Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационно-правовые модели отечественного и зарубежного здравоохранения 11
1.1. Исторический анализ международного опыта и организационно правовых моделей здравоохранения 11
1.2. Решение проблемы обеспечения ресурсами здравоохранения на различных этапах развития отечественного здравоохранения 22
Глава 2. Информационная база и методы исследований 45
2.1. Общая характеристика создания информационной базы 45
2.2. Технико-экономические ресурсы лечебных учреждений 53
Глава 3. Финансовое обеспечение отрасли здравоохранения 71
3.1. Действующая система финансирования отрасли здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений 72
3.2. Оценка влияния финансовых ресурсов на качество медицинской помощи 80
3.3. Структурные ресурсы и качество медицинской помощи 87
Глава 4. Экспертный медико-экономический контроль качества медицинской помощи 93
4.1. Мониторинг качества медицинской помощи по специальностям 100
4.2. Комплексная многофакторная оценка качества медицинской помощи 111
4.3. Научное обоснование программно-целевого планирования в обеспечении качества медицинской помощи 117
Заключение 126
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения 136
Список использованной литературы
- Исторический анализ международного опыта и организационно правовых моделей здравоохранения
- Решение проблемы обеспечения ресурсами здравоохранения на различных этапах развития отечественного здравоохранения
- Общая характеристика создания информационной базы
- Действующая система финансирования отрасли здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений
Введение к работе
Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2001-2004 гг.) определены задачи в области здравоохранения, важнейшей из которых является обеспечение сбалансированности гарантированных объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской и лекарственной помощи с финансовыми возможностями государства.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - ОМС) является составляющей частью государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (далее - Программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Правительства Удмуртской Республики от 9 июня 2001 г. № 615 (в ред. постановления Правительства Удмуртской Республики от 07.10.2002г. № 834). В ее основе - стратегия умеренной реструктуризации здравоохранения. Программа утверждает принцип соответствия государственных обязательств с ожидаемым размером финансовых средств системы ОМС. В ней определены главные направления реструктуризации здравоохранения. Она предусматривает уменьшение на 17,0% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих видов помощи и развертывания медико-социальных коек. Планируется увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь в общем объеме расходов на медицинскую помощь до 21,0%. Однако, предполагаемые структурные преобразования отрасли здравоохранения не обеспечиваются финансовой сбалансированностью программы, которая была утверждена на 2002 г. с дефицитом в 15,9%. В связи с этим, ключевыми задачами государственных гарантий становится повышение эффективности использования ресурсов отрасли и обеспечение качественной медицинской помощи.
Анализ показателей медицинской помощи, оказанной гражданам Удмуртской Республики по Территориальной программе ОМС за 2001-
5 2002 гг., свидетельствует о том, что развитие внебольничной помощи в республике пока не приводит к снижению затрат отрасли здравоохранения, т.к. при этом объемы стационарной помощи не уменьшаются. Это является следствием несоответствия программ государственных гарантий муниципальных образований идеологии, заложенной в Территориальной программе. Реструктуризация медицинской помощи, запланированная в Территориальной программе, не нашла отражение в аналогичных программах административных территорий, как это было предложено Методическими рекомендациями «О порядке формирования и экономического обоснования Программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью жителей муниципальных образований Удмуртской Республики и государственных заказов лечебно-профилактическим учреждениям». В результате этого гарантируемые объемы медицинской помощи по программам муниципальных образований превышают показатели по Территориальной программе ОМС. Такая практика принимаемых решений сдерживает продвижение реформ в отрасли, увеличивает затраты на ее финансирование и не обеспечивает высокое качество медицинской помощи населению,
Таким образом, научное обоснование стратегии управления финансовыми ресурсами здравоохранения, в т.ч. и в системе ОМС, актуально для Удмуртской Республики, что и явилось темой настоящего исследования.
Цель исследования - научное обоснование программно-целевого планирования в управлении ресурсами здравоохранения.
Основные задачи исследования
1. Дать характеристику существующей модели финансирования программы государственных гарантий медицинской помощи в Удмуртской Республике.
2. Изучить технико-экономические показатели лечебно-
профилактических учреждений и оценить их влияние на уровень качества
лечения.
Провести медико-экономическую экспертизу использования коечного фонда больниц.
