Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные проблемы организации психолого-психиатрической помощи при ЧС 09
1.1. Основные направления и этапы изучения проблемы 09
1.2. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы 15
1.3. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим приЧС 20
1.4. Вопросы организации психолого-психиатрической помощи при ЧС 28
Глава 2 Методика, программа и организация исследования 43
Глава 3. Оценка состояния организации психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС 54
3.1. Контингента пострадавших в ЧС и их психолого-психиатрические характеристики 54
3.2. Характеристики процесса организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС 58
3.2.1. Объём и структура оказания психолого-психиатрической помощи в зависимости от типов ЧС и района их возникновения 59
3.2.2. Этапы оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС: организация и содержание работы 71
3.3. Организация психолого-психиатрической помощи родственникам пострадавших в ЧС 95
3.4. Психолого-психиатрическая помощь в моргах, при опознании тел погибших 98
Глава 4. Организация оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС 104
4.1. Структурно-функциональная модель организации оказания специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС 104
4.2. Новые требования к организации психолого-психиатрической помощи приЧС 119
4.3. Требования к организации профилактики и реабилитации участников событий ЧС 134
4.3.1. Требования к организации профилактики и реабилитации пострадавших
приЧС 134
4.3.2. Требования к организации профессиональной и специальной подготовки, реабилитации персонала, участвующего в оказании психолого-психиатрической помощи при ЧС 136
4.4. Обеспечение межведомственной согласованности, взаимоотношения со СМИ и правовые аспекты процесса совершенствования организации психолого-психиатрической помощи при ЧС 139
4.4.1. Вопросы организации взаимодействия психолого-психиатрической службы с представителями других служб, участвующих в ликвидации последствий ЧС 139
4.4.2. Вопросы взаимодействия со СМИ в процессе организации психолого-психиатрической помощи при ЧС 142
4.4.3.Правовые аспекты процесса оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС 150
Заключение 157
Выводы 162
Практические рекомендации 165
Указатель литературы 166
Приложения 186
Акты внедрения
- Основные направления и этапы изучения проблемы
- Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы
- Контингента пострадавших в ЧС и их психолого-психиатрические характеристики
- Структурно-функциональная модель организации оказания специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы растёт число чрезвычайных ситуаций (ЧС), особенно техногенных, социальных и, в частности, террористических актов (Т.Б. Дмитриева, В.Н. Краснов, В.П. Коханов, 2002; Ю.А. Александровский, 2000; Б.А. Казаковцев, 2000; Ю.П. Бойко, 2003).
Ежегодно в мире более 200 млн. человек страдает от стихийных бедствий, около 60 млн. вовлечены в вооруженные конфликты, примерно 48 млн. человек являются беженцами и перемещенными лицами (Б.А. Казанцев и соавт., 2000; Н.Г. Политова, 2003; Mainville, 2003; Smith, 2003; Winn, 2003).
Данные обстоятельства требуют от территориальных органов и учреждений здравоохранения адекватного развития служб экстренной медицинской помощи населению (О.П. Щепин и В.А. Жуков, 1992; Л.Г. Костомарова, 2003; Л.Л. Стажадзе, 2004).
Эффективное решение задач, возникающих при ликвидации последствий ЧС, возможно только при соответствующем, современном уровне организации и стратегического планирования системы здравоохранения. Особенно острым решение данных задач становится в условиях формирующегося курса реформ системы здравоохранения, направленного на повышение правовой и экономической самостоятельности лечебно-профилактических учреждений (Е.П. Какорина, 1999, 2003; Д.И. Кича, 2004; В.З. Кучеренко, 1996, 2001; Ю.П. Лисицин, 1999, 2002; А.Л. Линденбратен, 2002; Т.М. Максимова, 2003; Ю.В. Михайлова, 2001; В.К. Овчаров, 1998, 2004; В.И. Стародубов, 1999, 2000, 2004; Е.А. Тишук, 2000, 2003; В.Б. Филатов, 2000, 2003; В.О. Щепин, 2000, 2003; О.П. Щепин, 1999, 2004).
