиях интеграция сельского здравоохранения может быть осуществлена через внедрение инноваций технико-технологического характера, требующей целенаправленной деятельности государства. К последней относится социальная политика в сфере здравоохранения и, в частности, приоритетный национальный проект «Здоровье» как фактор ее реализации.
Успешность и эффективность данного социального проекта напрямую зависит от того, насколько его реализация соответствует потребностям и ожиданиям населения. Выявление последних требует специального социологического мониторинга; его результаты позволят внести корректировки в тактические траектории указанного приоритетного национального проекта.
Новизна диссертационного исследования заключается в постановке, обосновании и решении задач социологического анализа интеграционных процессов сельского здравоохранения в институциональное пространство российской медицины. Научная новизна представленной работы определяется в следующих положениях.
Диссертантом осуществлен авторский анализ понятия «интеграция» с учетом его междисциплинарного содержания, позволивший определить категориальный ряд его структурных механизмов и вскрыть их эвристический потенциал.
Раскрыты особенности интегративной детерминации существующих институциональных форм медицинской помощи сельскому населению.
Проанализированы институциональные условия развития социальной политки государства в сфере сельского здравоохранения.
Определена роль приоритетного национального проекта «Здоровье» как фактора интенсификации интеграционных процессов сельского здравоохранения, обеспечивающих доступность медицинской помощи и повышение ее качества.
В рамках авторского эмпирического исследования определено позиционирование интеграционных процессов сельского здравоохранения субъектами медицинской помощи (населения и медицинских работников) относительно оценки, предпочтений и ожиданий в сфере действия приоритетного национального проекта «Здоровье»
Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
1. Категория «интеграция» как методологический инструмент социологического познания фиксирует состояние и процесс объединения социальных явлений в единое целое, сосуществование различных элементов общества вместе, а также гармонизацию отношений между различными социальными институтами и группами. Процесс интеграции раскрывается через механизмы централизации (т.е. концентрацию управленческих решений о проектном состоянии управляемой системы, а также полномочий по проведению их в реальность), координацию (т.е. упорядочения структурных связей управляемой системы, характеризующегося единством и взаимосвязанностью функционирования его составных частей) и институционализацию (т.е. формирования организации индивидов, групп и других социальных субъектов, предполагающего преобразование их взаимодействий в социальную систему).
2. Интеграционные процессы в сельском здравоохранении предполагают создание, поддержание и совершенствование институциональных форм, необходимых для утверждения доступности медицинской помощи сельский врачебный участок в период земской медицины; сельский врачебный участок, организационно объединявший сеть медицинских учреждений;
создание в районных центрах многопрофильных больниц, курирующих все направления медицинской помощи в сельской местности. В истории сельской медицины данные формы раскрываются в эволюции системы организации специализированной помощи сельскому населению, реализующей оптимизации принципа этапности внедрения специализированных видов помощи в каждый этап для обеспечения ими в достаточно полном объеме сельского населения, проживающего в различных условиях расселения.
3. Социальное интегрирование осуществляется через социальную политику государства, выступающую законодательным установлением и основанием формирования механизма исполнения социальных обязательств государства, совокупность которых призвана гарантировать конституционно закрепленные социальные права граждан и их реализацию в законодательно установленных направлениях, сферах и областях.
Социальная политика выступает основным инструментом воздействия на процессы социального развития интеграции села. Ее функционирование в значительной мере зависит от регионального фактора, от особенностей тех территорий, на которых она осуществляется, поскольку организация медико-социальной помощи на селе, ее объем и качество зависят от удаленности медицинских учреждений и места жительства пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения.
Стратегией централизации, координации и институционализации в сфере здравоохранения выступает система обязательного медицинского страхования, призванная разрешить вопросы доступа к медицинской помощи за счет структурно-функциональных изменений, происходящих как на федеральном, так и на территориальном. Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов равные возможности в получении
квалифицированной, качественной медицинской помощи.
