Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 13
1.1. Бремя дорожного травматизма 13
1.2 Профилактика дорожного травматизма 17
Мониторинг программ дорожного травматизма 43
Глава 2. Методы, выборка и базы исследования 56
Глава 3. Территориальные особенности дорожно-транспортного травматизма в Российской Федерации на основании отчетных документов
3.1. Анализ информативности учетной и отчетной документации .
3.2. Характеристика корреляционной зависимости показателей дорожного травматизма в разрезе территорий
Глава 4. Анализ дорожно-транспортного травматизма на основе единой информационной системы
4.1 Создание единой информационной системы о состоянии дорожной безопасности на территории г. Владимира
4.2. Анализ смертности и травматизма от дорожный травм в г. Владимир
4.3. Картографический анализ данных 122
4.4. Модель мониторинга дорожного травматизма 124
Глава 5. Отношение водителей и пешеходов к собственной безопасности
Заключение 143
Выводы и предложения 155
Список литературы 158
Приложения
- Бремя дорожного травматизма
- Анализ информативности учетной и отчетной документации
- Характеристика корреляционной зависимости показателей дорожного травматизма в разрезе территорий
- Создание единой информационной системы о состоянии дорожной безопасности на территории г. Владимира
Введение к работе
Проблема дорожно-транспортного травматизма, смертности и инвалидности в России характеризуется стойким высоким уровнем, особенно в сравнении с другими развитыми и даже развивающимися странами . В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 223 342 дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых погибло 33 957 человек и получили ранения 274 864 человека. В период с 2001 г. по 2004 г. уровень аварийности на дорогах Российской Федерации возрос на 32,3%, с одновременным ростом числа ДТП, смертельных случаев и увечий. Общий экономический ущерб достиг уровня 2,5%) от ВВП2, что составляет почти половину от средств, выделяемых на финансирование здравоохранения Российской Федерации в год.
Актуальность проблемы дорожного травматизма помимо ее масштабов и продолжающегося роста, определяется и ее предотвратимостью даже, как показывает опыт экономически-развитых стран, на фоне растущей автомобилизации (Flynn B.C., 1996; Johansson R., 1998; Tapia-Granados J.A., 1998; Elvik R., 1999; Fildes В., 2001; Richter E.D., 2006). Так, в некоторых европейских странах в отношении дорожного травматизма с 1995 года принята политика «Видение Зеро», означающая «ни единой смерти от дорожных травм» (Richter E.D., 2006; Fildes В., 2001; Elvik R., 1999; Johansson R., 1998), явившаяся новой философией дорожной безопасности (Tingvall С, 2005-2006) и ставшая важной составляющей новой концепции общественного здоровья - «Здоровые города» (Flynn B.C., 1996; Tapia-Granados J.А. 1998). Успешное решение этой проблемы является одним из важнейших ресурсов снижения преждевременной смертности населения Российской Федерации (Стародубов В.И., 2006; Боровков В.Н., 2006;
«Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма». Всемирная организация здравоохранения, «Весь Мир». М. 2004, «Рано умирать». Доклад Департамента социального развития, Всемирного Банка, 2005.
«Состояние безопасности дорожного движения. Партнерский обзор по стране:-Российская Федерация». Отчет Европейской комиссии министров транспорта, 2006.
5 Волкова Т.А., 2006; Школьников В.М, 2000-2001; Тишук Е.А., 1999; Шипунов Д.А., 1997).
