Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях (обзор литературы). 14 стр.
1.1. Стоимость интенсивной терапии. 16 стр.
1.2. Оценка эффективности и качества интенсивной терапии . 19 стр.
1.3. Вопросы экспертизы в реанимационно-анестезиологической практике. 24 стр.
1.4. Особенности функционирования реанимационно-анестезиологической службы в современных условиях в крупном промышленном регионе и необходимость реформирования организации ее деятельности. 25 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования. 32 стр.
2.1. Общая характеристика реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области. 34 стр.
2.2. Общая характеристика больных. 41 стр.
2.3. Характеристика методов исследования. 42 стр.
2.4. Характеристика методов интенсивной терапии у больных с критическими состояниями различной этиологии. 45 стр.
Глава 3. Методические подходы, разработка и апробация стандартов интенсивной терапии . 51 стр.
3.1. Правомерность синдромного подхода в интенсивной терапии. 54 стр.
3.2. Методология формирования синдромов и критериев диагностики. 58 стр.
3.3. Стандарты (протоколы) интенсивной терапии реанимационных синдромов . 66 стр.
Глава 4. Объективизация тяжести состояния и критерии транспортабельности больных, находящихся в критическом состоянии. Преемственность и этапность реанимационно-анестезиологической помощи больным . 105 стр.
4.1. Новая система интегральной оценки тяжести критических состояний. 105 стр.
4.2. Обоснование объема помощи на интенсивном этапе лечения в зависимости от уровня ЛПУ. Особенности оказания помощи в ЦРБ. 116 стр.
4.3. Транспортировка больных, находящихся в критическом состоянии, как важное звено в преемственности и этапности при проведении интенсивной терапии. Критерии транспортабельности. 129 стр.
Глава 5. Значение поливалентного ОРИТ в оказании специализированной реанимационно анестезиологической помощи. Роль вспомогательных подразделений в оптимизации работы реанимационно-анестезиологической службы . 151 стр.
5.1. Поливалентное ОРИТ - основное звено реанимационно-анестезиологической службы 152 стр
5.2. Значение гнойно-септического блока поливалентного ОРИТ. 162 стр
5.3. Обоснование необходимости выделения блока респираторной терапии. 170 стр
5.4. Специализированные подразделения реанимационно-анестезиологической службы. Служба экспертизы терминальных состояний. 173 стр
5.5. Лабораторная диагностика в ОРИТ. Лаборатория клинической гемостазиологии. 178 стр
Глава 6. Медицинская и экономическая эффективность применения разработанных стандартных протоколов посиндромной диагностики и лечения в практике отделений реанимации и интенсивной терапии Свердловской области. Эффективность работы РАО и ОРИТ. 190 стр
6.1. Экономическая эффективность применения разработанных стандартных протоколов интенсивной терапии. 192 стр
6.2. Медицинская эффективность применения разработанных стандартных протоколов интенсивной терапии. 199 стр
6.3. Экспертиза в реанимационно анестезиологической практике . 209
Заключение 219 стр.
Выводы 233 стр.
Практические рекомендации 233 стр.
Список литературы 238 стр.
Приложения 255 стр.
- Оценка эффективности и качества интенсивной терапии
- Стандарты (протоколы) интенсивной терапии реанимационных синдромов
- Поливалентное ОРИТ - основное звено реанимационно-анестезиологической службы
- Экспертиза в реанимационно анестезиологической практике
Введение к работе
4 . Актуальность проблемы.
Анализ демографической ситуации на территории Свердловской области показал, что за последние десять лет смертность среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в 1,5 раза [Скляр М.С. и соавт., 2003]. При этом в структуре летальности в стационарах области по-прежнему на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, травмы, неотложные хирургические болезни, при которых интенсивная терапия (ИТ) является важной составляющей эффективности всего здравоохранения и оказывает существенное влияние на исход лечения [Stenhouse С. W., 2001; Baldock G., 2001].
Повышение эффективности интенсивной терапии прямо зависит от вопросов организации реанимационно-анестезиологической службы, связанных с особенностями функционирования здравоохранения в современных условиях, таких как многоукладность, раздробленность, отсутствие управленческой вертикали и многоканальность финансирования.
Несовершенство нормативной базы (основанной на приказе МЗ СССР №841 от 11.06.86), не учитывающей изменившуюся ситуацию в здравоохранении в целом и в анестезиологии-реаниматологии в частности, является препятствием для эффективной работы реанимационно-анестезиологической службы.
