Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблемы организации медицинской помощи и научные подходы 15
1.1. Социально-гигиенические предпосылки совершенствования системы организации медицинской помощи населению 15
1.2.Структурные преобразования в здравоохранении - необходимое условие повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов 28
1.3. Основные направления оптимизации структуры здравоохранения на современном этапе 39
Глава II. Материалы и методы исследования 58
Глава III. Анализ социально-экономической и медико-демографической ситуации 64
3.1. Социально-экономическое положение страны 64
3.2. Анализ демографической ситуации . 68
3.3. Динамика заболеваемости по отдельным классам и формам болезней.70
Глава IV. Развитие стратегических основ реформирования здравоохранения Кыргызстана .77
4.1. Законодательные основы здравоохранения Кыргызской республики .. 77
4.2. Реформа управления и организационной системы здравоохранения .87
Глава V. Организация и управление госпитальной медицинской помощью 97
5.1 Общая и финансовая характеристика 97
5.2 Организация и управление материально-техническим обеспечением... 99
5.3 Управление и использование коечного фонда 106
5.4 Организация и методы управления трудовыми ресурсами 114
Глава VI. Оценка управления качеством стационарного лечения .136
6.1. Экспертная оценка управления качеством стационарного лечения .136
6.2. Удовлетворенность населения работой стационаров по данным социологического опроса 149
Глава VII Стационарозамещающие технологии оказания медицинской помощи 168
Глава VIII. Пути совершенствования существующей стационарной медицинской помощи 180
8.1. Мотивы реформирования стационарной помощи 180
8.2. Организация и медицинская деятельность стационаров нового типа.211
Глава IX. Разработка системы мониторинга, оценки и анализа результатов реформирования стационарной медицинской помощи ...219
9.1. Анализ структурной эффективности стационарной медицинской помощи 244
Заключение 255
Выводы 264
Практические рекомендации 269
Список литературы
- Социально-гигиенические предпосылки совершенствования системы организации медицинской помощи населению
- Социально-экономическое положение страны
- Законодательные основы здравоохранения Кыргызской республики
- Общая и финансовая характеристика
Введение к работе
Задачи, стоящие в последние годы перед руководителями, ответственными за выработку политики здравоохранения, состояли в сохранении уровня и улучшении предоставления услуг здравоохранения перед лицом растущего спроса на услуги и сокращающихся ресурсов. Странам Европы и ННГ пришлось откликнуться на глобальные инициативы, такие, как "Здоровье для всех", Международная конференция по народонаселению и развитию (ICPD,1994 г.). В связи с этим многие страны, в том числе и США, пересмотрели политику здравоохранения с учетом региональных особенностей. В Кыргызской Республике была разработана Национальная программа "Манас", в соответствии с которой целенаправленно проводятся мероприятия по переориентации системы медицинского обслуживания с дорогостоящей стационарной помощи на усовершенствованные центры первичного уровня здравоохранения. Однако функциональные, управленческие и финансовые аспекты действующей системы здравоохранения остаются не решенными. В их числе не решены проблемы, гарантированные Конституцией Кыргызской Республики (КР): бесплатность, доступность, высокий уровень медицинских услуг.
Цель настоящей работы - на основании комплексного исследования состояния и качества стационарной медицинской помощи населению обосновать мероприятия по ее оптимизации и разработать систему управления качеством медицинской помощи.
В работе отражены социально-экономические и медико-демографические преобразования, произошедшие в период с 1991 по 2001 год, их влияние на состояние здоровья населения. В итоге стало очевидным, что в сложившейся ситуации сокращается рождаемость, интенсивно снижается естественный прирост, имеет место низкий уровень здоровья и высокий уровень фрикционной безработицы. Система здравоохранения столкнулась с такими явлениями, как рост социальных болезней (туберкулез, болезни передаваемые половым путем), увеличение естественной смерти, особенно это касается мужчин, у которых уровень средней продолжительности жизни почти на пять лет короче, чем у женщин. Главной же проблемой больниц является недофинансирование, низкий уровень материально-технического обеспечения, нерациональное использование коечного фонда. Наряду с этим установлено, что больницы излишне перегружены медико-социальными услугами, которые могут быть выполнены при меньших затратах в амбулаторно-поликлинических условиях.