Научные исследования дорожного травматизма в России (СССР) имеют многолетнюю историю (Лебедев Н.Н., 1932; Фрейдлин С.Я., 1957; Абрамович Г.П., 1958; Бурназян Е.Т., 1959; Карамендин И.М., 1960). В настоящее время в рамках этой проблемы изучен широкий спектр вопросов: клинические и медико-социальные и медико-демографические аспекты дорожно-транспортных травм (Барашков Г.А., 1987; Нагнибеда А.Н., 1991; Журавлев СМ., 1996; Венгеров И.А., 1997; Шипунов Д.А., 1997, 2001; Фархатов А.З., 2000; Пахомова Н.П., 2001; Теодоридис К.А., 2001; Сиротко В.В., 2002; Осипов В.В., 2004; Лутковский О.А., 2004); оказание медицинской помощи и лечения пострадавших при ДТП на различных этапах (Истомин ГЛ., 1990; Кинос Н.А., 1995; Шапиро К.И., 1995, 1999, 2000; Пахомова Н.П., 1995, 2001; Тесленко В.Р., 2000; Радушкевич В.Л., 2000, 2003; Ивочкин A.M., 2002; Яковенко Л.М., 2002, 2003; Мыльникова Л.А., 2004; Хунафин С.Н., 2004; Никитин В.В., 2004; Дежурный Л.И., 2006; Вартапетов М.Г., 1997; Бобовник СВ., 2006); межсекторальный подход в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий (Мыльникова Л.А., 2002-2004; Кудрявцев Б.П., 1999-2000; Барачевский Ю.Е., 2006; Коряковский Л.Н., 2006; Кузнецова Т.Ф., 2006); информационное обеспечение организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных катастрофах (Яковенко Л.М., 2001), правовые аспекты медицинского обеспечения безопасности дорожного движения (Кондратьев В.Д., 2000; Мамонтова О.В., 2001; Эльгаров А.А., 2002; Мыльникова Л.А., 2003; Волкова Т.А., 2004); реабилитация пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (Трубников В.Ф., 1986; Юрковский О.И., 2005), обучение населения вопросам само- и взаимопомощи (Радушкевич В.Л., 2000; Мыльникова Л.А., 2003; Белоусов А.И., 2006) и др. Весь спектр рассматриваемых проблем посвящен изучению путей снижения медико-социальных и экономических последствий дорожно-транспортных аварий и
катастроф, то есть на этапе, когда дорожно-транспортное происшествие или катастрофа уже произошли, а человек уже травмирован. В таком случае эффективность решения общей проблемы дорожного травматизма и смертности от него зависят от двух факторов. Во-первых, своевременности (быстроты) оказания помощи, что определяется уровнем взаимодействия органов управления, сил и средств ведомств, участвующих в ликвидации последствии дорожно-транспортных происшествий и катастроф. Во-вторых, от качества медицинской помощи на всех ее этапах: догоспитальном, госпитальном этапах и этапе медико-социальной реабилитации.
Проводимая в 90-е годы реформа здравоохранения преимущественно была направлена на обеспечение доступности, качества и эффективности медицинской помощи в новых социально-экономических условиях (Семенов В.Ю., 2000) и в условиях недостаточного финансирования системы отечественного здравоохранения, ключевым направлением реформы являлась организационная перестройка управления (Щепин В.О., 1997). Финансирование же здравоохранения оставалось и продолжает оставаться на низком уровне и его объем из всех источников составляет 5,6 % от ВВП, а за период с 2002 по 2004 год снизилось с 5,9% до 5,3% (Флек В.О., 2006). При такой ситуации важным является переход к программно-целевому управлению медицинской отраслью (Флек В.О., 2005). Федерально-целевые программы призваны обеспечить целевое использование средств, гарантировать достижение намеченной цели и решение конкретных задач. Однако процент недофинансирования различных ФЦП, проводимых в настоящее время, составляет от 20 до 87%, что в определенной степени создает трудности для быстрого и эффективного улучшения качества медицинской помощи пострадавшим от травм и отравлений в целом.
В 2005 году доля лиц, которым была необходима скорая медицинская помощь по поводу дорожных травм, составила 0,65% от всего числа лиц, которым оказывалась скорая медицинская помощь при выездах, и 6,5% от числа лиц, которым оказывалась скорая медицинская помощь по поводу
несчастных случаев . В структуре госпитализаций по поводу травм и отравлений доля лиц с дорожными травмами составляет 20,4% (Ковалерский Г.М., 2004). В данным обращаемости в структуре травматизма доля лиц с дорожными травмами составляет 1,4% от общего числа случаев травм и отравлений4. При малой доли лиц с дорожными травмами из числа всех лиц с травмами и отравлениями, нуждающихся в скорой медицинской, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, снижение последствий дорожных травм в ближайшее время силами и средствами только медицинской помощи является труднодостижимой.
В современных социально-экономических условиях наряду с необходимостью модернизации травматологической службы и службы скорой медицинской помощи особое значение приобретает профилактика травматизма. В России накоплен опыт по изучению и планированию профилактических мероприятий, однако присутствует недостаточная эффективность профилактики дорожного травматизма, что совместно с общими низкими показателями здоровья (Максимова Т.М., 1999) свидетельствует о том, что в России по-прежнему остаются нерешенными ряд вопросов по обеспечению необходимых условий для эффективной реализации профилактики травматизма, в том числе дорожно-транспортного.
