Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы социальной обусловленности психического здоровья населения и развития психотерапевтической помощи в современных условиях (обзор литературы) 14
1.1 Стрессогенные последствия социально-экономической нестабильности и процессы дезадаптации и депривации населения 14
1.2 Современные особенности и ведущие факторы развития психотерапевтической помощи . 24
Глава 2. Программа комплексного медико-социального исследования проблем формирования психического здоровья и потребности населения в психотерапевтической помощи 42
2.1 Характеристика базы, программы и объектов исследования 42
2.2 Методы, методики и инструментарий исследования 45
Глава 3. Социально-гигиеническая характеристика потенциала здоровья детей и подростков в современный период (в целом по рф и по москве) 76
3.1 Характерные особенности и тенденции заболеваемости детей и проблемы профилактики. 76
3.1.1 Особенности заболеваемости детей со впервые в жизни установленным диагнозом 79
3.1.2 Характеристика общей заболеваемости детей в москве на фоне общероссийских тенденций 81
3.1.3 Рост заболеваемости детей болезнями, установленными впервые в жизни в москве, -отражение сложностей их современной профилактики 85
3.2 Характеристика тенденций заболеваемости подростков и актуальные проблемы охраны их здоровья 86
3.3 Характеристика врожденных аномалий и умственной отсталости у детей и подростков 96
3.4 Современные особенности детской инвалидности в москве и рф и вопросы ее профилактики 98
3.5 Структура и динамика смертности детей и подростков 115
Глава 4 . Характеристика психических и психосоматических расстройств, при которых показана психотерапия 130
4.1 Роль психотерапии в совершенствовании охраны здоровья населения 130
4.2 Анализ распространенности расстройств здоровья, при которых показана психотерапия 137
4.2.1 Основные группы и виды психических расстройств, характерных для детского и подросткового возраста. 141
4.2.2 Сравнительный анализ заболеваемости соматогенными и соматоформными психическими расстройствами детей, подростков, взрослых и пожилых . 148
4.3 Оценки потерь трудового потенциала населения москвы в результате преждевременной
Смертности от психических и некоторых психосоматических заболеваний 161.
Глава 5. Роль психотерапевтической помощи в снижении распространённости социопатий среди различных контингентов населения 175
5.1 Актуальные проблемы охраны психического здоровья населения 175
5.2 Проблемы алкоголизации населения и здоровье детей 184
5.3 Алкоголизация и смертность населения россии и москвы 200
5.4 Тенденции психического здоровья и особенности формирования девиантного поведения подростков 206
5.5 Анализ наркологической заболеваемости детей, подростков и взрослых 217
Глава 6. Концептуальные основы стратегии развития психотерапевтической помощи в москве и российской федерации 233
6.1 вопросы повышения доступности и качества психотерапевтической помощи населению 233
6.1.1 Проблемы интеграции деятельности участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов в рамках первичной медико-санитарной помощи. 233
6.1.2 Организации работы психотерапевтов (психотерапевтических отделений) в психиатрических больницах. 241
6.2 Совершенствование организации психотерапевтической и медико-психологической помощи детям и подросткам в москве 244
6.3 Анализ результатов экспертной оценки перспектив развития психотерапевтической помощи 257
6.4 Особенности психотерапевтической и медико-психологической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций и их последствий 266
6.4.1 Опыт организации психотерапевтической помощи жертвам терроризма 271
6.4.2 Организация психотерапевтической помощи персоналу, участвующему в ликвидации чрезвычайных ситуаций 277
6.4.3 Силы и средства антистрессовой специализированной медицинской помощи 280
6.5 Подходы к формированию стандартов амбулаторной помощи детям и взрослым по психотерапии и медицинской психологии 287
6.6 Состояние и перспективы развития психотерапевтической помощи в системе здравоохранения москвы и россии 290
Заключение
Выводы 315
Предложения 319
Список использованной литературы .321
Приложения
- Современные особенности и ведущие факторы развития психотерапевтической помощи
- Методы, методики и инструментарий исследования
- Характеристика общей заболеваемости детей в москве на фоне общероссийских тенденций
- Сравнительный анализ заболеваемости соматогенными и соматоформными психическими расстройствами детей, подростков, взрослых и пожилых
Современные особенности и ведущие факторы развития психотерапевтической помощи
Серьёзные проблемы здоровья населения России обусловлены снижением качества жизни, падением доходов и снижением уровня занятости населения, на фоне которых развивается процесс социально-психологической дезадаптации и депривации широких масс населения страны [14,243,264].
