Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исследование нормативно-правовой базы, регламентирующей обращения граждан по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью и качество медицинской помощи 15
1.1. Современное состояние законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления 15
1.2. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи 33
1.3. Ненадлежащее или надлежащее оказание медицинской помощи как причина неудовлетворенности медицинской помощью 51
Глава 2. Методика и организация исследования 77
Глава 3. Анализ мнений пациентов муниципальных организаций здравоохранения по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области) 86
Глава 4. Системный анализ неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан 106
4.1. Систематизация обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью с разработкой классификационных критериев 107
4.2. Медико-правовой анализ медицинской помощи, на неудовлетворенность которой указано в обращениях 114
Глава 5. Механизмы контроля неудовлетворенности медицинской помощью 122
5.1. Анализ действующих механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью 122
5.2. Алгоритм действий руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций при анализе конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью 129
5.3. Систематизация и анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области 137
Выводы 152
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
Приложения
- Современное состояние законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления
- Анализ мнений пациентов муниципальных организаций здравоохранения по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области)
- Систематизация обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью с разработкой классификационных критериев
- Анализ действующих механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью
Введение к работе
Актуальность исследования
Па современном этапе развития здравоохранения достаточно остро встают проблемы повышения удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью. В последние годы при оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений удовлетворенности пациента при взаимодействии с системой здравоохранения придается все возрастающее значение. Всемирная организация здравоохранения рассматривает проблему качества медищшской помощи и факторы, влияющие на это качество, с четырех позиций: максимальное выполнение профессиональных функции, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.
Несмотря на субъективность критерия «удовлетворенность» при оценке деятельности системы здравоохранения, удовлетворенность медицинской помощью, как критерий качества медицинской помощи, введена в международные и российские нормативно-правовые акты.
Согласно стандарту ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» удовлетворенность потребителей — это восприятие потребителями степени выполнения их требований (п.3.1.4.). Требования -это потребность или ожидание, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным (п.3.1.2.).
В примечаниях к п.3.1.4. сказано: 1. Жалобы (претензии) потребителей являются показателем низкой удовлетворенности потребителей, однако их отсутствие необязательно предполагает высокую удовлетворенность потребителей. 2. Даже если требования потребителей были с ними согласованы и выполнены, это необязательно обеспечивает высокую удовлетворенность потребителей.
Таким образом, данный стандарт предполагает разделение удовлетворенности потребителей на высокую удовлетворенность и низкую удовлетворенность. Низкая удовлетворенность, по сути, приближена к понятию «неудовлетворенность».
По данным Юргеля Н.В., Хубиева М.Ю. (2006) доля граждан, не удовлетворенных медицинской помощью, за последние годы выросла с 50 до 80%.
Общепринято связывать неудовлетворенность медицинской помощью с некачественной медицинской помощью, что возникает в случае ненадлежащего оказания этой медицинской помощи. Однако неудовлетворенность медицинской помощью может возникнуть как в случае ненадлежащего ее оказания (дефекта медицинской помощи, виновного причинения вреда жизни и здоровью), так и в случае надлежащего ее оказания, но при неблагоприятном исходе вследствие обычного прогрессирования тяжелого заболевания или невиновного причинения вреда в результате медицинского вмешательства. В последних двух случаях врач оказывал медицинскую помощь своевременно, надлежащего объема и качества, однако не смог предотвратить неблагоприятный исход. По данным Сергеева Ю.Д. и Ерофеева СВ. (2001), негативная и безосновательная оценка медицинской помощи в ряде специальностей (урология, офтальмология, нейрохирургия, оториноларингология) наблюдалась в 51-60 % случаев. Неудовлетворенность медицинской помощью возникает у родственников больного из ощущения, что врачи не все сделали для предотвращения неблагоприятного исхода, горечи потери близкого, однако в таких случаях обращения (жалобы) граждан должны быть признаны необоснованными.
Таким образом, далеко не всегда неудовлетворенность медицинской помощью требует мероприятий по устранершю недостатков, однако, всегда является основой для проведения медико-организационных мероприятий по профилактике ненадлежащего оказания медицинской помощи. Разработка механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является
одним из значимых элементов для решения проблемы качества медицинской помощи.