10 декабря 1995 г. Государственной Думой был принят Федеральный Закон Российской Федерации № 196 «О безопасности дорожного движения», задачами которого являются охрана жизни, здоровья и имущества граждан, защита их прав и законных интересов, а также защита интересов общества и государства путем предупреждения ДТП, снижения тяжести их последствий. Согласно этому закону в 1998 г. была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в России» на 2000-2003 г.г., целью которой было уменьшить число погибших от ДТП на 4-
Данные отчетной формы №40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» за 2005 г. 4 По данным отчетной формы №57 «Сведения от травмах, отравлениях и некоторых других
последствиях воздействия внешних причин» за 2005 г.
8 6,5 тыс., и создать правительственные и территориальные комиссии по безопасности дорожного движения для координации деятельности министерств и ведомств, участвующих в обеспечении дорожной безопасности.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 была принята Федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожной движения в 2006 - 2012 годах», цель которой -сокращение к 2012 году количества лиц, погибших в результате ДТП, в 1,5 раза по сравнению с аналогичными показателями в 2004 году.
По итогам деятельности рабочей группы по изучению дорожной безопасности в России слабыми звеньями в профилактике дорожного травматизма (Федеральный закон № 196) остаются основные элементы цикла управления: целевое планирование, качественные и количественные критерии оценки деятельности программы, мониторинг эффективности реализации программы и ее компонентов. Несовершенная система мониторинга дорожного травматизма и факторов, его определяющих, не позволяет ответить на вопрос о причинах неэффективности программ в целом, значимости отдельных факторов риска в эпидемиологии дорожного травматизма в России, вкладе отдельных элементов (задач и мероприятий) реализации программы в общую их эффективность.
Таким образом, в целом комплексе научных разработок по проблеме дорожного травматизма отмечается недостаточная проработка исследований по мониторингу травматизма и смертности от дорожно-транспортных травм.
Цель исследования
Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий. Задачи исследования:
1. Изучить особенности эпидемиологии дорожного травматизма и его последствий в России (по данным государственной статистической
9 отчетности и источникам литературы) и определить существующие проблемы в мониторинге дорожного травматизма и смертности).
Разработать подходы к формированию единой информационной базы данных о ДТП и пострадавших и в них лиц на уровне города (на примере г. Владимира).
Провести факторный и картографический анализ эпидемической ситуации дорожного травматизма по г. Владимиру на основании единой информационной базы данных о ДТП и пострадавших в них лиц.
Изучить отношение водителей к собственной безопасности на дорогах.
Определить пути совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий.
Научная новизна исследования
представлен критический анализ мониторинга дорожного травматизма в России, и предложен набор индикаторов для оценки эффективности программ профилактики дорожного травматизма;
проработаны подходы к объединению информационных систем управления внутренних дел и учреждений системы здравоохранения;
проведен факторный и картографический анализы дорожного травматизма и смертности на основании объединенной информационной системы;
изучено отношение водителей к собственной безопасности на дорогах и показана возможность влияния на поведение человека на дороге.
Научно-практическая значимость
Разработаны рекомендации по совершенствованию учета травм учреждениями системы здравоохранения и органами управления внутренних дел.
Разработаны новые пути взаимодействия органов управления здравоохранения и органов управления внутренних дел по информационному обеспечению программ профилактики дорожного травматизма:
10 подготовлены рекомендации по формированию единой информационной базы ГИБДД и учреждений системы здравоохранения на основании существующих систем регистрации травмированных в ДТП.
Разработаны рекомендации по внедрению программы пропаганды использования ремней безопасности населением.
Результаты работы использованы при:
проведении научно-исследовательской работы Отдела социально-гигиенического мониторинга здоровья населения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН «Научный анализ состава, объема и потоков больных и разработка информационного обеспечения развития стационарзамещающих технологий», 2004 г.;
подготовке «Государственного доклада о состоянии здоровья населения» за 2003 - 2004 гг.;
разработке курса эпидемиологии, статистики и дорожного травматизма для студентов факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им И.М. Сеченова;
разработке учебного курса для студентов международной программы в школе общественного здоровья Иерусалимского университета в Израиле (The Braun School of Public Health, Hebrew University, Jerusalem, Israel).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Международной конференции "6th World Conference "Injury prevention and Control", Montreal, Canada (г. Монреаль, 2002 г.).
Международной летней школе «Школы общественного здоровья» (г. Москва, 2003 г.).
Рабочем совещании «Европейской рабочей группы по безопасности дорожного движения» (г. Брюссель, 2004 г.).
Международной конференции "7th World Conference on Injury Prevention and Safety Promotion - Safety 2004 Vienna" (г. Вена, 2004 г.).
Международном семинаре "International Seminar on Injury Research Methods" (г. Вена, 2004 г.).
Международной летней школе «Развитие школ общественного здоровья в России» (г. Москва, 2005 г.).