4. Оптимизация функционирования системы сельского здравоохранения
предполагает преодоление отставания уровня медицинского обслуживания на
селе от городского посредством формирования цельной системной социальной
политики за счет внедрения новых типов взаимодействия между региональным
органом управления здравоохранения, органами местного самоуправления и
муниципальными органами управления здравоохранением, предусматриваемых
приоритетным национальным проектом «Здоровье».
Данные типы предполагают усиление централизованного контроля и развитие механизмов административного распределения ресурсов в региональных системах здравоохранения, развитие координации и сотрудничества по вертикали и горизонтали, а также развитие институтов соизмерения затрат и результатов. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» направлена на утверждение системы базовых ценностей, основанных на доступности и качественности медицинской помощи, наиболее полном обеспечении прав субъектов оказания медицинской помощи при соблюдении их обязанностей и ответственности.
5. По данным исследования мнений населения выявлены следующие
проблемные зоны состояния здравоохранения Петровского района:
респонденты отрицательно оценили оснащенность медицинским
диагностическим оборудованием (66,3% опрошенных); уровень доверия
населения к лечебным учреждениям (72,3% опрошенных); состояние зданий и
сооружений, находящихся в ведении лечебных учреждений (93,1%
опрошенных).
К позитивным результатам реализации приоритетного национального проекта «Здоровья», согласно полученным данным, респонденты относят оснащенность и состояние санитарного автотранспорта (69,4%); укомплектованность лечебных учреждений врачами и медицинскими сестрами
(72,2%); уровень профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала (80,4%).
6. Ожидаемыми результатами от реализации национального проекта в здравоохранении, по мнению врачей и медицинских сестер Петровского района, стали: оснащенность амбулаторно-поликлинических учреждений необходимым диагностическим оборудованием, снижение сроков ожидания диагностических исследований (13,8%); доступность и высокое качество первичной медицинской помощи (11,1%); повышение оперативности работы службы «скорой помощи» (10,5%); повышение престижа труда медицинских работников первичного звена здравоохранения (8,9%); увеличение количества молодых квалифицированных специалистов в участковых службах (7,8%); изменение отношения населения к здоровью (7,2%о); увеличение рождаемости (4,8%); приток новых кадров в село (4,0%).
В качестве долгосрочных последствий реализации национального проекта в здравоохранении респондентами были определены: удовлетворение потребности населения Российской Федерации в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи (14,4%); изменение отношения населения к здоровью (13,0%); снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации за счёт повышения доступности и качества медицинской помощи (12,5%); улучшение качества жизни больных, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи (снижение времени ожидания услуги до минимума; сохранение частичной или полной трудоспособности) (12,5%); решение социальных проблем в части медицинского обеспечения граждан, нуждающихся в государственной социальной поддержке (10,5%).
Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методология диссертационного исследования базируется на концептуальных разработках Ю.М Комарова, В.И. Петрова,
A.B. Решетникова, Н.Н. Седовой, ОП Щепина. В качестве исходных посылок анализа использовались фундаментальные идеи классиков социологии Э. Дюркгейма, Т. Парсонса, П.А. Сорокина. Междисциплинарный подход к исследованию проблемного поля сельского здравоохранения обусловлен необходимостью синтеза базовых принципов теории социальной политики, истории, социологии села. В работе использованы общенаучные методы исследования: системный анализ, принципы исторического и структурно-функционального анализа. В качестве конкретных социологических методов использовались анкетирование, включенное наблюдение, анализ документов.
Теоретическая и практическая значимость представленного исследования определяется объективной необходимостью поиска и анализа социально значимых факторов, определяющих специфику сельского здравоохранения и динамику его интеграции в институциональное пространство современной медицины. Разработанные в исследовании теоретические и прикладные вопросы могут стать методологической основой медико-социальных программ для сельского населения, учебного материала при подготовке специалистов в области государственного управления здравоохранением, органов социальной защиты населения.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях различных уровней (Саратов 2005, 2006, 2007; 2008; Москва 2007; Санкт-Петербург 2006; Волгоград 2007), в том числе на Второй всероссийской конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения», на Первом всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения.
