Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Состояние здоровья подростков в Российской Федерации 10
1.2. Распространенность социально-обусловленными заболеваниями и их влияние на здоровье подростков 19
1.3. Медико-социальные факторы риска и формирование здорового образа жизни молодого поколения 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Расчет объема выборки и формирование групп наблюдения 41
2.2. Характеристика исследованных контингентов подростков 50
2.3. Методы статистической обработки полученных материалов 58
Глава 3. Оценка состояния здоровья подростков Удмуртской республики
3.1. Характеристика заболеваемости подростков по данным обращаемости 63
3.1.1. Оценка распространенности социально обусловленных заболеваний 74
3.2. Состояние здоровья подростков в общеобразовательных школах 83
3.2.1. Характеристика физического и полового развития подростков 83
3.2.2 Оценка физиометрических показателей школьников
3.2.3. Распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний школьников 88
3.2.4. Комплексная оценка состояния здоровья подростков 90
Глава 4. Характеристика факторов, влияющих на состояние здоровья подростков в процессе обучения
4.1. Анализ режима и объема внеучебных нагрузок у школьников-подростков 93
4.2. Оценка физического здоровья подростков, обучающихся в школах с различным двигательным режимом 97
4.3. Характеристика адаптационных возможностей и психологического состояния подростков 115
4.3.1. Оценка функциональных адаптационных возможностей 115
4.3.2. Оценка психо-эмоционального состояния подростков школьников 118
Глава 5. Социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни подростков и их семей 124
5.1 Этнокультуральные особенности жизни и поведения городских и сельских подростков 124
5.2. Социально-гигиеническая характеристика подростков, употреблявших психо-активные вещества 141
5.3 Комплексная оценка влияния социально-гигиенических факторов на заболеваемость ИПГШ среди подростков 152
Глава 6. Комплексная оценка факторов, формирующих здоровье подростков 161
6.1 Зависимость состояния подростков от адаптационных возможностей 161
6.2 Комплексная оценка факторов риска частых заболеваний подростков 164
6.3 Факторы риска распространенности социально обусловленными заболеваниями
6.4 Разработка и использование прогностических таблиц и прогнозирование показателей здоровья подростков и членов их семей
172
177
6.4.1 Разработка и использование скрининговой прогностической таблицы для выявления подростков и членов их семей с риском частых заболеваний
6.4.2 Разработка и использование скрининговой прогностической таблицы для выявления подростков-школьников на хронизацию заболевания
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы
- Распространенность социально-обусловленными заболеваниями и их влияние на здоровье подростков
- Характеристика исследованных контингентов подростков
- Состояние здоровья подростков в общеобразовательных школах
- Оценка физического здоровья подростков, обучающихся в школах с различным двигательным режимом
Распространенность социально-обусловленными заболеваниями и их влияние на здоровье подростков
Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков является приоритетной социальной задачей общества и государства. Эта концепция нашла свое отражение и закреплена в Законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999), который призван обеспечить сохранение здоровья и создать благоприятную среду для развития детской популяции (Д.И. Зелинская, 2000; В.Р. Кучма и соавт., 2000). Дети, как категория наиболее чувствительная к воздействию факторов окружающей среды, оказались индикатором происходящих в стране общественно-политических и социально-экономических процессов, обусловленных реформированием государственных и хозяйственных структур (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; Т. М. Максимова, 2003).
По данным Государственного доклада МЗ РФ «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» (2003) в настоящее время в России насчитывается 18 млн. детей подросткового возраста, и именно в этой возрастной группе за последние 10 лет произошел самый значительный рост заболеваемости - в 1, 5 раза. Здоровье современных подростков характеризуется ростом хронической патологии, которой страдает 70,0% подростковой популяции (А.Г. Сухарев, 1991; И.П. Каткова и соавт., 1995; A.M. Запруднов, 1995; Д.К. Соколов, 1998; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000). Анализ патологической пораженности выявил её резкое нарастание за последние 3-4 года во всех возрастных группах школьников. За этот небольшой отрезок времени она выросла на 23,0% и составляет в настоящее время 3516%о (Т.М. Максимова, 2002). Наибольшее ухудшение состояния здоровья зафиксировано в группе выпускников школы, 80,0% которых имели, по данным Т.Н. Макаровой (2002), функциональные отклонения в состоянии здоровья или хронические заболевания.
