Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние и проблемы организации управления медицинским учреждением в рыночных условиях
1.1. Проблемы, связанные с управлением медицинским учреждением в условиях рынка 10
1.2. Адаптация медицинских учреждений к работе в условиях рынка 19
1.3. Логистический подход в управлении медицинским учреждением в период развития рыночных отношений 25
1.4. Управление потоковыми процессами - основа внедрения логистического подхода в систему управления медицинским учреждением 31
1.5. Современные подходы к формированию логистической модели системы управления медицинским учреждением 36
Глава 2. Методика исследования.
2.1. Характеристика базы исследования 46
2.2. Этапы и методика исследования 50
Глава 3. Особенности потокового движения в медицинских учреждениях крупного промышленного города .
3.1. Анализ движения потоков пациентов и медицинских услуг в медицинских учреждениях 72
3.2. Информационные потоки медицинских учреждений 88
3.3. Финансовые потоки медицинских учреждений 95
3.4. Потоки материально-технических ресурсов медицинских учреждений 103
Глава 4. Моделирование потокового движения в медицинском учреждении .
4.1. Логистическая модель многокомпонентного потока медицинского учреждения 115
4.2. Технология моделирования потоковых процессов при эндохирургическом лечении пациентов, страдающих желчекаменной болезнью 120
Глава 5. Управление потоковыми процессами в медицинском учреждении .
5.1. Регулирование потокового движения в медицинских учреждениях на основе анализа его параметров 141
5.2. Логистический подход к организации морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы (экспериментальное исследование) 155
Заключение 168
Выводы 177
Список литературы 184
Приложения 202
- Логистический подход в управлении медицинским учреждением в период развития рыночных отношений
- Финансовые потоки медицинских учреждений
- Технология моделирования потоковых процессов при эндохирургическом лечении пациентов, страдающих желчекаменной болезнью
- Логистический подход к организации морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы (экспериментальное исследование)
Логистический подход в управлении медицинским учреждением в период развития рыночных отношений
Сложность адаптации учреждений здравоохранения к рыночным отношениям требует введения последовательно и неуклонно осуществляемой системы мер по внедрению рациональных технологий управления, совершенствования стиля и методов управленческой деятельности в отрасли. Без кардинальной перестройки всей системы управления никакие отдельные мероприятия по реформированию традиционного бюрократического механизма не помогут окончательно решить проблему [93, 94, 115, 143]. Опыт реформирования здравоохранения прошлых лет, направленного, главным образом, на структурные изменения (сокращение коек, врачей и т.п.) показывает, что оно не приводит к реальному улучшению качества медицинской помощи населению. Поэтому в будущем следует осуществлять переход на использование в отрасли современных технологий управления [5, 9, 29, 70]. Совершенствование организации работы медицинских учреждений и процессов внутрибольничного управления является сейчас основным стратегическим направлением реформирования системы здравоохранения в целом [48, 149]. Для продвижения в этом направлении потребуется освоение наиболее передовых приемов и методов управления, известных из мирового опыта, которые были бы пригодны для использования как в государственном так и частном секторах здравоохранения. Они должны опираться преимущественно на экономические рычаги, а не на административные, и значит, в полной мере соответствовать социально-экономической реальности в стране [58, 64].
Управлять медицинским учреждением - значит анализировать, принимать эффективные решения, организовывать их выполнение, контролировать и стимулировать труд больших и малых медицинских коллективов по выполнению намеченных целей. Задачами управления могут быть инновации, научно обоснованное решение возникающих проблем, четкая регламентация деятельности, социальное развитие коллектива и т.д. Основополагающим принципом современного менеджмента является согласованное по целям управление, потому что несогласованность целевых устремлений и действий как подразделений, так и отдельных работников -главная причина дефектов в работе организации. Под управлением понимается процесс выработки и реализации целенаправленных воздействий на какой-либо объект в интересах достижения определенных результатов, то есть заранее намеченной и осознанной цели на основе информации об объекте управления и внешней среде [4, 110].