Разработать программно-целевые модели улучшения качества медицинской помощи на основе совершенствования управления финансовыми ресурсами здравоохранения.
Научная новизна. В работе впервые обоснованы, с позиции социально-экономической эффективности и обеспечения качества оказания медицинской помощи, организационные программно-целевые модели управления ресурсами медицинского страхования в Удмуртской Республике и лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы медицинского страхования. Это является новым подходом к решению проблемы обеспечения государственных гарантий в оказании населению качественной медицинской помощи и обоснованному использованию финансовых ресурсов системы медицинского страхования.
Положения выносимые на защиту:
Основные факторы ресурсов лечебно-профилактических учреждений, формирующие качество медицинской помощи.
Классификация ЛПУ по уровню фондооснащенности койки и УКЛ.
Обоснование программно-целевых моделей на основе научно обоснованного подхода к управлению качеством медицинской помощи и финансовыми ресурсами здравоохранения.
Практическая значимость диссертации. Разработанные модели дифференцированного подхода к эффективному использованию ресурсов здравоохранения в целях повышения качества медицинской помощи для широкого использования их в органах управления и учреждениях здравоохранения, страховых медицинских организациях и Удмуртском территориальном фонде обязательного медицинского страхования позволяет реализовать программу гарантий государства. При этом показано, что на основе фактического анализа определены пути повышения качества медицинской помощи как на уровне учреждения, так и на региональном уровне.
Внедрение. Результаты исследования использованы при составлении муниципальных программ государственных гарантий во всех городах и районах Удмуртской Республики, которые убедили нас в целесообразности дифференцированных подходов по оснащению медицинской техникой, оборудованием, применению коэффициентов - дефляторов к тарифам на медицинские услуги и оценке качества медицинской помощи. Как показал наш опыт, данный подход в управлению финансовыми ресурсами ОМС и качеством медицинской помощи позволяет сделать реальный шаг вперед в области реализации критериального подхода по совершенствованию управления финансовыми ресурсами стационаров, специальностей и улучшить качество медицинского обслуживания. Разработанные нами дифференцированные группы ЛПУ по общему технико-экономическому показателю и фондооснащенности койки медицинским оборудованием были рекомендованы и внедрены в практическую деятельность системы обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением на региональном уровне. Можно с уверенностью констатировать, что инновационная деятельность в этой сфере способствовала росту заинтересованности органов управления здравоохранения, фонда ОМС и страховых медицинских организаций. В разработанной нами программе обучения руководителей лечебно-профилактических учреждений и их за-
8 местителей на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ИГМА содержится накопленный опыт и рекомендуемый дифференцированный подход в управлении ресурсами здравоохранения и качеством МП. По материалам проведенного исследования автором подготовлены и используются на практике:
положение о финансовом взаимодействии (ЛПУ, СМО, УТФОМС)
при оплате медицинской помощи в объеме Территориальной про
граммы обязательного медицинского страхования, утвержденное
решениями правления УТФОМС от 10.09.1998г., протокол № 3 и от
24.04.2002г., протокол № 2, используется при оплате медицинской
помощи в ЛПУ, работающие в системе ОМС;
методические рекомендации «О порядке формирования и экономического обоснования Программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью жителей муниципальных образований УР и государственных заказов лечебно-профилактическим учреждениям (утверждены МЗ УР и УТФОМС 7.09.2001 г.), в соответствии с которыми органами исполнительной власти муниципальных образований разработаны и по согласованию с МЗ УР и УТФОМС утверждены вышеуказанные программы;
положение о защите прав застрахованных в системе ОМС на
территории Удмуртской Республики, утвержденное по согласованию
с МЗ УР, ассоциацией врачей УР, ассоциацией страховых медицин
ских организаций решением правления Удмуртского территориаль
ного фонда ОМС от 05.06.1997г., протокол № 3, используется
структурными подразделениями фонда и страховых медицинских
организаций в работе по защите интересов застрахованных.