Основные теоретические проблемы медицины в историческом аспекте длительный период описывались в работах отечественных ученых [2, 97, 99, 100, 107, 127, 128, 140, 152, 158, 162, 173,192, 196, 225],
В течение периода социально-экономических преобразований в России согласно данным Госкомстата РФ реальная заработная плата населения уменьшилась в 3,1 раза, реальные денежные доходы - в 2,8 раза [284]. Общий показатель поляризации доходов - децильный коэффициент - в период 1991-2000 гг. увеличился в 3,2 раза, а коэффициент Джини - 1,5 раза (от 0,260 в 1991 г. до 0,400 в 2000 г.) [309]. Главной угрозой «лика» бедности становится выживание населения в рамках отведенных жизненных минимальных стандартов, фактически лишающих его возможности развития человеческого потенциал а[ 169].
Как отмечают Н.М. Римашевская, Р.А. Варданян, в настоящее время вследствие второй «шоковой терапии» августа 1998 г. резко расширился контингент бедных слоев российского населения. В 2002 г. минимальная заработная плата составила более 10% от прожиточного минимума, и, как отмечают авторы в связи с этим, она полностью утратила своё социально-экономическое предназначение.
Оценивая современный уровень бедности, эксперты отмечают, что в настоящее время четверо из десяти человек находятся за чертой бедности, которая способна обеспечить лшиъ элементарный минимум для выживания [278].
Для тех, кто беден и страдает от лишений, характерна более широкая распространенность психических и поведенческих расстройств, включая нарушения, связанные с использованием вызывающих зависимость субстанций. Эта более широкая распространенность может быть объяснена более высокой этиологией нарушений среди бедных и постепенным переходом психически больных людей в эту категорию [337]. Хотя и не существует единого мнения в отношении того, какой из этих двух механизмов объясняет более широкое распространение указанных расстройств среди бедных, тем не менее имеющиеся данные позволяют предположить, что обе причины важны [459]. Это, с нашей точки зрения, в значительной степени предопределяет актуальность достижения в этих условиях рентабельности и эффективности системы мер по охране здоровья [145,321].
Полагают, что применительно к российской действительности и российской медицине слово «бедность» употребляется нередко, но, к сожалению, лишь в публицистическом контексте [76]. При рассмотрении проблем здоровья и здравоохранения в России с трудом признается, что формирующаяся патология, стиль и образ жизни несут в себе типичный лик бедности и депривации. Это ещё более усугубляет возможности здравоохранения и социальных служб адекватно и своевременно оказать необходимую медицинскую помощь и поддержку [242].
Тенденции распространения бедности в России тесно переплетаются с нарастанием безработицы населения. Так, по сравнению с 1992 г. в 1998 г. она увеличилась в процентах от экономически активного населения с 5,2% до 13,3% [323].
В аналитическом докладе ВОЗ (1989) была всесторонне раскрыта взаимосвязь между безработицей и характерными для неё стереотипами поведения, влияющими на здоровье (включая использование служб здравоохранения), показателем самоубийств и общим показателем смертности, режимом питания и даже физиологическими изменениями в нейроэндокринной и иммунной системах. Эксперты ВОЗ подчёркивают, что аналогичное влияние на здоровье может также оказать как неудовлетворённость работой, особенно работой в рамках "теневой экономики", перспектива потери работы, так и её безнадёжный поиск [227].