Опыт зарубежных стран свидетельствует о том, что в вопросах совершенствования управления в настоящее время все отчетливее проявляются новые тенденции, которые представляют значительный интерес для отечественного здравоохранения [3, 5, 26, 37, 53, 61, 72, 79, 100, 109, 121, 135]:
1. Рациональная организация производства медицинских услуг, соответствующая целям и задачам медицинского учреждения.
2. Формирование гибкой структуры управления учреждением здравоохранения с четким распределением полномочий между руководителями, выбором конкретной схемы управления и последовательности процедур принятия решений, организацией сбора релевантной информации, руководством потоковым движением ресурсов посредством современной компьютерной техники.
3. Информационное обеспечение управления при принятии управленческих решений, основанное на логистике, теории вероятности, теории игр, линейном программировании, теории информации и связи, теории массового обслуживания, теории фракталов.
4. Изменение принципов управления в зависимости от стратегических приоритетов, усиления программно-целевого управления при консолидации ресурсов учреждения на наиболее приоритетных направлениях на основе периодического изменения соотношений между централизацией и децентрализацией.
5. Совершенствование аппарата управления, предполагающее перегруппировку подразделений, изменение взаимосвязей между ними, перераспределение полномочий и ответственности, реорганизация внутренних структур, создание новых подразделений, изменение характера межучрежденческих связей, создание промежуточных управленческих звеньев (специализированных) подразделений, курирующих деятельность производственных подразделений, где возникают проблемы.
6. Расширение функций управления, в том числе усиление стратегического планирования, прогнозирования, контроля за качеством услуг, совершенствование учета и отчетности на базе информатики и экономического анализа, оптимизации управления персоналом с активным использованием социально-психологических методов управления, активное использование маркетинга, расширение хозяйственных связей.
7. Глубокая перестройка хозяйственной деятельности медицинского учреждения, предполагающая изменение технологического процесса, углубление делового и научного сотрудничества в отрасли.
Среди перечисленных новых подходов к управлению особое место занимает концепция логистики, представляющая собой часть общей теории управления, нацеленной на оптимизацию управления различными потоковыми процессами, выявление и реализацию скрытых резервов, главным образом, в виде дополнительных доходов и прибыли хозяйствующих субъектов [8]. Логистику можно рассматривать как управленческую логику для планирования, размещения, контроля над финансовыми, людскими, товарными или иными ресурсами [164]. Объектом приложения логистики может служить любая деятельность, в том числе, и в медицине, где совокупность процессов или событий, может быть представлена в виде движения материальных, финансово-кредитных, информационных, людских потоков [167].
Логистический подход прошел многолетнюю апробацию на базе развитых экономик стран Запада и Востока и стал одним из важнейших стратегических инструментов в конкурентной борьбе. Многие фирмы, которые правильно и своевременно воспользовались этим инструментом, быстро упрочили своё положение на рынке [88, 174, 182]. Области применения логистики в мире очень быстро расширяются - от отдельных процессов и звеньев микрологистических систем до отраслевых, межотраслевых и государственных сфер, которые, находясь во взаимосвязи, тем не менее, часто руководствуются различными, нередко противоречивыми интересами и целями [82]. Масштаб использования логистики служит достоверным показателем прочности интеграции государственного хозяйственного механизма с глобальными экономическими процессами [166, 175].
Опыт здравоохранения стран с развитой рыночной экономикой показал, что для применения логистики необходима благоприятная общеэкономическая и правовая среда, функционирование конкурентного рынка медицинских услуг, высокий уровень развития информационных технологий, следование принципам маркетинга [100]. Во взаимосвязи с маркетингом методы логистики выступают надежным инструментом повышения конкурентоспособности на нестабильном рынке медицинских услуг, идеально подходя для адаптации системы управления медицинского учреждения к условиям рыночной экономики [71].