В силу растущего значения проблем ЧС во всём мире и в нашей стране, разработка принципов организации психолого-психиатрической помощи при ЧС становится крайне актуальной (В.О. Щепин, 2004). Эта задача включает в себя формирование службы и системы оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС (З.И. Кекелидзе, 1999; Ю.П. Бойко, 2003). Особое внимание к оказанию указанных видов помощи при террористических актах обусловлено сутью терроризма как явления, направленного на установление в обществе атмосферы страха, как попытки дестабилизировать общественные процессы (А.И. Аппенянский, 2004; Hovan, 2003; Simeon et al., 2003).
Практический опыт зарубежных специалистов и результаты их научных исследований в данном направлении имеют ряд особенностей, обусловленных различиями в организационных формах и принципах построения работы соответствующих служб (Cardena, 2000; Sarpy et al., 2003; Simeon et al., 2003). Всё это не позволяет полностью перенести результаты зарубежных исследований на интересующие нас области.
При наличии достаточного научного и практического материала по тематике, посвященной медицинским аспектам ЧС, следует признать, что исследования, направленные на изучение организационных аспектов психолого-психиатрической помощи, отражают лишь отдельные стороны проблемы и «привязаны» к конкретным обстоятельствам (Г.С. Човдырова, 2003; И.А. Назарова, 2003).
Цель исследования. На основе сравнительного анализа организации оказания психолого-психиатрической помощи населению при ЧС различного типа, различными коллективами специалистов, представить научное обоснование совершенствования организации психолого-психиатрической помощи населению при ЧС, разработать и внедрить модель организации данного вида помощи.
В задачи исследования входило:
1. Изучение основных этапов развития проблемы и современного состояния организации психолого-психиатрической помощи при ЧС;
2. Сравнительный анализ организации оказания психолого психиатрической помощи населению при ЧС различного типа, отдельными группами специалистов и подразделением по оказанию данного вида помощи;
3. Разработка, апробация и внедрение модели организации оказания психолого-психиатрической помощи населению при ЧС;
4. Определение путей оптимизации межведомственной координации при ликвидации медицинских последствий ЧС, в том числе взаимодействия со средствами массовой информации (СМИ).
Научная новизна исследования. Впервые представлена сравнительная характеристика организации оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС в зависимости от типа ЧС и района её возникновения.
Проведён сравнительный анализ показателей деятельности отдельных групп специалистов и подразделения по оказанию специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС.
Разработана и реализована модель организации психолого-психиатрической помощи при ЧС в системе ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы.
Впервые проанализированы пути координации службы психолого-психиатрической помощи системы здравоохранения с представителями профильных служб других ведомств (ГО ЧС, МВД и др.), с учётом действующих правовых норм разработаны рекомендации взаимодействия психолого-психиатрической службы со СМИ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Результаты сравнительного анализа организации оказания психолого-психиатрической помощи населению при ЧС различного типа, отдельными группами специалистов и целесообразность создания подразделения специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС;
2. Модель организации психолого-психиатрической помощи при ЧС;
3. Пути оптимизации межведомственной координации при ликвидации последствий ЧС, вопросы взаимодействия со СМИ. Научно-практическая значимость. Результаты проведённого исследования позволили разработать и внедрить модель организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС, оптимизировать процессы управления силами и средствами психолого-психиатрической службы; разработать алгоритмы действий специалистов, способствующие повышению качества оказания данного вида помощи; разработать пути оптимизации межведомственной координации в ходе ликвидации медицинских последствий ЧС, которые позволили повысить уровень согласованности в действиях профильных служб, способствуя совершенствованию организации психолого-психиатрической помощи пострадавшим, и создают предпосылки для проведения дальнейших научных разработок в данном направлении.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использованы в ходе подготовки и реализации Постановления Правительства Москвы от 19 ноября 2002 года №955-1111 «О среднесрочной городской целевой программе «Москва на пути к культуре мира: формирование установок толерантного сознания, профилактика экстремизма, воспитание культуры мира (2002-2004 годы)», Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 20.11.2003 г. №67 «О мерах по совершенствованию специализированной психотерапевтической и медико-психологической помощи жертвам экстремизма и терроризма», а также в ходе организации психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС в период с 2002г. по сентябрь 2004 г., включая работу с родственниками жертв авиакатастроф, оказание помощи пострадавшим при взрыве у станции метро «Рижская» в г. Москве, оказание помощи жертвам захвата заложников в г. Беслане Республики Северная Осетия и их родственникам, поступившим на лечение в ЛПУ Департамента здравоохранения города Москвы. Апробация работы. Материалы исследования доложены на:
-научно-практической конференции ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004г.)
