Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Владимир Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Медико-социальные и организационные проблемы оказания медицинской помощи женщинам России 11

ГЛАВА II. База, программа, методика исследования ...37

ГЛАВА III. Медико-социальная характеристика беременных женщин Ленинградской области

3.1. Состояние здоровья беременных 46

3.2. Условия и образ жизни беременных 63

ГЛАВА IV. Организация медицинской помощи женщинам региона в период беременности и родов и пути ее совершенствования

4.1. Амбулаторно-поликлиническая акушерская служба . 76

4.2. Оценка беременными качества работы женских консультаций...84

4.3. Организация стационарной медицинской помощи акушерского профиля. 96

4.4. Удовлетворенность пациенток родильных домов качеством медицинской помощи. 104

4.5. Пути оптимизации акушерской службы региона на основе создания целевой комплексной программы. 123

ГЛАВА V. Кадровое обеспечение акушерской службы ленинградской области

5.1. Анализ кадрового состава акушерской службы 130

5.2. Медико-социальный портрет врачей и средних медработников... 137

5.3. Оценка текущей деятельности службы родовспоможения ее сотрудниками 149

5.4. Этические проблемы в работе сотрудников акушерско-гинекологических учреждений 156

Заключение 162

Выводы. 186

Практические предложения. ...190

Список литературы.. 193

Приложения

• Медико-социальные и организационные проблемы оказания медицинской помощи женщинам России
• Состояние здоровья беременных
• Амбулаторно-поликлиническая акушерская служба
• Анализ кадрового состава акушерской службы

Введение к работе

Актуальность исследования. В условиях политических, социальных и экономических изменений в России, ухудшения качества жизни, социальной напряженности, снижения жизненного уровня населения, женщины в период беременности и родов становятся одной из наиболее уязвимых групп населения. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в обществе, сопровождаются ухудшением показателей здоровья женщин и детей, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокий уровень хронических заболеваний женщин, ухудшение показателей репродуктивного здоровья. Эффективность помощи при беременности и родах приобретает особую актуальность, так как помощь оказывается одновременно двум пациентам - матери и плоду. Процесс беременности и родов относят к физиологическому состоянию, которое должно приводить к радостному событию - рождению ребенка в семье (Демографический ежегодник России,1999; Кулаков В.И. с соавт.,2000; Enkin М. et al., 1999).

Снижение показателей рождаемости идет параллельно с ухудшением состояния здоровья беременных. Это приводит к тому, что сегодня меньше половины родов - нормальные. Отмечается рост заболеваемости беременных анемиями, болезнями системы кровообращения, болезнями мочеполовой системы, поздним гестозом (Медик В.А. с соавт.,2003).

Актуальные вопросы охраны здоровья женщин в период беременности и родов, существующие тенденции в состоянии здоровья матерей и детей нашли отражение в ряде документов ВОЗ (1980-2000); в отечественных исследованиях (Кобозева Н.В.,1981; Гуркин Ю.А.,1996; Важнова Т.В.,1984; Лисицин Ю.П.,1995; Юрьев В.К.,1989; Ваганов Н.Н.,1996; Веселов Н.Г.,

1996; Кучеренко В.3.,1996 и др.).

Существенная роль в сохранении и укреплении здоровья населения принадлежит охране материнства и детства как системе государственных, медицинских и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, а также обеспечение выполнения важнейшей социальной функции женщины - рождения и воспитания ребенка.

Проведенные в последние годы исследования состояния здоровья, условий и образа жизни населения показали, что у женщин Севера и Северо-запада России выше патологическая пораженность основными классами болезней, хуже показатели физического развития, шире распространена патология со стороны репродуктивной системы, больше медико-социальных факторов риска, хуже протекает беременность, выше риск формирования врожденных аномалий развития у детей (Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г., 1995; Наумова А.А., 1996; Гун Г.Е.,1997; Дорофеев В.М.,1997; Зинкер Г.М., 1998; Рогов С.Н.,2000).

Ленинградская область как крупный промышленный и сельскохозяйственный регион Северо-запада России имеет, бесспорно, свои особенности в репродуктивном здоровье и поведении женщин, в организации им специализированной медицинской помощи. Однако обобщающих работ по комплексному анализу качества и научному обоснованию организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного анализа деятельности акушерской службы в современных условиях разработать научно-обоснованные рекомендации организационного и медико-социального характера, направленные на совершенствование организации специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и родильницам, проживающим в условиях Северо-запада России.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. дать оценку состояния здоровья беременных женщин, проживающих в Ленинградской области, в динамике;

2. изучить условия и образ жизни женщин региона в связи с их влиянием на репродуктивную функцию;

3. изучить состояние амбулаторной и стационарной акушерской помощи населению области;

4. оценить качество деятельности акушерской службы региона по результатам социологического опроса пациенток;

5. исследовать кадровое обеспечение деятельности акушерской службы региона;

6. представить современный социологический портрет врача акушера-гинеколога и медицинской сестры (акушерки), изучить их мнение о состоянии службы;

7. разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и родильницам, проживающим в условиях Северо-запада России.

Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что в ней впервые на примере типичной области нечерноземной зоны России: дана всесторонняя комплексная, как объективная, так и субъективная оценка репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях Северо-запада России; изучены особенности медико-социальной характеристики женщин Ленинградской области, их репродуктивные установки и репродуктивное поведение; представлен научно обоснованный анализ состояния акушерской помощи как в целом по области, так и по отдельным районам, установлены «болевые точки» в системе организации лечебно-профилактиче-

ской помощи женщинам; осуществлена комплексная оценка качества акушерской помощи, как по общепринятым показателям, так и по результатам социологического опроса врачей и пациентов.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими предоставить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии здоровья беременных Ленинградской области. Оценка деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих лечебно-профилактическую помощь женщинам, и проведенный социологический опрос дали возможность оценить качество амбулаторной и стационарной акушерской помощи и представить предложения по её оптимизации. Сведения, полученные на основании проведенного в Ленинградской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам. Реализация комплекса разработанных мер медико-социального и организационного характера позволит хотя бы частично решить демографические проблемы региона, более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга;

Центральной районной больницы Лодейнопольского района Ленинградской области;

Центральной районной больницы Бокситогорского района Ленинградской области;

Центральной районной больницы Кингисеппского района Ленинградской области;

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.

И.И.Мечникова. По результатам работы подготовлены решения коллегий и Приказы Комитета по здравоохранению Ленинградской области: № 114 от 28.02.2001 г. «О состоянии перинатальной и младенческой смертности в Ленинградской области в 2000 году и мерах по ее снижению»; № 265 от 22.05.2001 г. «Об упорядочении деятельности Областного родильного дома г. Всеволож-ска»; № 510 от 02.10.2001 г. «О проведении перекрестной проверки ЛПУ области в свете подготовки Коллегии «О состоянии и мерах по снижению младенческой и материнской смертности»; № 522 от 10.10.2001 г. «Об организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным и родившимся от них детям в Ленинградской области»; № 55 от 31.01.2002г. «О плановом закрытии акушерских стационаров ЛПУ Ленинградской области на профилактическое проветривание в 2002 году; №493 от 15.10.02 «О подготовке к Коллегии "Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов"»; № 176 от 26.03.2002г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»; № 290 от 05.06.2002г. «О дефектах наблюдения беременных на амбулаторно-поликлиническом этапе»; № 493 от 15.10.2002г. «О подготовке к Коллегии «Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов»; №183 от 17.07.03 «О состоянии и мерах по снижению материнской смертности в Ленинградской области за 1-е полугодие 2003 года»; №11 от 14.01.04 «О совершенствовании организации перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции», №53 от 07.03.2003 «О совершенствовании организации и оказания гинекологической помощи в Ленинградской области»; № 265 от 02.10.2003г. «О проведении комиссионной проверки оказания медицинской помощи беременной Б., в Подпорожской ЦРБ»; № 287 от 22.10.2003 г. «О проведении комиссионной проверки оказания медицинской помощи беременной Г. в Тосненской

ЦРБ»; №113 от 29.04.03 «О случае смерти родильницы Г. из города Волхова» и др.; а также предложения в комплексные планы Министерства здравоохранения РФ, Правительства Ленинградской области, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, представительства МЗ РФ в Северо-Западном федеральном округе.

Данные диссертационного исследования вошли в Региональную целевую программу «Безопасное материнство» на 2003-2006 годы, утвержденную областным законом № 23-оз от 26 марта 2003 года.

Материалы исследования использовались при повышении квалификации руководителей среднего и низшего звена и врачей службы охраны материнства и детства Ленинградской области: на ежемесячных днях акушера-гинеколога для районных акушеров-гинекологов, зав. отделениями, зав. женскими консультациями ЦРБ; на ежемесячных днях педиатра для районных педиатров, заместителей главных врачей ЦРБ по детству и родовспоможению, заведующих детскими отделениями и детскими консультациями; на областных лечебно-контрольных комиссиях по разбору случаев материнской, перинатальной и младенческой смертности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вызывает тревогу состояние здоровья беременных женщин, проживающих в Ленинградской области. Негативные тенденции связаны с наличием серьезных медико-социальных факторов риска.

2. В Ленинградской области действует эффективная система лечебно-профилактической помощи женщинам в период беременности и родов, однако её работе мешает ряд объективных и субъективных причин, выявленных в результате настоящего исследования.