Ежегодно практически все обращения граждан рассматриваются в
досудебном порядке;
внесены предложения в Правительство УР по оптимизации отрасли
9 здравоохранения (письмо от 02.07.2002 №1390/01-31);
«Временное положение по организации контроля качества оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины» - утверждено решением коллегии МЗ УР и правлением УТФОМС протокол № ] от 25.01.96 г;
«Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики» - утверждено приказом МЗ УР и УТФОМС от 07.08.1997г. №182/59 (приложение №2) Приняла участие в разработке учебно-методического комплекса, «Контроль качества медицинской помощи» г. Ижевск 1999 г., который используется в учебном процессе кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК И ПП.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ (список прилагается).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях, конгрессах в ИГМА, Российской Федерации, коллегиях МЗ УР: «О развитии системы ОМС в Удмуртской Республике и деятельности территориального фонда ОМС» (Ижевск, 1993); «Сравнительный анализ способов финансирования амбулаторно-поликлинической службы в условиях обязательного медицинского страхования» (Казань, 1995); Результаты совместной деятельности УТФОМС и МЗ УР по реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (Ижевск, 1997); О результатах проверок по рациональному использованию средств бюджета и ОМС в ЛПУ республики (Ижевск, 2001); «О некоторых аспектах защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования» (Москва, Ступино, 23-26 апреля, 2002); «Актуальные проблемы управления технико-экономическими ресурсами здравоохранения в условиях медицинского страхования» (Москва, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 275 наименований литературы, из них 195 источников отечественных и 80 иностранных авторов.
Исторический анализ международного опыта и организационно правовых моделей здравоохранения
Опубликованные материалы (F.W. Taylor, 1929; W.E.Deming 1953, 1966, 1986, 1993; A. Donabedian, 1980, 1981, 1985, 1990, 1993; P. Starr, 1982; D.J. Fine and E.R. Mayer, 1983; W.A. Knaus, et al., 1986; W-Д. Kanrov, 1986; С Fooks, M. Rachlis, С Kushner, 1990; R.H. Palmer, 1991; R.Ellis and D. Whittington, 1993; P. Read, 1993; P.K. Halverson, G.P.Mays, C.A.Miller, 1996 и др.) указывают, что здравоохранение, как деятельность всех структур общества, его представителей, учреждений, организаций и государства, обеспечивающих охрану и укрепление здоровья населения имеет глубокие корни. Укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека «восходит к самым ранним стадиям существования человека» (БМЭ), начиная с попытки человека избавиться от недуга, излечить болезнь или травму до современных высоких технологий медицины. (O.Helmer, 1963; P.B.Story, 1966; B.A.Mayers, W.Glasser, 1987, 1993; 1969; D.M.Berwick, 1989; H.S.Wong, 1996).
Известно, что попытки объединения медицинского дела, упорядочения са-нитарно-эпидемических и других мероприятий под эгидой светских или церковных властей предпринимались во многих государствах мира на различных этапах развития. Так, в Венеции был учрежден Санитарный совет для руководства лечебной помощью бедным; в ряде городов Германии учреждены должности штадт-физиков и в 1685 г. курфюрст Бранден-бургский организовал медицинскую коллегию как главный медицинский орган на своей территории; в 1719 г. Фридрих Вильгельм I учредил для этих же целей Санитарную коллегию; первую реформу во Франции, касающаяся всего государства и всех его медицинских учреждений, осуществлена в 1822 г., когда был учрежден Высший медицинский совет. Эти реформы и преобразования стали своего рода прообразом здравоохранения для других стран Европы, хотя они, естественно, не относились ко всему населению и не обеспечивали бесплатной или даже льготной медицинской помощью населения. И только под давлением нарастающего общественного и революционного движения трудящихся и с учетом экономических интересов по сохранению рабочей силы правительство Англии в 20-40-е г. XIX было вынуждено учредить Главное ведомство общественного здоровья и вскоре был принят Закон об общественном здоровье. Эти меры, по существу, стали первыми шагами социального страхования, включая медицинское.
Первая обширная система социального страхования, включающая обязательное медицинское страхование, была создана в 1883-1889 гг. правительством Германии, возглавляемым канцлером Отто-Фон Бисмарком. Начало было положено принятым законом «О страховании рабочих по случаю болезни» от 15 июня 1883 г., а в начале XX века социальное страхование стало осуществляться в большинстве экономически развитых стран Европы. Возможности страхования были ограничены в части охватываемых ими профессий, уровня и продолжительности выплат, а также потому, что это страхование было на основе самофинансирования и выплаты зависели от суммы взносов, внесенных застрахованным. Вклад государства в такое страхование был чрезвычайно мал. В Великобритании после второй мировой войны лордом Беверид-жем был сделан доклад о состоянии здравоохранения, следствием чего получила развитие система государственного регулирования медицинской помощи и социального страхования. Действия системы социального страхования при этом распространялось на все профессиональные группы. Государство взяло на себя полную или частичную ответственность за финансирование этих схем.