Логистический подход основан на принципе всесторонней оптимизации экономической деятельности сложно организованных систем, к которым, без сомнения, относятся учреждения здравоохранения [104]. Поэтому неслучайно, что потенциальные возможности логистики, способные кардинально изменить традиционные взаимоотношения как между внутриструктурными элементами медицинского учреждения, так и между его контрагентами по хозяйственно-экономической деятельности, привлекают пристальное внимание ученых и организаторов здравоохранения [163, 50].
Основным предметом изучения логистики являются потоковые процессы [67, 176]. Работа любого медицинского учреждения как хозяйственной единицы системы здравоохранения обеспечивается функционированием целого комплекса разнообразных потоковых процессов [155, 159]. Логистика рассматривает поток не как абстрактную форму движения каких-либо материализованных предметов, а как конкретный объект, возникающий и развивающийся по определенным законам, имеющий свои параметры [81, 88]. Для управления потоковыми процессами логистика использует следующие подходы [2, 6, 44, 55, 80, 104, 136, 155, 157, 160]:
1. Операционное управление, обеспечивающее выполнение всех рабочих процессов с минимальными общими затратами — затратами на производство, включая закупку материальных ресурсов, сбыт и продвижение медицинских услуг.
2. Подчинения организации, планирования и управления во всех областях производственной деятельности принципу "just-inime": все закупать, производить и отпускать потребителю «точно в срок».
3. Повышения скорости и точности перемещения конкретного потребителя медицинской услуги в процессе её производства за счет диспетчеризации потоковых процессов с помощью современных компьютерных технологий.
Финансовые потоки медицинских учреждений
Специфика финансовых потоков состоит в обслуживании движения потоков пациентов и медицинских услуг в реальном экономическом пространстве. В качестве финансового потока было исследовано движение финансовых средств, циркулирующих между внешней средой и НОКДЦ, а также внутри него, и необходимых для обеспечения целенаправленного перемещения экономически значимых потоков (людей, медицинских услуг, материальных средств). С точки зрения логистики особое значение имеет связь финансовых ресурсов с потоком пациентов, который они обеспечивают, так как основной целью финансового обслуживания является эффективное обеспечение движения потока пациентов финансовыми ресурсами в необходимых объемах, в нужные сроки, из наиболее надежных источников финансирования. Поэтому в НОКДЦ финансовые потоки, обусловленные процессом оказания медицинских услуг, были разделены на три потока (рис. 3.3.1):
связанный с Рп потоком лиц, получавшим медицинские услуги за наличные средства (представлен в денежной форме);
связанный с Рх потоком пациентов, направленных в НОКДЦ в соответствии с заключенными хозяйственными договорами на медицинское обслуживание сотрудников различных предприятий и застрахованных по программам добровольного медицинского страхования клиентов страховых компаний (информационно-финансовые потоки, обусловленные движением безналичных финансовых средств, которые существуют в виде расчетов платежными или инкассовыми поручениями, документарными аккредитивами, расчетными чеками); связанный с Рб потоком пациентов, обслуживаемых в рамках обязательств перед бюджетом (информационно-финансовые потоки, обусловленные движением безналичных финансовых средств, поступающих в виде бюджетных ассигнований в соответствии с бюджетной росписью).