Вопросами качества медицинской помощи занимались и занимаются ведущие ученые-организаторы здравоохранения страны (Авксентьева М.В., 2005; Вялков А.И, 2001, 2006; Герасименко Н.Ф, 2001, 2005; Гришин В.В., 1997; Голубева А.П., 2001, 2006, Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З, 1997, 2000, 2001, 2006,2008, Сырцова Л.Е., 1997; Щепин В.О., 2000 и другие.
Несмотря на важность разработки в теории и практике организации здравоохранения вопросов качества медицинской помощи, для решения вопроса юридической ответственности медицинских работников, медико-правового анализа неудовлетворенности медицинской помощью, более значимым критерием является «надлежащее» или «ненадлежащее» оказание медицинских услуг.
Случаи ненадлежащего оказания медицинских услуг с причинением
вреда здоровью пациентов поставили перед организаторами
здравоохранения, клиницистами, юристами, судебными медиками,
социологами, представителями других профессий ряд задач, требующих
глубокого комплексного изучения: уровня распространенности
ненадлежащего оказания медицинских услуг; профилактики
правонарушении в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинского персонала и будущих специалистов в медицинских учебных заведениях; механизмов реализации возмещения вреда пациенту pi др. Тем более что в последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005; Диллис А.Д. с соавт., 2004).
Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служат обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок.
В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции.
Одним из механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является работа организаций системы здравоохранения с обращениями населения. Обращения (чаще жалобы) пациентов и их родственников по поводу неудовлетворенности медицинской помощью могут поступать к заведующим отделениями, руководящим работникам медицинских организаций, а также в органы управления здравоохранением, другие органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лицензирующие органы, ассоциации по защите прав потребителей, к уполномоченным по правам человека, депутатам, а также в правоохранительные органы. Но прежде всего пациент пытается разрешить возникшие проблемы в самом медицинском учреждении. Обращения в другие вышеперечисленные инстанции возникают, как правило, тогда, когда в самом медицинском учреждении пациент проблему не решил.
Жалоба пациента расценивается как «сигнал» к оценке медицинской помощи, оказываемой конкретным медицинским работником или ЛПУ в целом, а также к принятию соответствующих управленческих решений. К подобным «сигналам» можно отнести также случаи обращения пациентов в суд, соответствующие публикации в прессе, депутатские запросы и т.д.
Даже если будет признано, что медицинская помощь была оказана надлежащим образом, и жалоба является необоснованной, все равно со стороны руководителей медицинских организаций требуется проведение определенных организационных мероприятии по предотвращению подобных обращений (жалоб) в будущем: (ввести обязательность проведения беседы медицинского работника с пациентом или родственниками с разъяснениями по поводу неблагоприятного исхода лечения, четкое регламентирование
деятельности медицинского персонала по предварительной
информированности пациентов или их родственников в случае высокого риска неблагоприятных исходов и т.д.).
Традиционно обращения (жалобы) на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке или профессиональным сообществом. В современных условиях в этот традиционно сложившийся порядок разрешения конфликтов внедряются юридические способы разрешения споров — как внесудебные, так и судебные. В медицинской среде стали широко использоваться понятия «причинение вреда жизни и здоровью», «ответственность за причинение вреда жизни и здоровью». Сегодня руководители медицинских организаций должны понимать разницу между виновным и невиновным причинением вреда (хотя «вина» является юридическим термином — условием наступления юридической ответственности). Эти знания необходимы для анализа причин, приведших к негативным последствиям, а также проведения организационных мероприятий по предотвращению неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи.
При защите медицинских организаций в суде в случае предъявления гражданских исков в связи с причинением вреда жизни и здоровью некачественным (ненадлежащим) оказанием медицинской помощи медицинские работники и юристы не понимают друг друга, используют не только различный понятийный аппарат, но и различные критерии оценки действий медицинских работников, качества медицинской помощи. Необходимо разработать единые, основанные на требованиях медицинской профессии, и соотнесенные с условиями наступления юридической ответственности, критерии оценки действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Данные критерии должны лечь в основу медико-правового анализа медицинской помощи, доступного для понимания как медицинским работникам, так и юристам, в том числе судьям, выносящим решения. В настоящий момент
отсутствует четко разработанная методика такого медико-правового анализа, что также определило актуальность настоящего исследования.