При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует несколько основных, но устойчивых моделей здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственной политики в области охраны здоровья и обеспечения качества медицинской помощи, источников финансирования и медицинских ресурсов.
Так, национальные системы здравоохранения - на частной основе формируются без существенной государственной поддержки для различных категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка, когда объем медицинской деятельности осуществляется путем саморегулирования платежеспособностью населения.
В развитых странах мира такая система существовала до XIX века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических- мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психических и т. п.). В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки (L.G.Rosenfeld, 1957, 1968; M.Wiley, 1992; H.S.Wong, 1996).
Национальные системы здравоохранения на негосударственной основе, но с государственным регулированием программ медико-социального страхования для отдельных категорий граждан появились в XIX в. Связано это было с эпохой раннего капитализма, когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, специализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип общественной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов.
В этот период постепенно усиливалась роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного коммерческого или государственного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. При данной модели государственная поддержка не носила всеобщего характера, а взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны были на свободном выборе. При этом и объем, и номенклатура медицинской помощи основана на конкуренции и рыночном саморегулировании спроса и предложения. Значительная часть населения не имела гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы был необоснованный объем затрат (13-18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности.
В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран (W.A.Shewart, 1931; F.M.Herzberg, 1959; J.E.Eagle, 1963; R.W.Revans, 1964; RJ.Acrot, 1984; Ch.Normand, 1991; P.B.Batalden, 1993;).
С созданием национальных систем здравоохранения с государственным регулированием всеобщего социального страхования было положено начало более современной и совершенной модели, которая зародилась в XIX веке в Германии и получила развитие в европейских странах. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощи большинству населения (за исключением самых богатых) посредством закона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на социальное страхование, а производителей медицинских услуг - обеспечивать население медицинской помощью в рамках установленного государством минимума при посредничестве страховых организаций. В связи с отсутствием и невозможностью построения единой государственной управленческой вертикали, органы управления здравоохранением непосредственно не участвовали в процессе оплаты медицинской помощи населению, в основном контролируя «правила игры» в саморегулирующейся системе: работодатели - страховые компании - лечебные учреждения - население (W.A.Codman, 1914, 1916; W.S.Fessel, 1972; M.Shassm, 1988; J.Dixon, 1992; D.N.Bateman, 1996).
Решение проблемы обеспечения ресурсами здравоохранения на различных этапах развития отечественного здравоохранения
1. В России, вплоть до XVI в. медицинское дело не входило в юрисдикцию центральной государственной власти: и устройство лечебниц, и обучение врачей в медицинских школах, в том числе в первых университетах, и даже юридическая регламентация деятельности медиков осуществлялись на локальном или региональном уровне светскими и церковными властями (Аскалонов А.А., 1999; Бурдин Н.Н., Зелькович P.M. ,1989; Гришин В.В, 1997; Денисов И.П., Иванов А.И„ Карачурина Р.Ш., Берестов Л.А., Меламед Л.А., Гурдус В.О„ 1996; Комаров Ю.М, Корот-кова А.В., Галанова Г.И., 1997; Линденбратен А.Л., 1994, 1999; Лисицын Ю.П., Отдельнова К.А., 1990; Овчаров В.К., Семенов В.Ю., 1993; Старо-дубов В.И., Дубынина Е.И.. Зенков В.Е„ 1981; Щепин В.О., 1997: Щепин О.П., Артюхов А. С, 1990, 1996). Не было общенациональных служб или систем здравоохранения. Законодательные акты по здравоохранению той или иной области не распространялись на другие территории государства. То же относилось к карантинным и другим мерам санитарной защиты, вводимым с XIV в. Главная причина этого заключалась в политической раздробленности. В XVI в. стало консолидироваться централизованное русское государство под властью Москвы, тогда и стал создаваться центральный аппарат управления государством, обязанный заботиться о благосостоянии своих подданных, в числе других органов и учреждений управления появились центральные государственные медицинские учреждения. Стали издаваться указы по медицинскому делу. Образованная указом Ивана IV, так называемая Царева, или Придворная аптека (1581) выполняла функции по медицинскому обслуживанию царя, его семьи и ближних бояр. Вскоре была образована Аптекарская палата, затем Аптекарский приказ, который управлял медицинским делом в государстве. При нем организовывались необходимые службы, и даже медицинские учебные заведения, например, Лекарская школа (1654).