3. Врачи и средние медработники акушерско-гинекологической службы региона - это, в основном опытные и квалифицированные кадры, однако они находятся в тяжелом материальном положении, их численность сни-

снижается.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: V Российского форума « Мать и дитя» (Москва,2003); Чтений, посвященных 65-летию со дня рождения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора С.В.Алексеева (Санкт-Петербург,2003); на коллегиях Комитета по здравоохранению Ленинградской области: № 9.1 от 30.10.02 «О совершенствовании охраны детей подросткового возраста в Ленинградской области»; № 10.1 от 28.11.02 « Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов»; № 12 от 25.12.02 «О работе хирургической службы Ленинградской области и мерах по дальнейшему ее совершенствованию»; № 2.2 от 28.03.03 «Итоги Всероссийской диспансеризации детей в Ленинградской области за 2002 год»; от 28.04.04 « О работе амбулаторно-поликлинической службы Ленинградской области»; на совместном совещании с инфекционной и акушерско-гинекологической службами Санкт-Петербурга и Ленинградской области по совместному российско-американскому проекту по проблемам ВИЧ-инфекции в акушерстве (Санкт-Петербург,2003); на заседании участников российско-шведской программы

по выявлению и профилактике заболеваний, передающихся половым путем (Упсала, Швеция,2003); на регулярно проводимых областных межведомственных координационных советах по СПИДу, областных днях акушера-гинеколога и днях педиатра, областных лечебно-контрольных комиссиях по разбору случаев материнской, перинатальной и младенческой смертности.

По результатам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ.

Медико-социальные и организационные проблемы оказания медицинской помощи женщинам России

Медико-социальные факторы формирования репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала женщин в последние годы выходят на первый план в отечественной и зарубежной научной медицинской литературе. Анализ состояния репродуктивного потенциала, т.е. возможности женщины воспроизвести здоровое потомство, позволяет прогнозировать демографическую ситуацию в данном регионе, состояние здоровья будущих беременных, рожениц, родильниц и рожденных ими детей, а потому должен служить основой перспективного планирования развития акушерско-гинеко-логической и педиатрической служб (Юрьев В.К.,1994).

Во многих публикациях отмечается крайне неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в последнее десятилетие в Российской Федерации на фоне социально-экономического кризиса. Отмечающаяся противоестественная убыль населения во многом обусловлена беспрецедентным для мирного времени снижением рождаемости, которое происходит на фоне высокого уровня материнской смертности и сопровождается весьма высокими показателями мертворождаемости и перинатальной смертности. Помимо снижения общего показателя рождаемости в стране, произошло и снижение интенсивности рождаемости и числа детей, рождаемых в расчете на одну женщину репродуктивного возраста. Сегодня этот показатель равен 1,24, что в два раза ниже минимального уровня простого воспроизводства (Шевченко Ю.Л., 1999).

Разумеется, в этих условиях большую социальную значимость приобретает поиск и использование резервов воспроизводства населения. Ухуд шение показателей воспроизводства населения происходит на фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин. Низкий уровень контрацептивной культуры населения, слабая профилактическая работа среди девушек в добрачный период, высокая общая заболеваемость женщин, в том числе гинекологическая заболеваемость, и высокая частота абортов приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма. По этой причине не имеет тенденции к снилсению уровень как первичного, так и вторичного бесплодия, увеличивается распространенность внематочной беременности, растет частота гестационных и внутриродовых осложнений. Совершенно очевидно, что эти процессы не позволяют прогнозировать в ближайшем будущем ощутимого сокращения репродуктивных потерь (За-болотняяВ.И., 2000).

Репродуктивными именуются потери продуктов зачатия на протяжении всего периода беременности. В последнее время ряд авторов (Фролова О.Г. с соавт.,1994, Бурдули Г.М. с соавт.,1997; Манухин И.Б. с соавт.,1999 и др.) к репродуктивным потерям относят также случаи материнской и перинатальной смертности. По мнению Л.Б.Резниковой с соавт. (1999), более целесообразным является термин "гестационные потери", то есть потери, обусловленные беременностью, включая случаи внутриутробной смертности, куда вошли все виды абортов, внематочная беременность и мертворожде-ния, а также случаи материнской смертности, прямо или косвенно связанные с беременностью. По данным ВОЗ, ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, и у 128,3 млн. она заканчивается родами (Бурдули Г.М. с соавт.,1997; Cibils L.A. et al.,1994). Каждый год в связи с осложнениями беременности, родов и абортов умирают более 0,5 млн. женщин (Веселкова И.Н. с соавт.,1995; Gillum R.,1994; Bird S.T. et al.,1995).