Международном конгрессе "Eurotox 2005" (г. Краков, 2005 г.).
Международной научно-практической конференции «Деятельность органов местного самоуправления» (г. Владимир, 2006 г.).
Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная смертность в России - критерий потери здоровья населения» (г. Москва, 2006 г.).
Межотдельческой научной конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2006 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Современное состояние дорожной безопасности в Российской Федерации и основные индикаторы дорожной безопасности.
Подходы к формированию единой информационной системы управления государственной инспекции безопасности дорожного движения министерства внутренних дел и учреждений системы здравоохранения.
Эпидемиологический анализ (факторный и картографический) дорожной безопасности на основе единой информационной системы.
4. Отношение населения к собственной безопасности на дорогах.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и
предложений, списка литературы, материалов подтверждающих внедрение
результатов в практику, приложений. Объем диссертации составляет 170
страниц машинописного текста, включая 37 таблиц, 28 рисунков и 4 схемы.
12 Указатель литературы содержит список из 228 источников, в том числе 127 иностранных.
Бремя дорожного травматизма
Счет числа жертв автомобильного транспорта начался еще в XIX веке с трагической смерти Бриджит Дрисколь в Лондоне 17 августа 1896 года, зарегистрированной как первый случай смерти под колесами автомобиля. Продолжив трагичную эстафету, XX век стал веком глобальной нарастающей эпидемии дорожного травматизма.
Ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях гибнут более 1 миллиона, травмируются более 120 миллионов и получают увечья более 1 миллиона человек . Динамика показателей смертности и травматизма от ДТП представлена в ежегодных отчетах ВОЗ, Всемирного Банка и Милбанка и отражает растущую роль дорожного травматизма в мировом обществе (табл. 1.1).
По прогнозам ВОЗ в 2020 году в структуре общей смертности населения мира ДТП будут третьей по значимости причиной смертности населения после ишемической болезни сердца и тяжелой депрессии. По прогнозам Всемирного банка к 2020 году уровень смертности и травматизма от ДТП может увеличиться на 65%
В разрезе стран с различными уровнями экономического развития прогнозируемые и зарегистрированные показатели дорожного травматизма и связанной с ним смертности различны. В развитых странах смертность от ДТП снижается и как следствие этого снижается смертность от воздействия внешних причин, т.к. в развитых странах дорожные травмы занимают первое место в структуре смертности от внешних причин. Тем не менее, травматизм и смертность от него продолжают оставаться одними из самых важных проблем систем здравоохранения большинства стран мира. В структуре общей смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает третье и четвертое места после сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания (табл. 1.2). Характерным является тот факт, что даже в развивающихся регионах, где высока общая детская смертность и инфекционные заболевания, по-прежнему, остаются самой главной проблемой здоровья общества, травматизм, как и во многих развитых странах, занимает четвертое место общей структуре смертности, а в структуре смертности от внешних причин дорожно-транспортный травматизм является ведущей причиной.
В развивающихся странах эпидемия дорожного травматизма находится на начальной стадии и в случае отсутствия эффективных мероприятий профилактики дорожно-транспортных происшествий, эпидемическая ситуация может развиваться в геометрической прогрессии (Rosenberg M.L., 2003). Так уже сегодня в странах с малым и средним уровнем дохода населения около 90% потерь качественной жизни населения, оцененных в единицах DALY, связано с последствиями дорожных происшествий.
Динамика смертности от дорожных происшествий в развитых и развивающихся странах представлена двумя разнонаправленными тенденциями: снижение смертности в развитых странах и рост смертности в развивающихся, особенно в странах Азии (Jacobs G., 2000). Сегодня из 3 тысяч человек, ежедневно погибающих на дорогах, 85% приходится на случаи дорожной смерти в странах с низким и средним доходом. Доля жертв дорожный происшествий в развивающихся странах настолько велика, что даже при снижении смертности в развитых странах, смертность от дорожно-транспортных происшествий в 2020 году станет третьей основной причиной смерти населения мира (табл. 1.3).
В прогнозируемом росте (+ 65% к 2020 году) мирового рейтинга дорожных происшествий как основной причины смерти населения земли основная роль принадлежит развивающимся странам, так как в развитых Годы жизни, скорректированные на инвалидность. Показатель ущерба для здоровья, в котором объединяются информация о числе лет, утраченных в результате преждевременной смерти с показателем утраты здоровья в результате инвалидности. странах к 2020 году прогнозируется снижение дорожной смертности на 30% . В развивающихся странах за этот период прогнозируется рост смертности от дорожных травм на 80%, причем, наибольшие темпы роста смертности ожидаются в Китае (прирост смертности на 92%) и Индии (рост смертности на 147% ).
