Содержание к диссертации
Введение
Глава I Общие тенденции в развитии основ таксономии в функциональных стандартах (обзор литературы) 12
1.1 Основные подходы в формализации стандартизированных нормативных документов 12 в здравоохранении
1.2 Учет требований диагностических и лечебных технологий, направленных на обеспечение качества медицинской помощи 28
Глава II Методика и организация исследования 38
2.1 Этапы и программа исследований 38
2.2 Основные методические приемы исследования 42
Глава III. Сравнительный анализ стоимости оказания медицинской помощи в зависимости от гинекологических заболеваний, тарифов и средней длительности лечения
3.1 Систематизация структуры поступления пациентов на лечение в гинекологическое отделение медицинского стационара 52
3.2 Анализ длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении с учетом применения Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения
3.3 Анализ развития оценочных критериев продолжительности лечения в гинекологическом отделении стационара и предполагаемая оценка нагрузки на медицинских специалистов
Глава IV Инновационные подходы к оценке сроков пребывания в условиях гинекологического отделения 81
4.1 Некоторые аспекты оценки оказанных медицинских услуг на основе нормативных документов и основ прейскуранта цен
4.2 Показатели организации исследований пациентов в гинекологических отделениях 84
Глава V Экономическое обоснование выполнения требований по уровням обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами 102
5.1 Некоторые аспекты обоснования пребывания пациентов в гинекологическом отделении
стационара
Заключение 137
Выводы и предложения 148
Список использованной литературы 152
Приложения 174
- Учет требований диагностических и лечебных технологий, направленных на обеспечение качества медицинской помощи
- Основные методические приемы исследования
- Систематизация структуры поступления пациентов на лечение в гинекологическое отделение медицинского стационара
- Некоторые аспекты оценки оказанных медицинских услуг на основе нормативных документов и основ прейскуранта цен
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время осуществляется бурное развитие нормативной документации, определяющей прогрессивные требования к производству медицинских услуг, их качеству, внедрению новейших технологий, совершенствованию профессионального мастерства и т.д. в целях достижения эффективности при оказании медицинской помощи и рационального расходования средств.
С принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с учетом изменений и дополнений, созданием системы обязательного медицинского страхования (ОМС), впервые в нашей стране были четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации. Стратегические направления решения данной задачи были изложены в законе «О техническом регулировании» и нормативной документации Национальной системы стандартизации, позволяющие регулировать и осуществлять контроль за качеством медицинских услуг на основе стандартизированных принципов (Якимов О. С, Ластовецкий А.Г.,2005).
Качество и удовлетворенность потребителя являются основными показателями, которым уделяется внимание во всем мире. Достижение и поддержание качества в организации здравоохранения обеспечивается системным подходом с использованием нормативных документов, которые включают удовлетворенность граждан, клиническую целесообразность и, самое главное, профессиональную оценку готовности пациента быть выписанным под наблюдение специалистов АПУ или в условия домашнего стационара.
Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения, ОМС. Принятые в 1993 году законы Российской Федерации «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг» и
отмененные, в связи с введением в 2002 году Федерального закона «О техническом регулировании», показали, что многие документы, использовавшиеся ранее в ранге стандарта, не могут претендовать на роль нормативных документов по стандартизации (НДС), в связи с изменением понятия ранга стандарта, что явилось одной из причин для выполнения диссертационного исследования (Алексеева В.М., Боярский С.Г., Ставровская Е.В., Цегоев В.А., 1996; Лисицын Ю.П., 1996; Вишняков Н.И., Богатенков А.И., Муратова Е.Ю., с соавт., 1996; Голухов Г.Н., Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1998; Стародубов В.И., 1998-1999; Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С., 1999 и др.; Воробьев П.А., 1999-2000; Ластовецкий А.Г., 2000-2002, Михайлова Ю.В., Ластовецкий А.Г., 2007).
Концепция здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве одного из главных направлений совершенствования медицинской помощи предусматривает обеспечение качества, безопасности и эффективности помощи на основе соответствия ее нормативной документации.