Таким образом, неудовлетворенность медицинской помощью, являясь объектом исследования и управления, представляет собой свойство процесса взаимодействия врача и пациента. Систематизация обращении граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, проведение анализа причин и последствий такой неудовлетворенности является одним из важнейших принципов создания новой модели управления, нацеленной на удовлетворение потребителя и позволяющей успешно реализовать стратегические планы и цели медицинской организации.
Анализ обращении граждан особенно важен на уровне муниципального образования - уровне, наиболее приближенном к населению. Именно руководители муниципальных организаций здравоохранения и органов управления муниципальным здравоохранением являются основным звеном при устранении недостатков деятельности системы здравоохранения при оказании основного объема медицинской помощи населению - первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи на уровне муниципального образования.
Учитывая,' что медицинская помощь оказывается в конкретной медицинской организации, именно в медицинских организациях необходимо в первую очередь проводить мероприятия по анализу неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике. Между тем до настоящего времени комплексного изучения неудовлетворенности медицинской помощью в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения по материалам обращений граждан и на основе изучения мнений пациентов не проводилось, что и является основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.
Целью исследования является комплексное исследование неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании
с разработкой алгоритма действий руководителя органа управления здравоохранением и медицинской организации при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить мнение пациентов —жителей муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).
Разработать критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, а также медико-правовую классификацию неудовлетворенности медицинской помощью.
Научно обосновать и разработать методические подходы к медико-правовому анализу медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан.
Разработать алгоритм действий руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципального образования при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью.
5. Провести анализ обращений граждан по поводу
неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании
(«городской округ Реутов» Московской области) в соответствии с
разработанными методическими подходами.
Научная новизна исследования
В проведенном исследовании впервые:
- изучены организационно-правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании;
проанализированы нормативно-правовые акты, регулирующие порядок обращений граждан в органы государственной власти и местного
самоуправления, в т.ч. и в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью;
разработана методика балльного подсчета неудовлетворенности населения медицинской помощью по различным критерия с вычислением индекса неудовлетворенности населения медицинской помощью. Полученная подобным образом информация способна оказать действенную помощь муниципальным органам управления здравоохранением для снижения неудовлетворенности населения медицинской помощью.
разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью;
- разработана методика медико-правового анализа медицинской
помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан;
- проведена систематизация и медико-правовой анализ обращений в
связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью в органы
управления здравоохранением (ОУЗ) и руководителю муниципального
учреждения здравоохранения (МУЗ).
Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях в настоящем исследовании впервые разработан алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.
Теоретическое и практическое значение работы
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе изучены медицинские и правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании; разработаны критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью; разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей
неудовлетворенность. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования качества медицинской помощи.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы органами управления здравоохранения, руководителями медицинских организаций для систематизации и медико-правового анализа обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медищшской помощью.
Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях руководители органов управления здравоохрат\ением и медицинских организаций могут использовать разработанный в настоящем исследовании алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.
Систематизация и медико-правовой анализ обращений, а также действия руководителей ОУЗ и МУЗ в соответствии с алгоритмом действий для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью позволят наиболее эффективно и быстро разрешать случаи неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан в муниципальных образованиях внесудебными способами, уменьшив количество судебных исков и финансовых потерь, связанных с ними, а в случае решения неудовлетворенного пациента обратиться в суд — защищать интересы муниципальных учреждений здравоохранения в суде.
Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Апробация результатов исследования
Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, на межкафедральноГі конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
Материалы исследования были представлены на:
II Международной конференции «Совершенствование механизма
реализации права как основа экономического развития общества» 19 мая
2006 г., г. Москва;
III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому
праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.);
научно-практической конференции главных врачей станций скорой медицинской помощи Московской области (Министерство здравоохранения Московской области, г. Москва, 25 сентября 2007 г.);
научно-практической конференции главных врачей станций скорой медицинской помощи муниципального учреждения «ЦГБ г. Реутова» (г. Реутов Московской области, 4 октября 2007 г);
научно-практической конференции главных врачей структурных подразделений муниципального учреждения «Центральная городская больница города Реутова» (г. Реутов Московской области, 18 октября 2007 г.).
Материалы исследования используются в работе муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница города Реутова».
Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 10 научных работах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанные критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью и медико-
правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью являются основой для наглядного и с минимальными временными затратами анализа случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.
Медико-правовой анализ действий медицинских работников при надлежащем (ненадлежащем) исполнении профессиональных обязанностей включает следующие этапы: выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к действиям подобного рода (профессиональным медицинским обычаям).