В структуре смертности от внешних причин в России смертность на дорогах является третьей ведущей причиной после убийств, самоубийств и отравлений. Количество погибших на дорогах в России составляет 3,4% от всех погибших в мире от дорожно-транспортных происшествий, в то время как численность населения России составляет 2.48% всего населения планеты, т.е. только по самым простым расчетам доля погибших в России от ДТП на 36% выше ожидаемого значения.
В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 208 558 ДТП, в которых погибло 34 506 человек и получили ранения 251 386 человек, отмечается тенденция к росту всех этих показателей: за период с 2001 по 2004 число ДТП выросло на 30%, число пострадавших в ДТП выросло на 40%, и число смертей - на 16%.
Уже несколько лет интенсивные показатели смертности от дорожных травм на 100 тыс. населения, на 10 тыс. транспортных средств и на 100 пострадавших в 2-8 раз превосходят эти показатели в развитых европейских странах (Ревич, 2000; WHO, 2006). Современные тенденции смертности от дорожных происшествий в России идут в разрез с таковой в странах Европы. В России последние 20 лет отмечается тенденция к росту, тогда как в странах Европы происходит постоянное снижение уровня смертности от дорожных травм. (Рис. 1.1).
Анализ информативности учетной и отчетной документации
Для обеспечения координации деятельности министерств и ведомств, участвующих в обеспечении дорожной безопасности, согласно Федеральному Закону от 10 декабря 1995 г. № 196 «О безопасности дорожного движения» Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 о принятии Федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожной движения в 2006 - 2012 годах» утверждены правительственные и территориальные комиссии по безопасности дорожного движения. В Российской Федерации ответственным органом за обеспечение безопасности дорожного движения является Министерство внутренних дел, другие министерства и службы, в том числе Минздравсоцразвития России.
В России учет дорожно-транспортных происшествий и их последствий регламентируется постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 1995 г. № 647 «Правила учета дорожно-транспортных происшествий». Согласно постановлению государственная статистическая отчетность по дорожно-транспортным происшествиям ведется органами внутренних дел на основе учетных данных этих органов. Медицинские учреждения учитьшают сведения о раненых в ДТП, которые обратились самостоятельно или были доставлены для оказания медицинской помощи, а также о погибших вследствие дорожных травм, на основе соответствующих учетных данных ЛПУ. Для обеспечения полноты регистрации данных о пострадавших в ДТП медицинские учреждения обязаны немедленно сообщить в органы внутренних дел по месту своего нахождения о раненых в ДТП, обратившихся самостоятельно или доставленных для оказания медицинской помощи, о доставленных погибших в ДТП, а также о раненых в ДТП, направленных в другие медицинские учреждения. Для полноты учета погибших от травм, полученных в ДТП, медицинские учреждения должны в течение суток сообщить об умерших в лечебном учреждении от дорожной травмы в период 7 суток с момента ДТП, а также предоставить условия для сверки сведений о погибших и раненых. В зависимости от тяжести последствий и, в ряде случаев, личного желания пострадавшего в ДТП схема движения пострадавшего на этапах оказания ему медицинской помощи может различаться: в легких пострадавшему оказывает медицинская помощь бригадой СМП на месте происшествия, при более серьезной травме ему потребуется» лечение и наблюдение в амбулаторно-поликлиническом учреждении, а в случае тяжелой травмы потребуется госпитализация. В учреждении, в котором оказана медицинская помощь, осуществляться учет пострадавшего. Согласно учетным документам формируются отчетные формы, в которых будет отражена статистика о числе пострадавших в ДТП (рис. 3.2.).
Учетными формами, в которых осуществляется регистрация пострадавшего в ДТП и дорожной травмы, различны в зависимости от учреждения, в котором оказывалась медицинская помощь. В стационаре -«Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. 001/у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф. 003/у), «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (ф. 066/у-02). В амбулаторно-поликлиническом учреждении - «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф.025/у-04), «Статистический талон регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025-12/у). В каждой учетной форме, заполняемой в соответствующем ЛІТУ, учтена информация личного характера (Ф.И.О., пол, возраст, социальный статус) и информация о времени поступления в ЛПУ, периоде нахождения или наблюдения, оказанной медицинской помощи, диагнозе (характере травмы). Информация о состоянии алкогольного опьянения пострадавшего предусмотрена в «Карте вызова» бригады скорой медицинской помощи, «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации» в стационаре и в «Медицинской карте стационарного больного». В изученных учетных формах не предусмотрена информация о том, в качестве кого пострадал травмированный (пешеход, водитель, пассажир, другое), в каком виде ДТП (наезд на пешехода, столкновение, опрокидывание и др.), в какое время суток, какие средства безопасности использовались участниками дорожного движения при этом (использование ремней безопасности, наличие подушек безопасности в автомобиле, использование детского кресла).