Исходя из изложенного, коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических подходов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя при этом не только статистические и^ финансовые показатели, но и систему объективной оценки и управления* качеством медицинской помощи (КМП).
Отсутствие в настоящее время целостной структуры системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности регулирования и контроля затрат, направляемых на лечение и охрану здоровья. Это приводит к тому, что ведомства и органы здравоохранения в регионах Российской Федерации по-прежнему ведут
самостоятельные разработки не лучшим образом и не пользуются единой методологией. Именно поэтому в соответствии с решением Ростехрегулирования по согласованию с Минздравсоцразвития в системе научного развития и образования здравоохранения созданы специализированные Технические комитеты для развития нормативной базы и в частности регламентов и стандартов. Все это в конечном итоге направлено на обеспечение в здравоохранении единого подхода к созданию1 нормативных документов, в том числе стандартов и классификаторов, оказание гражданам высококачественной медицинской помощи и эффективное использование имеющихся ресурсов.
Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи пациентам в гинекологическом стационаре и взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.
Предметом исследования было стандартизированное обоснование длительности пребывания пациентов в гинекологическом стационаре.
Границами исследования являлось исследование длительности
пребывания пациентов в гинекологическом отделении- стационара в
зависимости от тяжести течения заболевания, индивидуальных
особенностей, экспертной профессиональной оценки медицинских специалистов и установления затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь индивидууму.
Целью исследования являлось научное обоснование
совершенствования стандартов организации «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» (далее по тексту Московские городские стандарты) по разделу акушерство и гинекология для обеспечения- качественной медицинской помощи женщинам, сокращения сроков пребывания в стационаре и минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Осуществить анализ соответствия стандартизированных требований организации клинических наблюдений лиц в условиях гинекологического отделения стационара с различными заболеваниями и сроков их пребывания в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.
Провести выборочный сравнительный анализ некоторых положений стандарта организации и используемых в них классификационных основ медицинских услуг (МУ), и установить их соответствие требованиям к номенклатуре, уровню современных медицинских технологий и достижению лечебного эффекта.
Обосновать несоответствие требований стандарта организации по разделу акушерство и гинекология о сроках лечения с учетом применения новых организационных форм и внедрения инновационных технологий в целях достижения клинической и экономической эффективности и внесение изменений в региональный стандарт.
4. Разработать предложения и дополнения к разделу по акушерству и
гинекологии стандарта организации.
Базами исследования являлись два гинекологических отделения 7 клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Единицами измерения служили: пациенты, законченный случай медицинского обслуживания в стационаре.
Методологической основой организационного, управленческого и экономического анализа исследования являлись описательная статистика, некоторые аспекты экономической оценки и стандартизированные принципы Национальной системы стандартизации, а также бизнес-процессы организационного и управленческого уровня деятельности менеджера среднего звена.
Количественный анализ в работе формализован на основе использования математических методов различной степени сложности, на основании введенных условий организации обслуживания! пациентов, что,
позволило получить обоснованную численную оценку риска сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре и возможность эффективного-использования коечного фонда.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведен проектный анализ коррекции сроков пребывания пациентов'яв гинекологических отделениях стационара на основе клинического обоснования и экономической оценки;
разработан диапазон средней длительности лечения пациентов в зависимости от сложности течения заболевания и применяемых инновационных технологий, профессионального уровня специалистов и требований стандарта;
осуществлена позиционная тактика ведения больных фертильного возраста и выявлены противоречия существующей практики ведения гинекологических пациентов и стандартизированных требований, распределением ролей при оказании медицинской помощи (МП) пациентами гинекологическом отделении стационара;
обоснованы^ сроки пребывания женщин в гинекологических отделениях стационара с учетом достижения максимального лечебного эффекта с применением инновационных технологий и передачи пациентов под наблюдение специалистов амбулаторно-поликлинического учреждениях оценкой медицинских показателей и счетов-фактуры.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования обоснованы возможности снижения сроков пребывания пациентов в гинекологических отделениях стационара. Показана возможность достижения экономической эффективности и снижения затрат на лечение в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС.