Изучение причин материнской смертности - одна из наиболее актуальных проблем как в России, так и за рубежом (Ваганов Н.Н.,1994; Бокарев И.Н. с соавт.,1998). Это обусловлено тем, что только на основании конкрет ного и подробного изучения причин материнской смертности возможно планирование мероприятий, направленных на ее снижение (Ваганов Н.Н. с соавт.,1994; Комаров Ю.М.,1994). ВОЗ включает в понятие материнской смертности смерть женщин во время беременности, вне зависимости от ее продолжительности и локализации, и в течение 42 дней после родов от любых причин, кроме несчастных случаев (Буянова СМ. с соавт.,1996; Зильбер А.П. с соавт.,1997). В России материнской считается смерть женщин во время беременности сроком не менее 28 недель, при родах и в послеродовом периоде, равном 42 дням, от любых причин (Дуда И.В. с соавт.,1997; Крас-нопольский В.И.,1997; Орлова В.С.,1997).

Показатель материнской смертности в США и капиталистических государствах Европы за последние 20 лет снизился в 2,5-4,5 раза, причем наиболее выраженно (в 10-12 раз) - в Скандинавских странах. В 80-е годы показатель материнской смертности в развитых странах в среднем составил 0,7-1,5 на 10 тыс. живорожденных, а в Скандинавских - 0,1-0,5 на 10 тыс. живорожденных. В последние годы скорость снижения показателя материнской смертности несколько упала (Гуркин Ю.А с соавт.,1997; Серов В.Н., 1997; Givens S. et al.,1995; Johnson J. et al.,1996). В развивающихся странах материнская смертность по-прежнему крайне высока. Установлено, что доля родов здесь составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнская смертность - 99%. В 80-е годы показатель материнской смертности в развивающихся государствах достигал 80 и более на 10 тыс. живорожденных. Среди женщин, ежегодно умирающих от осложнений беременности, родов и абортов, более 450 тыс. - жительницы развивающихся стран (Plough A. et al.,1994). От акушерских причин ежегодно в мире умирает, по данным ВОЗ, 500 000 женщин. В России уровень материнской смертности на протяжении последних лет остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению. В 1998 году он составил 57,3 на 100000 живорожденных, что почти в 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель (Резникова Л.Б. с соавт., 1999).

Основные причины материнской смертности большинство российских и зарубежных авторов объединяют в несколько категорий: эмболии, гестоз, кровотечения, акушерские инфекции, анестезиологические причины, акушерский травматизм, а таюке смерть, связанная с абортом (Hartley A.L. et al.,1994). Структура причин материнской смертности одинакова в большинстве развитых стран. По данным ВОЗ, в 60-70е годы в европейских странах, США и Японии ведущие места в структуре материнской смертности занимали гестоз, акушерские кровотечения и инфекции. В 80е годы, в связи с расширением показаний к хирургическому вмешательству, совершенствованием техники обезболивания родов в странах Западной Европы, США и Японии на первые места в структуре материнской смертности вышли эмболия околоплодными водами, анестезиологические причины, эклампсия и акушерские кровотечения (Heinonen К.М. et al.,1994; Huffman S.L. et al.,1994).

Состояние здоровья беременных

Негативные тенденции воспроизводства населения в Ленинградской области (см! главу 2) отмечаются на фоне снижения качества репродуктивного здоровья женщин - увеличивается число женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, бесплодием, осложнениями беременности, родов и послеродового периода.

Группы риска по перинатальной патологиисредняя степень высокая степень по материнской патологиисредняя степень высокая степень 38,9 19,229,9 8,0 35,9 19,027,4 8,0

В 2003 году по женским консультациям области зарегистрировано 11461 женщина, закончившая беременность. Из них у 19,8% отмечались токсикозы II половины беременности (в т.ч. 79,4%) были госпитализирова 47

ны; у 7,1% - невынашивание беременности (в т.ч. у 3,7% - преждевременные роды, а у 3,5% - самопроизвольный выкидыш). Экстрагенитальная патология была выявлена у 67,2% беременных, в т.ч. 67,0% госпитализированы в центральные районные больницы, а 23,4% - направлялись для консультации в областную консультативную поликлинику (более половины беременных с экстрагенитальной патологией имели по 2-3 заболевания). 44,8% первобеременных к моменту взятия на учет уже имели заболевания не связанные с беременностью, но влияющие на ее течение. Средняя и высокая степень риска развития перинатальной патологии установлена у 54,9% женщин, материнской патологии - у 35,4% беременных (табл.4).

Состояние здоровья беременных в регионе продолжает ухудшаться. Так, за 1999-2003 гг. частота анемий беременных в целом по области выросла на 29,4%, болезней системы кровообращения - на 62,2%, мочеполовой системы - на 21,2%, частота поздних токсикозов, выявленных в период беременности - на 31,7% (табл.5), в том числе абсолютное число преэклам-псий и эклампсий выросло в 2 раза и в 2004 году их удельный вес составил 15% от всех гестозов. Впрочем, эти показатели лучше, чем по России в целом.