Более детальная и полная информация для анализа дорожной безопасности регистрируется при учете погибших от дорожно транспортных травм. В стационаре и амбулаторно-поликлиническом учреждении: «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-98). В бюро судебно-медицинской экспертизы: «Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге» (ф. 181/у), «Акт судебно-медицинского исследования трупа» (ф. 171/у). Станцией скорой медицинской помощи-«Карта вызова». В этих учетных формах содержится информация о том, в качестве кого пострадал погибший, о нахождении в состоянии алкогольного опьянения в момент аварии, но, также, как и в учетных формах на выживших травмированных, отсутствует информация об использовании погибшим мер профилактики травмы (использование ремней безопасности, наличие подушек безопасности в автомобиле, использование детского кресла).
Информация о числе пострадавших с дорожными травмами, которым была оказана медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, представлена в соответствующих отчетных формах (рис. 3.2.). В отчетной форме № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», отражены сведения обо всех травмированных в ДТП, которые наблюдались в амбулаторно-поликлиническом учреждении (либо сразу полсе травмы, либо после лечения в стационаре). Информация в форме № 57 представлена по полу, возрасту и характеру травмы, согласно шифрам Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). В учетной форме амбулаторно-поликлинического больного не учтена информации о том в качестве кого пострадал потерпевший в ДТП, и каким факторам риска ДТП и факторам риска тяжести дорожной травмы был подвержен пострадавший.
Информация о числе ДТП, о лицах, которым требовалась медицинская помощь на месте происшествия, и числе погибших на догоспитальном этапе отражена в отчетной форме 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (таблица 3/2101, строки 3 и 4 соответственно). Данная информация позволяет оценить тяжесть травм на месте происшествия.
Информация о погибших в ДТП доступна из отчетной формы 42 «Отчет судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы», а также по данным статистики смертности, сформированной на основе учета «Медицинских свидетельств о смерти».
Характеристика корреляционной зависимости показателей дорожного травматизма в разрезе территорий
Анализ динамики времени прибытия скорой медицинской помощи на место происшествия и динамики догоспитальной летальности внутри каждой территории не показал прямой корреляционной зависимости, т.е. сокращение или увеличение времени прибытия СМП на место происшествия на конкретной территории не коррелировало с временной динамикой показателя смертности на догоспитальном этапе (г=0,02).
Для более детального изучения связи времени прибытия на место происшествия и смертности от ДТП на догоспитальном этапе была также проведена оценка связи временной динамики этих показателей на территориях Российской Федерации. По сочетаниям этих показателей территории были равномерно распределены на 4 группы (рис. 3.5). В двух группах территорий динамика значений одного показателя сопровождалась однонаправленной динамикой значений другого показателя (их одновременный рост или снижение).
Слабая корреляционная зависимость времени прибытия на место происшествия и уровнем смертности от ДТП объясняется различным содержанием составляющих его компонентов: время прибытия в пределах города или села, время прибытия в дневное или темное время суток, время прибытия на более тяжелую или более легкую травму, выделить которые для количественной оценки невозможно.
Таким образом, общая информация о состоянии дорожной безопасности в России в приложении к эпидемиологической модели дорожного травматизма (рис. 3.1.) представлена двумя массивами данных: массивом данных о ДТП и факторах риска ДТП (система учета органами ГИБДД) и массивом данных о последствиях ДТП (система учета травм и смертей медицинскими учреждениями). В системах учета случаев травм и смерти от ДТП, на уровне отчетных данных о состоянии дорожной безопасности происходит диссоциация информации о ДТП, их причинах, и факторах, определяющих тяжесть травмы, и информации о последствиях ДТП (Рис. 3.6). Также выявлено, что происходит потеря информации, приводящая к различиям в отчетных уровнях смертности и травматизма по данным МВД и медицинских учреждений.
Различия в отчетных данныхМВД и медицинскихучреждений Дезинтерграция данных охарактеристиках ДТП ипоследствиях Мониторинг дорожноготравматизма в Российской Федерации Отсутствие данных ораспространенности факторовриска Невозможность оценитьмедико-социальные потери спривязкой к местусовершения ДТП Рисунок 3.6. Характеристика мониторинга дорожно-транспортного травматизма в Российской Федерации.