Расчеты экономического эффекта представлены в качестве составной части в Инструкцию по расчету стоимости медицинской помощи в виде предложений в Московский ТФОМС, Департамент здравоохранения г. Москвы, что получило практическое отражение в соответствующих
указаниях о применяемых коэффициентов оплаты законченного и незаконченного случая при различных сроках пребывания пациентов в стационаре.
Осуществлена корректировка разделов информационной системы для учета медицинской помощи по гинекологии, оказываемых в стационаре услуг в целях формирования статистической отчетности и экономических показателей о деятельности специалистов.
Разработан алгоритм учета и идентификации пациентов; диагностических учетных признаков; счетов по количеству и номенклатуре оказанных медицинских услуг за различные хронологические интервалы с учетом различных, персональных показателей выполняемой работы специалистами отделения стационара.
Предложения по разработанным специальным разделам по акушерству и гинекологии и учету законченных случаев представлены для практического применения в условиях гинекологического отделения- стационара специалистам Московской ассоциации медицинских страховых организаций (МАМСО), ТФОМС; тарифной комиссии и др.
Применение предложенных дополнений и изменений позволяет сократить сроки пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара и сократить затраты на их содержание на основе возмездного договора и процедур взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.
Положения ,выносимые на защиту:
1. Организационная и научно-практическая оценка обоснования
пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара> в
зависимости от тяжести течения заболевания.
Разработанные сроки пребывания в стационаре в зависимости от клинической оценки и их соответствия ранее разработанным стандартам организации.
Использование современных технологий и методов организации по клиническому разделу по акушерству и гинекологии на основании новых
предложений и реконструкции стандарта организации в целях достижения диагностической и лечебной эффективности и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.
Личный вклад автора. Соискатель выступил с предложениями об изменении существующего порядка оплаты обслуживаемых пациентов в гинекологическом стационаре с оперативным вмешательством и без него, обратившись с письмом в МГФОМС, получив разрешение на проведение статистического и экономического эксперимента. В существующих стандартах организации оплата пролеченных лиц менее указанного срока в графе пребывания либо оплачивалась в сумме менее указанной или же СМО могла вообще не оплатить оказанную медицинскую помощь, руководствуясь интересами защиты прав пациента, что, по мнению сообщества медицинских специалистов, считалось неправомерным. Проведенные организационные мероприятия по осуществлению обследования, диагностики и лечения значительного числа пациентов в течение 5 лет в 2 гинекологических отделениях ГКБ №7 г.Москвы, в зависимости от степени сложности заболевания , позволили получить научные результаты по снижению сроков пребывания больных в стационаре и достижению экономической эффективности, которые обеспечивают правомерность коррекции существующих стандартов.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на ведомственных и научных конференциях учреждений здравоохранения и НИИ г.Москвы, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (Москва, 16.04.2002, 14.10.2003) и семинарах Департамента г. Москвы (Москва, 05.07.2004), ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006); на III, IV и V Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 12-14.10.2004, 25-27.10.2005, 30.10-1.11.2006), научных конференциях, посвященных 1000-летию Казани (12-15.07.2005), 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва, 27.04.2005), обеспечению и контролю качества медицинской и социальной
/
помощи населению (12-13.03.2005), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (08.02.2006); на межотдельческой конференции (14.05.2006), а также в изданиях, рекомендованных ВАК (Москва, 2007, том 6, №2). и на апробационном совете Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (21.12.2007). Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения исследования использованы при составлении приказов в городской больнице Департамента здравоохранения г. Москвы №7, при разработке концепции защиты прав потребителя на региональном и федеральном уровне, в практике хозяйственной деятельности стационаров, приказах Департамента здравоохранения г. Москвы 08.12.98 № 354, в Дополнении к Методике расчета цен на медицинские услуги Московского городского фонда ОМС (2005), в директивном письме Первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.03.96 №23-22-0249; в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ и РАМН от 10.11.99, а также при обосновании постатейных расходов на обеспечение деятельности женских консультаций амбулаторно-поликлинических учреждений. Материалы исследований использовались при формировании мнения Согласительной комиссии по тарифам и формирования Прейскуранта цен Московским городским фондом ОМС. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в редактируемых изданиях и в журналах рекомендованных ВАК .