Высока частота анемий, выявленных во время беременности в Бокси-тогорском районе - 55,2%, г. Волхове - 56,2%, Всеволожском районе -48,4%, Сланцевском районе - 78,2%, г. Пикалево - 52,3% и г. Коммунар -51,1%. На втором месте по заболеваемости среди беременных стоят болезни мочеполовой системы, их удельный вес по области составляет 37,6%. Наиболее высокая заболеваемость болезнями мочеполовой системы отмечается среди беременных в Сланцевском - 78,9% и Бокситогорском районах -59,6%, Самая высокая распространенность гестозов у женщин, закончивших беременность в 2004 году, зарегистрирован в Ломоносовском - 43,6% и Выборгском районах - 39,6%.

В структуре заболеваний беременных чаще всего встречались анемии, болезни мочеполовой системы, токсикозы II половины беременности и болезни щитовидной железы (рис.2).

Неудовлетворительное питание женщин, особенно при беременности, обуславливает высокий уровень заболеваемости анемией (39,6% к числу закончивших беременность в 2003 году).

Одним из показателей эффективности диспансеризации беременности служит показатель уровня нефропатий в родах. Так, если во время беременности почти у каждой пятой женщины зарегистрирован гестоз, то к родам этот показатель уменьшается в 2,5 раза. Однако все еще большой уровень нефропатйй остается в Лодейнопольском (17,2%), Приозерском (14,1%), родильном доме г. Волхова (13,0%) при среднеобластном уровне 8,3%. 4 случая эклампсии, имевшие место в 2003 г. в Волосово, Выборге, Кингисеппе, Тихвине произошли у женщин, не наблюдавшихся в женских консультациях. Исходы для женщин благоприятны.

Регион является эндемичным по дефициту йода. Известно, что нарушение функции щитовидной железы (ввиду недостаточного потребления йода) у беременных женщин в два раза увеличивает риск развития гестоза, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; в 23,0% случаев приводит к хронической внутриутробной гипоксии и асфиксии плода; в 68,2% - к перинатальной энцефалопатии, новорожденные в два раза чаще страдают пролонгированной гипербилирубинемией, гнойно-септическими заболеваниями, в 17-25% случаев встречаются внутриутробные аномалии развития плода; в половине случаев возникают осложнения в родах и послеродовом периоде. Как показал проведенный анализ, в Ленинградской области за пять лет удельный вес детей с патологией щитовидной железы вырос в 5 раз и в 2001 году составил 43,2% всей эндокринной патологии, что может являться следствием йоддефицита у матери во время беременности и в период грудного вскармливания. Проявлениями йоддефицита у детей являются более частые заболевания по сравнению со здоровым ребенком, склонность к хроническим заболеваниям, отставание в физическом и умственном развитии.

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Ленинградской области остается неблагоприятной, несмотря на замедление темпов регистрации новых случаев заболевания. Общее количество ВИЧ-инфицированных достигло 5613 человек, или 340,2 на 100000 населения. В связи с активизацией полового пути передачи инфекции стремительно растет количество ВИЧ-инфицированных беременных и родившихся от них детей. Так, если в 2001 г. было всего 55 таких женщин, то в 2002 г. - уже 130, а в 2003 г. - 214. Всего с начала регистрации родилось 362 ВИЧ-инфицированных ребенка, из них в 2003 г. - 167, то есть 46,1%.

В целом, с учетом экстрагенитальной патологии, гестозов, риска развития перинатальной и материнской патологии, индекс здоровья беременных наиболее низок в Волосовском, Всеволожском, Сланцевском районах и Ивангороде. Несколько лучше ситуация в Лодейнопольском, Тихвинском, Волховском районах. Показатели здоровья беременных в Ленинградской области не отличаются резко от других регионов Северо-Западного федерального округа.

В 2003 году в акушерских стационарах области произошло 10175 родов (на 340 родов, или на 10,3%, больше, чем в 2002 году). У жительниц области в 2003 году в родильных домах области и на других территориях (преимущественно в Санкт-Петербурге) зарегистрировано 13683 родов (в 2001 г. - 12265, в 2002 г. - 13238). Разница составляет 2951 родов, то есть 21,6%. При этом вместо уменьшения количества родов в Санкт-Петербурге, их число постепенно нарастает. Проведенный анализ показал, что ситуация с невынашиванием остается в регионе достаточно серьезной; показатель выше среднероссийского (58,0%о в 2001 г.). Хотя доля женщин, у которых преждевременно произошли роды или самопроизвольный выкидыш, за изучаемый период несколько уменьшилась (с 76,0%о в 1999 г. до 65,4%о в 2003 г.), в целом ситуация за последние годы не меняется (рис.3). Несмотря на рекомендации областных специалистов, решения Коллегии, диспансеризация женщин с этими проблемами не проводится, угрозометрическая система наблюдения за беременными не используется нигде, за исключением женской консультации Гатчинского района. В Ломоносовском, Подпорожском, Тихвинском районах, городе Светогорске и п. Кузнечное высокий риск невынашивания отмечается у каждой десятой беременной и выше.