Постоянно возрастающие в большинстве стран Европы и Америки расходы на проведение интенсивной терапии вызывают беспокойство организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом: Это обусловлено отсутствием возможности объективного контроля за использованием финансовых средств в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [HeylandD., 1998; Berenholtz S., 2001]. Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от вида лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и ОРИТ, где находится больной [Dimick J, 2003]. В этой ситуации очевидна роль экономики здра-
5 воохранения и стандартизированного подхода к оказанию помощи на интенсивном этапе лечения с максимальной пользой для больного и общества [Бредихин А.Ю., 2002; LickerM, 2002; Truog R, 2002].
В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение интенсивной терапии требует тщательного анализа и разработки определенных «правил игры» - стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Большинством авторов, занимающихся этой проблемой, подчеркивается необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины [Рябов Г. А., 1999; Pedersen Т., 2002].
Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, состояния здравоохранения конкретного региона [Стародубов В. И., 2002].
Во многих странах обсуждаются вопросы рентабельности ИТ. Очевидно, что без оценки эффективности ИТ, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [Ryan Т., 1997; Кеепап S., 2002; Zbinden А., 2002].
Таким образом, стало очевидным, что при существующей системе
организации работы и финансирования реанимационно-
анестезиологической службы достаточно сложно добиться соблюдения основных принципов интенсивной терапии: своевременности, доступности, этапностии преемственности.
Возникает необходимость создания новой системы организационно-административных решений при оказании помощи на интенсивном этапе лечения.
При этом важнейшие вопросы деятельности реанимационно-анестезиологической службы, такие как создание новой нормативной базы; изучение структуры критических состояний; создание стандартов интенсивной терапии и лекарственных формуляров; разработка системы оценки
эффективности и качества; применение экономического анализа в интенсивной терапии, формирование системы экспертизы интенсивного этапа лечения, требуют своего решения.
В зарубежной литературе чаще всего разбираются отдельные вопросы, связанные с транспортировкой реанимационных больных, профилактикой нозокомиальной инфекции (НИ), работой специализированных ОРИТ, организацией помощи инкурабельным больным, уходом и качеством жизни после выписки [Weissman С, 2000; Baldock G, 2001, Flabouris А, 2001; Keenan S, 2002]. В России вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы больницы достаточно полно освещены в литературе [Бунятян А. А, 1990; Черняховский Ф. Р., 1992; Недашковский Э. В., 1993; Гайдаров Г. М, Курьянов А. А, 1997]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации реанимационно-анестезиологической службы крупного региона, в современных условиях весьма ограничены [Садчиков Д. В., Душников А. В., 1999].
Создание современной научно обоснованной системы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона поможет реализовать основные принципы деятельности на интенсивном этапе лечения и повысить эффективность всего здравоохранения.
Цель работы.
Разработка эффективной системы организации оказания реанимационно-анестезиологической помощи в крупном промышленном регионе на основании изучения и анализа работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, оценка ее медицинской и экономической эффективности.
Задачи исследования. 1. Изучить и сформулировать основные проблемы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области на основании
7 анализа деятельности реанимационно-анестезиологических отделений за период с 1998 по 2002 годы.
Разработать и внедрить территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы региона как основу нормативной базы.
Обосновать правомерность синдромного подхода на интенсивном этапе лечения, на основании которого разработать стандарты интенсивной терапии для больных в критических состояниях.
Определить структуру критических состояний и выработать систему организационно-административных решений, направленную на улучшение качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения.
Обосновать необходимость создания новой системы оказания помощи на интенсивном этапе лечения, основанной на структуре критических состояний, принципах этапности и преемственности.
Выработать и внедрить методы контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.
Научная новизна.
Впервые изучены и сформулированы основные проблемы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона на примере Свердловской области с населением более четырех миллионов жителей.
Разработана и внедрена нормативная база реанимационно-анестезиологической службы региона.
Впервые предложен системный - синдромный подход к интенсивной терапии критических состояний и разработан территориальный стандарт ведения реанимационных больных.
Определена структура критических состояний и разработана система оказания реанимационно-анестезиологической помощи, основанная на принципах этапности и преемственности.
Впервые обоснована необходимость организации специализированных подразделений реанимационно-анестезиологической службы и показана эффективность их работы.
Впервые в отечественной практике на основании экспертной медицинской и экономической оценки протоколов интенсивной терапии показаны экономические результаты применения разработанного территориального стандарта интенсивной терапии, обоснована и внедрена система контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.
Практическая значимость.