Представлены теоретические обоснования дальнейшего развития стационарной помощи в условиях недофинансирования, а именно: развертывание стационаров оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, которые в состоянии оказывать многопрофильную узкоспециализированную помощь высокого качества. Предлагаемая концепция предусматривает сокращение больниц и их мощностей за счет снижения объема функциональных обязанностей. В частности, за стационарами оставить только оказание экстренной и неотложной помощи, а медико-социальную возложить на амбулаторно-поликлинические учреждения (стационары дневного пребывания, стационары на дому, дома инвалидов, дома престарелых, хосписы, больницы сестринского ухода и
ДР-)-
Основным поставщиком медико-социальной помощи являются дневные стационары, которые должны быть развернуты во всех селах с численностью населения более 1000 человек. Положительными моментами предлагаемой структуры является то, что они обеспечивают бесплатность, доступность, высокий уровень медицинских услуг, а медико-социальные в этих службах должны оказываться на коммерческой основе с широким участием частных структур под контролем государства.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Социально-экономические и политические преобразования, вызванные переходом к рыночным отношениям, побуждают отрасль здравоохранения к изменениям, способным предоставить населению адекватный состоянию здоровья уровень медицинской помощи.
В настоящее время имеется значительное число публикаций, в которых заложены подходы к реформированию здравоохранения на государственном уровне (Ю.П. Лисицын, 1998; В.З. Кучеренко и соавт.,1998; О.П. Щепин, А. М. Таранов, 2000; В.О. Щепин,2000; А. В. Решетников, 2001; М.М. Каратаев, 2001 и др.). Данные подходы на территориальном уровне получили развитие в работах Н.М. Мелянченко (1999), Г.Н. Царик (1998), Г.Н. Царик и соавт.(1999), которые ориентированы на решение вопросов достаточного финансирования лечебных учреждений.
Деятельность здравоохранения по укреплению и сохранению здоровья населения в значительной мере зависит от организации стационарной помощи. Этот вид медицинской помощи остается дорогостоящим и ресурсоемким. Издержки на госпитальную помощь по-прежнему составляют до 70-75% от затрат на здравоохранение (О.П. Щепин, 1998,2000;В.И. Стародубов,1996; 1999; A.M. Таранов, 1998; И.Н.Денисов,2000; Ю.П. Лисицын, 2000, 2001; В.З. Кучеренко и соавт., 2000; 2001; И.А. Пакус, 2002; М.М. Каратаев и соавт.,1999; 2002). Между тем переход на стационарозамещающие технологии осуществляется методом проб и ошибок.
Стационары и поликлиники действуют сами по себе без должной координации их работы, нет достаточных стимулов в пользу выбора (М.М. Каратаев, И.К. Акылбеков, 1997). До сих пор не решен вопрос, какую часть стационарной помощи необходимо переместить на амбулаторно- поликлиническое звено с использованием стационарозамещающих технологий (стационары дневного пребывания, стационары на дому и др.). Нет четкого представления, какой должна быть структура стационаров, в частности, дискутируется вопрос об объемах коечного фонда для интенсивного наблюдения, для лечения больных с хроническими заболеваниями, восстановительного лечения. Особо остро стоит вопрос о целесообразности оказания в стационарах медико-социальной помощи.
Основные мероприятия Национальной программы реформы системы здравоохранения «Манас», принятой Правительством страны (Постановление Правительства Кыргызской Республики от 24 июня 1996 года № 288) направлены на изменение системы финансирования, управления, кадровой политики, усиление первичной медико-санитарной помощи, рационализацию стационарных учреждений. Одна из главных целей реформ здравоохранения Кыргызстана - улучшение качества и доступности медицинской помощи населению.