Учет требований диагностических и лечебных технологий, направленных на обеспечение качества медицинской помощи
С момента принятия в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» с учетом последующих изменений и дополнений, стали» развиваться и классификационные документы в стандартизации. В основе всех преобразований этих систем лежит качество медицинской помощи (КМП). Уровень знаний о КМП, методах его оценки и технологическом обеспечении находится в фазе развития. Историческое развитие экономики страны с учетом применения стандартов сложилось таким образом, что в мировой практике стандарты стали применяться в начале XVIII столетия при значительном отставании некоторых европейских стран. Однако в медицинской практике и страховании классификационные основы и стандартизированные принципы стали использоваться значительно поздней. Во всех случаях данный тип нормативных документов был направлен на повышение качества продукции и услуг в целях совершенствования качества жизни.
Само понятие «качество медицинской помощи» не имеет четкого определения, так как сама система КМП находится в начальном периоде развития. Кроме того, критерии оценки качества в медицинской профессиональной практике и в социальной потребительской практике до сих пор не имеют четких количественных описаний. Однако большинство исследователей считают, что априори, как в прошлом, так и в настоящем медицинскими специалистами все делается ради обеспечения качества медицинской помощи, в том числе для достижения экономичной и профессиональной эффективности, организационного и научно-технического уровня. В литературных источниках КМП трактуется как соответствие проводимых лечебно-диагностических мероприятий профессиональным стандартам (Линденбратен А.Л.,1990, 2002; Ластовецкий А.Г., 1995, 2001). Существуют и другие подходы к оценке КМП, в частности, как процесс оказания услуги с учетом его сложности (Евдокимов Д.В.,1994) и как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (Комаров, Ю:М., Короткова А.В., Рашад Массуд, Элизабет Мак Глинн, Френсис Нотсон, 1999.).
Классификационные рекомендации ВОЗ (1983) при обеспечении программы КМП учитывают четыре необходимых компонента: квалификацию врача, оптимальное использование ресурсов, риск для пациента и удовлетворенность пациента. Отсюда классификационные и стандартизированные документы должны быть сильным стимулом для решения перечисленных задач.
В этом плане использование международных классификаторов различного типа и в том числе МКБ 10 пересмотра (МКБ-10), который в существующих условиях может дать исчерпывающий квалифицированный ответ на многие вопросы на основе перечня трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, правил, инструкций, определений, стандартов и требований к отчетности и т.д.
Если рассматривать качество продукции (услуг) в классификационной системе как совокупность свойств продукции (услуг) обуславливающих ее пригодность удовлетворять определенные потребности в соответствии-с ее назначением, следовательно, нормативные документы должны требовать от исполнителя медицинских услуг выполнения этих постулатов и обеспечивать количественную оценку свойств, обеспечивающих их.
Количественная оценка свойств, присущих продукции (услуге), выражается в показателях качества. В последнее время качество продукции (услуг) формируется десятью группами показателей: назначением, надежностью, технологичностью, унификацией, эргономичностью, эстетичностью, транспортабельностью, а также патентно-правовыми, экологическими особенностями и безопасностью. Первые восемь показателей и их количественные характеристики являются, как правило, предметом договора между потребителем и изготовителем продукции, два последних, безопасность и экологичность, регламентируются во всех странах национальными и международными стандартами и их соблюдение обязательно. Более того, в связи с интенсивным развитием и внедрением информационных технологий, в частности информационной поддержки жизненного цикла услуг (ИЛИ) в настоящее время реализуются в условиях, когда реализуются- методы, технологи, стандарты, концепции, стратегии и т.д.