Социологический анализ понятия «интеграция»
Для преодоления факторов, мешающих нормальному функционированию, медицина как социальный институт должна располагать определенной системой материальных и духовных средств, с помощью которых она может или поощрять, или подавлять те или иные негативные факторы. Чтобы осуществлять реализацию внутренних целей по регулированию и контролю мотивов, потребностей, интересов, желаний и целей участников данного социального института, он должен быть интегрирован в институциональное пространство общества,
Понятие «интеграция» используется в нескольких областях знания, в каждой из которых его значение имеет определенную специфику. Для системного рассмотрения вопроса содержания значения термина «интеграция» в теории и практике социологической науки следует предварительно остановиться на понимании значения этого термина в других областях социально-гуманитарного знания. К таким областям следует отнести лингвистику, математику, экономику.
В общепринятом смысле интеграция означает (1) состояние связанности отдельных дифференцированных частей и функций системы, организма в одно целое , (2) процесс, ведущий к состоянию связанности отдельных дифференцированных частей и функций системы, организма в одно целое2. Например, в настоящее время интеграция - это процесс сближения и связи наук, происходящий наряду с процессом их дифференциации . Таким образом, значение глагола «интегрировать» — производить интеграцию, объединять в одно целое4.
В экономике интеграция - это процесс взаимного приспособления, расширения экономического и производственного сотрудничества, объединения национальных хозяйств двух и более государств, форма интернационализации хозяйственной жизни5. Интеграция проявляется как в расширении и углублении производственно-технологических связей, совместном использовании ресурсов, объединении капиталов, так и в создании друг другу благоприятных условий осуществления экономической деятельности, снятии взаимных барьеров6.
В числе ключевых слов, связанных с общим пониманием интеграции, как показывает вышеприведенный обзор определений этого термина, следует, таким образом, включить следующие: при понимании интеграции как состояния: целый, единый, нераздельный, связанность, связь; при понимании интеграции как процесса: объединение, связывание, сближение, приспособление, сотрудничество, единение, сплочение.
Термин «интеграция» по своему смысловому значению имеет связи с целым рядом понятий. Например, к таковым можно отнести понятия «объединение», «агрегирование», «кооперация». Объединение в смысле действия представляет собой создание единой организации, единого целого или то же, что сплочение. Сплочение предполагает тесное сближение, соединение, единство, дружбу, единодушие . Соединение в смысле действия означает составление из многого одного целого, слияние в одно целое9.
Таким образом, как видно из выше приведенных определений, понятия «объединение» и «интеграция» во многом синонимичны. Как слово иностранное, введенное в русский язык в широком смысле в XX веке на фоне бурно развивающихся знаний, в отличие от понятие «объединение», «интеграция» предполагает более современное, системное восприятие формируемого целого.
Довольно близок к термину «объединение» термин «агрегирование». Агрегатом (от латинского «присоединяю») называют соединение для общей работы двух или несколько разнотипных машин или, напротив, часть какой-либо машины, узел для выполнения определенных операций10. Понятие «агрегирование», таким образом, прежде всего, имеет механистическое значение. Имеется также и прикладное значение: например, агрегированной информацией называют представление информации в сжатом, укрупненном виде11. В последнем выражении так же, как и в общем определении явно просматривается объединение частей без взаимного влияния, что и отличает объединение и агрегирование от интеграции.
Кооперация - (от лат. - «сотрудничество») - 1) одна из форм организации труда, при которой много лиц совместно участвуют в одном и том же процессе труда или в разных, но связанных между собою процессах труда. 2) массовые коллективные объединения в области производства и обмена, основанные на групповой собственности членов кооператива12. Первоначальное значение слова довольно близко к ранее обсужденному значению понятия «объединение»: «Кооперировать - значит объединить, привлечь к участию в совместной деятельности (кооперации)» .