Алгоритм действий руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью является основой для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.
Современное состояние законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления
Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 года — основной закон государства, нормы действия которого распространяются на всю территорию государства, в статье 33 устанавливает право граждан на обращение лично, а также на направление индивидуальных и коллективных обращений в государственные органы и органы местного самоуправления (Конституция РФ 1993 года, статья 33).
Закрепленное в указанной норме Конституции РФ право является важным средством осуществления и защиты прав и свобод граждан, укрепления связей населения с государственным аппаратом, участия граждан в управлении делами государства. Обращения граждан в государственные органы и органы местного самоуправления способствуют усилению контроля народа за их деятельностью, борьбе с волокитой и бюрократизмом.
Для обеспечения механизма реализации права положения статьи 33 Конституции РФ должны быть конкретизированы в федеральном законодательстве и законодательстве субъектов Российской Федерации. Проблема в основном решена путем принятия Закона Российской Федерации от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «О порядке обжаловании в суд действий и решении, нарушающих права и свободы граждан», с изменениями и дополнениями от 14 декабря 1995 г., и Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ, регламентирующего данные правоотношения, которые будут рассмотрены ниже.
Реализация прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ от 12 декабря 1993 г., является действенным способом разрешения конфликтов между органами государственной власти, местного самоуправления и гражданами. Однако долгое время действующее законодательство о рассмотрении обращений граждан не представляло собой стройной системы норм, объединенных в рамках одного закона.
Основными нормативными актами по данному вопросу (вплоть до принятия Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ) являлись не противоречащие Конституции РФ нормы Указа Президиума Верховного Совета СССР «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан» от 12 апреля 1968 г. № 8422-XI (новая редакция от 4 марта 1980 г. № 1662-Х (с изм. от 2 февраля 1988 г.) и Закон Российской Федерации от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «О порядке обжалования в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» (с изм. и догголн. от 14 декабря 1995 г.).
Существенным изъяном указанных законодательных актов являлось то, что они не обеспечивали правовыми средствами ответственность органа власти и должностных лиц перед гражданином за ненадлежащую реализацию его конституционного права на обращения. Недостаточно четко в них были разграничены и правовые режимы трех основных видов обращений («заявление», «предложение», «жалоба») с позиции реагирования тех или иных конкретных органов на такие обращения.
Указанные проблемы были в основном решены с принятием Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ. Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» выделяет три вида обращений: предложение, заявление и жалоба.
Предложение — это документ, содержащий постановку вопроса о совершенствовании работы государственного аппарата или органа местного самоуправления, различных отраслей народного хозяйства (и медицинской отрасли в том числе), отдельных его участков, сфер деятельности (также и оказания медицинской помощи), о путях решения конкретных проблем и задач. Такие предложения должны изучаться, анализироваться, обобщаться и при необходимости претворяться в жизнь. Предложение не связано с конкретным нарушением прав граждан. Сказанное в полной мере касается и предложений по совершенствованию законодательства и других нормативно-правовых актов.
Заявлением определяется документ, в котором лицо обращается с просьбой к государственному органу, органу местного самоуправления, общественному объединению, должностным лицам, государственным служащим о реализации принадлежащего ему права, закрепленного в Конституции, законодательстве, подзаконных нормативных или индивидуальных актах.
Жалобой именуется документ, в котором содержится требование устранить допущенное нарушение субъективных прав и свобод граждан в результате принятия решения или совершения действий (бездействия) государственными органами, органами местного самоуправления, должностными лицами, государственными служащими, общественными объединениями. Жалоба является важным средством защиты и восстановления нарушенных прав и интересов граждан.
В настоящее время также в Российской Федерации встречается обращение в форме ходатайства. Ходатайством определяется документ, содержащий в себе обращение о признании за лицом определенного статуса, прав или свобод. (Валиева Д.С., Лысенко В.В., Петрова И.В., Подсумкова А.Л., Чаянов С.Е., 2004).
Право направлять в органы государственной власти и органы местного самоуправления любое из указанных обращений имеют отдельные лица; группы лиц, имеющих общие интересы; общественные объединения - по вопросам, затрагивающим интересы входящих в них членов.