Необходимо иметь в виду, что бедность и безработица порождают распространение традиций социально безответственного поведения, оказывают разрушительное влияние на психический потенциал человека, что ведёт к потере его жизнеспособности, деморализует семейный уклад жизни. В зарубежной литературе имеется большое количество исследований, результаты которых подтверждают отмеченные выше взаимосвязи [383, 386, 387, 391, 396,398,404,441,442].
Экономистами установлено, что в результате августовского кризиса доля бедных в России к сентябрю 1999 г. увеличилась в 1,5 раза по сравнению с докризисным периодом. Смогли адаптироваться к становлению рыночных отношений в масштабах страны не более 10-15% населения [111].
Согласно их мнению уровень адаптации населения к сложившимся в стране условиям следует рассматривать как важнейший критерий эффективности социального реформирования современного общества [244]. Проблемы адаптационного процесса в России определяются не только глубокой трансформацией системы жизненных ценностей и стереотипами формирующегося социально-экономического поведения, но и высокой степенью неустойчивости самой социальной сущности реформирования, которая далеко не всегда ориентирована на развитие адаптационных возможностей населения [285].
В связи с этим одновременно происходит блокировка процессов адаптации, т.к. социальные субъекты теряют ориентацию на сколько-нибудь устойчивые ценности, нормы и модели социального действия [110].
Однако, как отмечает Е. Авраамова, характер процесса адаптации наиболее значим для успешного выхода из состояния кризиса потому, что именно благодаря ему осуществляется проникновение макроуровневых процессов вглубь микроуровневой реальности жизни человека. Успех адаптации, вхождение все большего числа социальных групп населения в этот процесс, отмечает автор, является не только наиболее важным условием преодоления трудностей переходного периода, но и основным критерием успешности осуществления модернизации общественной жизни [1].
Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности) [174, 260]. Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения [6].
В современных условиях социально-экономической нестабильности, по мнению К.А. Гулина, у значительной части населения наступает тот психологический феномен, который в американской литературе обозначается как кризис идентичности. Он означает потерю человеком своей ориентации в пространстве и времени, понимания своего места и роли в интенсивно изменяющемся обществе [96].
Интересно, что автором в ходе исследований в Вологодской области были определены четыре варианта кризиса идентичности: аномический (пассивный уход в себя от трудностей - 40%); диссоциальный (активизация агрессии, разрушительного стиля поведения, нетерпимости - 12%); негативи-стический или пассивно-агрессивный (скрытая, завуалированная агрессия, ортодоксальность и ригидность мышления - 27%); магический (уход в мир мистики, иррационального - 21%). Уже только эти данные позволяют охарактеризовать депрессивный характер поведения населения. Автором выявлена и зависимость настроения от уровня социальной фрустрированности респондентов, т.е. такого состояния психики, когда человека пронизывает осознание крушения его надежд и убеждений. Это способствует развитию различных форм девиантного поведения.
Методы, методики и инструментарий исследования
Содержательная интерпретация параметров регрессионного уравнения следующая. Если уравнение построено по исходным значениям факторов и результата, то коэффициент регрессии показывает, на сколько единиц изменяется в среднем выходной показатель (Y) при изменении фактора на одну единицу. Коэффициент корреляции показывают силу связи Y и X. Если коэффициент близок к 1 - значит, связь сильная положительная (т.е. с ростом X растет и Y); близость к -1 означает сильную отрицательную связь (рост X приводит к снижению Y), а близость к 0 говорит об отсутствии связи (Y безразличен к изменению X). Чем выше парные корреляции - тем надежнее удалось объяснить выходной показатель. Общее представление о качестве связи дает коэффициент детерминации. Он показывает, сколько процентов колеблемости (дисперсии) Y удалось объяснить за счет вариации влияющих переменных. Обычно, 80-90% при 3-5 влияющих факторах считается очень хорошим результатом. Слишком высокое значение коэффициента (98-100 %) настораживает - возможно, какие-то факторы "влияют" на Y слишком искусственно или тривиально. Вклады факторов показывают, сколько процентов колеблемости Y можно объяснить колеблемостью данного фактора. Сумма вкладов равна коэффициенту детерминации, то есть можно рассчитать сравнительную долю объясненного фактором влияния. Коэффициент вариации показывает по ка ждому фактору, какую долю от среднего уровня составляет среднеквадрати ческое отклонение (в процентах). Считается, что если его величина меньше 30-35% - данные более-менее устойчивы. Если какой-либо фактор принимает отрицательные значения, то коэффициент вариации для него не рассчитыва ется, и в таблице выводятся звездочки " ". Сопоставимыми величинами являются коэффициенты эластичности, показывающие, на сколько процентов меняется Y при изменении X на один процент. Если какой-либо фактор при нимает отрицательные значения, то коэффициент эластичности для него не рассчитывается, и в таблице выводятся звездочки " ".