Создание нормативной базы реанимационно-анестезиологической службы и системного подхода к интенсивной терапии критических состояний позволяет применить на практике разработанную систему организации реанимационно-анестезиологической службы региона и улучшить результаты интенсивной терапии при ряде критических состояний: сердечнососудистой, дыхательной, церебральной недостаточности, а также при ин-фекционно-воспалительном синдроме; сократить общие затраты на интенсивную терапию, осуществить контроль медицинской и экономической* эффективности работы реанимационно-анестезиологических отделений и службы в целом. Использование разработанной системы организационно-технологических мероприятий позволяет управлять деятельностью реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основные организационно-технологические проблемы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона (Свердловской области) связаны с несовершенством нормативной базы, отсутствием системного подхода, медицинского и экономического анализа интенсивного этапа лечения. Территориальный стандарт
деятельности реанимационно-анестезиологической службы является основой для реформирования организации ее работы.
Подавляющее большинство критических состояний, включая острые отравления, может быть охарактеризовано семью реанимационными синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острой дыхательной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью, острой церебральной недостаточностью, инфекционно-воспалительным и послеоперационным синдромом.
Стандарты интенсивной терапии больных, находящихся в критических состояниях, должны быть основаны на системном - синдромном подходе. Применение нозологического принципа на интенсивном этапе лечения нецелесообразно.
Система организационно-административных решений при оказании реанимационно-анестезиологической помощи исходит из структуры критических состояний, объективной оценки тяжести состояния больных и основана на принципах этапности и преемственности.
Экспертная оценка медицинской и экономической эффективности интенсивной терапии, основанная на территориальном стандарте, является оптимальной системой контроля качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения в современных условиях.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная новая научно обоснованная система организации реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области и стандартные протоколы интенсивной терапии реанимационных синдромов внедрены в повседневную практику работы ОРИТ Свердловской области, Территориального центра медицины катастроф г. Екатеринбурга, Свердловского Территориального Фонда ОМС, Республиканской больницы г. Уфа, Областных больниц (гг. Пермь, Челябинск, Новосибирск, Ярославль, Тю-
мень). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии УГМА, на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП УГМА.
Апробация работы:
Материалы исследования докладывались на Всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996, 1998; Санкт Петербург, 2000), 5 съезде анестезиологов Украины (Ворошиловград, 1988), 9 Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), 10 Всемирном съезде анестезиологов (Гаага, 1992), 9 Европейском съезде анестезиологов (Амстердам, 1999), 14 Конгрессе по Интенсивной медицине (Женева, 2001), 24 Конгрессе по парентеральному питанию (Глазго, 2002), Региональных конференциях (Екатеринбург, 1996,1998-2002гг.). По результатам исследования получено четыре патента на изобретение.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 47 работы, в том числе 10 в центральных журналах, 5 в зарубежной печати, изданы 2 монографии, получено 4 патента на изобретение.
Объем и структура работы:
Оценка эффективности и качества интенсивной терапии
При оценке эффективности и качества интенсивной терапии возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки [9, 94, 103, 112, 153, 165]. Некоторые исследователи рекомендуют использование следующих показателей, которые могут демонстрировать количественный результат интенсивного лечения больных: смертность, заболеваемость, качество жизни, количество дней пребывания в ОРИТ и больнице в целом, затраты на лечение.
Очевидно, что результат интенсивной терапии должен устраивать и больного, и общество в целом. Анализ смертности является наиболее простым и наглядным. Однако для оценки качества проведения интенсивной терапии этот показатель вряд ли будет приемлемым в силу многих причин и далеко не медицинского характера. Влияние качества ИТ на заболеваемость, по-видимому, касается осложнений острого заболевания, возникших при проведении интенсивной терапии. Качество жизни больного, выписанного из стационара после проведения интенсивной терапии, может служить количественным показателем эффективности ИТ. Для большинства больных качество жизни после выписки из ОРИТ остается таким же, как и до поступления, однако у части больных были обнаружены ухудшения некоторых показателей, характеризующих качество жизни, таких как способность думать и запоминать, семейная жизнь, активная общественная жизнь, доход [127, 153].
Длительность пребывания в ОРИТ является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом [96, 112, 142, 143, 167]. Этот показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных ОРИТ.
Основной вопрос, волнующий организаторов здравоохранения, связан с влиянием качества интенсивной терапии на летальность. Хотя и принято считать, что методы интенсивной терапии постоянно совершенствуются, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в ОРИТ, недостаточно. Кроме того, не получено достоверных фактов, свидетельствующих, что получено достоверных фактов, свидетельствующих, что интенсификация работы ОРИТ приводит к снижению летальности в целом по стационару. Все чаще вопросы рентабельности ИТ являются предметом дискуссий во многих странах. Очевидно, что без оценки эффективности и качества интенсивной терапии, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [107, 120, 156, 170].