В 2003 году в сравнении с предыдущим 2002 годом увеличилась доля новорожденных детей с массой 1000-1499 г на 14,3%, в сравнении с 1999 годом она увеличилась на треть (табл.6). В то же время, снизилась частота рождения плодов с массой тела менее 1000 г. Увеличилась доля новорожденных детей с массой 4000 г и более, что должно быть предметом особого внимания.

Амбулаторно-поликлиническая акушерская служба

Акушерско-гинекологическая служба в Ленинградской области представлена достаточно мощной сетью лечебно-профилактических учреждений, в число которых в 2003 г. входили (табл.19): 1 родильный дом и 16 других акушерских стационаров, 13 самостоятельных женских консультаций, 81

Фельдшерско-акушерские пункты 430 426 389 385 375 акушерско-гинекологический кабинет, 37 смотровых кабинетов, 4 центра планирования семьи и репродукции, 2 медико-генетических консультации (кабинета), 375 фельдшерско-акушерских пунктов; стационарная гинекологическая помощь планового и экстренного порядка осуществляется в областной клинической, 15 центральных районных, 10 районных и 19 участковых больницах.

В 1999-2003 гг. происходило постоянное снижение количества фельдшерско-акушерских пунктов (в общей сложности на 55, или на 12,8%); резкое снижение числа самостоятельных женских консультаций в 2002-2003 гг. объясняется их реструктуризацией (включением в состав поликлиник для взрослых) и не привело к снижению числа врачебных приемов.

Из 81 акушерско-гинекологического кабинета 30 развернуты в сельской местности (Всеволожский, Волховский, Выборгский, Гатчинский, Кингисеппский, Лодейнопольский, Кировский, Ломоносовский, Лужский, Подпорожский, Тосненский районы и Колтушская волость); женские консультации функционируют только на территории городов.

Число женщин на одном акушерско-гинекологическом участке в среднем по области значительно превышает нормативные параметры и достигает 5429 чел. (табл.20). При этом распределение данного показателя по районам Ленинградской области крайне неравномерно, разница между п.Сертолово (9067 чел.) и п.Кузнечное (2696 чел.) составляет 3,36 раза. Из районов больше всего женщин на участке в Приозерском, Выборгском, Лужском, Бокситогорском, а меньше всего - в Кировском, Волховском, Всеволожском. Это говорит о целесообразности дальнейшей реструктуризации амбулаторной акушерско-гинекологической службы в Ленинградской области с выделением дополнительных врачебных приемов в наиболее загруженных территориальных образованиях.

Специализированные приемы в женских консультациях имеются по следующим специальностям: детская гинекология - в 12 территориях; онко-гинекология - 8; приемы по патологии шейки матки - 9; приемы по планированию семьи - 12; ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии - 13; гинеколог-эндокринолог - 2. Необходимо отметить, что, несмотря на решения коллегий, приказы Комитета по здравоохранению, не открыты (или перестали работать) приемы по планированию семьи в Волосовском, Бокситогорском, Кировском, Ломоносовском, Подпорожском, Приозерском районах, г.г. Волхове, Пикалево, Сертолово, Новой Ладоге, Коммунаре и Колтушах.

Терапевты по обслуживанию беременных есть в 16 территориях, кроме Кировского, Ломоносовского, Тосненского, Волховского районов, а также в гг. Пикалево, Коммунаре, Светогорске, Колтушах и п. Кузнечное.

Общее число посещений врачей акушеров-гинекологов в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области за период 1997-2002 гг. оставалось стабильным - более 700 тыс. в год (табл.21). Доля первичных посещений в 2002 г. составила 41,3%. Доля посещений на дому крайне мала - 0,23%, однако по сравнению с 1997 г. (0,17%) этот показатель несколько возрос. Почти все (96,2%) женщины, обращавшиеся к врачам акушерам-гинекологам, имели полис обязательного медицинского страхования.

Выполнение плановых показателей по такому важному параметру, как функция врачебной должности, акушерами-гинекологами амбулаторного звена определено в среднем по области на 90,5%. Однако во многих районах этот показатель находится на уровне на уровне 75-85%, тогда как в Волхове, Подпорожье, Сертолове и Новой Ладоге он превышает 100%. Ниже 80% выполнение функции врачебной должности имеет место в Волосов-ском, Гатчинском, Лодейнопольском районах и п.Колтуши. Объективных причин для объяснения этому не находится. В целом по Ленинградской области функция врачебной должности акушеров-гинекологов за 1997-2002 гг. выросла с 4617,17 до 4836,47 посещения, или на 4,7% (рис.11).