Экономические показатели, являющиеся важнейшими в деятельности ЛПУ непосредственно в классификационные показатели качества не входят, тем не менее являются важной характеристикой медицинской услуги и находят свое выражение в сопоставлении качества и затрат, определяемых системой «цена-качество».
В этом плане важным документом является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (Десятого пересмотра МКБ) и Московский классификатор медицинских услуг. По межгосударственному соглашению МКБ-10 является международной стандартной классификацией для эпидемиологических и лечебных целей, связанных с управлением здравоохранением. Она включает анализ общей ситуации со здоровьем групп населения, а также мониторинг частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами, такими, как некоторые особенности или обстоятельства, влияющие на отдельных лиц. В целом, хотя МКБ-10 не является протокольным документом, однако, трех- и четырехзначные классификации создают целое «семейство» классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, качеством диагностики и лечения. Кроме того, она является прекрасным инструментом для статистических разработок посредством специальных перечней, которые освещают принципиально новые стороны, которые могут послужить при оценке качества диагностики и лечения, и, главное рассчитатать, стоимость оказанных услуг (Богатенкова А.И.; Вишняков Н.И., Муратова Е.Ю., и др., 1996; Алексеева В.М., Забин Ю.Л., Кучеренко В.З., 1996; Лисицын Ю.П., 1997; Голухов Г.Н., Леонтьев В.К., Щепин О.П., Шиленко Ю.В., 1998).
Основные методические приемы исследования
На основе Федерального закона «О техническом регулировании» (2002), Международной классификации процедур в медицине (1983), нормативных документов, накопленного регионального опыта выполнены исследования организационных принципов целесообразности длительности пребывания в отделениях акушерства и гинекологии с различными заболеваниями. Помимо указанных в обзоре литературы нормативных документов, были использованы ранее разработанные стандарты по акушерству и гинекологии с учетом организации уровня обследования пациентов при конкретных гинекологических формах с исследованием оценки классификатора и технического задания на разработку разделов по акушерству и гинекологии и модернизации классификатора с учетом диагностических и недиагностических услуг (техническое задания по договору №Д-105-93 от 10.12.93). При этом важным и основным критерием исследования, выставляемым техническим заданием при разработке уровня обследования пациентов является организация лечебного процесса с учетом качества медицинских услуг. Проведение комплексной оценки качества и уровня обследования пациентов, как один из критериев возможности медицинского учреждения оказывать помощь пациентам при конкретных заболеваниях при определенных затратах средств на обслуживание. При этом затратные исследования были основополагающими.
В этих же целях использованы основные положения Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра, которые являются основным нормативным документом для преимущественно всех медико-статистических работ. Оценка существующего структурирования системы нормативных затрат осуществлялись на основании счетов-фактуры гинекологических и вспомогательных отделений, а также Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ от 27.06.95 № 366 с учетом изменений и дополнений Тарифной комиссии).
Одновременно применен метод различия, который позволил выявить структурные отличия в исследованиях различий оказанной медицинской помощи, длительности стандартизированного пребывания в стационаре и целесообразности продолжения лечения в амбулаторных условиях или стационаре дневного пребывания с учетом нагрузки на лечащего врача. Проведены организационные исследования о порядке применения кода прерванности лечения.
В соответствии с поставленной задачей раздел по акушерству и гинекологии в целом должен обеспечивать достаточную емкость медицинских услуг, гарантирующие учет всех исследований и последующее выздоровление пациента, и экономически оправданную глубину ведения пациента. Кроме того, обеспечивались необходимые этапные изменения без нарушения структуры исследования женщин в гинекологическом отделении на основании учета уровня обследования и увеличения оборота стационарной койки на основании применения информационных технологий и автоматизированного учета основных процессов обследования и лечения в соответствие с используемым прейскурантом.