Чтобы обеспечить достоверную информацию относительно эффективности и качества терапии, результаты должны быть сопоставимы с учетом профиля ОРИТ, вида лечебного учреждения, контингента больных и т.д. В настоящей ситуации важно взвесить клинические результаты и конкретную стоимость интенсивной терапии у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и финансовые затраты на этого больного не всегда имеют одинаковое соотношение [156, 165]. По словам Shukri F.Khuri, одного из ведущих экспертов США (2002), «сочинительство», недостоверные данные являются угрозой здравоохранению, а измерить качество хирургической помощи или реально защитить профессионалов от вредной политики администрирования в здравоохранении невозможно без использования достоверных данных. Эта достоверная информация зависит в первую очередь от самих практикующих врачей. Газета «Business Week» писала о том, что медицина сегодня является «новым оружием». Однако только достоверные данные могут быть медицинским оружием, поддерживающим систему здравоохранения [122].
Точная оценка затрат на проведение ИТ довольно сложна. В мире не существует каких-либо правил или установленного порядка проведения подсчета затрат. Типичные для ОРИТ исходы лечения не подходят для обычного анализа типа стоимость/эффективность [109, 112, 165]
В США для решения поставленной задачи рекомендуют использовать установки Государственного Совета по экономической эффективности в медицине и здравоохранении, которые определяют возможность проведения анализа типа стоимость/эффективность у критических больных, опираясь на такие показатели, как социальная адаптация больного, определение долгосрочных затрат и качества жизни после перенесенной интенсивной терапии и выписки из стационара. Целесообразным считается использование конкретных цифр затрат на больного по каждому ОРИТ каждой конкретной больницы. Было показано, что эти затраты будут зависеть от вида больницы и контингента больных в ОРИТ [90, 101, 110, 142]. Далеко не всегда наиболее тяжелые больные с органными поражениями являются наиболее затратными. С экономической точки зрения это имеет огромное значение при рассмотрении использования новых технологий или проблем финансового возмещения в интенсивной терапии. Как правило, больные в критическом состоянии достаточно сложны в диагностическом плане, имеют выраженную сопутствующую патологию и требуют значительного числа лечебно-диагностических процедур. В некоторых случаях больным в ОРИТ проводится поддерживающая терапия, не влияющая на показатели исхода заболевания [163].
В связи с этим вопрос о госпитализации в ОРИТ является одним из самых важных в организации работы отделения и больницы в целом. К сожалению, ни организаторы, ни правоведы не могут создать универсальное для всех стран руководство по госпитализации в ОРИТ» Причиной этого можно считать существующие этические, религиозные, правовые и другие различия. В основном споры и конфликты возникают при госпитализации в ОРИТ нереанимационных больных. Можно выделить несколько причин этого:
врачи не в состоянии с уверенностью определить инкурабельность больного до поступления в ИТ;
непреодолимое давление самого больного или его родственников;
давление руководства;
для сохранения нормальных рабочих отношений в учреждении;
несогласие с диагнозом или неуверенность в клиническом диагнозе и прогнозе;
перевод больного из обычного отделения для восстановления рабочей обстановки, т.е. отдых персонала клинического отделения;
ятрогенные осложнения.
В любом случае, когда определяется неблагоприятный прогноз, должно быть организовано проведение соответствующей терапии. Кроме того, в некоторых случаях родственники нуждаются в подтверждении того, что финансовые обстоятельства не являются определяющими в решении вопроса о прекращении ИТ. Имеется большое количество исследований, посвященных отказу от проведения поддерживающей жизнь терапии, когда выясняется, что лечение бесполезное. Несмотря на наличие федеральных, местных, госпитальных правил и инструкций, в США, согласно обзору 1998 года по 131 ОРИТ, в среднем 23% умирающих больных (4-79%) проводилась сердечно-легочная реанимация [150]. В Англии прекращение бесполезного лечения - давно установившаяся практика, поддержанная законом. В других странах базовая терапия не отменяется, а лечение, поддерживающее жизнь, не проводится. Разница в подходах связана, в первую очередь, с системой финансирования здравоохранения. Большинство врачей понимают, что есть совершенно определенные механизмы прекращения поддерживающего жизнь лечения, позволяющие инкура-бельному больному с достоинством умереть. Очевидно, что в каждой больнице имеются свои взгляды на этот вопрос, и в каждом ОРИТ есть инкурабельные больные.