При анализе основных показателей медицинского обслуживания беременных в регионе установлено, что лишь 71,8% из общего числа беременных (11461 женщина в 2003 г.) поступили под медицинское наблюдение со сроком до 12 недель (табл.22), причем в г.Светогорске, г.Волхове и Волховском районе, Гатчинском районе этот показатель составляет 60% и ниже, тогда как в Киришском районе, п.Сертолово и г.Сосновый Бор превышает 80% (табл.23).

Показатели обследования беременных приближаются к 100% охвату, но не достигают его: на резус-фактор обследовано 98,9%, на сифилис и ВИЧ-инфекцию - 99,5%, HBS-антиген - также 99,5%, ультразвуковое исследование проведено 97,7% женщин, терапевтом осмотрены 97,8%; лишь удельный вес обследованных на альфа-фетопротеин значительно ниже -55,5% (табл.22). Тем не менее, и в области обследования беременных имеются резервы улучшения, особенно в отношении необходимых повторных исследований на сифилис и ВИЧ-инфекцию (90,5% женщин). Обращает на себя внимание низкая доля беременных, осмотренных терапевтом, в Лодей нопольском районе (88,9%).

В области отработана система пренатальной диагностики, которая позволяет уменьшить количество рождения детей с врождёнными пороками развития. В областной клинической больнице открыта лаборатория пренатальной диагностики с медико-генетическим обследованием. Упорядочены и увеличены объёмы медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики: ультразвуковое обследование на выявление врождённых пороков развития плода, хорионбиопсия, кариотипирование. В 2003 г. в два раза по сравнению с 2000 г. увеличились объёмы молекулярно-генетических исследований и выявлений хромосомной патологии на ранних сроках беременности, что способствует сокращению рождения детей с тяжёлой умственной патологией и множественными пороками развития, ведущими к ин-валидизации детей. Удельный вес прерывания беременности с врождённой патологией плода, не совместимой с жизнью, увеличился до 77,4% (2000 г. - 67,0%).

Анализ кадрового состава акушерской службы

Как показал проведенный анализ отчетной медицинской документации, в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области работают 330 врачей акушеров-гинекологов, что составляет 7,0% от врачей всех специальностей (табл.49).

В то же время, удельный вес специалистов данного профиля среди врачей всех специальностей в 2002 г. по отношению к 1989 г. вырос (с 6,2% до 7,0%), что говорит о более медленном сокращении числа акушеров гинекологов по сравнению с врачами других специальностей.

Как бесспорно позитивный момент необходимо расценить рост удельного веса врачей акушеров-гинекологов, имеющих квалификационную категорию: с 23,0% в 1989 г. до 54,8% в 2002 г., то есть в 2,4 раза (табл.49). При этом равномерно выросли доли врачей, имеющих высшую, первую и вторую категории- соответственно: с 4,4% до 11,2%, с 13,63% до 30,0% и с 5,0 до 13,6% (рис.31). Таким образом, в настоящее время 11,2% врачей акушеров-гинекологов, работающих в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области, имеют высшую квалификационную категорию, 30,0% - первую, 13,6% - вторую, а 45,2% категории не имеют. Тем не менее, удельный вес врачей, не имеющих квалификационной категории, остается довольно высоким.

Стопроцентная укомплектованность штатов физическими лицами отмечается лишь в Гатчинском и Подпорожском районах, а также в Колтушах и Кузнечном. В то же время, в ряде районов укомплектовано менее или немногим более половины ставок: г.Волхов - 46,4%, Бокситогорский район -51,6%, Волосовский района - 55,8% (табл.50). Это говорит о неравномерности распределения кадров врачей акушеров-гинекологов по районам Ленинградской области.

Обеспеченность врачами данного профиля по области в целом составляет 3,73 на 10000 женского населения, или 1,78 на 10000 населения в целом. Для сравнения: этот показатель по России за 2002 г. составлял 5,1 на 10000 женского населения, и он практически не меняется с 1998 г. Наиболее высока обеспеченность врачами акушерами-гинекологами в Киришском районе (6,10 на 10000 женского населения) и г.Светогорске (6,00%0о), а наиболее низка - в поселках Коммунар (2,20/0оо), и Колтуши (2,10%0о), а также Бокситогорском (2,16%оо), Волосовском (2,44%оо) и Подпорожском (2,45/ооо) районах.

В лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области работают в настоящее время 385 акушерок, что составляет 3,4% от среднего медицинского персонала всех специальностей (табл.51).