- ежегодных межрегиональных научно-практических конференцияхпсихотерапевтов, медицинских психологов и социальных работников (Москва, 2002, 2003, 2004г.г.);
всероссийской научно-практической конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (Вологда, 2003г.);
- всероссийской научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.).
- межотдельческой научной конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2004г.)
Публикации. Основные положения исследования нашли отражение в методических рекомендациях «Стратегия развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в чрезвычайных ситуациях и при их последствиях» (методические рекомендации №32, утверждённые Комитетом здравоохранения города Москвы, 2001 г.) и 10 научных публикациях.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе и методам исследования, двух глав, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 195 источников, в том числе 54 иностранных, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 198 страницах, включая 6 схем, 4 таблицы, 1 диаграмму.
Основные направления и этапы изучения проблемы
В последнее десятилетие постоянно и неуклонно возрастает число природных и антропогенных катастроф, в том числе техногенных и обусловленных актами террора.
Как подчеркивают В.А. Казаковцев и М.М. Андрочников (2000), проблема техногенных катастроф, составляющих более 70% от общего числа катастроф, стала особенно острой в последнее время в связи с многочисленными жертвами. Вместе с тем растут контингенти людей, вовлекаемых в те или иные трагические ситуации, обусловленные увеличением численности населения земного шара, его плотностью в городах, особенно в мегаполисах. Эта тенденция роста катастроф и связанная с ней проблема выживания человека в целом становится поистине угрожающей.
З.И. Кекелидзе (2000) полагает, что к 2020 году число психических расстройств выйдет на второе место в структуре заболеваемости населения.
Проблема психических нарушений при ЧС так же становится все более актуальной. Различные психические нарушения в период бедствия могут охватить более 75% населения (А.В. Звездин и соавт., 1990; Ю.П. Бойко, 2001).
Резкая ломка в общественном сознании, произошедшая в связи с изменением государственного строя и возникновением новой социально-психологической ситуации в России, вызывая изменения в укоренившемся массовом сознании и образе жизни больших масс населения, формирует т.н. «социально стрессовые расстройства». Характер стрессорных факторов, длительность и динамика их воздействия, специфика возникающих нарушений отличает социально стрессовые расстройства от острых реакций на стресс и посттравматических стрессовых расстройств (Ю.А. Александровский, 1976, 1996; Markstrom et al., 2003). Действуя одновременно, соединяясь в сложных социально-психологических и психопатологических явлениях, указанные расстройства и реакции являются едва ли не самыми значимыми чертами ЧС.
Такая ситуация требует повышенного внимания к проблемам психиатрии катастроф, с разработкой своей, отличной от клинической психиатрии, обновленной методологии, своего аппарата новых форм организации высоко специализированной помощи пострадавшим и пораженным (П.В. Волошин и соавт., 2000; Ю.П. Бойко, 2003; Т.Б. Дмитриева, В.Н. Краснов, В.П. Коханов, 2002).
Воздействие комплекса поражающих факторов ЧС на человека проявляется как в сфере физического, так и психического здоровья. Поэтому исследование адаптационных возможностей человека в условиях экстремальных ситуаций различного происхождения привлекает внимание специалистов широкого круга, в том числе организаторов здравоохранения, психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов (Г.М. Румянцева и соавт., 1996; В.М. Гарнов, 2000; В.Т. Коханов и соавт., 2000; В.В. Щедренко и соавт., 2000; Holden et al., 2003; Nwadharo et al., 2003; Sarpy et al., 2003).
Установлено, что нарушения психической деятельности отмечаются у значительного числа пострадавших при ЧС, часто отличаясь крайней выраженностью и резистентностью к терапии (А.Б. Исаев и соавт., 1989; Greenberg, 2003).