Статистической оценке роли алкоголизации в тенденциях смертности населения г. Москвы в исследовании было уделено особое внимание. Наличие статистической связи в сочетании с выраженной причинной связью позволяет предполагать, что существует некоторый общий фактор, или совокупность факторов, которые сходным образом воздействуют на изучаемые явления. Механизмы такого воздействия могут быть весьма сложными, многоступенчатыми и, в общем случае, совершенно различными, однако интересующие нас изменения в рассматриваемых процессах при этом происходят на удивление синхронно. В нашем случае нас интересует оценка статистической связи между уровнем смертности от заболеваний, обусловленных потреблением алкоголя, и уровнем смертности суммарно от всех причин.
Понятно, что далеко не все причины смерти обусловлены неумеренным потреблением алкоголя. Однако ясно, что существуют общие факторы, которые могут привести как к алкоголизации, так и к развитию ряда, например, психосоматически обусловленных болезней. К числу таких факторов можно отнести, например, стресс, чувство социальной невостребованности, социальную апатию, ощущение социальной и жизненной нереализованности, сопровождающей ухудшения жизненного уровня, снижение стандартов потребления и т.п. факторы.
Выявление этих факторов, описание возможных механизмов их воздействия на рассматриваемые причины смерти, оценка количественных механизмов такого воздействия - это задача специалистов по профилактике, пропедевтике и эпидемиологии общественного здоровья. Одной из наших целей было показать значимые корреляционные связи, если они существуют, и сформулировать некоторые гипотезы для последующего изучения. 5-й этап предусматривал разработку структурно-функциональной модели стратегии развития психотерапевтической помощи в современных условиях жизни общества и проблем реформирования здравоохранения в г. Москве (2000-2001 гг.). При этом были проведены следующие работы: - сбор и анализ результатов опроса экспертов по вопросам перспектив развития психотерапевтической помощи населению в г. Москве; - определение задач психотерапевтов, терапевтов и неврологов по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения; - разработка оптимальной модели построения службы психического здоровья подрастающего поколения; - анализ доступности для москвичей психотерапевтической помощи на основе официальных данных о посещаемости, ресурсном и кадровом обеспечении; - определение целей, задач, принципов и этапности оказания антистрессовой специализированной медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций; - разработка структурно-функциональной модели стратегии развития психотерапевтической помощи в Москве и РФ на интегративной основе деятельности в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики и совершенствования её ресурсного и кадрового обеспечения.
В настоящее время все большее и большее значение приобретает оценка значимости места и роли психотерапевтической помощи в обеспечении успешности современного этапа реформирования здравоохранения.
При этом обращает внимание как дискутабельность круга проблем, затрагивающих оценку результативности психотерапевтического вмешательства, так и нерешенность вопросов о тактике инициирования более интенсивного использования психотерапии в период последствий социально-экономической нестабильности развития общества. Известно, что в основе грамотного управления стратегическим развитием медицинской помощьи лежит целенаправленное и адекватное использование доступной информации о проблемах, препятствующих достижению оптимизации этого процесса.
Признавая, что для улучшения работы в этом направлении необходим компетентный и грамотный анализ вопросов, касающихся своевременности психотерапевтического вмешательства, особенно важно использование силы информации как движущей энергии в признании общественностью необходимости расширения структуры и объемов, доступности и качества психотерапевтической помощи.