В настоящее время 26,8% акушерок, работающих в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области, имеют высшую квалификационную категорию, 33,8% - первую, 7,8% - вторую, а 31,6% категории не имеют (табл.51). Таким образом, распределение акушерок по наличию квалификационных категорий более благоприятно, чем у врачей. Как и у врачей, по данному показателю наблюдается позитивная динамика: за период 1994-2002 гг. доля акушерок без категории снизилась с 59,6% до 31,6%, то есть в 1,9 раза. Тем не менее, наличествует значительный резерв для повышения квалификации среднего медицинского персонала акушер-ско-гинекологического профиля.

Удельный вес акушерок, имеющих сертификат специалиста, за 4 года (1998-2002 гг.) значительно вырос - с 3,9% до 64,2% (табл.51); в то же время, как и среди акушеров-гинекологов, более трети акушерок региона этого документа не имеют.

Результаты анонимного социологического опроса врачей акушеров-гинекологов и медсестер (акушерок), работающих в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области, показали, что среди них преобладают лица средних и старших возрастных групп: лишь 17,7% врачей имеют возраст до 30 лет, а 33,6% акушерок - до 35, в то время как 20,2% врачей и 18,7% акушерок относятся к предпенсионному и пенсионному возрасту (рис.34). Следует отметить, что достаточно "зрелый" средний возраст респондентов (40,7±1,2 года для врачей и 39,9±0,9 года для акушерок) в сочетании с низкой укомплектованностью штатов свидетельствуют о негативной тенденции и о далекой от разрешения проблеме привлечения молодых специалистов к работе в акушерско-гинекологической службе региона.

Медицинский персонал акушерско-гинекологической службы Ленинградской области - это опытные кадры: 62,0% врачей и 82,2% акушерок имеют стаж работы свыше 10 лет, в т.ч. 31,6% и 37,4% - 21 год и более, а удельный вес новичков, имеющих стаж менее 5 лет, составляет лишь 19,0% и 9,3% соответственно (рис.35). Среди опрошенных встречались лица с медицинским стажем более 40 лет. Средний медицинский стаж среди врачей составляет 14,7±1,4 года, среди акушерок - 17,1±1,0 года.

Достаточно велик также стаж работы респондентов в области акушерства и гинекологии: у 65,1% врачей и 67,3% акушерок он составляет свыше 10 лет, в т.ч. у 34,8% и 29,9% - 21 год и более (средний стаж равняется 12,8±1,3 года и 15,0±0,9 года соответственно).

Как известно, уровень квалификации врачей в том или ином лечебно-профилактическом учреждении определяет во многом уровень оказания медицинской помощи пациентам, а также характеризует перечень лечебно-диагностических возможностей данного учреждения. Квалификация медицинского персонала, и в первую очередь врачей, определяет степень профессионализма сотрудников. Как положительный факт, указывающий на высокий, в целом, уровень квалификации врачей медицинских учреждений Ленинградской области, что является безусловной предпосылкой должного качества оказываемой медицинской помощи, следует отметить, что половина врачей имели первую (32,9%) или вторую (15,8%), а 11,8% - высшую квалификационную категорию по своей специальности. Удельный вес аттестованных среди опрошенных акушерок оказался еще выше: 31,8% из них имели высшую, 29,0% - первую и 12,1% - вторую категорию. В то же время, довольно высоким, особенно учитывая стаж сотрудников, оказался удельный вес врачей, не имеющих квалификационной категории - 39,5%. Таким образом, данные социологического опроса подтверждают приводившиеся в первом параграфе настоящей главы сведения, полученные из отчетной документации, относительно аттестации медицинского персонала региона.

Похожие диссертации на Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс]

Научное обоснование организации службы лучевой диагностики и лучевой терапии в условиях отдельного региона в период реорганизации здравоохраненияВласова, Марина Михайловна

Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условияхДимарчук Владимир Анатольевич

Разработка и обоснование основных направлений совершенствования судебно-медицинской службы региона в современных социально-экономических условияхДонцов, Владимир Григорьевич

Научное обоснование системы организации медицинской помощи на промышленных предприятиях в условиях антропогенных воздействий на здоровье населения регионаКузьмин Юрий Федорович

Научное обоснование организации стационарной специализированной медицинской помощи населению региона и пути повышения ее эффективности и качества в современных условиях (на примере Саратовской обл.)Милосердов Василий Петрович

Научное обоснование организации деятельности Центра психосоматической медицины как интегративной модели психиатрической и соматической служб здравоохраненияШаповаленко Татьяна Владимировна

Организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условияхЛевит Александр Львович

Научное обоснование оптимизации планирования и управления здравоохранением региона России в современных условиях (по материалам Республики Башкортостан)Хисамутдинов Рабис Акмалович

Научное обоснование системы обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона в современных социально-экономических условиях (на примере Хабаровского края)Мельникова Наталья Александровна

Научное обоснование системы профилактики природных и антропогенных факторов риска онкологической патологии в специфических условиях Приморского регионаЮдин Сергей Васильевич