1. Потоку пациентов, заказавших учреждению здравоохранения оказание платных услуг, соответствует сонаправленный финансовый поток, который характеризуется как входящий, турбулентный, нестабильный, нестационарный, неравномерный, стохастический, неритмичный поток, обусловленный процессом продажи медицинских услуг и сформированный в результате внесения физическим лицом наличных денег в кассу НОКДЦ. Из-за того, что в обследованных медицинских учреждениях (НОКДЦ, ООО «НН-Тест» и ООО «СТИН») приход и расход финансовых ресурсов происходит неравномерно, скорость оборота капитала постоянно меняется. Следовательно, мощность финансового потока, зафиксированная в течение различных периодов времени (год, квартал, месяц, неделя, день), может служить индикатором эффективности деятельности медицинского учреждения в качестве хозяйствующего субъекта. Мощность финансового потока (шп) по данным годовых балансов обследованных учреждений здравоохранения имела тенденцию к постепенному росту, что могло свидетельствовать об устойчивости их положения на рынке медицинских услуг (табл. 3.3.1):
Для целей оперативного управления практически значимыми являются не годовые, а более короткие временные интервалы - месячные, недельные и дневные. Например, анализ бухгалтерской документации НОКДЦ в 2002 году выявил колебания показателей месячной мощности коммерческих финансовых потоков в течение годичного цикла (рис. 3.3.2)
Обращает на себя внимание сезонный спад показателей мощности финансового потока в летний период, который связан с сезонным падением спроса на медицинские услуги. Более того, рассматриваемый финансовый поток так и не сумел к концу года достигнуть исходных значений. Это произошло из-за дефектов оперативного управления: не были своевременно использованы инструменты синхромаркетинга. Колебания мощностей финансового потока от платных больных НОКДЦ наблюдались и в течение недельного цикла (рис.3.3.3):
В течение сентября 2002 г. со вторника по четверг фиксируется более высокая мощность финансового потока, превышающая показатели начала и конца недели на 16,3%, t=2,2 , р 0,05 (угол тренда, построенного путем линейной фильтрации, направлен вверх); за исключением одной недели, когда показатели мощности в понедельник и пятницу больше, чем в середине недели (угол тренда направлен вниз). Это является свидетельством того, что рабочая нагрузка на все функциональные структуры учреждения в течение недели неравномерна и подвержена колебаниям, поэтому нужен обязательный контроль над параметрами финансового потока. Его мощность (мп) прямо зависит от мощности соответствующего потока пациентов (Мп): наблюдается достаточно высокая степень сопряженности, которую ограничивают только денежные возвраты при отказах пациентов от услуги. В 2002 г. среднесуточная мощность Л/п=51230,5 руб./сут., т=±10,7 (р 0,05). Движение рассматриваемого финансового потока точно повторяет колебания соответствующего потока пациентов из-за высокой степени их сопряженности: коэффициент Спирмена/?=+0,86 (т=±0,21). 2. Характеристика финансового потока, связанного с оказанием медицинских услуг по хозяйственным договорам, зависит от свойств финансовой среды и внешних факторов экономического влияния. Именно финансовое окружение обусловливает такие показатели этого финансового потока, который закономерно считать финансово-информационным, как направление, назначение, мощность, временные показатели движения, сопряженность с потоком больных. При использовании безналичных расчетов схема движения данного потока между покупателем и продавцом медицинских услуг имеет следующие особенности (рис. 3.3.4): информации о платежных документах имеет обратную направленность с денежным потоком, который движется между уполномоченными отделениями банков предприятия-покупателя и учреждения здравоохранения. Выбор той или иной формы безналичных 100 платежей зависит от эффективности их применения в различных условиях и необходимости воздействия на неаккуратных плательщиков.
2) При расчетах между учреждениями и корпоративными заказчиками медицинских услуг, которые были зарегистрированы по географически удаленным юридическим адресам, расположенным, в других регионах страны, предпочтительны такие формы безналичной оплаты, как инкассо или аккредитив, а при расчетах же между партнерами, территориально находящимися поблизости друг от друга, например, в Нижегородской области, следует применять платежные поручения или расчетные чеки. При этом инкассо - платеж в банке покупателя - является наиболее естественной формой безналичных иногородних расчетов, а аккредитив - платеж в банке продавца - служит в качестве экономической санкции, выражая недоверие к покупателю. Каждая конкретная форма безналичных расчетов предусматривает свою очередность движения пациентов, услуг, платежных документов и денег.