По этому поводу существуют два противоположных мнения:
помещение больного с малыми шансами на выздоровление в ИТ - это трата средств, повышение фальшивых ожиданий семьи и других клиницистов без перспектив для самого больного, но с продлением страданий. Вряд ли это можно считать этичным;
помещение больного с малыми шансами на успех в ИТ позволяет всеми возможными путями обследовать его в короткое время и не продолжать его страдания, позволяет семье почувствовать, что все возможное было сделано и, таким образом, не будет конфликтов с больницей.
Стандарты (протоколы) интенсивной терапии реанимационных синдромов
При разработке стандартов (протоколов) интенсивной терапии нами использовался синдромный подход как наиболее удобный и принятый на интенсивном этапе лечения [21, 31, 63, 84].
Стандарт каждого синдрома построен по единому принципу и включает в себя следующие разделы:
Критерии диагностики синдрома;
Причины развития синдрома;
Цель интенсивной терапии;
Необходимый набор диагностических тестов и частота их использования;
Мониторинг;
Объем манипуляций;
Необходимое лекарственное обеспечение;
Набор необходимых расходных материалов.
Для каждого синдрома разработаны диагностические критерии, перечислены основные этиопатогенетические механизмы развития синдромов (причины), указана последовательность диагностики, мониторинг, задачи интенсивной терапии Острая сердечно - сосудистая недостаточность
Клинические проявления сердечно-сосудистой недостаточности, включая все виды шока (нарушения сознания, беспокойство, одышка, видимые расстройства микроциркуляции, снижение темпа диуреза, влажные хрипы при аускультации более чем над 1/3 легочных полей).
Критерии:
Артериальная гипотония или гипертония (среднее артериальное давление менее 70 или более 110 мм. рт. ст.) или
гемодинамически значимые нарушения ритма, или
частота сердечных сокращений менее 50 в мин и более 140 в мин, или
центральное венозное давление меньше 0 и больше 160 мм. вод. ст., или
использование кардиотоников (допамин в дозе больше 7 мкг/кг/мин).
Причины.
Кардиогенные: острый коронарный синдром, кардиомиопатии, миокардиты, поражение клапанов сердца, септальные дефекты, тампонада сердца, эмболия легочной артерии, нарушения ритма и проводимости, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, расслаивающая аневризма аорты.
Некардиогенные: абсолютная гиповолемия (все виды шока), относительная гиповолемия (анафилактический шок).
Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности в зависимости от причин развития был разделен на два: синдром острой сердечной недостаточности (кардиогенной природы), куда включены больные с острым коронарным синдромом, и собственно синдром сердечно-сосудистой недостаточности (некардиогенной природы). При отсутствии специализированных кардиологических ОРИТ больные с острым коронарным синдромом должны госпитализироваться в поливалентные ОРИТ для профилактики развития осложнений [73].
Были определены критерии острой сердечно-сосудистой недостаточности: Шок I ст. - дефицит ОЦК 5-15%, кожный покров холодный, видимых нарушений микроциркуляции нет, пульс до 100 в мин, АД, ЦВД и диурез в пределах нормы, нет органных расстройств.
Шок 2 ст. - дефицит ОЦК 16-25%, возбуждение, кожный покров влажный и холодный, пульс до 120 в мин, систолическое АД нормальное или умеренно повышенное при снижении пульсового давления, ЦВД снижается более чем на 20% от должного, тенденция к олигурии.
Шок 3 ст. - дефицит ОЦК 26-40%, сознание спутанное, сухие слизистые оболочки, выраженные нарушения микроциркуляции, пульс свыше 120 в мин, артериальная гипотензия, снижение ЦВД до 0, олигурия.
Шок 4 ст. - дефицит ОЦК более 40%, сознание - сопор, гипорефлек-сия, выраженные нарушения микроциркуляции, выраженная артериальная гипотония: систолическое АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется, пульс слабый, определяется лишь на крупных сосудах, ануриДанные ретроспективного анализа структуры реанимационных больных свидетельствуют о преобладании больных с травматическим шоком в поливалентных ОРИТ и РАО Свердловской области. Необходимость госпитализации на койки интенсивной терапии больных с шоком 1 и 2 степени тяжести обусловлена необходимостью профилактики усугубления органных расстройств и низкими возможностями проведения патогенетической терапии вне ОРИТ [85, 169].