Исторический экскурс позволяет проследить эволюцию представлений о развитии патопсихических изменений, вызываемых стрессорными факторами ЧС, и исследовательских приоритетах в изучении широкого круга вопросов, связанных с психолого-психиатрическими последствиями ЧС. Первое упоминание в отечественной литературе о психическом состоянии людей при землетрясении на Руси представлено в сохранившейся летописи 12-го века: «...люди же изумишасе.... и недоумевахуся, что сие есть».
В этом эпическом описании удивления перед необычным явлением природы не чувствуется ни смятения, ни паники (Т. Симеон, 1928).
В своей статье «О значении стихийных бедствий в этиологии нервных и психических заболеваний» Н.Н. Баженов, в 1914 году (цит. по Р.Г. Валинурову, 1996), описал влияние стихийного бедствия (Мессинского землетрясения 1908 года в Италии) на возникновение нервно-психических расстройств. При этом он определял душевные расстройства как «аффекты ужаса». S. Prince в 1920 г., озаглавив своё исследование «Катастрофа и перемены в обществе», представил первый опыт математического моделирования социальных последствий катастрофы на примере взрыва в Галифаксе в 1917 году (А.Б. Исаев и соавт., 1989). Л.Я. Брусиловским и соавторами, в 1928г., рассмотрены аффективно-шоковые реакции и истерические психозы, сформировавшиеся в первые трое суток у пострадавших в Крымском землетрясении 1927года. В 1944 году Lindemann описывает проявления «травматичного горя», которое может протекать в виде «гипервозбуждения» или «онемения, оцепенения». Кроме того, «ответ на травму» проявляется «вторжением» травмирующих событий в виде ночных кошмаров и „flashback" - феномена (Van derKolk 1987). При всём своеобразии опыта военной медицины, трудно переоценить его значение для понимания природы последствий переживания экстремальных состояний. Опыт, полученный во время второй мировой войны, не исключение, он способствовал лучшему пониманию психологических последствий для переживших ее. Исследования посвященные «неврозам военного времени», нацеленные на понимание природы психопатологических явлений возникающих в боевой обстановке, породили такие понятия, как «травматический военный невроз», «боевое утомление», «боевое истощение», «боевая стрессовая реакция» (Е.К.Краснушкин,1944; В.В. Михеев, 1943). Опыт локальных войн свидетельствует о специфичности эмоционально-стрессовых реакций у их участников. Патогенез этих реакций составляют социальные, биологические и психологические факторы. С учётом наличия дезадаптационных расстройств у военнослужащих в условиях локальных войн, астенизации после перенесенных заболеваний и ранений, угрозы развития посттравматических стрессовых расстройств, особое значение приобретает проблема реабилитации участников военных действий (Б.Д. Цыганков и В.А. Вяткина, 1990; Blair D.T., Hildreth., 1991). Психоневрологическая заболеваемость военнослужащих, дислоцированных в Афганистане (1980-1981г.г.), составила 4,4% от всех санитарных потерь. Среди всех военнослужащих, госпитализированных из Афганистана, число больных с психическими расстройствами было 7,4%, что составило 48,4% от общего числа поступивших в терапевтические отделения (В.Г. Иутин и соавт., 1995). Война справедливо начинает рассматриваться как ситуация «коллективного стресса» (Л.П. Гримак, 2001). Horowitz (1980) рассмотрел реакции пострадавших на острую тяжелую психотравмирующую ситуацию, называя их «стрессовыми синдромами». Прослеживая динамику реакций, им выделены чередующиеся фазы -погружения и избегания.
Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о широкомасштабных последствиях ЧС: различные психологические нарушения в период бедствия могут охватить огромные слои населения, что резко осложняет санитарно-эпидемиологическую обстановку в районах различных ЧС (Н.Г. Политова, 2003; Ю.П. Бойко, 2003; Mainville, 2003; Smith, 2003; Winn, 2003).