3) Существенное влияние на источник возникновения, время начала и мощность финансового потока, помимо формы безналичных расчетов, оказывают предусмотренные в договоре о предоставлении медицинских услуг дополнительные условия платежа, например, условия предоставления различных видов скидок и отсрочек для крупных заказчиков услуг или постоянных партнеров.
4) Многообразие форм безналичных расчетов при необходимости дает медицинскому учреждению возможность при финансовом обслуживании потоков пациентов использовать инструменты фондового рынка. Например, операции с некоторыми видами ценных бумаг помимо оптимизации финансовых потоков иногда позволяли обследованным учреждениям здравоохранения улучшать показатели хозяйственной деятельности. В первую очередь, это касается двукратного увеличения чистой прибыли ООО «НН-Тест» и ООО «СТИН» как хозяйствующих субъектов, которое было достигнуто за счет минимизации налоговых платежей и расширения круга партнеров путем включения в него организаций, постоянно использующих в своей работе ценные бумаги или векселя различных эмитентов.
Мощность рассматриваемого финансового потока (Afx) определяется суммой денежных средств, указанных в его документарном, электронном или каком-либо другом информационном сопровождении. Она показывает, какой объем средств проходит по логистическому каналу маршрута за временной период (год, квартал, месяц). По данным баланса НОКДЦ в 2002 г. годовая мощность составила Л/Ч=2207б95 руб./год, однако помесячное её распределение было неравномерным (рис. 3.3.5):
Технология моделирования потоковых процессов при эндохирургическом лечении пациентов, страдающих желчекаменной болезнью
В качестве объекта моделирования была выбрана технология и параметры хирургического лечения пациентов, страдающих желчекаменной болезнью, лапароскопическим методом. Лапароскопическая холецистэктомия, относящаяся к высокотехнологичным и дорогостоящим видам медицинской помощи, сконцентрировала в себе наукоемкость и малую травматичность для пациента. Удобство для моделирования представляло то, что данная услуга в современных условиях является, с одной стороны, достаточно распространенной и освоенной хирургами многих учреждений здравоохранения крупных областных городов, а, с другой стороны, высоко востребованной больными желчекаменной болезнью, то есть типично рыночной медицинской услугой. Поэтому связанные с её оказанием потоковые процессы, обладая всеми характеристиками и параметрами, описанными в предыдущей главе, отвечали необходимым условиям создания логистической модели. Структурным подразделением НОКДТД, где оказывались такие услуги, был стационар кратковременного пребывания (СКП). Для сравнения проводилось параллельное исследование лечения больных с избранной нозологией в хирургическом отделении ООО «НН-Тест». Мощность изучаемых подразделений в обоих медицинских учреждениях была равной 10 коек. 4.2.2. Определение условий использования модели, отбор наиболее значимых показателей, установление ограничений. Необходимые условия моделирования включали:
организацию системы управления потоковым движением, его регламентацию и установление ограничений;
параметризацию и мониторинг потоков;
диспетчеризацию в пунктах регулирования с помощью АИС. Основным ограничением, налагаемым логистической моделью на производственные процессы по оказанию медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, является условие сохранения потоков, которое предусматривает ситуационный характер конкретного состояния потока, присутствующего на определенном этапе производственного процесса: количество заявок на медицинское обслуживание, поступающих в производственную систему медицинского учреждения за фиксируемый период времени должно соответствовать количеству удовлетворенных заявок за тот же промежуток времени так, чтобы число начатых и завершенных работ было одинаковым [39]. Отбор показателей для анализа обеспечивал необходимый минимум, достаточный для полноценного описания потокового движения, связанного с выполнением работ по эндохирургическому лечению желчекаменной болезни (табл. 4.2.1):