Кроме того, в процессе разработки критериев длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении осуществлено семантическое заимствование терминов из «Краткого очерка истории и проблем упорядочения медицинской терминологии» и ряда стандартов типа ГОСТ Р, ОСТ и ИСО. В этих же целях нами использован ГОСТ Р 1736971 «Классификация и кодировка информации. Основные понятия, термины и определения». При этом предусматривалась схема, в которой предусматривается продолжение лечение пациентов или их выписка под наблюдение специалистов и соблюдении определенных правил их ведения в различных условиях.
Также использовались принципы стандартных подходов к построению классификаторов ОСТ 45.01.0002-94, 45.01.0003-94, 45.01.000... (издание официальное, М.,1994, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Московский областной фонд обязательного медицинского страхования, ЛенФОМС, СПбФОМС, с.5 (нормативные ссылки), а также русская версия тезауруса «Медицинские предметные рубрики (алфавитный список)». Применены определения и термины Международного стандарта ИСО 9004-2:1991 «Общее руководство качеством и элементы качества», в частности:
Руководящие указания. Заимствованы понятия и суждения: требования общества, политика в области качества, ресурсы и персонал, проверка системы качества, улучшение качества, организация деятельности по управлению процессами, документация по системе качества;
Руководящие указания по услугам. В частности, использованы определения: услуги, качества, политика в области качества, общее руководство качеством, система качества, количественное выражение услуги, управление услугой, структура системы качества, аудит качества, элементы системы качества, петля качества услуги, протоколы качества, управление качеством;
ГОСТ Р 40.003-96 в части Порядка проведения сертификации систем качества. Осуществлены обращения к терминам и понятиям: эксперт, консультант, наблюдение, объективное доказательство, объекты проверки, критерии принятия решения об одобрении системы качества;
ГОСТ Р 40.002-96 Регистр системы качества. Основные положения. Использованы понятие : структура регистра системы качества.
Применены при разработке наших проектных требований к стандартам некоторые положения ИСО 9000-1 Общее руководство качеством и стандарты по обеспечению качества. Руководство по выбору и применению. Систематизация требований ряда перечисленных документов способствовала использованию метода сопутствующих изменений, что позволило нам остановиться на практической оценке допустимых сроков пребывания пациентов в гинекологическом отделении муниципальной больницы при различных заболеваниях и после оперативного вмешательства.
Систематизация структуры поступления пациентов на лечение в гинекологическое отделение медицинского стационара
Проведение сравнительной оценки различных классификационных документов осуществлено на основе введенных в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» (ОСТ ПВБ №91500.09.0001-1999) Приказом Минздрава РФ от 03.08.99 №303 и других нормативных документов по стандартизации «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» (Приказ Минздрава РФ от 05.11.98 №323) и «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 1999), выявило ряд несоответствий современным требованиям в силу того, что уровень методологического обеспечения и требований, предъявляемых к документам такого типа на начало 2000 года существенно изменились. Особым изменениям подверглась система оплаты пролеченного пациента в гинекологическом отделении стационара, которые выполнены без учета медицинского страхового рынка.
В 2001 г. Президент России Ельцин Б.Н. подписал Указ, который потребовал от государственных органов, ведомств, учреждений и других организационных форм перейти на международную статистику и использование Международных стандартов с учетом их адаптации к российской действительности. В 2002 г. был введен Федеральный закон «О техническом регулировании», который принципиально изменил ранговую структуру стандартов, разделив их на стандарты федерального уровня или национальные и стандарты организации, независимо от существующего уровня министерств, общественных организаций, учреждений и т.д.
Ранее разработанные отраслевые медицинские стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии призваны обеспечить необходимый уровень медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования. Структура стандартов строилась на основе использования диагностического и недиагностического классификаторов. Отраслевыми стандартами предусматривалось обследование больных с гинекологической патологией, предоперационная подготовка гинекологических больных и их ведение в послеоперационном периоде; обследование пациентов с гинекологической патологией в детском и подростковом периодах, предоперационная подготовка пациентов с гинекологической патологией в детском и подростковом возрастах и ведение их в послеоперационном периоде; обследование женщин во время беременности и их предоперационная подготовка. Этим документом предусматривается ведение родильниц в послеоперационном периоде, первичное обслуживание новорожденных и уход за ними. Кроме того, в нем представлены малые и большие акушерские операции и отдельным разделом - анестезиологические пособия, используемые в практике акушеров и гинекологов.