Второй особенностью информационного обеспечения является отсутствие информации о распространенности факторов риска. Так в данных ГИБДД и в данных медицинских учреждений отсутствует информация о частоте использования ремней безопасности и детских кресел.
В мировой практике исследования популяционного характера, как правило, позволяют выделить значимые зависимости между явлениями, характеризующими популяцию, позволяя объяснить или спрогнозировать изучаемой явление (Abramson, 1990). Так, на примере исследования 191 страны по изучению уровней смертности от ДТП и коррелирующих с ними популяционными характеристиками было выявлено, что уровень смертности от дорожного травматизма на 100 000 населения зависит от численности населения, доли молодого населения, уровня потребления алкоголя на душу населения, количества транспортных средств (Page Y., 2001). Подобные закономерности взаимосвязи между уровнями смертности и характеристиками популяции в разрезе территорий одной страны, в которой действуют одинаковые законы, более ожидаемы, чем между различными странами. Не смотря на это, анализ корреляционной зависимости между значениями показателей смертности и травматизма и показателей, влияющих на их значения, по территориям Российской Федерации не выявил сильной корреляционной связи уровней смертности от ДТП не только с характеристиками популяций, но и с составляющими эпидемиологической модели дорожного травматизма. Причина отсутствия корреляционных связей заключается в отмеченных особенностях системы учета случаев травм и смерти от ДТП. Различия в уровнях смертности по регионам объясняются различным содержанием компонентов, составляющих статистику травматизма и смертности: время прибытия в пределах города или села, время прибытия в дневное или темное время суток, время прибытия на более тяжелую или более легкую травму. Диссоциация этой информации на уровне отчетных данных приводит к невозможности оценить вклад этих компонентов в общую статистику смертности и травматизма. Следовательно, становится сложным анализ ситуации, объяснение тенденций, прогностические заключения и использование их для принятия управленческих решений.
При попытке сделать этапный анализ качества оказания медицинской помощи в России возникают определенные сложности, вызванные информационным содержанием отчетных документов. Так, например, в отечности о деятельности СМП, нет информации о среднем времени прибытия на место происшествия, а по данным Мыльниковой Л.А.(2003), на данном этапе присутствую недостатки в качестве и своевременности оказания медицинской помощи.
Использование двух массивов агрегированных данных приводит к разобщению информации о причинах и следствиях, что делает невозможным проведение анализа причинно-следственных связей при изучении дорожно-транспортного травматизма с использованием данных государственных систем учета.
Использование разобщенных агрегированных данных превращает процесс анализа дорожного травматизма в эпидемиологическое исследование по типу популяционного, в рамках которого возможна только общая оценка травматизма, уровня смертности и анализа потребности медицинской службы для обеспечения пострадавших необходимым объемом медицинской помощи. В тоже время невозможно провести оценку потенциального эффекта определенных мероприятий профилактики дорожного травматизма и оценку действительной эффективности проводимых мероприятий. Эта ситуация характерна как для исследований на отдельной территории, так и в разрезе субъектов Российской Федерации.
В такой ситуации необходимо сочетание мероприятий по совершенствованию системы учета пострадавших в ДТП на двух уровнях: внутриведомственном и межведомственном.
Для совершенствования медицинской отчетности на ведомственном уровне необходимо в отчетных формах реализовать потенциал, заложенный в учетных документах (информация о характеристиках пострадавших как участников дорожного движения, информация о факторах риска ДТП и факторах, определяющих тяжесть травмы).
Создание единой информационной системы о состоянии дорожной безопасности на территории г. Владимира
В 2004 г. во Владимирской области зарегистрировано 3 238 случаев ДТП, в которых участвовало 7 841 человек, из них 4 026 человек получили ранения различной тяжести, 592 человека погибли. В г. Владимир в 2004 г. отмечено 562 случая ДТП с участием 1 342 человек, из которых 617 получили ранения и 74 погибли (табл. 4.1.). Тяжесть последствий составила 12,8 человек на 100 пострадавших по Владимирской области и 10,7 человек по г. Владимиру.
Более детальный анализ статистики смертности по данным персонифицированных баз данных выявил следующие особенности различий в регистрации случаев смерти от ДТП.
По данным УГИБДД УВД ВО в 2004 году во Владимирской области от ДТП погибло 592 человека, из них 73,9% составили мужчины, 26,1% -женщины, средний возраст погибших - 39,9 ± 17,5 лет. В г. Владимир погибло 74 человека, что составило 12,4% от общего числа погибших от дорожных травм во Владимирской области, из них 77,3% - мужчины, 22,7% -женщины, средний возраст умерших - 47,6 ± 19,8 лет. (Табл. 4.2).