Таким образом, кооперация относится только к участию в некотором процессе (труда, прежде всего). В контексте интеграции, как процесса, кооперация может выступать как литературный синоним, но лишенный, очевидно, подчеркнутой значимости активного взаимодействия кооперируемых элементов. Верность этого утверждения подчеркивает понятие «интегрированная кооперация»" .
Синонимический ряд рассматриваемого понятия позволяет уточнить его смысловой объем. Однако, обозначение его категориального статуса равнозначно заявлению его методологического потенциала. В этом отношения рассматриваемый термин должен быть раскрыт на уровне содержательных связей с устоявшимися категориями, одновременно отражающими его сущностную структуру. Мы полагаем, что в социологическом ключе категория «интеграция» раскрывается через категории «централизация», «координация», «институционализация».
«Централизация - сосредоточение управления или руководства в одном месте, в какое-либо едином центре»15. Интересно, что в словаре СИ. Ожеговаїб отсутствует слово «Централизация», что указывает на глубоко прикладной характер этого термина, широко распространенного в наше время.
В одном из первых изданий словаря иностранных слов17 отмечено понятие централизации капитала, в исправленном виде повторенное в Советском энциклопедическом словаре, в котором это единственное понятие, связанное с централизацией. «Централизация капитала - рост размеров капитала в результате объединения нескольких капиталов или поглощения одного капитала другим». По контексту пояснения, таким образом, ясно, что централизация, как и в лингвистическом толковании предполагает объединение частей с совместным подчинением этих частей единому центру.
Наиболее разносторонне понятие «централизация» определено в энциклопедическом словаре «Управление организацией»: «Централизация -процесс концентрации власти. Исторически именно централизация доминирует в политике. Она определяется самой природой власти... Однако исторически система централизации обнаружила пределы ее эффективности, они определяются негибкостью централизованных систем, доминированием отношений господства, насилия, подавления, тенденцией к перерождению централизма в диктаторски, авторитарные и тоталитарные режимы. Поэтому объективно сочетается с децентрализацией»1 . Политический контекст этого толкования не исключает приложения его содержания к экономической сфере, в которой, как показывает практика последних десятилетий, отмеченные в приведенном определении черты не только проявлены, но описаны и обобщены. Например, широко известное понятие централизации управления определяется следующим образом: «Централизация управления -сосредоточение прав по принятию управленческих решений на высшем уровне управления... Чрезмерное усиление централизации приводит к созданию многоуровневой иерархической структуры, потере гибкости и адаптированности, снижает эффективность управления организацией»19.
Институциональные формы медицинской помощи на селе в контексте интеграционных процессов
Сельский врачебный участок как оригинальная русская форма медицинского обслуживания сельского населения возник еще в конце 1860-х гг., т. е. вскоре после осуществления земской реформы 1864 г. В постепенном развитии земской медицины различают два основных этапа - разъездной и стационарный. На первом этапе радиус врачебного участка, обслуживаемого одним врачом, достигал 100 км и больше. Участковых больниц и амбулаторий не было, население не знало, куда обратиться за медицинской помощью, так как врач находился в постоянных разъездах по огромной территории своего участка. Крестьянин выздоравливал или умирал прежде, чем в том или ином селе вторично мог появиться врач. «Медицинская» помощь была сосредоточена в руках невежественных ротных фельдшеров и знахарей. Этот период характеризуется также взиманием специальной платы с больных за оказанную медицинскую помощь или данный совет.
Разъездная система медицинской помощи, просуществовав около двух десятилетий, была, наконец, ликвидирована. Начиная с 1880-х гг. в основу дальнейшего развития земской медицины бы ли положены известные тезисы одного из основоположников земской медицины Е.А. Осипова, одобренные Московским земским собранием еще в 1875 г. Обобщая накопленный опыт, комиссия, возглавляемая Е.А. Осиповым, указывала на необходимость разделения территории каждого уезда на врачебные участки радиусом 15-17 км. В центре каждого участка предлагалось построить больницу и поселить при ней участкового врача. Амбулаторный прием сосредоточивался при больнице. Это давало населению возможность теснее связаться со своим участковым врачом и привыкнуть к тому, что в данном населенном пункте в определенные часы всегда можно застать врача и получить бесплатно медицинскую помощь.