Динамические исследования показали, что в 60-70-е годы у подростков превалировали заболевания уха, горла и носа, а также сердечно - сосудистые заболевания (ревматизм, приобретенные пороки сердца), третье и четвертое ранговые места занимали патология нервно-психической сферы и болезни обмена веществ (М.С. Бедный, 1975; А.Г. Сухарев, 1991; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2003). К началу 80-х годов в структуре на первое место вышли болезни органов пищеварения (Г.В. Римарчук и соавт., 2003). В начале 90-х годов на второе ранговое место переместились нервно-психические болезни, и резко возросло число аллергических заболеваний (И.И. Балаболкин,2003).
На протяжении всех лет отмечалось сохранение высокой распространенности болезней опорно-двигательного аппарата и миопии. Так, по данным А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной (2000), за период с 1994 по 1998 год рост частоты болезней костно-мышечной системы среди детей от 0 до 14 лет произошел в 1,5 раза. Среди подростков 15-17 лет - в 1,9 раза, составляя в целом у подростков 10-17 лет 427,4%о. В структуре заболеваний по Г.И. Сту-неевой и соавт. (2000), этот вид патологии занимает одно из ведущих мест -16,3 на 100 школьников, но среди гимназистов, показатель несколько ниже -14,0 на 100 обследованных детей. В работе А.Г. Ильина и соавт. (2000), показано, что в последние годы произошел существенный рост распространенности костно-мышечной патологии у 15-18-летних подростков, достигнув 345%о, а в структуре патологии они занимают - 15,7%, причем у девушек 12 учащихся ПТУ еще выше - 567%о (Е.И. Шубочкина и соавт., 1998).
Показатели патологии костно-мышечной системы различного вида по регионам России примерно одинаковы. В Екатеринбурге выявлено, что более 50,0% школьников имеют признаки нарушения осанки (Н.К. Перевощикова, 1997), г. Кирове - 54,4% старшеклассников, причем показатели девочек несколько выше, чем мальчиков (А.И. Мошонкин и соавт., 1999). В.Н.Харитонов и соавт. (2001) показали, что нарушение осанки выявляется у 75-80% детей 7-16 лет и у 97,0% выпускников г. Москвы. По данным 2001 года (Л.М. Сухарева и соавт., 2002), распространенность патологии опорно-двигательного аппарата у подростков в возрасте 10-17 лет достигла 416,5%о, сколиоз выявлен у 12,8% детей от 0 до 14 лет. В Москве плоскостопие обнаружено у 13,8% мальчиков и 9,2% - у девочек, а метод компьютерно-оптической томографии выявляет деформацию стоп у большинства детей -98% обследованных, что согласуется с данными О.В. Шараповой (2002), И.С. Чумаревой и соавт. (1999), A.S. Wojciketal, (1994).
Многие авторы выявляют взаимосвязь патологии опорно-двигательного аппарата с нарушениями других органов и систем. Например, ЕЛО. Святков-ская и соавт., (1999), отмечала взаимосвязь функциональных особенностей органа зрения и нарушений осанки. Зрительный анализатор у школьников испытывает большие нагрузки и в условиях недостаточного выполнения гигиенических требований, плохого питания, авитаминоза начинается быстрое прогресснрованпе и распространение патологии. Г.Н. Маматхужаевой (2002) установлена закономерность: наибольший процент детей с патологией остроты зрения выявляется при переходе на предметное обучение, а к 15 годам показатель патологии глаз увеличивается в 10 раз по сравнению с началом обучения.
В подростковом возрасте распространенность поражения глаз, по А.Г. Ильину и соавт. (2000), достигает 367,5%о, а в структуре патологии - 13,9%, уступая лишь заболеваниям костно-мышечной системы.