По мере государственного устройства и особенно вследствие петровских реформ конца XVII-начала XVIII в.в. было реорганизовано все медицинское дело, а Аптекарский приказ преобразован в Медицинскую канцелярию и созданием службы военных госпиталей и госпитальных школ для подготовки врачей. В последующие годы Центральное управление было сосредоточено в руках Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Усиление государственного контроля над здравоохранением диктовалось и значительным увеличением числа профессиональных работников. Так, если в начале XVIII в. в России едва насчитывалось 150 врачей, то в 1802 г. было уже 1519 врачей во всех ведомствах. К середине XIX в., на основе первых опытов общественного попечения о здоровье отдельных групп населения началось создание системы здравоохранения. Земская реформа 1864 г. в России стала важной мерой «огосударствления» здравоохранения, так как затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически ее полностью лишенному, создала действующую структуру земской медицины, разъездной врачебной помощи, обеспечением фельдшерами, элементами бесплатности и др. Для своего времени это была прогрессивная система, недоступная большинству стран.
С развитием промышленных предприятий и требованиями рабочих, в городах получила развитие фабрично-заводская медицина, а работодатели (владельцы фабрик и заводов) вынуждены были за свой счет и за счет страховых взносов (медицинское страхование в виде больничных касс) организовывать и содержать больницы, при этом - управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями было передано городским думам.
Вместе с тем, в России вплоть до 1917 г. не было единой общегосударственной системы здравоохранения. Делом охраны общественного здо 24 ровья занимались многие ведомства и учреждения — и общественные, государственные, и частные, и благотворительные, в их числе соответствующий департамент Министерства внутренних дел, военное ведомство, Российский Красный Крест, учреждения фабрично-заводской, земской, страховой медицины и др. Попытки Временного правительства создать общенациональный орган здравоохранения были безуспешными. Все это подготовило условия для создания общенациональной системы здравоохранения, охватывающей если не все, то значительную часть и городского, и сельского населения.
Формирование системы здравоохранения на ранних этапах советского периода подтверждают правильность определения, как системы общенациональных (общегосударственных) социально-экономических и медицинских мероприятий по охране, укреплению и воспроизводству общественного здоровья. Первые декреты советской власти провозглашали социальные права и политические свободы: мир - народам, землю -крестьянам, фабрики, заводы - рабочим, власть — Советам. Мирному строительству, созданию нового государства мешали разруха, голод, начавшаяся гражданская война, интервенция. 11 июля 1918г. был учрежден Народный Комиссариат здравоохранения. Первым наркомом назначен Н.А. Семашко, его заместителем - З.П. Соловьев. В последующем, впервые в России было создано Министерство здравоохранения, органы и Это историческое событие поставило вопрос о здоровье всех граждан республики и об ответственности государства за здоровье народа, которое рассматривалось уже как национальное богатство. Были приняты многие законы, касающиеся укрепления и развития этого богатства. Поражает разносторонность подхода к укреплению и умножению общественного здоровья. Это больничные реформы, вводившие демократические, гуманные принципы в организацию всего больничного дела, сделавшие их доступными для всех граждан.
Общая характеристика создания информационной базы
Успех любого исследования зависит от возможности исчерпывающей характеристики объекта и единицы исследования, а также изучения многообразия причинно-следственных факторов, влияющих на них. Важно провести отбор объекта исследования для формирования репрезентативной совокупности и правильного расчета необходимой численности выборки. Только при соблюдении этих условий адекватно подобранный математико-статистический аппарат позволит выявить закономерности изучаемого явления, оценить изучаемые явления и полученные результаты, а также научно обосновать модели исследуемого явления в зависимости от целей и задач.