Уделяя должное внимание организации лечебной помощи, основоположники земской медицины указывали на решающее значение санитарно-оздоровительных мероприятий в борьбе за снижение заболеваемости и смертности населения. Однако осуществить какие-либо коренные мероприятия в тех условиях они не могли.
К 50-летию учреждения земской медицины число сельских врачебных участков значительно увеличилось, однако свыше 70% сельского населения находилось еще за пределами десятиверстного радиуса, т. е. оставалось вне зоны фактического медицинского обслуживания. В неземских губерниях, где организацией медицинской помощи ведали правительственные учреждения, положение было намного хуже. Достаточно указать хотя бы на среднюю площадь врачебного участка: в 34 земских губерниях она равнялась 70 км , тогда как на Кавказе она составляла 2800 км2, в области Войска Донского - 2970 км2, а в Астраханской, Оренбургской и Архангельской губерниях средняя площадь врачебного участка превышала 13 000 км за вычетом незаселенных пространств43.
Похожая ситуация складывалась и в Петровском уезде Саратовской губернии. К 1903 г. большая часть обращающихся в больницы жило далее 5 верст от врачебного центра, другими словами, если принять равномерную даже обращаемость центра и периферии участка, наиболее населенными частями участков, являлась периферия44. В 1911 г. по сравнению с 1910 г. численность населения сократилась на 457 человек, что объяснялось, в частности, неблагоприятной санитарной ситуацией и как следствие -высокий уровень смертности и низкий рождаемости. Сеть врачебных участков распределялась крайне неравномерно как по площади, так и по количеству населения и плотности. Ни один участок не удовлетворял тем требованиям, которые должны обусловливать хотя бы приблизительно нормальную работу участкового персонала45.
С начала 1920-х гг. начинается новый этап развития сельского здравоохранения. Медицинская помощь всему сельскому населению стала оказываться бесплатно. В штат участковой больницы была введена должность фельдшерицы-акушерки, организовались палаты для рожениц, постепенно улучшилось питание больных и медикаментозное снабжение, начали открываться сельские ясли. Все шире стала развертываться плановая профилактическая работа.
Осуществление принципа децентрализации бюджета, введение с 1923-1924 гг. самостоятельных районных бюджетов значительно укрепили материальную базу районов и обусловили дальнейший рост участковой медицинской сети.
Важным этапом на пути развития сельского здравоохранения на селе явился созванный в декабре 1925 г. I Всесоюзный съезд участковых сельских врачей. Съезд сосредоточил свое внимание на обсуждении двух важнейших вопросов, поставленных перед советским здравоохранением XII Всероссийским съездом Советов: осуществление по всей линии профилактических начал и укрепление сельской медицины. Съезд наметил также основные организационные формы работы сельских врачей. В решении ЦК ВКП(б) от 18 декабря 1929 г. «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» внимание органов здравоохранения и сельских врачей было сосредоточено на коренном улучшении медицинского обслуживания на селе.
Реформирование здравоохранения на селе нашло свое отражение в решениях XVI Всероссийского съезда Советов, в законе от 4 марта 1935 г. «Об увеличении заработной платы медицинским работникам и об увеличении ассигнований на здравоохранение в 1935 г.» и других решениях . Важное значение в этом отношении имело постановление Совнаркома СССР от 23 апреля 1938 г. «Об укреплении сельского врачебного участка»47. Это решение исходило из признания сельского врачебного участка основной формой медико-санитарного обслуживания на селе. Согласно этому решению, сельское население в случае необходимости обеспечивалось высококвалифицированной специализированной медицинской помощью - районными, городскими и областными медицинскими учреждениями. Однако наиболее близким ему звеном являлся сельский врачебный участок, призванный обеспечить жителей села основными видами медико-санитарной помощи. Сельский врачебный участок оказывал помощь терапевтическим и инфекционным больным, амбулаторную и по возможности стационарную хирургическую помощь, акушерско-гинекологическую, лечебно-профилактическую помощь детям и в то же время ведет плановую санитарно-профилактическую и противоэпидемическую работу.