Исследуя минимальный w максимальный уровень применяемых диагностических и лечебных процедур не представляется возможным осуществить, оценку системы гемостаза, многие патологические состояния у акушерских и гинекологических больных, протекающие на фоне грубых нарушений реологии крови, микроциркуляции, эндотоксемии, чем практически страдают и существующие нормативные документы. Отсутствует возможность использования эфферентных (или экстракорпоральных) методов, широко используемых в медицине. Безусловным достоинством нормативного документа является минимальный и максимальный уровень диагностических и лечебных процедур, который фигурирует в структуре стандарта по форме и по содержанию противоречат понятию «объемов...» использованного для заголовка титульного листа.
В рамках государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утверждаемой ежегодными постановлениями Правительства Российской Федерации (28.07.2006 №461 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»), с учетом требований IV, V и VI разделов (вертикальных шкал) Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения («Перечень диагностических процедур», «Кратность» и «Перечень лечебных процедур и воздействий») объемы определяются как показатели деятельности учреждений системы здравоохранения по оказанию лечебно-профилактической и диагностической помощи населению (количество выполненных исследований и количество дней лечения в стационаре одного дня, количество койко-дней, проведенных больным в стационаре и т.д.).
Медико-экономический документ Москвы — субъекта Российской Федерации представлен медицинскими стандартами, утвержденными приказом Департамента здравоохранения г.Москвы от 27.06.95 №366 «О медицинских стандартах стационарной помощи для стационаров, с вошедшими в них 2569 заболеваниями, с наименованиями и шифрами в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). При-этом медицинские стандарты сгруппированы в 26 разделов по профилям заболевания и уровню оказанной медицинской помощи. Учет медицинской помощи осуществляется специалистами отделений на основе стандартов, за исключением приемного отделения, отделений по уходу за больными патологоанатомических и других структурных подразделений больницы. Для учета каждой истории болезни используется штрих-код, который учитывает каждого поступившего стационарного больного и соответствующего номера медицинской карты (форма 003/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.80 31030). Для учета медицинских услуг в стационаре используется. «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма 066/у), которая составляется на основании записей в «медицинской карте стационарного больного» одновременно с записью эпикриза выбывших из стационара.
Некоторые аспекты оценки оказанных медицинских услуг на основе нормативных документов и основ прейскуранта цен
Из табл. 3.3.2 следует, что, начиная с 2003 года предполагается системное снижение длительности пребывания пациента в гинекологическом стационаре больницы в зависимости от развития и применения современных и перспективных технологий в среднем с коэффициентом 1,16, что не предусматривается существующими стандартами и регламентируется в результате исследований органом здравоохранения.
Анализ стандартов диагностики и лечения болезней органов и систем, утвержденных до выхода Федерального закона «О техническом регулировании» выявил несоответствие некоторых положений МЭС требованиям закона. Таким образом, Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения являются региональным нормативным документом такого же примерно- типа, как «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», подготовленные научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и изданные в 1999 году, но" при своей простоте более совершенного вида, включающего в себя толкователь и оценочные элементы экономических показателей, что позволяло использовать их при взаиморасчетах между субъектами обязательного медицинского страхования и в системе контроля за экономической деятельностью страховых медицинских организаций, уровнем оказываемой медицинской помощью специалистами медицинских учреждений.