В соответствии с критериями МКБ-10 (Б.А. Казаковцев и соавт., 1998), к группе острых психических нарушений при ЧС относятся транзиторные расстройства разной степени тяжести у лиц, до этого не имевших каких-либо психических отклонений, которые обычно проходят в течение часов или дней. К данной группе расстройств относятся «острая реакция на стресс», «нервная демобилизация», «кризисное состояние», «острая кризисная реакция», «боевая усталость», «психический шок».
Проявления острой психической травмы у жертв ЧС, к каковым относят, в частности, психогенное психомоторное возбуждение и психогенный ступор, могут представлять непосредственную опасность, как для самих пострадавших, так и для окружающих. Но в не меньшей степени опасным для пострадавших и членов их семей представляется развитие отдаленных психических расстройств, степень тяжести которых может быть в значительной мере связана с несвоевременностью оказания помощи в остром периоде травмы (Р.Г. Валинуров и соавт., 1996; Б.Д. Цыганков и соавт., 1998).
При увеличении временного интервала между моментом получения психической травмы и началом оказания помощи, а также в случаях недостаточной помощи, часть пострадавших уходит из поля зрения медицинских работников, психологов и социальных работников, и эти обстоятельства увеличивают (примерно в 3-4 раза) вероятность развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Marshall et al., 2003).
Некоторые авторы определенно высказываются, что высокий уровень распространенности ПТСР объясняется недостаточно квалифицированной медицинской и психологической помощью пострадавшим в ЧС (Б.А. Казаковцев, 2003).
Разделение картины переживаний бедствия на стадии предпринял Tyhurst (1957), описав стадию катастрофы, стадию временного освобождения от стресса - «избегания» и стадию последствий бедствия. На первой стадии, у 75% пострадавших отмечаются неадекватные реакции истерической природы, для 10-25% характерны реакции страха, доходящие до ступора и лишь у 12-25%, отмечается адекватное ситуации рациональное поведение. Во второй стадии наступает осознание случившегося с эмоциональным отреагированием. Для заключительной стадии характерны переживания тревоги, депрессии, ночных кошмаров.
Ряд исследований, посвященных изучению посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших при ЧС, свидетельствуют о том, что острый период психических расстройств начинается сразу и длится до 10-14 дней. Следующий за ним подострый период продолжается до полугода и, наконец, период отдаленных последствий длится от нескольких месяцев до нескольких лет (Ю.А. Александровский, 1989; А.Г. Маклаков и соавт., 1997; Hossein et al., 2003).
Период выраженных психических расстройств при ЧС может быть отсрочен, а может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в выраженном виде, как это имело место у пострадавших в нью-йоркской трагедии 11 сентября 2002 г. Продолжительность синдрома дистресса определялась многими факторами, но только психотерапевтическая, а в тяжелых случаях и психиатрическая помощь, как правило, предотвращала серьезные нарушения социального приспособления пострадавшего, а также возможность заболевания (Marshall et al., 2003; Spoont et al., 2003). Е.А. Калгушкина (1998) выделила три периода развития ситуации, при которой наблюдаются психогенные нарушения: острый, ограниченный временем непосредственного действия ЧС; подострый, наблюдаемый при проведении спасательных работ; отдаленный, продолжительность которого не ограничена временем. Динамика психогенных расстройств в эти периоды определяется трансформацией непатологических аффективных реакций в стабилизированные невротические и соматоформные расстройства и постепенным развитием патохарактерологических личностных изменений. Наблюдающиеся во время и после ЧС психические расстройства имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако, они могут возникать одномоментно у значительного числа пострадавших, и для их развития большое значение имеют не только микросоциальные, но и макросоциальные факторы. От последних зависит возможность хронификации невротических расстройств, личностной динамики, изменений соматического здоровья.
В литературе значительное внимание уделяется половым различиям и особенностям в развитии психических расстройств при ЧС. Преобладание женщин среди лиц, страдающих посттравматическим расстройством, констатировано большинством авторов (Stein, 1999; Seedat et al., 2000), принадлежность к женскому полу причислена к ряду предрасполагающих факторов развития посттравматической стрессовой симптоматики (М.С. Кондратьева, 2002; Udwin et al., 2000; Macs et al, 2000).