Естественно, что для успешного выполнения этой работы сельские врачи и другие медицинские работники нуждались в улучшении материально-бытовых условий. Это и было предусмотрено постановлением Совнаркома СССР от 23 апреля 1938 г. Наряду с повышением заработной платы сельским врачам предоставлялись бесплатно квартиры, коммунальные услуги и транспорт для разъезда по участку. Дополнительно к существовавшей медицинской сети было предложено развернуть 11 000 новых фельдшерских пунктов. В законодательном порядке сельскому врачу была предоставлена широкая возможность систематически повышать свою квалификацию. Постановление правительства предусматривало направление на трехмесячные курсы усовершенствования врачей через каждые 3 года непрерывной работы на селе, вводилось обязательное бронирование мест по ординатуре и аспирантуре при клиниках и кафедрах медицинских институтов, увеличивалось издание медицинских руководств и справочников специально для сельских врачей и др.
Социальная политика российского государства на селе
Возможность социального интегрирования предполагает переход к стабильности общества, приоритету человеческих ресурсов, гуманизации социального пространства. Как отмечает В.Н. Ярская, социальная интеграция осуществляется через реализацию социальной политики. В широком смысле социальная политика может рассматриваться как совокупность механизмов и способов, посредством которых исполнительная власть, центральное и региональные правительства влияют на жизнь населения, стремяться способствовать социальному равновесию и стабильности65. В еще более широком контексте проблематика социальных институтов и социальных трансформаций в контексте общих задач социальной политики, проблемы социальной интеграции должны быть рассмотрены с позиций институализации.
Анализ становления социальных институтов можно обнаружить уже в работе Э. Дюркгейма «О разделении общественного труда» (1893)66, в которой раскрывается процессы дифференциации в обществе, утраты традиционных регуляторов поведения и нарастания индивидуализма. Дюркгейм отмечает значимость инстигутов-норм. которые продолжают играть важную роль в регулировании человеческой деятельности несмотря на переход от общества традиций к обществу контракта, и служат механизмами, создающими связь между индивидом и обществом.
Т. Парсонс выстроил последовательную систему рассмотрения институциональных основ общества, функций, выполняемых ими, и динамики их изменения . Он рассматривал культурную, социальную, личностную и органическую подсистемы современного общества, которые развиваются в русле двух взаимодополняющих процессов: непрерывной дифференциации структур и соответствующего усиления адаптационных возможностей. В процессе развития возникают формы социальной организации, обладающие все большими адаптивными возможностями, менее подверженные воздействию частных, случайных причин... диапазон различий между личностями может даже расширяться, в то время как структуры общества и происходящие в нем процессы становятся все менее зависимыми от индивидов. Нетрудно видеть, что упоминаемые американским социологом формы социальной организации и структуры общества есть не что иное как социальные институты.
Д.К.Норт прослеживает процессы становления социальных институтов, которые обусловливали экономических рост или экономический застой в истории ряда европейских стран . Автор возводит необходимость становления социальных институтов к эпохе перехода от непосредственного общения индивидов к опосредованному, от осуществления единичных трансакций к многократному совершению единообразных, повторяющихся действий. В ходе такого изменения возросла социальная «неопределенность», связанная с нелинейностью процессов, неоднозначностью последствий, поведенческим плюрализмом. Приходится создавать сложные институциональные структуры, которые лимитировали бы эту свободу участников и тем самым минимизировали бы в среднем потери. Институциональная надежность неперсонализированной деятельности требует, во-первых, возникновения определенных норм, налагающих ограничения на поведение взаимодействующих сторон, во-вторых, появления «третьего участника» каждого такого действия в лице государства .