Задачи интенсивной терапии при острой сердечно-сосудистой недостаточности - поддержание адекватной доставки кислорода тканям и поддержание нормальной тканевой перфузии. Острая дыхательная недостаточность
Критерии (сочетание двух и более критериев):
35 Частота дыхания 8
PaO2 70mmHg
PaCO2 50mmHg
Pa02/Fi02 300
Sp02 90 при дыхании атмосферным воздухом
Причины: Гипоксемические:
Тяжелая пневмония
Острое легочное повреждение (Респираторный дистресс-синдром взрослых)
Отек легкого
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Гиперкапнические:
Обострение хронических обструктивных бронхо-легочных заболеваний
Бронхиальная астма(астматический статус)
Нейро - мышечные заболевания, требующие протезирования функции дыхания
Задача интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности - сохранение адекватного снабжения тканей кислородом.
Частота развития острой дыхательной недостаточности возрастает во всем мире (80 на 100000 населения в Европе по данным 2000 года), а тяжесть ее увеличивается (госпитальная летальность в США по данным на 2000 год составляет от 20 до 58%) в связи с наличием сопутствующей патологии и постарением контингента больных [15, 23, 158]. Продолжитель 70 ность интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности определяется длительностью респираторной поддержки, а стоимость лечения - затратами на ее проведение [24, 145, 161].
Инфекционно-воспалительный синдром
Критерии:
Частота дыхания более 20 в мин или РаС02 менее 32 мм рт ст
ЧСС более 90 ударов в мин
Лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л или наличие более 9%палочкоядерных нейтрофилов
Лихорадка боле 38С или гипотермия менее 36С
Поливалентное ОРИТ - основное звено реанимационно-анестезиологической службы
В Свердловской области имеется 52 (44,4%) ОРИТ 4 уровня аккредитации. Через ОРИТ 4 уровня в 2002 году прошло 11866 больных, что составляет 45,3% от общего числа больных, включенных в реестровые отчеты. Согласно стандартам деятельности службы, материально-техническая база и коечный фонд ОРИТ позволяют проводить в полном объеме интенсивную терапию тяжелым больным с полиорганной недостаточностью.
Анализ деятельности ОРИТ 4 уровня аккредитации в ЛПУ Свердловской области за 2002-2003 годы показал, что средняя длительность случая ИТ и средняя стоимость случая выше, чем в ОРИТ 3 и даже 5 уровней (таблицы 25, 26). Поскольку ОРИТ 4 уровня несут основную нагрузку по проведению интенсивной терапии, работа койки в этих ОРИТ выше, чем в ОРИТ 3 уровня.
При сравнительной характеристике структуры реанимационной патологии в Свердловской области за 2001-2003 годы (таблица 27) было отмечено, что поливалентные ОРИТ стали больше госпитализировать больных нехирургического профиля. Так, доля больных с синдромом сердечной недостаточности увеличилась с 8,42% в 2001 году до 13,72% в 2003 году.
Уменьшение количества больных с послеоперационным синдромом с 40,4% в 2001 году до 32,6% в 2003 при сохраненном количестве операций свидетельствует в пользу организации «палат пробуждения» в крупных многопрофильных больницах с высокой хирургической активностью. В основном эти больные не нуждаются в проведении интенсивной терапии, в послеоперационном периоде им необходим мониторинг и профилактика осложнений, связанных с операцией и анестезией. Это подтверждается длительностью среднего койко-дня при послеоперационном синдроме.
В целом структура реанимационных больных в ОРИТ 3 и 4 уровня практически не отличается (таблица 28). Обращает на себя внимание то, что средние сроки лечения при синдромах дыхательной, церебральной недостаточности, а также при инфекционно-воспалительном синдроме в РАО и ОРИТ 5 уровня выше, что является свидетельством концентрации наиболее тяжелых больных в областных центрах. Высокий процент больных с послеоперационным синдромом в РАО 5 уровня объясняется высокой оперативной активностью в многопрофильных областных стационарах.
Анализ летальности при основных реанимационных синдромах (таблица 29) показал, что в 2003 году летальность при ОДН в РАО и ОРИТ 3 и 4 уровня снизилась по сравнению с летальностью в 2002 году. Это явилось результатом использования стандарта интенсивной терапии и принципов этапности и преемственности в проведении интенсивной терапии с перегоспитализацией наиболее тяжелых больных в областной центр.
Полученные данные показывают, что стоимость одного случая ИТ в основном не зависит от уровня РАО и ОРИТ. Это свидетельство применения стандарта интенсивной терапии. В то же время при синдроме ОДН стоимость случая в РАО и ОРИТ 5 уровня на 20% выше, чем в ОРИТ 3 уровня, что обусловлено использованием высокотехнологичных методов обследования и лечения. При этом стоимость среднего койко-дня в ОРИТ 5 уровня на 30% меньше, чем в ОРИТ 3 уровня (р 0,05). Это связано с длительной респираторной поддержкой, отлучением больного от респиратора.