Сравнительный анализ представленных показателей свидетельствует о том, что средняя мощность потока пациентов в СКП НОКДЦ в 1,7 раза превосходила соответствующий показатель в ООО «НН-Тест» (t=2,2 , р 0,05). В то же время, пиковые значения мощности совпадали: 20,0 чел./мес. Интенсивность входящего потока X равнялась интенсивности медицинского обслуживания д. в обоих медицинских учреждениях и, в среднем, соответствовала показателям мощности. Пиковые значения в обоих случаях также совпадали: X" =1 чел./сут. Однако пиковое значение \х" в СКП превышало значение аналогичного параметра в ООО «НН-Тест» в 2 раза (t=2,5 , р 0,05). Это при одинаковом времени медицинского обслуживания т , количестве каналов п , идентичных в обоих стационарах, и при различии во времени ожидания пациента перед обслуживанием ю, как среднего так и пикового, а также длины очереди Г (в ООО «НН-Тест» больше в 3,6 раза: t=4,l , р 0,05) свидетельствовало о существенных различиях в организации потокового движения исследуемых учреждений: каналы обслуживания всегда были заняты в ООО «НН-Тест» ( 1) и регулярно освобождались - в СКП НОКДЦ (среднее 1). Показатель простоя заявки на маршруте в ООО «НН-Тест» мог быть ф 1, т.е. в эти периоды длина очереди пациентов, ожидающих операцию, превышала максимальное число обслуживаемых заявок на маршруте (ктах), а, значит, коечную мощность хирургического подразделения стационара ктах 10.
Мониторингу подлежали 100 случаев обращений пациентов, сформировавших поток больных с сопутствующими ему информационным и финансовым потоками, которые в совокупности составили многокомпонентный поток медицинского учреждения, дифференцированный по возрасту и характеру основной и сопутствующей патологии (табл. 4.2.2):
В структуре больных хроническим калькулезным холециститом (100%) в обоих учреждениях здравоохранения превалировали лица с в возрасте 30-59 лет (65,0±2,3 на 100 обследованных), имеющие различную сопутствующую патологию (77,5±3,5 на 100 обследованных), среди которой большую часть составили заболевания сердечно-сосудистой системы (50,1±1,9 на 100 обследованных), р 0,05. Остальные нозологические группы вместе составили лишь меньшую часть больных, имевших сопутствующие заболевания: 27,5±1,5 на 100 обследованных. Одинаковый характер медицинской помощи в сравниваемых медицинских учреждениях подтверждается результатами клинико-статистического анализа входящего потока, которые свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий в структуре поступавшего на лечение контингента больных и характере оказанной медицинской помощи (табл. 4.2.3 - 4.2.4)
В мероприятиях по дополнительному обследованию в связи с основным и с сопутствующими заболеваниями в дооперационном периоде не нуждалось 26,0±1,9% из числа лиц, принятых на лечение в СКП НОКДЦ и 27,3±1,2% из числа поступивших в ООО «НН-Тест». Характер диагностических мероприятий также не имел достоверных различий, практически полностью совпадая как по составу мероприятий, так и по количеству получивших их больных. Детальное рассмотрение лечебных мероприятий по способу введения лекарственных препаратов также не выявило расхождений показателей в обоих медицинских учреждениях. Было зафиксировано отсутствие необходимости предоперационной терапии у 35,5±3,9% больных в СКП НОКДЦ и у 31,8±2,2% больных в ООО «НН-Тест». Полностью готовыми к операции оказались соответственно 82,1% (т=±4,5) и 79,9% (т=±4,1) больных в каждом учреждении (различие недостоверно р 0,05). Все это доказывает близкое структурное сходство входящих потоков пациентов обоих учреждений здравоохранения по их потребности в медицинской помощи, а, значит, и в отношении начальных условий потокового движения. Кроме того, уровень квалификации врачебного персонала в обоих учреждениях по данным документов из отдела кадров был сопоставимым. Продолжительность выполнения оперативного вмешательства также оказалась одинаковой: 125 мин. В каждом учреждении было выявлено по 7 случаев пребывания больных в реанимации, причиной которых явились аспирационная пневмония, кровотечение или электротравма кишечной стенки. Средние сроки пребывания прооперированных пациентов в реанимации, напрямую 126 зависящие от качества выполнения оперативного пособия, и, следовательно, от фактического уровня подготовки работников хирургических бригад, также достоверно не отличались в обоих медицинских учреждениях 26,9±6,2 час, р 0,05. Все вышеизложенное наряду с малым удельным весом послеоперационных осложнений наблюдались в 7,0% (т=±0,8) случаев эндохирургического лечения ЖКБ, а также высокой степенью удовлетворенности больных результатами лечения 78,4% (т=±6,3) случаев, явилось свидетельством высокого качества медицинской помощи, оказываемой в обоих медицинских учреждениях. Она полностью соответствовала действующим медико-экономическим стандартам. В этом отношении никаких преимуществ в СКП НОКДЦ по сравнению с ООО «НН-Тест» выявлено не было. Следовательно, различия показателей Ъ, и ф зависели исключительно от организации управления производственным процессом исследуемой медицинской услуги.