Детальный анализ записей в базах данных (информация о конкретном пострадавшем) и взаимное сопоставление записей между базами данных выявил причины различий в статистике смертности от ДТП представляемой органами ГИБДД и медицинской отчетностью.
По данным УГИБДД УВД ВО из 75 умерших от дорожных травм в г. Владимир 49 были жителями г. Владимир, 26 человек из других территорий, в тоже время 25 жителей Владимирской области умерло за пределами г. Владимир (табл. 4.4.).
По данным ГУЗ ВО МИАЦ, из числа зарегистрированных 93 случаев смерти от дорожных травм в г. Владимир, 75 умерших от ДТП (80,6%) являлись жителями г. Владимира, 18 человек (19,4%) - жителями других районов. В тоже время всего из 92 жителей Владимира, умерших от дорожной травмы, 17 умерших пострадали в ДТП, которое произошло за пределами г. Владимир (табл. 4.5.).
Таким образом, различия в распределение числа умерших по месту ДТП, в результате которого была получена травма, и числа умерших по месту проживания пострадавшего является основной причиной различий в статистике смертности от ДТП на уровне определенной территории (города или области) по данным ГИБДД и МИАЦ.
Вторая причина обнаруженных различий в распределении заключается в большем числе смертей закодированных как смерть в результате ДТП по данным МИАЦ и наличие записей смерти в результате ДТП без дополнительных уточнений в базе ГИБДД.
По данным УГИБДД УВД ВО, 70% умерших получили дорожную травму в качестве пешеходов, 30% лиц находились в транспортном средстве, из них 17% управляли транспортным средством в момент аварии, 13% были пассажирами транспортного средства.
Информация о водителях, пассажирах и пешеходах в медицинской базе данных отличалась по полноте информации, и как следствие иной была структура пострадавших. Так, информация о том, в качестве кого пострадал умерший, отсутствовала в 34 случаях (36,6%) и была указана для 59 умерших (63,4%). Распределение 59 случаев представлено следующим образом: 5 умерших управляли транспортным средством в момент аварии, 4 человека пострадали в ДТП в качестве пассажиров, 10 человек в момент аварии находились в транспортном средстве, но информация для них не детализирована (водитель или пассажир) и 40 человек пострадали в качестве пешеходов (рис. 4.2.).
Информация о характере полученной травмы имелась для каждого случая. Распределение причин смерти, обозначенных кодами МКБ-10, показало, что основной причинной смерти является тяжелая травма головы (от 44,1 до 74,7%), причем среди пешеходов в группе «Травмы головы» отмечается практически одинаковое соотношение случаев травмы костей черепа и внутричерепной травмы (11 и 15 случаев соответственно), а у лиц находившихся в автомобиле случаи внутренней травмы преобладали над числом травм костей черепа (10 и 4 случая соответственно) (табл. 4.6).
При изучении систем регистрации ДТП и пострадавших органами ГИБДД и медицинскими учреждениями были изучены практика регистрации и содержание информационных систем. Анализ практики регистрации ДТП и пострадавших лиц определил следующие типичные ситуации:
1. На место происшествия прибывает наряд ГИБДД и бригада СМП, пострадавший доставляется в ГКБСМП бригадой СМП.
2. На место происшествия прибывает только наряд ГИБДД, и он же доставляет пострадавшего в ГКБСМП.
3. На место происшествия прибывает только наряд ГИБДД, и пострадавший госпитализируется попутным транспортом в ГЬСБСМП.
4. На место происшествия прибывает только бригада СМП, и экстренно госпитализирует пострадавшего в КГБСМП.
5. До приезда на место происшествия наряда ГИБДД либо бригады СМП, пострадавшего доставляют в ГКБСМП попутным транспортом.
6. Пострадавший самостоятельно обращается в приемное отделение ГКБСМП.
Уровень достоверности признания случая как случай травмы (смерти) вследствие ДТП для каждого типичного сценария различен (табл. 4.7). Так при обращении в стационар после регистрации сотрудниками ГИБДД или бригады скорой медицинской помощи достоверность максимальная, при самостоятельном обращении реальные причины могут быть различны. Например, пострадавший намеренно скрывает факт избиения. Однако, в случая тяжелой сочетанной травмы или типичной локализации травм (для пешехода сочетание травмы голеней и головы) вероятность того, что травма получена вследствие ДТП, - максимальная.
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")