Дальнейшая структурная реорганизация больничных учреждений в современных социально-экономических условиях республики предполагает, в первую очередь, рациональное использование имеющихся ресурсов. На этой основе особо актуальный характер принимает рационализация и оптимизация коечного фонда с целью максимального и эффективного использования; дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи, улучшение деятельности консультативно-диагностической службы.
Вопросы реструктуризации стационарной медицинской помощи и качества ее оказания на сегодняшний день являются чрезвычайно важными, поэтому проблема оптимизации деятельности учреждений здравоохранения является актуальной.
Научное обоснование реструктуризации стационарной медицинской помощи и управления её качеством на современном этапе развития здравоохранения является чрезвычайно важным для практики здравоохранения и медицинской науки Кыргызской Республики, что явилось основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования. На основании анализа показателей общественного здоровья, изменений социально-экономической и демографической ситуации в стране, эффективности реформ в секторе здравоохранения научно обосновать пути реструктуризации и оптимизации управления стационарной медицинской помощью в Кыргызской Республике.
Для достижения поставленной цели в работе были определены и достигнуты следующие задачи исследования:
Изучить проблемы и тенденции социально-экономической и медико-демографической ситуации в Кыргызстане.
Провести анализ состояния стационарной медицинской помощи, оказываемой населению республики в динамике за 1999 -2003 гг.
Изучить в динамике удовлетворение потребности населения в различных видах стационарной медицинской помощи и выявить современные тенденции ее развития.
Провести экспертную оценку качества стационарной медицинской помощи населению.
5. Изучить «социальный портрет» потребителей стационарной медицинской помощи и его удовлетворенность ее качеством.
6. Обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию организационных технологий управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах страны.
7. Разработать пути реструктуризации и оптимизации управления стационарной медицинской помощью в Кыргызской Республике и внедрить единую систему управления её качеством.
Научная новизна:
В представленной диссертационной работе впервые: - проведена комплексная оценка состояния и проблем развития стационарной медицинской помощи населению, современных подходов к оценке качества медицинской помощи, дано медико-экономическое обоснование перспективных направлений реструктуризации стационарной медицинской помощи; - дана оценка системы управления деятельностью лечебных учреждений на основе изучения функций управления (планирование, организация, координация, контроль и мотивация) по обеспечению достижения поставленных целей. Впервые изучены причины неэффективной работы лечебных учреждений. Выявлено, что уровень профессиональной подготовки руководителей не адекватен проводимым реформам; отсутствуют текущие и стратегические планы по материально- техническому, ресурсному и финансовому обеспечению; в организации управления не используется метод менеджмент-аудит, не учитывается мотивация сотрудников на выполнение утвержденных планов; забюрократизирован внутри- и вневедомственный контроль за качеством стационарной медицинской помощи; - дана оценка качества управления стационарной помощью по таким признакам, как: результативность, эффективность, оптимальность, приемлемость, законность и справедливость, что позволило вскрыть ряд проблем тактического и стратегического характера, главными из которых является выделение из стационаров социально-медицинской помощи. - проведена экспертная оценка эффективности и целесообразности развития стационаров однодневного пребывания. Разработаны рекомендации по развитию стационарозамещающих технологий и нормативы обеспеченности населения дневными стационарами с учетом профиля патологии (терапевтические, хирургические, неврологические и др.). Разработаны и обоснованы предложения по упорядочению в структуре стационарной помощи отделений с различной интенсивностью лечебно-диагностического процесса; - разработана модель территориального стационара нового типа по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи, предложена концепция и организационно-технологическая модель информационной системы республиканского уровня, предназначенной для оперативного контроля качества стационарной медицинской помощи.
Научно-практическая значимость работы.
1. Представлено теоретическое обоснование дальнейшего развития стационарной помощи в условиях недофинансирования: внедрение стационаро замещающих технологий, стационаров экстренной и неотложной медицинской помощи, способных оказывать многопрофильную помощь высокого качества.