Рядом авторов отмечена как общность в характере реагирования мужчин и женщин на психические травмы, так и специфика в зависимости от половой принадлежности. Так, по данным Horwitz (1980), мужчины - ветераны войн зачастую становятся солдатами-контрактниками, женщины - жертвы сексуального насилия — проститутками, жертвы физического насилия живут в постоянном страхе и риске, этот феномен назван «травматофилией».
Показательны психолого-психиатрические последствия взрыва башен Всемирного торгового центра в Нью-Йорке 11 сентября 2002 года. У выживших после катастрофы и у их близких отмечаются классические признаки посттравматического синдрома с развитием у большинства из них нейро-психических пограничных состояний (Hoven, 2003; Simeon et al., 2003; Rosenheck et al., 2003).
Следует заметить, что в минимизации психопатологических последствий указанных событий активную роль сыграли многочисленные, хорошо оснащенные психотерапевтические службы.
Особый характер принимают патопсихологические проявления (подозрительность, тревога, страх, депрессия) у. населения, в связи с появлением так называемого «биологического и химического терроризма», когда рассылаются по почте или иным путем пакеты с культурами оспы, чумы, сибирской язвы, как это имело место в США (Т.Б. Дмитриева, 2002; Alexander et al., 2003; Binder et al., 2003; Sandhu et al, 2003).
Kinstin и Rosser (1974), проанализировав структуру психопатологических реакций у пострадавших при ЧС, определили, что доли лиц, способных действовать эффективно, и лиц, находящихся в состоянии изменённого состояния сознания различной природы, будут примерно равны и могут достигать до 25% от общего числа пострадавших.
М.А. Студеникин( 198 9), описывает возникновение психических отклонений у 50-70% пострадавших в ЧС.
Н.Г. Афиногенова и соавт. (1990) проанализировали распространенность психических расстройств среди пострадавших при ЧС и их родственников. У всех пострадавших (100%) и большей части их близких (86%) выявлены нервно-психические отклонения.
Контингента пострадавших в ЧС и их психолого-психиатрические характеристики
Исследования строились на материалах, отражающих опыт собственного участия в организации и оказании психолого-психиатрической помощи при ЧС различного типа в период 2002 г.- 2004 г.
Опираясь на сложившееся в практике представление о контингенте пострадавших в ЧС, нами предложено и использовано разделение всего контингента пострадавших на категории в зависимости от параметров: «первичности» - непосредственно поражённые, раненые, заложники; «вторичности» - пострадавшие в силу близости к первично поражённому по свойствам родственной, социально-экономической (например «кормилец»), личностной связи; «прямой (активной) вовлечённости» в качестве участника ликвидации последствий и «косвенной (пассивной) вовлечённости» в силу влияния информационных факторов ЧС.
В число пострадавших в нашем исследовании вошло 2279 человек, в той или иной форме получивших психолого-психиатрическую помощь при ликвидации последствий рассмотренных ЧС. Из них: 911 непосредственно пострадавших (в том числе 175 при взрывах, 359 в качестве заложников, 142 при пожаре и 38 при обрушении здания), 1370 из числа родственников и близких пострадавших - вторично пострадавших. Возраст пострадавших составил от 8 до 70 лет. Среди пострадавших лица мужского пола (1413 чел.) преобладали над лицами женского пола (866) в 1,6 раза. Анализ распределения пострадавших по возрастному признаку показал, что в 7,0% случаев пострадавшим было от 8 - до 15 лет, в 11,6% - 16-20 лет; в 25,2% - 21 - 30 лет; в 20,0% - 31 - 40 лет; в 8,4% - 41-50 лет; в 7,6% - 51 - 60 лет; в 5,3% - 61 - 70 лет и в 1,7% - 70 лет и старше. По результатам проведённых исследований, основными психопатологическими последствиями воздействия стрессовых факторов ЧС явились (по МКБ-Х): острая реакция на стресс (F43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), расстройства приспособительных реакций - кратковременная (F43.20) и пролонгированная (F43.21) депрессивная реакция, смешанная (F43.22) тревожная и депрессивная реакция, расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), с преобладанием нарушения поведения (F43.24), смешанное расстройство эмоций и поведения (F43.25), другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации (F43.28) и реакции на тяжелый стресс (F43.8), диссоциативные - амнезия (F44.0), возбуждение (F44.1), ступор (F44.2), транс и одержимость (F44.3), конвульсии (F44.5), соматоформные расстройства (психические расстройства с конкретными соматическими масками (F45), ужасы во время сна (ночные ужасы) и кошмары (F51.4, F51.5), тревожные расстройства у детей, вызванные разлукой (F93.0). В дополнение к «классическим» формам стрессообусловленных психических расстройств, нами выявлялись полиморфные группы предболезненных (доболезненных) расстройств.