В последнее время наблюдается значительный рост неинфекционных заболеваний органов пищеварения (А.А. Баранов, 1998, 2002; Г.Я. Алесков-ская и соавт., 2002; А.А. Баранов и соавт., 2003; I. Ignus, 1995). По данным исследования А.И. Волкова, Е.П. Усановой (2000) он достигал у школьников по некоторым регионам Нижегородской области 328,1%о, в Республике Башкортостан - 428,0%о, Ленинградской области - 487,7%о. Наиболее высокие показатели заболеваемости, по мнению авторов, регистрировались у школьников в возрасте 7-Ю лет с последовательным снижением к 15 годам. Сочетан-ность патологии органов пищеварения выявлена в 79,0%; - в 88,0%, а распространенность гастроэнтерологической патологии среди школьников -573,7%о (Н.А. Дружинина и соавт., 1999; Е.С. Наймушина, 1999).
С.С. Карпова (1999) отмечала значительную долю сочетания гастроэнтерологической патологии с нервно- психическими и невротическими расстройствами вследствие неблагоприятного психологического микроклимата в семье. В.П. Булатов, Г.Н. Мамлеев (2000) у 95,5% детей с патологией жел-чевыделительной системы находили признаки вегетативной дисфункции. В зависимости от функционирования последней находятся и такие регулирующие адаптацию организма системы, как сердечно-сосудистая и эндокринная (М. Malik, A.J. Camm, 1990).
Характеристика исследованных контингентов подростков
Адаптационные возможности исследовались по методике, рекомендованной P.M. Баевским (1989). Психоэмоциональное состояние оценивалось по тесту САН (В.А. Доскин и соавт., 1973, 1997), самооценочному тесту на хроническое утомление (А.Б. Леонова, 1984) и тесту Люшера (Ю.И. Филимоненко, 1993).
Для изучения условий и образа жизни подростка и его семьи была разработана специальная карта «Образ жизни подростка его семьи и характеристика их здоровья» (прилож. 2), содержащая следующие разделы: характеристика подростка (место жительства, национальность, возраст, социальная группа, уровень образования и др.); сведения о родителях (профессия, место работы, возраст, наличие хронических заболеваний и вредных привычек); социально-экономические и социально-гигиенические условия жизни подростка; психолого-социальная характеристика семьи (состав, полнота, взаимоотношения). Для оценки успеваемости подростка в карту были включены вопросы по количеству времени, затрачиваемому на приготовление уроков, пребыванию на прогулках, количеству свободного времени, перечню посещаемых школьником кружков и секций.
Характеристика полового поведения подростков проводилось по специально разработанной анкете «Изучение полового поведения подростков» (прилож. 3). Основные блоки вопросов включали социально-гигиеническую характеристику образа жизни подростков и их семей; оценку сексуального поведения и отношения к приему алкоголя, наркотических и токсических веществ; источников информации о венерических и наркологических заболеваниях и мероприятия по их профилактике: знание методов контрацепции.
Для получения социально-гигиенической, характеристики подростков, употребляющих ПАВ нами был проведен социологический опрос подростков по специально разработанной анкете закрытого типа (прилож. 4). Программа исследования включала следующие разделы: характеристика образа жгони и занятий подростков, оценка мотивации употребления ПАВ, информированности и отношения к приему алкоголя, наркотических и токсических веществ.
Изучение влияния комплекса социально-экономических и социально-гигиенических условий жизни семьи на здоровье подростков проводилось в соответствии с рекомендациями О.В. Грининой и соавт. (1997, 1999), Л.Ф.Молчановой (1990).
Сбор материала осуществлялся автором и специально подготовленной группой интервьюеров из числа студентов IV и V курсов. В связи с тем, что достоверность полученной при опросе информации во многом определяется организацией исследования, на этапе подготовки была проведена большая работа. Предварительно автором был проведен пробный опрос 40 подростков (по 10 из каждой основных групп), что позволило выявить вопросы, вызывающие непредвиденные реакции и сложность получения информации. После этого была изменена редакция ряда вопросов и их градация, что позволило обеспечить достоверность собранных материалов.