Научное обоснование организационных моделей стратегии управления ресурсами здравоохранения предполагает необходимость изучения существующей фондовооруженности лечебно-профилактических учреждений, модели финансирования, программы государственных гарантий качества медицинской помощи в Удмуртской Республике, определить основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Отсюда возникает логика построения данного исследования, которая состоит в научном обосновании комплекса методов и методических приемов по обеспечению методологии данной работы. Исследование проводилось с 1996 по 2001 гг. и состояло из трех этапов (табл. 2.1). На первом этапе (1996-1998 гг.) было проанализировано развитие медицины и источников финансирования медицинской помощи от начала формирования до сложившейся на современном уровне системы управления ресурсами с учетом накопленного опыта, как за рубежом, так и в Российской Федерации. Ещё в 1993 г. Министерством здравоохранения Удмуртской Республики были разработаны и утверждены методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги в лечебных учреждениях для применения их в условиях страховой медицины по соглашению сторон. За основу медицинской услуги была принята детальная и простая услуга в соответствии с их определением МЗ РФ (1992 г.). Под детальной медицинской услугой принято считать элементарную, неделимую услугу. Например, для стационара - это проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока, диагностические исследования (рентгенологическое, ультразвуковое и другие). Если некоторые детальные услуги, оказываемые лечебными подразделениями учреждения (например, приемного отделения) не рассчитывались, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) учитывались в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги использовались сложившиеся в данном учреждении технологические стандарты (время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).
Простая услуга принята за основу как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в данном конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной нозологии. Простая услуга в данном случае равна медико-экономическому стандарту (МЭС). Простая услуга равна законченному случаю лечения по определенной нозологии: для стационаров - пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений - законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где за простую услугу принято считать одну условную единицу (УЕ). Перечень простых медицинских услуг утвержден МЗ УР на основе действующих медико-экономических стандартов.
В состав затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг включена оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство.
По содержанию и назначению затраты группировались по экономическим элементам и калькуляционным статьям сметы расходов, где раздельно рассчитывались прямые и косвенные затраты, в том числе накладные расходы. Суммарная же величина себестоимости всех производственных услуг не превышала сметы расходов за тот же период. Преимуществами данной методики являются следующие положения: -определив однажды себестоимость всех детальных услуг, оказываемых учреждением, можно без проведения дополнительных расчетов получать себестоимость любого набора простых услуг, -поэлементный расчет себестоимости позволяет быстро и точно реагировать на изменение затрат на выполнение детальной, и соответственно, простой услуги в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами, -создается информационная база для проведения экономического анализа как в разрезе эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и эффективности организованного процесса оказания медицинских услуг, что позволяет разрабатывать мероприятия по совершенствованию деятельности учреждения, -мониторинг медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи.
Недостатком этой методики является трудоемкость сбора и обработки информации. Поэтому Министерством здравоохранения Удмуртской Республики, а в последующем и фондом ОМС, на основе изучения опыта перехода к обязательному медицинскому страхованию других тер-
риторий и рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, было принято решение о внедрении Кемеровской методики расчета тарифов на медицинские услуги в автоматизированном режиме программы «ЦЕМУС», разработанной в Кемерово и адаптированной ИВЦ МЗ УР.
На объёмы работ в стационаре было установлено нормативное число койко-дней в зависимости от профиля отделения и количества развернутых коек, в поликлинике - нормативом явилась функция врачебной должности. Отдельные услуги диагностических отделений, консультаций и др. были рассчитаны исходя из объёмов работ в условных единицах. Программой «ЦЕМУС» учитываются 3 степени сложности курации больного при консервативном лечении и 3 степени сложности операции при оперативном лечении, разработанные на основе данных экспертов по анализу медицинской документации. Индексация тарифа МЭС в зависимости от степени сложности курации и операции имеет разброс 1,25 - 4,5 раза в части медикаментов и расходного материала. Все это влияет на тариф медико-экономического стандарта, который имеет обоснованные различия.
Действующая система финансирования отрасли здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений
Финансирование здравоохранения является частью общегосударственной финансовой системы России. Источники финансирования отрасли утверждены ст. 10 ФЗ «Основы законодательства об охране здоровья граждан», законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». 1. Централизованные средства: - бюджеты всех уровней (федеральный, республиканский, краевой или областной, муниципальные); - государственный социальный внебюджетный фонд ОМС (Федеральный и территориальные); -государственные кредиты, ссуды, субсидии, субвенции и дотации. 2. Децентрализованные средства: предприятий и организаций, направляемые в здравоохранение; средства добровольного медицинского страхования (ДМС) и личные средства граждан; доходы от предоставления платных медицинских услуг; негосударственные кредиты, ссуды и доходы от инвестирования в ценные бумаги; спонсорские средства; иные, не запрещенные законодательством источники.