Изучение личностных особенностей пострадавших показало, что у подавляющего большинства из них (74,5%) не наблюдалось патохарактерологических особенностей, в 14,5%) выявлялась эмоциональная неустойчивость ив 11% - повышенная тревожность.
Анализ поведения лиц, подвергшихся стрессовым воздействиям на высоте ЧС показал, что более половины из них пребывало в состоянии аффекта; в 25,0% отмечена нецеленаправленная двигательная активность; в 8,3% наблюдалось кратковременное и не глубокое расстройство сознания в 8,0% - ступор, в 5,2% - дезориентация; в 10,0% - состояние без особенностей.
Особо следует отметить, что в тех ЧС, где имело место воздействие факторов взрыва, в 33,3% случаев на момент взрыва наблюдалось преходящее, кратковременное ступорозное состояние; в 24,4% - состояние аффекта; в 16,7% отмечено сконцентрированное внимание; в 15,6% -нецеленаправленная активность; в 100% — кратковременная реакция с дезориентацией.
При обрушении кровли здания аквапарка в г. Москве, у 5 пострадавших (около 13,0%) выявлено кратковременное и неглубокое расстройство сознания, у 15 - головокружение и двигательные расстройства (около 39,0%), у 6 (около 18,0%) было чувство оцепенения сменившееся кратковременным паническим ощущением, у 12 обследованных (около 30,0%) выявлены проявления страха и тревоги.
В ходе экстремальных ситуаций часто наблюдались панические реакции, ограниченные во времени: при взрывах в 58% случаев, при пожарах существенно меньше - 40,0% случаев и при обрушении в аквапарке 18,0% случаев.
Примерно в половине (55,0%) случаев, в первые моменты пребывания в зоне ЧС, пострадавших охватило состояние сильного эмоционального переживания, каждого шестого (15,0%) - умеренного, 10,0% - слабого, 20,0% отметили, что были спокойны. Последних было в 2,5 раза достоверно больше среди мужчин, чем среди женщин (Р 0,05).
Практически у 100% обследованных первично пострадавших были зарегистрированы те или иные физические повреждения, полученные во время ЧС.
По нашим данным, наличие физических повреждений у пострадавших оказало существенное влияние на распространенность PI характер протекания психических расстройств. Распределение физических повреждений показало, что у трети лиц (35,0%) были ожоги, еще у почти двух третей поражённых (65,0%) -сочетанные повреждения, в том числе в форме минно-взрывной травмы.
Следует заметить, что для первого этапа ЧС было характерно переживание страха различной степени интенсивности. В этот период преимущественно наблюдались ограниченные во времени реакции паники, неглубокие и кратковременные формы расстройства сознания и непсихотические психогенные реакции.
Важно отметить, что у 571 (около 80%) из 714 пострадавших, находившихся на стационарном лечении, были зарегистрированы проявления тревоги в условиях стационара. Соответственно, лишь 20% из них не испытывали тревожных переживаний. При этом, среди последних, мужчин было в 2,5 раза больше, чем женщин (Р 0,05). В свою очередь, среди женщин достоверно чаще встречались лица, состояние которых было более тревожным и депрессивным, чем среди мужчин (соответственно в 1,2 и 1,5 раза).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широком распространении психических расстройств среди пострадавших в ЧС и согласуются с данными других исследователей (М.А. Студеникин,1989; Р.Г. Валинуров, 1996, 1999; Н.А. Панюшкина, 1997; Б.А. Казаковцев, М.М. Андрончиков, 2000; З.И. Кекелидзе, 2002; Ю.П. Бойко, 2003; A.Wallace, 1956 и др.).