Опрос проводился путем непосредственной беседы с подростком в удобное для него время с соблюдением всех деонтологических требований. Особо подчеркивалось соблюдение в тайне полученных сведений. Им подробно разъяснялась цель исследований, необходимость искренних ответов, этолгу способствовало и разработанное нами обращение к подростку: «Улучшение Вашего здоровья чрезвычайно важная задача, как для семьи, так и для всей страны, так как Вы - будущие строители новой жизни. Научное исследование, проводимое нами, поможет выявить причины заболеваемости подростков и распространенности вредных привычек и разработать меры по улучшению здоровья подрастающего поколения со стороны семьи, общества и медицинских работников. Искренними и точными ответами на заданные вопросы Вы поможете в разрешении поставленных задач». Оценка физиометрических показателей школьников проводились по «Индивидуальной карте подростка-школьника старших классов» (прилож. 5). Анализ режима и внеучебных нагрузок осуществлялся на основании собранного материала по «Карте оценки субъективных симптомов адаптационного синдрома подростков» (прилож. 6). Психоэмоциональное состояние подростка - школьника оценивалось по тесту САН (прилож. 7), степень выраженности каждого признака проводилась по шкале (прилож. 8). Уровень хронического утомления определялся по карте «Тест на хроническое утомлеіше» (прилож. 9).
В процессе сбора материала осуществлялась систематическая проверка качества анкет, включавшая их выборочную проверку, а также использование системы контрольных вопросов, предварительно составленных на основании карты краткой характеристики семьи.
Использование студентов в проведении исследования преследовало еще одну цель: разработку и апробацию методики курсовой работы по социально-гигиеническому обследованию семьи, что необходимо в условиях переориентации работы поликлиник на семейный принцип обслуживания и приобретения каждым студентом навыков работы с семьей.
Важной особенностью явилось то, что данные (анамнез, показатели состояния здоровья, внешкольная нагрузка, психологический статус) собирались на одно лицо. Это способствовало определению взаимосвязи отдельных факторов условий жизни, в т.ч. микросоциальной среды и состояния здоровья школьников. Использованная методика анализа результатов исследования позволила выявить силу влияния каждого из изучаемых факторов на состояние здоровья подростков.
Состояние здоровья подростков в общеобразовательных школах
Обращают на себя внимание низкие уровни индекса мощности Шаповаловой у девушек всех трех исследуемых групп, соответствующих низкому уровню развития двигательных качеств и функциональных возможностей кардио-респираторной системы. Такая ситуация вызывает тревогу, потому что наряду с девушками, находящимися на обычном двигательном режиме, у девушек, имеющих, казалось бы, достаточную двигательную активность, выявлены такие же низкие показатели, которые возможно связаны с недостаточным разнообразием физических нагрузок (как следствие - слабое развитие мышц передней брюшной стенки, которое в последующем может осложнить течение беременности и родов). Поэтому еще раз подтверждается необходимость увеличения объема и разнообразия двигательных нагрузок, при этом не только в обычных или специализированных школах, но и в школах со спортивным направлением.
Аналогичный анализ физического здоровья юношей исследуемых школ показал, что юноши спортивного класса достоверно превосходили по его уровню своих сверстников из других школ (рис. 4.8).
При этом только среди юношей-спортсменов не выявлены уровни физического здоровья «низкий» и «ниже среднего», а большинство из них имели уровень физического здоровья «выше среднего». Практиче ски все юноши исследуемых групп (80,7%) имели высокий уровень фи зического развития. У юношей-спортсменов выявлены достоверно луч шие функциональные возможности кардио-респираторной системы и более высокие устойчивость организма к гипоксии и уровень развития двигательных качеств, хотя и недостаточный для данного контингента, более лучшие адаптационные резервы органов дыхания и кровообраще ния, что является результатом благотворного влияния расширенного двигательного режима у этих подростков „, 113 индекс Кетле индекс Робинсона индекс индекс индекс Руфье
Нами выявлена тесная корреляционная связь между физиометрическими и антропометрическими показателями (рис. 4.9). Из рисунка видно, что у девушек между ростом и массой выявлена высокая прямая корреляционная зависимость (г=0,75), а между ростом, массой и физиометрическими показателями связь оказалась средней силы (г=0,46 - 0,36); у юношей между ростом и массой корреляционная связь была средней силы (г=0,49) высокая - между ростом и физиометрическими показателями (г=0,73).