2. Разработаны рекомендации по развитию стационарозамещающих технологий и нормативы обеспеченности населения дневными стационарами с учетом профиля патологии (терапевтические, хирургические, неврологические и др.).
3. Научно обоснована с медико-социальной и экономической точек зрения целесообразность конкретных направлений реструктуризации стационарной медицинской помощи, в частности, по развитию приоритетных видов высокотехнологичной специализированной медицинской помощи и перепрофилированию некоторых стационарных подразделений в отделения долечивания (сестринского ухода).
4. Информация, полученная в результате проведенных исследований, использовалась при подготовке законодательных и нормативных актов, при принятии управленческих решений на уровне Правительства и Министерства здравоохранения Республики, направленных на укрепление общественного здоровья.
5. Выявлены причины недостатков двухканальной бюджетно-страховой модели финансирования системы здравоохранения. Социально-экономические трудности в учреждениях здравоохранения обуславливают неформальные выплаты и текучесть медицинских кадров.
7. Разработаны критерии оценки качества оказания медицинской помощи в условиях стационара, в том числе, удовлетворенности пациентов.
Апробация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - П-ой республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан», 3-5 июня 2002 г.(Алматы, 2002); - VIII-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров ( Душанбе, 2002); - научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Бишкек, 2002); - научно-практической конференции «Проблемы и перспективы дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения», посвященной 40-летию Алматинского государственного института усовершенствования врачей, 6 ноября 2003 г. (Алматы, 2003); - научно-практической конференции «Перспективы развития института семейной медицины в Республике Таджикистан», посвященной 10-летию Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, 12 декабря 2003 г. ( Душанбе, 2003); - на заседании кафедр: социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Кыргызской государственной медицинской академии, управления и экономики здравоохранения Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (Бишкек, 2003); - на международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации «Актуальные проблемы непрерывного медицинского образования» (Бишкек, 2003); - на научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) ММА им. И.М. Сеченова совместно с кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Московского медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (Москва, 2003).
По результатам исследования разработаны и внедрены: Методические рекомендации: - «Организационно-экономические направления реформирования сельского здравоохранения».- Бишкек, 2002 г. - « Организация многоуровневой системы оказания амбулаторно- поликлинической медицинской помощи населению». - Бишкек, 2002 г. «Экспертная оценка стоматологических учреждений разных организационно-правовых форм». - Бишкек, 2002 г. «Определение потребности в медицинской помощи в условиях дневных стационаров». - Бишкек, 2003 г. « Разработка системы мониторинга, оценки и анализа результатов реформирования стационарной медицинской помощи». - Бишкек, 2004 г.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Кыргызской государственной медицинской академии, управления и экономики здравоохранения Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, социальной гигиены и организации здравоохранения Таджикского государственного медицинского университета и общественного здравоохранения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Система стационарной медицинской помощи населению в настоящее время не является оптимальной, прежде всего, по соотношению различных видов специализированной медицинской помощи и использованию стационарозамещающих технологий.
2. Приоритетные направления развития и совершенствования стационарной медицинской помощи населению республики.
Результаты комплексной оценки качества стационарной медицинской помощи населению, оказываемой в стационарах различного профиля.
Не создана действенная система оперативного управления качеством специализированной медицинской помощи населению.
В системе комплексной оценки качества медицинской помощи большое значение имеет удовлетворенность пациентов как потребителей медицинских услуг.
Функционально-организационная модель, методическое и информационное обеспечение системы управления качеством стационарной медицинской помощи.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе монография, учебное пособие и 5 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 195 источников, из них 47 зарубежных авторов.