Ряд авторов указывает на взаимосвязь социальных и экономических институтов при ведущей роли именно институтов социальных. Так. К. Поланьи писал: нельзя считать, что существуют самостоятельные экономические институты, независимые от институтов социальных. Экономический порядок обычно является функцией от социального, причем второй обеспечивает первый . Он решительно обосновывает первичность социальных требований при функционировании экономики, подчеркивая, что ни одно общество, даже в течение самых коротких отрезков времени, не сможет выдержать последствия деятельности «сатанинских жерновов» рынка без соответствующей зашиты своей человеческой и природной сущности.
Специфику существования норм-института в условиях позднего капитализма, взаимоотношение социальной системы и «жизненного мира индивидов рассматривает Ю. Хабермас71. Он указывает на роль демократических процедур в легитимации социальных институтов и выделяет формирование субъективных социальных институтов, подобных общественному мнению. Он считал, что на первый план выдвигается социальная политика, так как развитая система социальной защиты становится содержанием массовой демократии.
Ю. Хабермас трактует социальную политику как атрибут современной системы отношений, указывая на институционализацию процесса коллективных переговоров и социального партнерства, становление системы социального страхования. Однако у этого сектора политической деятельности имеются свои ограничения: социальная политика ликвидирует крайние диспропорции и проявления незащищенности, не затрагивая, однако, неравенства собственности, дохода и власти, обусловленного структурой. В обществе резко возрастает значимость услуг. Роль клиента облегчает груз последствий институализации и отчужденного модуса участия, так же, как роль потребителя облегчает тяжесть отчужденного труда.
Следует подчеркнуть, что социальные институты выступают в качестве ведущих форм структурирования и упорядочения отношений больших масс людей в ходе продолжительного, воспроизводящегося и самодостаточного процесса социальной жизнедеятельности. В таком качестве институты организуют, направляют и ограничивают социальные акты, задавая для них правила и поддерживая механизмы их выполнения. Отечественная социология трактует социальные институты как «устойчивые формы организации совместной деятельности»72, подчеркивая организационно-инструментальный характер социальных установлений.
Таким образом, социальная политика - неотъемлемая функция цивилизованного государства и модернизированного общества.
Социальная политика, как отмечает автор, начинает изучаться в конце XIX века группой немецких ученых, которые создают «кружок социальной политики», с целью изучения развития политики и экономики с позиций социологии. Понятие социального государства или «государства всеобщего благоденствия» получило наибольшее развитие во второй половине XX века и достаточно быстро проявило как сильные, так и слабые свои стороны . В результате произошел отказ от классической модели «государства всеобщею благоденствия», но были теоретически признаны и практически применяются те основные принципы, на которых оно было основано. Инструментальные слабости и издержки подобного социального института были отвергнуты, в то же время его нормативные институциональные основания приобрели статус ценности и вошли в систему гуманистических представлений современного общества.
Своеобразный идейно-ценностный симбиоз, на основе которого формулируется социальная политика в большинстве современных стран, соединяет в себе признание ответственности общества и государства за благополучие своих членов, характерное для социального государства, с одной стороны, и акцентирование обязательств индивидов, семей, групп, общин, собственная активность и усилия которых являются основным источником их благосостояния и развития. При этом у каждого социального субъекта имеется своя «зона ответственности», в которую не должны произвольно вторгаться вышестоящие субъекты.
Специфика реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сельском здравоохранении
С целью оптимизации функционирования системы здравоохранения и, прежде всего, сельского, главной проблемой которого является значительное отставание уровня медицинского обслуживания на селе от городского, в 2006 г. в системе здравоохранения были осуществлены процессы, способствующие координации и централизации здравоохранения (нововведения в организации финансирования и управления). Большая часть нововведений была продиктована необходимостью институционализации здравоохранения как социального института путем формирования цельной системной социальной политики, что было невозможно без выработки четкого федерального законодательства о разграничении полномочий и выполнением приоритетного национального проекта «Здоровье».
Новые формы взаимодействия между региональным органом управления здравоохранения, органами местного самоуправления и муниципальными органами управления здравоохранением осуществлялись в нескольких формах, отражающие политическое измерение интеграции здравоохранение в единую систему выразилось в следующих формах.