Таким образом, учащиеся школ с различной направленностью учебной программы неустойчивы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, одним из которых является гиподинамия, влияние которой не сглаживает существующий в современных школах двигательный режим. Такие изменения могут сопровождаться не только снижением адаптационных возможностей, но и морфо-функциональными отклонениями и возникновением патологических состояний (А.А. Баранов, 1998; М.М. Безруких, Д.А. Фарбер, 1999; А.Г. Сухарев и соавт., 2000).
Уровень физического здоровья подростков-школьников 15-16 лет зависит от объема и разнообразия двигательной активности, а расширенный двигательный режим, разнообразная физическая нагрузка оказывают благотворное влияние на функциональные возможности органов и систем организма и в целом на уровень физического здоровья человека.
Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов. Это определение в полной мере относится к подрастающему поколению, охрана здоровья которого является важнейшей государственной и медицинской задачей. В.Т. Казначеев (1980) определяет здоровье не как состояние, а как процесс сохранения и развития физиологических, биологических и психических функций, приспособление их к постоянно меняющимся условиям жизни, т.е. адаптацию (И.М.Воронцов, 1999). Применение инструментальных методов исследования функциональных систем при массовых исследованиях затруднено, поэтому для экспресс-диагностики нервно-психической регуляции предлагаются -оценка адаптации и психодиагностика.
Нами была проведена оценка адаптационных и резервных возможностей у 213 подростков в возрасте 15 лет, закончивших на момент обследования неполную среднюю общеобразовательную школу (9 класс). Среди обследованных юношей было 48,8%, девушек — 51,2%. Адаптационные и резервные возможности оценивались по адаптационному потенциалу (АП), величине резерва сердечно-сосудистой системы (Индекс Руфье) по Р.М.Баевскому (1989), М.В. Антроповой и соавт. (1999). 116 АП сердечно-сосудистой системы определялся по формуле: 0,011 х ЧСС + 0,014 х АДсист+ 0,008 х АДдиаст+ 0,014 х возраст (в годах) + 0,009 х масса тела (в кг) - 0,009 х рост (в см) - 0,27
АП считали удовлетворительным, если он достигал от 1,51 до 1,9 балла; напряжение механизмов адаптации - от 1,91 балла до 2,09 баллов; неудовлетворительным - от 2,1 баллов до 2,28 баллов; срыв адаптации -2,29 баллов и более.
Индекс Руфье (ИР) вычислялся по формуле, представленной нами во второй главе. Значения индекса Руфье до 80 условных единиц и менее расценивались как положительные, свидетельствующие о высоких резервных возможностях организма; как средние - от 81,0 до 90,0 единиц; низкие показатели - от 91,0 условных единиц и более.
Оценка физического здоровья подростков, обучающихся в школах с различным двигательным режимом
Оценка факторов риска заболеваемости подростков наркологической патологией и ИППП имеет важное значение. Обусловлено это тем, что данные заболевания таят в себе, так называемую отсроченную опасность, которая может проявиться спустя многие годы в виде различных нарушений репродуктивого здоровья, рождения физически и умственно неполноценного потомства, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов (П.Д.Шабанов, 2002; S.O.Aral, 2001). Все это сопровождается большим социально-экономическим ущербом.
В процессе анализа влияния различных факторов на возникновение аддиктивного поведения и распространенности ИППП в подростковой среде также определялось наличие связи по критерию %2, ее теснота - по коэффициенту Q, а также рассчитывалась величина относительного риска (ОР) употребления ПАВ и возникновения ИППП подростками. Из общего числа были выбраны только те факторы, между которыми и заболеваемостью подростков наркологической патологией и ИППП была выявлена статистически достоверная связь (табл. 6.6 и 6.7).