Право на обращение может быть реализовано как в письменной, так и в устной форме. Правильный подход к устному обращению обеспечивает максимальную быстроту и законность его разрешения. По несложному вопросу гражданину гораздо проще обратиться именно с устным обращением, а должностному лицу порой целесообразно постараться сразу же дать на него отвег. Применение устных обращений (чаще жалоб) способствует сокращению сроков их рассмотрения, устраняет переписку и помогает более оперативно разрешить возникшие вопросы. Конечно, не всегда и не по всем вопросам устное обращение целесообразно. В более сложных случаях подается письменное обращение. Обращения чаще всего подаются в письменной форме. И это естественно, ибо без письменно зафиксированных требований заявителя, приведенных аргументов, соответствующих документов нередко бывает сложно, а иногда и невозможно принять правильное решение, а затем проверить его исполнение. При этом закон требует, чтобы письменное обращение гражданина было им подписано с указанием фамилии, имени, отчества заявителя, а также данных о месте его жительства, работы или учебы. Обращение, не содержащее этих сведений, признается анонимным и рассмотрению не подлежит.
Анализ мнений пациентов муниципальных организаций здравоохранения по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области)
С целью выявления неудовлетворенности населения оказанной медицинской помощью в муниципальном образовании было проведено анкетирование населения из числа пациентов, получавших медицинскую помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения на различных этапах ее оказания (стационарном, скоропомощном и амбулаторном): на стационарном этапе в различных отделениях стационара, включая родильный дом; на скоропомощном этапе на выездах службы «скорой медицинской помощи»; на амбулаторном этапе в поликлиниках, консультациях, лабораториях и диспансерах. Опрос проводился в медицинских учреждениях муниципального образования «городской округ Ре\тов» Московской области в течение 2004-2007 годов.
Нами была разработана анкета (Приложение 1), в которую включены вопросы, отражающие показатели нефинансовой деятельности медицинского учреждения, а именно процесс оказания медицинской помощи и взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами.
Мы выделили 8 показателей деятельности медицинской организации, которые связаны с обязательствами по предоставлению населению муниципальных образований медицинской помощи, и, на наш взгляд, наиболее влияют на неудовлетворенность медицинской помощью. Неудовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью зависит от ряда критериев: 1) организации лечебно-диагностического процесса; 2) своевременности сделанных назначений; 3) технического оснащения медицинских организаций; 4) соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий; 5) вежливости медицинских работников; 6) длительности ожидания необходимого анализа, консультации, процедуры; 7) обеспеченности лекарственными препаратами; 8) соблюдения гражданских и информационных прав граждан. Отдельно пациенты оценивали неудовлетворенностью медицинской помощью в целом (9 критерий оценки). Эти вопросы и были включены в разработанную нами анкету.
Нами была разработана методика определения степени неудовлетворенности медицинской помощью населения муниципального образования с вычислением индекса неудовлетворенности на трех этапах оказания медицинской помощи (стационарном, скоропомощном и амбулаторном), и расчета среднего показателя неудовлетворенности по каждому из выбранных нами критериев.
Измерение средних показателей неудовлетворенности и индекса неудовлетворенности необходимо потом} , что все стратегические цели медицинского учреждения должны быть измерены каким-либо образом. При этом часто возникают проблемы при измерении так называемых нефинансовых показателей. Средние показатели неудовлетворенности по различным критериям вычислялись следующим образом. Сумма баллов на всех трех этапах оказания медицинской помощи по каждому из 9 критериев делилась на количество этапов, т.е. на 3. Таким образом вычислялся средний показатель неудовлетворенности по каждому из критериев. Индекс неудовлетворенности — это показатель нефинансовой деятельности учреждения, отражающий процесс оказания медицинской помощи и взаимоотношениям между медицинскими работниками и пациентами. Для вычисления индекса неудовлетворенности на каждом из этапов оказания медицинской помощи суммировались баллы оценки всех девяти критериев и затем сумма баллов делилась на количество критериев, т. е. на 9.
По дайной методике проводилось анкетирование населения муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью. Всего анонимно анкетировано 1200 произвольно выбранных респондентов, ответивших на вопросы анкет по оказанию медицинской помощи населению города Реутова Московской области: 400 - на стационарном; 400 — на скоропомощном и 400 - на амбулаторном этапе.
Среди анкетируемых было 636 (53%) женщин и 564 (47%) мужчин. 96 (8%) опрошенных были в возрасте до 30 лет, 168 (14%) опрошенных — в возрасте 31-50 лет, 438 (36,5%) опрошенных — в возрасте 51-70 лет, 498 (41,5%) - в возрасте старше 70 лет.