Задача стратегического управления развитием психотерапевтической помощью предъявляет повышенные требования к обеспечению исходной информацией о реальных проблемах, требующих незамедлительного решения.
Учитывая эти обстоятельства в период социально-экономической нестабильности, нами в ходе настоящего исследования было проведено изучение ряда основных факторов, определяющих оптимизацию развития психотерапевтической помощи, дана оценка ее роли для первичной профилактики и лечения, рассмотрены реальные возможности принятия целенаправленных управленческих решений.
Впервые в российской практике развития психотерапии в рамках реализации настоящего научно-исследовательского проекта проведено изучение . актуальных проблем оказания психотерапевтической помощи населению методом экспертных оценок.
С целью выявления причин и факторов, обусловливающих сложности развития психотерапии в современной России, в качестве экспертов по анализируемым вопросам нами были привлечены 212 специалистов - врачей, имеющих опыт клинико-организационной работы и управленческой деятельности СМО, ТФОМС в области терапии и психотерапии, а также организации здравоохранения.
Характеристика общей заболеваемости детей в москве на фоне общероссийских тенденций
Полагают, что "алкогольный синдром плода" - это не только поражение мозга, но и болезненные изменения в органах и системах будущего ребенка, в т.ч. пороки развития и уродства, включая нарушения интеллектуального развития и нарушение строения черепа.
К сожалению, российские женщины слабо информированы о том, что особенно опасным для развития алкогольного синдрома плода является период с 3-ей по 8-ю неделю беременности, при этом степень выраженности "алкогольного синдрома плода" значительно возрастает у регулярно пьющих беременных женщин.
Современными исследователями доказано, что наиболее опасными (критическими) периодами развития, когда алкогольная интоксикация способна оказать максимальное выраженное неблагоприятное воздействие на развитие зародыша и плода, являются: для нервной системы - 18 день после зачатия, для глаз - 25-30 день, конечностей - 23-25 день, половых органов 36-180 день. Высока вероятность развития множественных пороков развития при длительном приеме алкоголя (даже в незначительных дозах), особенно в ранние сроки эмбриогенеза [194].
Алкоголизм матери, по данным современных исследователей, оказывает на потомство значительно более сильное (в два раза) разрушительное действие, чем алкоголизм отца [11]. При этом употребление алкоголя во время беременности зачастую ведет к развитию патологии беременности и родов, различным нарушениям развития плода и новорожденного.
По данным углубленного исследования проблемы алкоголизма установлено, что фактически у каждой третьей женщины, употреблявшей в первые месяцы беременности от 25 до 50 г. чистого алкоголя (125г. водки или 500г. вина), рождались дети с острой формой алкогольного синдрома: заячья губа, аномалии суставов, дефекты строения сердца [358, 187, 207, 228].
Особого внимания заслуживают данные о том, что даже однократное опьянение одного из супругов во время зачатия, употребление спиртных напитков беременной женщиной могут привести к серьезной патологии плода [119].
По данным Альтшуллера В.Б. (2000) проблема женского алкоголизма тесно соотносится с наносимым ей чрезвычайным стрессом общественным устоем и традициями. Автор отмечает, что в России соотношение учтенных больных алкоголизмом женщин и мужчин в середине 1980-х годов было 1:12, в 1991 -1:9, в 1995 -1:6 соответственно [13].
Нельзя не согласиться с автором, что, к сожалению, наиболее значимым фактором, определяющим более быстрый рост заболеваемости алкоголизмом женщин, является накопление в популяции генетически детерминированной предрасположенности к алкоголизму. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных женщин вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин. Дети родителей, злоупотребляющих алкоголем, часто отстают в физическом и умственном развитии. Будущая мать, употребляя спиртные напитки во время беременности, отравляет развивающийся плод.
Французский психиатр Буренвиль полагает, что более, чем в 40% случаев среди детей, страдающих слабоумием и умственной отсталостью, наследственность отягощена алкоголизмом родителей [263].