Финансирование Программы осуществляется следующим образом: - за счет средств обязательного медицинского страхования финансируются предусмотренные Программой виды медицинской помощи по статьям затрат и нормативам, утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при Правительстве УР (медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания, выплаты стимулирующего характера, прочие статьи затрат в пределах разрешенной доли поступивших в ЛПУ средств);
- за счет средств бюджетов «финансируются прочие статьи затрат и другие расходы лечебно-профилактических учреждений по всем видам медицинской помощи», в том числе заработная плата, дорогостоящее медицинское оборудование и техника, целевые программы в области здравоохранения и дорогостоящие виды медицинской помощи (за пределами Удмуртской Республики - в центрах Федерального значения).
Большинство ЛПУ на территории УР являются бюджетными учреждениями. С вступлением в силу Бюджетного Кодекса РФ, бюджетными учреждениями признаны: «Организации, созданные органами государственной власти для осуществления научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которых финансируется из соответствующего бюджета на основе сметы доходов и расходов», предоставление бюджетных средств которым осуществляется в форме «ассигнований на содержание». При этом соответствие Бюджетному Кодексу обеспечивать на фоне постоянно меняющихся по объективным причинам объемов и структуры расходов учреждения. Адекватность сметы достигается только за счет учета и отражения в ней всех доходов, получаемых учреждением.
Следует иметь ввиду, что формирование плановой сметы учреждениям приходится осуществлять в условиях отсутствия на современном этапе нормативов затрат по отдельным статьям, применяемым в дореформенный период и подкрепляемых твердыми государственными ценами на приобретаемые ресурсы. Начиная с 1991 г. в практике финансового планирования нормативы на единицу деятельности не применяются, формирование консолидированного бюджета отрасли производится путем применения индексов-дефляторов. При этом за точку отсчета были приняты фактические расходы 1991 г. Однако, в связи с рыночными преобразованиями цены на ресурсы вышли из под контроля государства (за исключением зарплаты работникам бюджетной сферы). Это привело к тому, что на сегодняшний день размеры бюджетных ассигнований, предусматриваемые в сметах, не соответствуют реальным потребностям учреждений здравоохранения.
Для решения возникших задач Министерством здравоохранения РФ утверждена «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг» (от 10.11.99г. № 01-23/4-10/01-02/41), однако применение ее при осуществлении управления финансами ЛПУ крайне затруднено из-за разобщенности имеющихся источников финансирования как по уровням, так и по источникам (централизованные и децентрализованные).
В этой инструкции расчет стоимости медицинских услуг по отдельным статьям ведется исходя из расходов, произведенных за предыдущий год. А, как известно, финансовые кризисы, потрясшие всю экономику России после 1991 г. обесценили и без того скудные бюджетные ассигнования, выделяемые на приобретение медикаментов, оборудования и т.п. и применяемые при формировании бюджетов индексы-дефляторы не покрыли тех потерь. Вследствие этого, расходы на приобретение медикаментов, расходных материалов, продуктов питания, оборудования и по др. статьям расходов изначально закладываются в сметы и тарифы заниженными.
Финансирование ЛПУ Удмуртским территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется в объемах территориальной программы ОМС на основе договоров с ЛПУ, с учетом принятого та 76 рифного соглашения. Оплата производится за законченный случай госпитализации на основе дифференцированных тарифов по медико-экономическим стандартам. При этом финансовые нормативы по статьям затрат для расчета тарифов МЭС ежегодно утверждаются Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги при Правительстве УР. Порядок оплаты медицинской помощи регулируется положением о финансовом взаимодействии УТФОМС, СМО, ЛПУ утвержденным правлением фонда.
Чтобы упорядочить процесс формирования финансового плана бюджетных учреждений Министерством финансов УР 27 июня 2001 г. утверждены «Временные методические рекомендации по составлению и утверждению смет доходов и расходов бюджетных учреждений» (приказ МФ УР № 34). Данные методические указания разработаны с учетом имеющейся нормативной базы. Планирование расходов учреждения осуществляется в соответствии с ФЗ от 15.08.96 г. № 115-ФЗ «О бюджетной классификации РФ» с учетом изменений и дополнений.
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