В результате исследования были получены результаты, представленные в таблице 1. По критерию «организация лечебно-диагностического процесса» наиболее высокая неудовлетворенность пациентов отмечается на амбулаторно-поликлиническом этапе (7,42 балла); оценка неудовлетворенности медицинской помощью на скоропомощном этапе в среднем составила 5,75 балла, и менее всего пациенты не удовлетворены организацией лечебно-диагностического процесса на стационарном этапе (самый низкий показатель — в среднем 4,39 балла).
Средний показатель неудовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью по критерию «организация лечебно-диагностического процесса» составил 5,85 балла.
По критерию «своевременность сделанных медицинских назначений» наиболее высокая неудовлетворенность пациентов отмечается на амбулаторно-поликлиническом этапе (6,75 балла); неудовлетворенность на скоропомощном этапе составила 6,14 балла, менее всего пациенты не удовлетворены своевременностью сделанных медицинских назначений на стационарном этапе (4,79 балла).
Систематизация обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью с разработкой классификационных критериев
На первом этапе необходимо систематизировать обращения граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.
Учитывая то, что несмотря на предписание Правительства РФ, до настоящего времени нет единства в систематизации и классификации обращений, нами предложены критерии систематизации обращений граждан муниципального образования в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью в соответствии с законодательством РФ. По предложенным критериям проводилась систематизация обращений граждан муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области за 2003-2007 годы в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.
В соответствии с федеральным законодательством, законодательством субъекта федерации «Московская область» (ФЗ «О рассмотрении обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006г. № 59-ФЗ, Закон Московской области «Об обращениях граждан» от 02 ноября 1999г. № 76/99-ОЗ; Закон Московской области. «Об административной ответственности за нарушения законодательства Московской области об обращениях граждан» от 14 июля 2005г № 176\2005-О3) и нормативно-правовыми актами муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области («Порядок рассмотрения обращений граждан в органы местного самоуправления, муниципальные унитарные предприятия, муниципальных учреждениях муниципального образования «город Реутов Московской области РФ», утвержденный Решением Реутовского городского Совета депутатов от 28 декабря 2005 г. № 74/2005-НА), проанализированными в обзоре литературы, систематизатор обращений граждан, в том числе в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью, должен содержать следующую информацию: 1. время поступления обращения (дата, порядковый №; входящий №); 2. персональные данные автора: ФИО, адрес и № телефона; 3. вид обращения (предложение, заявление, жалоба, ходатайство); 4. пол автора; 5. возраст автора; 6. социальный статус автора; 7. обращаемость; 8. способ поступления обращения; 9. количество авторов; 10.координаты исполнителя; 11 .дату и исходящий № ответа; 12. адресаты ответа; 13.способ направления ответа.
При поступлении обращения граждан, в том числе по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, руководителем организации или органа управления назначается лицо, ответственное за рассмотрение обращения, проведение его анализа, определение его обоснованности, подготовку ответа автору и направившей обращение инстанции. Руководитель органа управления совместно с руководителем организации и другими назначенными лицами разрабатывает организационные мероприятия при обоснованном обращении и разрабатывает предупредительно-профилактические меры для предотвращения возникновения новых обращений (чаще всего жалоб). Обращения в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью имеют свою специфику и требуют специальных мероприятий по восстановлению нарушенного права гражданина на охрану здоровья.
Для реализации данных мероприятий, с учетом специфики сферы оказания медицинской помощи населению, на наш взгляд, необходимо ввести в систематизатор следующие дополнительные критерии: 1. тематика неудовлетворенности (в соответствии с видом и этапом медицинской помощи); 2. наличие льгог у обратившегося; 3. объект неудовлетворенности (название медицинского учреждения или медицинского работника, а связи с деятельностью которого поступило данное обращение); 4. наименование адресата (федеральные инстанции; инстанции субъекта федерации и муниципальные инстанции); 5. обоснованность обращения; 6. медико-организационные меры, предпринятые по обращению. Таким образом, предложенный нами систематизатор обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, содержит следующие критерии: 1. время поступления (дата, порядковый №; входящий №); 2. персональные данные автора: ФИО, адрес и № телефона; 3. вид обращения (предложение, заявление, жалоба, ходатайство); 4. пол автора (женский, мужской); 5. возраст автора; 6. социальный статус автора (работающие, неработающие); 7. обращаемость (первичная, повторная, многократная); 110 8. способ поступления (письменно, по электронным средствам связи); 9. количество авторов (индивидуальные, коллективные); 10.координаты исполнителя; 11 .дату и исходящий № ответа; 12. адресаты ответа; 13.способ направленття ответа (письменно; иным способом); 14.тематика неудовлетворенности (в соответствии с видом и этапом медицинской помощи); 15.наличие льгот у обратившегося (имеющие льготы, не имеющие льгот); 16. объект неудовлетворенности (медицинское учреждение или медицинский работник, в связи с деятельностью которых поступило данное обращение; 1/.наименование адресата обращения (федеральные инстанции; инстанции субъекта федерации и муниципальные инстанции); 18.обоснованность обращения (обоснованные, необоснованные); 19.медико-организационные меры, предпринятые по обращению.