Роль наследственности в заболеваемости алкоголизмом велика, как отмечает Альтшуллер В.Б. (2000), хотя далеко еще до полного и всестороннего рассмотрения развития этого процесса. По данным Гунько А.А (1990) среди родственников первой степени родства частота алкоголизма превышает общенациональный уровень более чем в 15 раз.
Психическое развитие таких детей замедлено. В школьном возрасте задержка умственного развития не позволят им успешно учиться. У них часто обнаруживается "синдром малой мозговой недостаточности", выражающийся в расстройстве поведения (двигательное возбуждение, неспособность сосредоточиться, отсутствие внимания, ночные страхи, агрессивность).
В литературе существует мнение, что алкоголизм отцов оказывает более выраженное влияние на психическое развитие потомства, чем на физическое [118]. При этом доказано, что нарушения большинства психических функций у детей зависят от тяжести алкогольной интоксикации отцов. Имеются данные о влиянии хронической алкогольной интоксикации на развитие олигофрении [308], эпилепсии [184], невропатий, психопатических форм поведения [137].
Алкоголизм обоих родителей приводит к возникновению у детей невропатий, неврозов, психопатий, психопатоподобного состояния, что составляет от 30 до 45% всех детей из неблагополучных по алкоголизму семей, на 199 ходившихся на лечении или под наблюдением детских психологических диспансеров [63, 65, 104]. Известно, что заболеваемость детей психическими расстройствами довольно часто обусловливает возникновение детской инвалидности. Как отмечается в государственном докладе «О положении инвалидов в России (1996) [89], согласно данным Госкомстата РФ в 1992 г. состояло на учете в психиатрических учреждениях и нуждаются в специализированном наблюдении 2090 на 100 000 детского населения. Фактически один из 100 000 детей страдает тем или иным психическим недугом. Причем значительное число детей из них являются инвалидами. При этом одной из наиболее значимых причин психических заболеваний и инвалидности в связи с этим детей, - алкоголизм родителей.
Авторы доклада подчеркивают, что начавшийся с 1990-1991 г. рост потребления алкоголя незамедлительно сказался на увеличении заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами. Это, в свою очередь, быстро привело к увеличению уровня заболеваемости детей » впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания, который в 1992 г. составил 230,5 случаев на 100 000 детей, в том числе психозов 7,3 случаев, умственной отсталости 87,9 случая (из них 71,1 случаев дебильности) (см. табл. 29).
По имеющимся данным корреляционным анализом выявлена прямая корреляционная связь (г=0,81) между заболеваемостью алкоголизмом и алкогольными психозами на 100 тыс. населения (впервые выявленные случаи) и численностью детей-инвалидов на 10 тыс. детей.
Сравнительный анализ заболеваемости соматогенными и соматоформными психическими расстройствами детей, подростков, взрослых и пожилых
Увеличение продолжительности жизни и связанное с этим увеличение доли пациентов территориальной лечебной сети с психическими расстройствами органического (включая симптоматические) происхождения (F00-F09) приводит, при отсутствии своевременного выявления и адекватного лечения, к неоправданному снижению качества их жизни [48]. Поэтому так важно внедрение адекватной программы оказания этим больным первичной психотерапевтической и психиатрической помощи.
Клинический опыт, а также специально проведенные Александровским Ю.А. совместно с польскими и немецкими психотерапевтами исследования, убедительно свидетельствуют о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев, соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств [6]. В качестве таких критериев были избраны: 1) степень симптоматического улучшения; 2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни; 3) степень восстановления нарушенных отношений личности; 4) степень улучшения социального функционирования больного.
Для повышения эффективности, доступности и своевременности предоставления москвичам психотерапевтической помощи предусматривается соединение усилий городской психотерапевтической службы: городская психотерапевтическая поликлиника №223, городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы, 172 кабинета психотерапевтической и медико-психологической помощи в городских поликлиниках, психоневрологических и наркологических диспансерах, в стационарах - и врачей всех городских ЛПУ, в первую очередь - терапевтов и неврологов.