Таким образом, это еще раз подтверждает вывод, сделанный нами в предыдущем разделе, что факторы риска развития заболеваемости ИППП и формирования девиантного поведения с последующей заболеваемостью наркологической патологией, как и хронизация заболеваний универсальны, что требует разработки целенаправленных профилактических мероприятий.
Для выявления резервов снижения распространенности ИППП мы провели прогнозирование частоты ИППП по теореме гипотез (формуле Байеса) путем исключения одного из факторов риска. Основой для прогноза был взят фактический уровень заболеваемости сифилисом среди подростков в УР на момент проведения исследования. Исходя из того, что заболеваемость сифилисом в 2001г. составила 140,8, а гонореи - 224,4 на 100 тыс. подростков, были рассчитаны возможные уровни ИППП при исключении всех достоверно значимых факторов риска (табл. 6.9).
Полученные данные позволяют представить резервы и социально-экономическую значимость снижения заболеваемости ИППП среди подростков. Воздействие на неуправляемые со стороны работников здравоохранения факторы (низкий прожиточный уровень, развод родителей, низкий уровень образования родителей) приводит к большому снижению заболеваемости ИППП: при исключении вредного воздействия вышеперечисленных факторов заболеваемость снизилась бы в 2,4 раза. Однако решение этих проблем требует нехмало времени и затрат государства. Повышение же санитарной грамотности здоровых и больных подростков, а также их медицинской активности (правильное поведение при опасениях заражения) при настойчивой работе медперсонала с этим контингентом, как при амбулаторном лечении, так и в стационаре, может дать эффект гораздо быстрее, не требуя для их изменения особых материальных затрат. При этом, как показывают расчеты, резервы снижения заболеваемости значительные. Так, грамотное использование подростками презервативов позволило бы снизить заболеваемость сифилисом и гонореей в 2,4 раза. Исключение совокупного влияния всех перечисленных факторов позволило бы снизить уровень ИППП в 5,2 раза, что, помимо социального, имеет и реальный экономический эффект.
В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией и повторным подъемом заболеваемости сифилисом и гонореей среди подростков в 1999г. в УР, появилась необходимость в разработке комплекса профилактических мероприятий с учетом региональных особенностей. С этой целью было создано и внедрено в практику учебное пособие по профилактике ИППП среди несовершеннолетних для врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров.
Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать подростков группы риска, нуждающиеся в первоочередном внимании врача является проведение скрининг опроса по специально разработанным таблицам. Применение скрининговых методик позволяет уже на доврачебном этапе выделять группы риска, а затем осуществлять осмотр их с приоритетом. Это способствует не только рациональному использованию времени врачей, но и значительно повышает эффективность осмотра и профилактических мероприятий в целом. Поэтому скрининг является одним из важнейших компонентов профилактики.
Разработка таблиц осуществлялась на основе одной из модификаций теоремы гипотез (формулы Байеса) и алгоритма последовательной статистической процедуры Sano (Е.В. Гублер и соавт., 1973; Е.В. Гублер, 1978). Уровень ошибок при проведении прогностической процедуры как для благоприятного прогноза при фактическом неблагоприятном - гиподиагно-стика (а), так и для неблагоприятного прогноза при фактическом благоприятном - гипердиагностика (Р) был установлен равным 10%, что дало возможность засчитать пороговый коэффициент, составивший +13 баллов.
Для активного выявления семей, условия и образ жизни которых грозят возможностью формирования в начале острых заболеваний, а впоследствии и хронизации их как проявления напряжения и даже срыва адаптации вследствие неблагоприятных социально-экономических условий и нездорового образа жизни и своевременного проведения целенаправленной профилактической работы в них, а при необходимости и лечебных мероприятий нами была разработана скршшнговая прогностическая таблица (табл. 6.10).
![Комплексная медико-социальная характеристика состояния здоровья подростков (по материалам Астраханской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4505/207228.png "Комплексная медико-социальная характеристика состояния здоровья подростков (по материалам Астраханской обл.) [Электронный ресурс] Супрун Светлана Владимировна")