У больных с послеоперационным синдромом стоимость койко-дня в РАО 5 уровня выше, чем в РАО 3 и 4 уровня на 30% и 15% соответственно (р 0,05), что связано с более совершенной материально-технической базой. Очевидно, что при большом объеме послеоперационных больных в РАО 5 уровня (до 40%) необходима организация «палат пробуждения».
Несмотря на эффективность работы поливалентных ОРИТ 3 и 4 уровня их диагностические возможности (особенно ЦРБ), лабораторная база и уровень подготовки кадров в некоторых случаях, например, при необходимости длительной ИВЛ или при отлучении больного от респиратора, не способны обеспечить оказание специализированной помощи на интенсивном этапе лечения. В этой ситуации целесообразным является перегоспитализация этих больных из ОРИТ ЛПУ области непосредственно в областной реанимационно-анестезиологический центр или специализированные центры 5 уровня, где имеется возможность использования преимуществ многопрофильного стационара с современной лабораторной, диагностической и лечебной базой.
В ОРИТ 5 уровня аккредитации (областные центры, специализированные отделения) проводится специализированная реанимационно-анестезиологическая помощь с использованием всех методов протезирования утраченных функций организма. Задачами ОРИТ 5 уровня являются анестезиологическое обеспечение сложных операций в специальных разделах хирургии и ведение послеоперационного периода, использование специальных методов мониторирования центральной и церебральной гемодинамики, использование современных методов респираторной поддержки при остром легочном повреждении, применение современных методов реанимации и интенсивной терапии, включая ГБО, баллонную контрпульсацию, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, локальную и общую гипотермию, вспомогательное искусственное кровообраще 159 ниє, проведение интенсивной терапии и интенсивного наблюдения в специализированных разделах интенсивной терапии (нейрореанимация, кар-диореанимация, пульмонология, камбустиология, токсикология, неонато-логия и др.).
Созданные на базе крупных многопрофильных больниц областные реанимационно-анестезиологические центры для взрослых и для детей имеют свои задачи и являются основными базами для проведения интенсивной терапии больным из ЛПУ области.
Так, реанимационно-анестезиологическое отделение областной клинической больницы является основным лечебно-консультативным центром для взрослых в Свердловской области. Структура областного реанимационно-анестезиологического центра и потоки больных внутри ЛПУ показаны на схеме (рисунок 27). Койки ИТ расположены в трех блоках: поливалентном, специализированном и гнойно-септическом. Руководство центром осуществляется заведующим при наличии старших ординаторов (заместителей) в каждом блоке. Вся деятельность определяется должностными обязанностями, утвержденными руководителем ЛПУ. Опыт и результаты работы дают нам основание не согласиться с мнением Ф. Р. Черняховского [76] о неуправляемости больших отделений. При данном типе организации работы вопросы расстановки кадров и их взаимодействия, перемещения больных внутри отделения (например, в гнойно-септический или респираторный блок), лечебно-методической работы в области решаются успешно. Таким образом, ОРИТ областного центра решает не только специальные вопросы отдельных служб, но все вопросы оказания реанимационно-анестезиологической помощи в многопрофильной больнице и в области.
При корпусной системе расположения стационара многопрофильных больниц, на наш взгляд, целесообразнее другая форма организации работы службы. При этом необходимо создание самостоятельных ОРИТ в соответствующем корпусе. Вопросы взаимодействия между отделениями решает в этом случае руководитель службы - заместитель главного врача по интенсивной терапии.
Экспертиза в реанимационно анестезиологической практике
Вопросы контроля объема и качества оказываемой на интенсивном этапе медицинской помощи требуют особого подхода в силу многих причин. Оценка эффективности и качества интенсивной терапии очень сложна. Для обеспечения сопоставимости информации с учетом профиля ОРИТ, вида ЛПУ, контингента больных было предложено введение стандартов ИТ.
Предложенная стандартизация в ИТ позволяет уменьшить вероятность ошибок, неправильных действий или бездействия персонала, систематизировать требуемое оснащение, целенаправленно готовить кадры и, что важно, облегчить анализ причин неблагоприятного исхода (осложнения, инвалидность, смерть) с персональной оценкой действий и бездействия сотрудников [13, 38, 56, 57]. Стандарт требует адекватной квалификации специалиста и стимулирует его к постоянному осмыслению своей работы.