Введение Московских медицинских стандартов на классификационной основе позволило накопить определенный опыт финансирования, лечебно-профилактических учреждений по законченному случаю и по фактически оказанному уровню медицинских диагностических, лечебных процедур и требованию к результатам лечения. На начальных этапах в лечебно профилактических учреждениях, финансируемых по показателям за фактически оказанные медицинские услуги, отметилась тенденция к наращиванию количественных показателей, и в динамике отмечался рост среднего пребывания пациента в стационаре и числа выполняемых медицинских услуг. При этом отмечался значительный рост кратности их числа услуг, выполняемых пациенту, без объективных на то показаний, что в конечном итоге вело к удорожанию стоимости лечения больного. В, период введения данного нормативного документа страховые медицинские организации не получали денежные средства по среднедушевому нормативу и были прямо заинтересованы в больших поступающих суммах в лечебно-профилактические учреждения и не стремились сдерживать рост количественных показателей в счетах лечебных учреждений. Все усилия по созданию московских городских стандартов были сведены к регламентации экономических показателей, ограничению сроков лечения и пребывания пациентов в стационаре. Вопросы экспертизы оказанной медицинской помощи и ее качества стали актуализироваться к 1997-1998 годам, когда появились нормативные документы, осуществляющие упор на качество медицинского обслуживания больных.
Исходя из проведенного анализа, учтены недостатки существующих НДС при формировании регионального классификатора и специальных разделов. Применяемые в практической деятельности «стандарты», использующие таксономические основы медицинских услуг, лекарственных средств и др., становятся важнейшим средством совершенствования деятельности медицинских учреждений г. Москвы и способствуют созданию принципиально новых схем управления эффективностью и качеством медицинского обслуживания. Разработанные стандарты в определенной мере, претендуют на оценку качества, промежуточные и конечные результаты деятельности медицинских работников. Однако система стандартизации начального периода не могла существенно повлиять на перестройку процессов медицинского обслуживания, что, в конечном счете, требует обеспечения пересмотра процессов в области обслуживания, применения новых технологий, оборудования и совершенствования- управленческой деятельности в отрасли здравоохранения.
Заключение
Выполнение ежегодного бизнес-плана свидетельствуют об определенных трудностях организационного характера при снижении показателей койко-дней при пребывании больных в гинекологических отделениях. При этом тенденции, направленные на снижение сроков пребывания женщин с гинекологическими заболеваниями, зависят от нагрузки на врачей, каждый из которых ведет 20 пациентов, участвует в операциях различной степени сложности, осуществляет прием и описывает больного в приемном отделении или выполняет аргументированный отказ в госпитализации, готовит выписные документы, ведет документацию и осуществляет статистический учет медицинских показателей. В зависимости от установленных квот оплаты, установленных тарифной комиссией и оплачиваемых страховой медицинской организацией в соответствии с возмездными договорными обязательствами, длительности пребывания пациента в отделении, качества выполненной медицинской помощи, предпринимаются усилия для достижения эффективных эксплуатационных показателей гинекологической койки, которые при 249-250 рабочих днях показатель среднего числа работы койки в течение года достигает 320.
Исходя из этого, начиная с 2003 года, нами предлагается оплачивать «законченный случай» лечения при выполнении ориентировочного процента от установленных сроков пребывания в стационаре : более 30 % при выписке к труду и более 50% при выписке с открытым листком нетрудоспособности. Это положение обусловлено множественными причинами, в частности, наличие детей, оставленных без присмотра в домашних условий, маленький ребенок и т.д., при которых больная принимает решение о прерывании- лечения в стационаре и уходе из отделения по семейным обстоятельствам или- другим причинам, иногда не написав даже заявления на разрешение покинуть больницу, как того требуют правила пребывания в стационаре.
Интенсивная деятельность по оказанию помощи пациентам „увеличение пропускной способности отделения, сокращение сроков пребывания пациентов на койке приводит к увеличение нагрузки на специалистов отделения . Это усиливает меру ответственности врача за обследование и лечение гинекологических пациентов и увеличивает нагрузку, как при экстенсивном ведении больных и особенно при выписке и приеме пациентов. Такие показатели были подтверждены статистическими показателями деятельности специалистов в 2005-2006 годах.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")