Структурно-функциональная модель организации оказания специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС
Комплексный характер задач, решаемых при ликвидации медицинских последствий ЧС, требует так выстраивать службу психолого-психиатрической помощи, чтобы она по своим организационным и структурным характеристикам могла быть органично включена в существующую систему здравоохранения.
Отсюда вытекает необходимость соответствия разработанной модели организации психолого-психиатрической помощи при ЧС требованиям принципов территориальности и преемственности в оказании психолого-психиатрической помощи; требованиям интегрирования психолого-психиатрической службы в многопрофильные и специализированные ЛПУ и оптимизации финансово-экономических затрат.
Обеспечению требований к качеству организации специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС, в соответствии с изложенными принципами и на основании приведённых в Главе 3 доводов, служит создание медицинского подразделения нового типа - Отделения (Центра) специализированной психолого-психиатрической помощи при ЧС.
Данное подразделение выступает в качестве основного, системообразующего звена новой модели организации данного вида помощи.
Структурно Отделение (Центр) развёрнуто в составе и на базе специализированного ЛПУ — Городской психотерапевтической поликлиники № 223 Департамента здравоохранения города Москвы, как головного учреждения психотерапевтической и медико-психологической службы Департамента здравоохранения города Москвы, включающей в себя более 170 кабинетов психотерапии и медицинской психологии в специализированных и общесоматических ЛПУ стационарного и амбулаторно-поликлинического типа.
Зоной обслуживания ГПП №223 и, соответственно, психотерапевтической и медико-психологической службы Департамента здравоохранения города Москвы является вся территория мегаполиса.
Таким образом, Отделение (Центр), являясь подразделением головного учреждения территориальной психотерапевтической и медико психологической службы, как звено новой модели организации психолого-психиатрической помощи при ЧС, придаёт модели качество соответствия принципу территориальности в распределении психолого-психиатрической помощи по административным единицам, с конкретным определением зоны обслуживания.
На функциональной основе Отделение (Центр) входит в систему службы экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы и функционально связано, прежде всего, с Центром экстренной медицинской помощи (ЦЭМП).
Действуя на постоянной основе и будучи центральным звеном модели психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС, Отделение (Центр) осуществляет свою деятельность как в режиме ЧС, так и в штатном режиме.
Действуя в штатном режиме, Отделение (Центр), как подразделение специализированного психотерапевтического амбулаторно-поликлинического учреждения, проводит лечебно-профилактическую работу.
В качестве организационно-методического Центра по профилю, им осуществляется комплекс мероприятий в учреждениях системы Департамента здравоохранения города Москвы.
В режиме ЧС Отделение (Центр), будучи функционально связано с ЦЭМП, является звеном целостной системы экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы.
Оперативное информационное обеспечение, выдвижение к зоне ЧС, действия вблизи очага по оказанию неотложной психолого-психиатрической помощи, определение движения потоков пострадавших, базовых ЛПУ для их госпитализации и решение вопросов оказания помощи пострадавшим в местах их временного расположения, все основные направления деятельности Отделения, в соответствии с общим планом ликвидации медицинских последствий ЧС, согласуются с Центром экстренной медицинской помощи.
Разработанная модель организации оказания психолого-психиатрической помощи населению в ЧС формирует структурно-функциональные связи Отделения (Центра) в сети общесоматических и профильных специализированных ЛПУ (см. Схему 2).
При поступлении пострадавших в городские ЛПУ общесоматического профиля, бригады специалистов Группы экстренной и плановой помощи и патронажа Отделения (Центра), усиленные специалистами из кадрового резерва, выдвигаются для оказания помощи пострадавшим, находящимся на госпитальном этапе лечения.
При необходимости бригады специалистов Отделения (Центра) направляются для оказания помощи пострадавшим и в специализированные учреждения амбулаторного, стационарного и полустационарного типа.
Таким образом, в соответствии с новой моделью оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС, реализуется принцип интегрирования психолого-психиатрической службы в существующую структуру сети ЛПУ.
Особенностью оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи (в том числе и при её оказании пострадавшим в ЧС), в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи, является необходимость длительного медицинского наблюдения.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")