Логистический подход к организации морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы (экспериментальное исследование)
Модернизация управления на основе использования возможностей логистики оказала разное влияние на работу отдельных подразделений НОКДЦ в зависимости от уровня их адаптации к условиям рынка. Более приспособленными к работе в конкурентной среде оказались подразделения, производящие медицинские услуги, востребованность которых напрямую зависела от их качества. Для отделения клинической патоморфологии (КПМ) высокий уровень качества услуги определялся точностью и безошибочностью диагностики исследуемого биопсийного материала. С целью апробации влияния логистического подхода на эффективность управления производственной деятельностью в отделении клинической патоморфологии НОКДЦ был проведен организационный эксперимент по совершенствованию и оптимизации процесса морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы.
До эксперимента врачи-специалисты по гистологии и по цитологии находились в штате различных структурных подразделений НОКДЦ. В связи с таким организационным делением им приходилось работать обособленно, в отрыве друг от друга, то есть несогласованно. Соответственно эти два вида исследования, которые должны быть взаимодополняющими, на практике производились совершенно независимо, без соблюдения принципа преемственности (рис. 5.2.1):
В рамках организационного эксперимента были осуществлены мероприятия:
1) Создан единый координационный орган, функционирующий в рамках НОКДЦ и обеспечивающий единство руководства производством медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы - Областной тиреодологический центр (учрежден приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области № 13-ОСН от 30 декабря 2002 года «О совершенствовании оказания тиреодологической помощи больным йоддефицитными заболеваниями»).
2) Спроектированы и внедрены наиболее рациональные маршруты движения потоков больных тиреодологического профиля, медико-диагностической информации о них и отобранного биопсийного материала (рис. 5.2.2):
Единый поток (А0) страдающих заболеваниями щитовидной железы пациентов, сформированный в пункте регулирования РДО, направляется в консультативную поликлинику, где в процессе приема у врача-эндокринолога распределяется на: (В і)- поток пациентов, имеющих показания к оперативному лечению, (В2)- поток пациентов, которые не нуждаются в обследовании и оперативном лечении и (Вз)- поток пациентов, нуждающихся в обследовании и дальнейшем динамическом наблюдении. Каждый из них направляется по предназначенному ему маршруту: поток (Ві) - на оперативное лечение в СКП, поток (В2) - на выход, так как эти пациенты в данный момент не нуждаются в лечебно-диагностических мероприятиях, поток (В3) - на этап УЗИ. После проведения ультразвуковой диагностики также происходит разделение В3 на три: (Сі)- поток пациентов, имеющих показания к оперативному лечению, который направляется в СКП, (Со)-поток пациентов, которые возвращаются на лечение к эндокринологу, поскольку им не показано оперативное лечение, (Сз)- поток пациентов, нуждающихся в склеротерапии узловых образований щитовидной железы. Кроме того, в УЗИ-операционной формируется поток биоматериала (С ), направляемого в отделение клинической патоморфологии, где производится его цитологическое и гистологическое исследование. В КПМ также подвергается морфологическому исследованию биоматериал, забранный у пациентов во время операции в СКП - поток (Е ). Таким образом, в КПМ формируются 2 информационных потока, содержащих верифицированные диагностические заключения: (Dj)- поток заключений о морфологическом исследовании у пациентов, подвергнутых в СКП оперативному лечению, и (D2)- поток заключений о морфологическом исследовании у пациентов, которым была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ-контролем. После операции в СКП пациенты поступают под диспансерное наблюдение у врача-эндокринолога на этап консультативной поликлиники — поток (Ei).