В системе российского и, прежде всего, регионального здравоохранения наблюдаются разнонаправленные тенденции. С одной стороны, происходит усиление централизованного контроля и развитие механизмов административного распределения ресурсов в региональных системах здравоохранения, с другой стороны - развитие координации и сотрудничества по вертикали и горизонтали и развитие институтов соизмерения затрат и результатов. Преодолеть противоречия в развитии системы здравоохранения России призвана эффективная социальная политика и, прежде всего, полномасштабная реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Его реализация позволит функционировать здравоохранению в условиях утверждения системы базовых ценностей, основанных на доступности и качественности медицинской помощи, наиболее полном обеспечении прав субъектов оказания медицинской помощи при соблюдении их обязанностей и ответственности .
Медицинские аспекты социальной политики государства на селе как предмет социологического исследования представлен нами как определенная стратегия обновления села. В указанном контексте исследования, проводимые в проблемном поле социологии медицины, позволяют рассмотреть условия формирования и удовлетворения медицинских потребностей населения сельских районов России.
Принципиальные вопросы в исследовании социальной сферы села, возможности реализации социальной политики на муниципальном уровне, как замечает П.А. Михеев, не получили должного развития в социологической науке98. Состояние и тенденции развития социальной инфраструктуры села, основные характеристики качества и уровня жизни сельского населения на сегодняшний день аналогичны по многих населенных пунктах Российской Федерации. Кроме того, в современных условиях реформирования сельских регионов, резко повышается роль социального равенства в достижении основных социальных благ и социальной справедливости, как базовых категорий, определяющих возможности устойчивого развития сельских регионов . Национальный проект «Здоровье» на уровне сельского здравоохранения призван обеспечить общие стандарты и качество медицинской помощи. Министр здравоохранения и социального развития России Т.А. Голикова в своем докладе на расширенном заседании Коллегии министерства 25 апреля 2008 года отметила, что мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье», проведенные в 2006-2007гг., были направлены на самые болевые точки в системе здравоохранения и поэтому имеют большой социальный эффект.
Сельское население России имеет специфические особенности, основными чертами которых являются: преобладание тяжелого ручного труда, низкая оплата труда, преобладание сезонных работ, ориентация на личное подсобное хозяйство, низкие доходы, заниженные стандарты жизни. Перечисленные особенности определенным образом сказываются на здоровье сельского населения. Медицинская помощь сельскому населению России продолжает оставаться «болевой точкой» социальной инфраструктуры. Доступное здравоохранение выступает в качестве одного из основных факторов сохранения социальной структуры сельского района. По данным проведенных опросов, в сельских поселениях Саратовской области в течение пореформенных лет чрезвычайно низки оценки удовлетворенности условиями жизни. Так, возможность получить полноценную медицинскую помощь положительно оценили 1,2% опрошенных100. В настоящее время системе сельского здравоохранения отводится особая роль в связи с ее способностью реагировать на изменения потребностей населения в повышении качества жизни, адаптировать медицинские ресурсы к актуальным нуждам потенциальных потребителей и способствовать стабилизации социального статуса сельского населения. Петровский район Саратовской области имеет типичную для сельских районов европейской части России демографическую картину. Район занимает площадь в 2322 кв. км с населением в 47,7 тыс. человек (32,6 тысяч человека проживает в г. Петровске, 15,1 тыс. человек проживает в селе). Трудоспособного население: мужчин -14148 чел., женщин - 13990 человек. детей - 8256 человек. Численность занятого населения - 10386 человек. Петровск отдален от областного центра на 95 км. В районе 72 населенных пункта (включая поселения). Район является сельскохозяйственным, площадь сельхозугодий составляет 117,8 тыс. га, которые полностью используются. В городе Петровске два крупных градообразующих предприятия: унитарное предприятие Петровский электротехнический завод «Молот», филиал АО ЗИЛ «Петровский завод автозапчастей». Сельскохозяйственное производство представлено двумя колхозами, 25 сельскохозяйственных предприятий, 142 фермерских хозяйств.