Конкретизируя данные критерии, обращения в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью мы предлагаем систематизировать следующим образом (таким образом нами проведена систематизация 280 обращении, поступивших в различные инстанции г Реутова и направленные затем в муниципальное учреждение «Центральная городская больница г. Реутова» в 2003-2007гг. в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью для анализа и ответа авторам). 1. По времени поступления - по годам, должна быть зафиксирована дата получения обращения; его порядковый и входящий № №. 2. По персональным данным автора во всех обращениях должны быть отмечены ФИО автора, его (ее) адрес и № телефона при его наличии. 3. По виду обращения разделены в соответствии с законодательством РФ на заявления, предложения, жалобы и ходатайства. 111 4. По полу авторов обращения разделены на поступившие от лиц женского и от лиц мужского пола. 5. По возрасту авторов обращения распределены на поступившие от лиц в возрасте до 30 лет; от лиц в возрасте от 31 до 50 лет; от лиц в возрасте от 51 до 70 лет; от лиц старше 70 лет. 6. По социальному статусу авторов все обращения разделены на поступившие от работающих и поступившие от неработающих (в т.ч. пенсионеров). 7. По обращаемости выделены первичные, повторные и многократные обращения. 8. По способу поступления выделены обращения, поступившие письменно и обращения, поступившие по электронным средствам связи. (Устные обращения не регистрировались и разбирались по мере поступления в рабочем порядке). 9. По количеству авторов обращения разделены на индивидуальные и коллективные. 10. Указывался конкретный исполнитель - лицо, которому поручен разбор обращения. 11. Указывались дата и исходящий № ответа. 12. Указывались конкретные адресаты отправления ответа: автор или автор и инстанция, должностное лицо, переславшее обращение в муниципальный орган управления здравоохранением. 13. По способам направления ответа обращения разделены на отвеченные устно (по личной просьбе автора обращения при отказе от письменного ответа) и отвеченные письменно. 14. По тематике все обращения разделены в соответствии с видом и этапом медицинской помощи на: диагностические (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); лечебные (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); организационные (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); этико-деонтологические (амбулаторные; скоропомощные; 112 стационарные); лекарственные (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); материальные (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); правовые (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); документальные (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); технические (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); санитарно-гигиенические (амбулаторные; скоропомощные; стационарные); медико-социально-экспертные (амбулаторные; стационарные); санаторно-курортные (амбулаторные; стационарные); прочие. 15. По наличию льгот у обратившегося все обращения разделены на поступившие от лиц, имеющих льготы в соответствии с законодательством РФ и законодательством Московской области (матерей-одиночек; многодетных матерей; законных представителей детей до 3-х лет; доноров; участников ВОВ и инвалидов ВОВ; тружеников тыла; ветеранов труда; инвалидов I, II и III групп (лиц с I, II и III степенью ограничения способности к трудовой деятельности; прочие) и от лиц не имеющих льгот. 16. По объекту неудовлетворенности (учреждение или медицинский работник, в связи с деятельностью которых поступило данное обращение) выделены обращения в связи с деятельностью амбулаторного этапа: детских, взрослых и стоматологической поликлиник; женской консультации; диспансеров; травматологического пункта; аптек; учреждения медико-социальной экспертизы; скоропомощного этапа - станции «скорой медицинской помощи»; стационарного этапа - различных отделений стационара; родильного дома.
Анализ действующих механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью
Разработка механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является одним из значимых элементов для решения проблемы качества медицинской помощи.
Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служат обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок.
В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции.
Рассмотрим возможности различных субъектов правоотношений в здравоохранении по контролю неудовлетворенности населения медицинской помощью.
Медицинская помощь оказывается в конкретной медицинской организации и поэтому именно в медицинских организациях необходимо в первую очередь проводить мероприятия по анализу неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике.
В настоящее время в данной сфере наибольшее развитие получила система анализа летальных исходов, направленная на изучение причин смерти пациентов в процессе стационарного лечения. Значение указанной системы, как важнейшего механизма контроля прежде всего качества медицинской помощи, связано с тем, что летальный исход является наиболее негативным и непоправимым последствием оказания медицинской помощи.
Причины летальных исходов пациентов оцениваются патологоанатомической службой ЛПУ, которая устанавливает причину смерти, расхождение клинических и патологоанатом пческих диагнозов, а также влияние на них различных объективных и субъективных факторов. Случаи смерти, в которых предполагается влияние ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, подлежат обязательному рассмотрению последовательно на комиссиях по изучению летальных исходов, клпнико-экспертных комиссиях и клинико-анатомических конференциях. Система анализа летальных исходов обеспечивает принятие более объективных и эффективных административных и дисциплинарных решений, то есть является внутрибольничньтм механизмом контроля и повышения качества медицинской помощи, а значит и снижения неудовлетворенности этой помощью. К такому же механизму можно отнести проведение анализа случаев впутрибольничных инфекций, послеоперационных осложнений, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности). Эти случаи рассматриваются на заседаниях клинико-экспертных комиссий или собраниях персонала по инициативе администрации ЛГГУ. Важным механизмом профилактики неудовлетворенности медицинской помощью именно на этапе лечения в медицинском учреждении является информированность пациентов о предполагаемом лечении.
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Оказание медицинской помощи без согласия граждан допускается только в случаях, предусмотренных ст. 34 Основ (при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, психических заболеваниях, в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния). А также в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, по решению консилиума или лечащего (дежурного)-врача.
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
На наш взгляд, именно полная и объективная информация о состоянии больного и предполагаемом медицинском вмешательстве, предоставленная врачом до начала лечения, является важнейшим средством профилактики неудовлетворенности медицинской помощью в случае надлежащего оказания медицинской помощи, но при неблагоприятном исходе вследствие обычного прогрессирования тяжелого заболевания или невиновного причинения вреда в результате медицинского вмешательства.
Судебная практика показывает, что наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство рассматривается как заключение письменного договорного соглашения и имеет значение при вынесении решения по возмещению вреда, причиненного правомерными действиями в результате медицинского вмешательства, особенно морального вреда. Суд при принятии решения об обоснованности претензии пациента о нанесенном ему моральном вреде исходит из того, был ли пациент проинформирован о методе лечения, возможных осложнениях, исходе и последствиях лечения и т.д. заранее — до момента начала лечения, и дал ли пациент добровольное согласие на такое лечение, в рамках заключения письменных договорных отношений.
Следующим механизмом контроля неудовлетворенности медицинской помощью является работа организаций системы здравоохранения с жалобами и обращениями населения. Жалобы пациентов и их родственников по поводу неудовлетворенности медицинской помощью могут поступать к заведующим отделениями, руководящим работникам медицинских организаций, а также в органы управления здравоохранением, другие органы исполнительной власти, фонды ОМС, СМО, лицензирующие органы, ассоциации по защите прав потребителей, к уполномоченным по правам человека, депутатам, а таюке в правоохранительные органы. Но прежде всего пациент пытается решить проблему в самом медицинском учреждении. Обращения в другие вышеперечисленные инстанции возникают, как правило, тогда, когда пациент не удовлетворен решением проблемы в самом медицинском учреждении.
В настоящее время администрации ЖГУ уделяют самое пристальное внимание жалобам со стороны пациентов, поскольку это позволяет в значительной степени снизить претензионное напряжение и предотвратить обращение их за защитой в органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации и судебные инстанции. Поэтому жалоба пациента расценивается как «сигнал» к оценке медицинской помощи, оказываемой конкретным медицинским работником или лечебным учреждением в целом, а также к принятию соответствующих управленческих решений. К подобным «сигналам» можно отнести также случаи обращения пациентов в суд, связанные с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, соответствующие публикации в прессе, депутатские запросы и т.д.