Администрация ЛПУ и органов здравоохранения всех уровней получает действенный рычаг для совершенствования отдельных служб, участ 210 вующих в ИТ, и контроля за качеством работы этих служб. Вместе с тем, стандарты стимулируют руководителей здравоохранения всех уровней к соответствующему кадровому, материальному, техническому и прочему обеспечению ОРИТ. Иначе говоря, стандарт делает администратора соисполнителем специалиста по ИТ.
Страховые компании заинтересованы в сокращении выплат по медицинским страховкам. Не случайно введение первого стандарта (Гарвардского в 1985 году) было сделано по инициативе страховых компаний. В начале его применения страховые выплаты снизились в 7 раз, а число осложнений уменьшилось в 5 раз.
Введение стандартов оказания помощи на ИЭЛ позволило внедрить попытку унифицированного подхода к проведению экспертной оценки объема и качества ИТ в Свердловской области. Это первый опыт работы в данном направлении, так как вопросы экспертизы в МКС в мире и России практически не разработаны в силу определенной сложности методологии.
Целью проведения медико-страховой экспертизы является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий. На территории Свердловской области на сегодняшний день разработана система организации и порядок контроля качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ [7, 57, 59] на основе приказа МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.1996 года «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
Согласно Положению, экспертиза делится на ведомственную, вневедомственную и независимую.
Ведомственная экспертиза проводится внутри лечебного учреждения. Объектом контроля является медицинская помощь. Основная роль ведомственной (внутренней) экспертизы состоит:
-в оценке состояния и использования кадровых и материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения,
-в оценке качества оказания медицинской помощи пациентам и удовлетворенности оказанной помощью,
-в выявлении дефектов и врачебных ошибок,
-анализе показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
-в прогнозировании изменения структуры показателей ЛПУ.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ.
На уровне ЛПУ внутренняя экспертиза является функцией заведующих ОРИТ или РАО (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий ЛПУ (третья ступень экспертизы). Взаимодействие всех уровней ведомственной экспертизы в ЛПУ позволяет своевременно выявлять случаи осложнений и неблагоприятных исходов, связанных с низким качеством проведенного лечения, анализировать случаи повторной госпитализации в ОРИТ, случаи расхождения диагнозов, знать структуру нозологии и основных реанимационных синдромов, причины невыполнения стандартов. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям. Его результаты используются и сравниваются с данными вневедомственной (внешней) экспертизы.
Вневедомственная экспертиза осуществляет дальнейший контроль качества оказанной помощи и защиту прав застрахованных пациентов. Субъектами системы вневедомственного контроля являются:
- лицензионно-аккредитационные комиссии;
- страховые медицинские организации;
- ТФОМС;
- профессиональные медицинские ассоциации и др.
Каждый из субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляет деятельность в соответствии со своими полномочиями и компетенцией. В случае выявления дефектов могут организовать проведение дополнительной экспертизы на основании результатов ведомственной экспертизы.
Точками приложения экспертизы являются:
1. экономическая (рекламации);
2. медицинская (оценка уровня качества лечения, УКЛ);
3. страховая (оценка обоснованности расходования средств);
4. обучающая.
Медицинская экспертиза основана на использовании критериев включения, длительности и обоснованности госпитализации, сложности курации больного, проведенной диагностики и объема лечения.
Страховая экспертиза позволяет осуществлять реестровый контроль, изменение структуры патологии каждого ЛПУ, отслеживать лицензированные технологии и обоснованность их появления (использования) и на основании этого анализа выделять случаи для обязательной экспертизы.
Принципиальное значение имеет этапность проведения экспертизы:
-ведомственная (силами ЛПУ);
-первичная медико-страховая (силами СМО);
-вторичная медико-страховая (силами филиалов ТФОМС);
-плановая и внеплановая реэкспертиза (ТФОМС);
-экспертная комиссия ТФОМС.
Принципами проведения экспертизы деятельности ЛПУ считаются также:
-сочетание ретроспективной и очной экспертизы;
-комплексный подход к проведению экспертизы в целом (использование медицинской, страховой, социологической, аналитической моделей экспертизы);
-сочетание плановой и внеплановой медико-страховой экспертизы;
-использование результативности экспертного контроля (применение штрафных санкций).
Возможные варианты проведения экспертизы на ИЭЛ:
-по отклонениям (на основе экспертизы реестрового контроля);
-по структуре (при увеличении летальности, увеличении потока больных в другие медучреждения и т.д.);
-по стоимости (при изменении финансовой емкости реестра);
-по модели конечных результатов (по результатам работы подразделения за отчетный период - квартал, полугодие, год).
![Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195146.png "Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Владимир Михайлович")