Важным разделом развития психотерапевтической службы является стационарная психотерапевтииеская помощь. Проведение диагностики при неврозах и других нервно-психических и психосоматических расстройствах, больным с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения, нуждающимся в стационарной помощи, является одной из основных задач врачей психотерапевтического отделения.
При этом лечебная помощь оказывается в зависимости от показаний в виде симптомо-центрированной, личностно-ориентированной или социо-центрированной направленности в сочетании с медикаментозными и другими видами лечения на основе новейших достижений в области психотерапии. Психотерапия проводится в индивидуальной, групповой и семейной формах [47].
Важное направление деятельности психотерапевта в отделении стационара составляет проведение дифференциально-диагностических мероприятий в сложных клинических случаях, осуществление различных видов стационарной экспертизы нетрудоспособности больных неврозами и другими пограничными нервно-психическими, психосоматическими заболеваниями.
С целью скорейшего выздоровления больных и их социальной, в том числе трудовой и семейной, реадаптации важно, чтобы лечение для пациентов отделения проходило в условиях психотерапевтической среды (специальным образом организованной макросоциальной группы с привлечением пациентов, их родственников и близких, а также бывших пациентов). Создание эффективного психотерапевтического сообщества (психотерапевтической среды) возможно при соблюдении принципа равноправного, заинтересованного партнерского участия пациента в лечебном процессе без его дискриминации, приводящей к госпитальной личностной деградации.
При этом разрабатываются рассчитанные на длительное применение (как во время пребывания больного в стационаре, так и после выписки) психотерапевтические программы, проводится специальное "пациент-центрированное" обучение персонала с использованием принципов балин-товских групп, разрабатываются и внедряются режимы "минимального стеснения" пациентов.
Психотерапевтические программы стационарного лечения должны составляться с расчетом на включенность в них пациентов в течение всего времени пребывания в отделении (за исключением личного времени), с использованием мероприятий по обучению пациента самоорганизации, "терапии занятостью", организации "социальной среды", направленных на реадаптацию больного в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирования времени, планирования жизни, эффективного взаимодействия с "антитерапевтической средой" (комплекс устойчи вых социально-психо-логических феноменов с тенденцией формирования в общественном и индивидуальном сознании установок, препятствующих полноценному использованию методов психотерапии, со склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать психотерапии и отказываться от принятия на себя ответственности за результат терапевтического процесса).
Важной задачей медперсонала отделения является методическая помощь по созданию психотерапевтической среды во всех отделениях больницы, проведение общебольничных конференций и клинических психотерапевтических разборов, организация телефона доверия для бывших пациентов, проведение психологических консультаций, работа с семьями пациентов, формирование внутрибольничной бригады кризисной и экстренной психотерапевтической помощи, создание кабинета психологической разгрузки, психотерапевтической студии и др.
Реабилитационная деятельность врачей психотерапевтического отделения включает в себя профилактику госпитализма, организацию клубной работы с участием больных и их родных и близких, разработку индивидуальных реабилитационных программ для пациентов. Целесообразно создание при больнице или совместно с ЛПУ по месту жительства пациентов (при психоневрологическом диспансере, при психотерапевтическом кабинете территориальной поликлиники) групп поддерживающей (суппортивной) психотерапии, семейной и социотерапии, клубов бывших пациентов, консультативных приемов, амбулаторных лечебных групп. Особую роль в этих клубах и группах играют медицинские психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники отделения.
Предусматривается психогигиеническая и психопрофилактическая помощь родным и близким пациентов больницы, сотрудникам больницы, направленная на профилактику возникновения психических расстройств у здоровых лиц, в группах риска, а также у медицинского персонала (личностный анализ, участие в работе балинтовских групп, в клубной работе и др.) [47].
Обеспечение преемственности помощи и активное взаимодействие с психотерапевтическими кабинетами территориальных поликлиник и ПНД, со специализированной городской психотерапевтической поликлиникой №223 Комитета здравоохранения
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