3) Четко регламентирован процесс морфологической идентификации патологии щитовидной железы. Алгоритм процесса морфологической идентификации патологии щитовидной железы был построен в соответствии с периодами лечебно-диагностического процесса (дооперационный, операционный, послеоперационный). Для того, чтобы отделение клинической патоморфологии (КПМ), являвшееся ведущим структурным подразделением НОКДЦ, обслуживающим лечебно-диагностический процесс у больных тиреодологического профиля, смогло в полной мере соответствовать требованиям проведения эксперимента, как в организационном, так и в технологическом аспектах, в его штатное расписание были внесены изменения: добавлены врачебные должности специалистов, владеющих как цитологическими, так и гистологическими методами исследования биопсийного материала. Разработано положение о взаимозаменяемости сотрудников и сменной организации работы, что обеспечило высокую пропускную способность всех существующих каналов на данном этапе обслуживания.
4) Адекватно обеспечено ресурсами отделение клинической патоморфологии, которое было укомплектовано опытным медицинским персоналом, оснащено необходимым оборудованием, обеспечено достаточным количеством рабочих площадей. Также были организованы и проведены обучающие семинары и рабочие совещания по актуальным вопросам совершенствования морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы.
5) Внедрена единая методика обслуживания пациентов с заболеваниями щитовидной железы (приложение 6).
6) Создано общее информационное поле процесса морфологической диагностики патологии щитовидной железы. После оснащения отделения КМП компьютерной техникой по авторскому проекту была создана специальная программа «Оперативный учет пациентов», ядром которой являлся тиреодологический регистр. Ввод информации осуществлялся с АРМ, расположенных в пунктах регулирования потока движения больных. Программа вошла в АИС в качестве модуля, сформировав в тиреодологическом центре единое информационное пространство, которое позволило администрации оперативно управлять процессом оказания медицинских услуг пациентам, страдавших патологией щитовидной железы. Программный модуль обеспечивал материал для проведения клинико-экспертной работы, для формирования аналитических справок и статистических отчетов, для анализа доходов и расходов, точного расчета себестоимости оказываемых услуг и бизнес-планирования. Сбор и обработка данных в программных конфигурациях, построенных на базе унифицированного комплекта «1С:Предприятие 7.7», происходит по OLAP-технологии (on-line analytical processing). Это означает, что пользователь может оперативно получать накопленные данные за требуемый период, дифференцируя их по нужным параметрам. В программе предусмотрена возможность модификации, что позволяет адаптировать её для управления лечебно-диагностическим процессом в любом учреждении здравоохранения (рис. 5.2.3).
Таким образом, программа служила основным инструментом мониторинга и диспетчеризации потокового движения больных с заболеваниями щитовидной железы. Каждый элемент потока, например, образец биопсийного материала, дифференцируемого по используемым методам морфологического исследования и в строгом соответствии с регламентом и методикой оказания медицинской услуги, гарантированно следовал по определенным этапам маршрута, соответствующего профилю его предназначения, синхронно с движением общего потока больных тиреодологического профиля, что позволяло, сочетая преимущества цитологического и гистологического методов, получать улучшенный результирующий эффект в виде обоснованных клинико-диагностических заключений.