Социально-гигиенические предпосылки совершенствования системы организации медицинской помощи населению
Глубокие социально-экономические преобразования в обществе, характеризующиеся спадом производства, усилением инфляционных процессов, дефицитом бюджета, кризисом всего народного хозяйства привели к существенному ухудшению здоровья населения. Перед здравоохранением возникла необходимость существенных преобразований и поиска новых принципов взаимодействия отрасли с обществом и государством (Е.И.Чазов, 1989; О.П. Щепин, 1991; Р.С. Гаджиев, 1992; А.А. Аскалонов, 1992; В.З. Кучеренко и соавт., 1996; 2000; Н.К. Касиев, М.М. Каратаев, Г.С. Барашкина,1999; Ю.Л. Шевченко, 2002 и др.). Конечной целью реформирования системы здравоохранения должно стать улучшение здоровья и снижение уровня заболеваемости (М.М. Каратаев, И.К. Акылбеков, 1997; Р.Б. Салтман, Дж. Фигейрас, 2000; А.И. Вялков, В.О. Щепин, 2001; В. Abel-Smith, Folkingem 1995).
Несмотря на серьезные изменения законодательства в области охраны здоровья система здравоохранение остается своеобразной моносистемой, трудноизменяемой и ригидной (О.П. Щепин, B.C. Нечаев, 1997; О.П. Щепин, 1999; В.И. Стародубов, 1999; Н.Б. Мелянченко и соавт., 1999; А.В. Решетников, 1999 и другие).
Ухудшаются медико-демографические показатели, нарушается экологическое равновесие и другие факторы, не способствующие улучшению общественного здоровья. (В.П. Корчагин, 1992; Н.А. Кравченко, К.К. Кузьмин, 1993; В.И. Стародубов 1994; Н.Ф. Герасименко, 1997; Ю.П. Лисицын, 1998; Ю.Л. Шевченко, 1999).
Постарение населения страны также требует разработки особых подходов, связанных с оказанием помощи хроническим больным, так как это часто выходит за клинические рамки (данные XXII Генеральной ассамблеи международной ассоциации по безопасности, 1986).
В результате ухудшения финансового положения здравоохранения особо отчетливо проявился затратный характер. По данным И.С. Мыльниковой (1998) за период 1991-1995 гг. доля объема бесплатной (бюджетной) медицинской помощи сократилась до 30-50%, остальные расходы возмещаются из средств обязательного медицинского страхования (15,0%), добровольного медицинского страхования (5,0%) и самого больного (3,0 %).
Перестройка здравоохранения должна не только повысить уровень здоровья населения, но и обеспечить зарождающуюся рыночную экономику необходимым «человеческим материалом» (G. Schieber, 1993; A. Preker, 1995; Ю.П. Лисицын, 1998).
В здравоохранении стран СНГ, в том числе Российской Федерации, в отличие от большинства зарубежных стран, наблюдается отчетливо выраженный перевес дифференциации и узкой специализации над процессами интеграции медицинской помощи. Со времен становления советского здравоохранения получили развитие раздельные сети лечебно-профилактических учреждений для взрослого и детского населения, выделилась служба родовспоможения. Сформировалась четко дифференцированная система оказания первичной медицинской помощи в зависимости от пола, возраста и профессиональной принадлежности пациентов (А. И. Вялков, 1998).
Пути развития здравоохранения определены в Национальной программе реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Манас» на 1996-2006 годы», которая утверждена Постановлением Правительства от 24.06. 1996 г № 288 «Вопросы охраны здоровья населения и реформа здравоохранения в республике». В соответствии с ней Министерство здравоохранения республики считает основными направлениями организационной и практической деятельности: -повышение эффективности управления и снижение затратности отрасли; -реструктуризация системы здравоохранения в соответствии с экономическими условиями; -разработка и реализация мер по снижению заболеваемости населения социально значимыми болезнями; -обеспечение стабильности в работе учреждений здравоохранения. Приоритеты реформ в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) на первом этапе были направлены на осуществление профилактики сердечно-сосудистых, легочных заболеваний, а также снижение травматизма. На втором этапе вырабатывались эффективные подходы по всей цепочке: «здоровье - первичная медико-санитарная помощь -социальные службы» (Richards Т. ,1996).
Последние годы характеризуются формированием рынка медицинских услуг и разработкой оптимальных моделей оказания медицинской помощи, в которых ведущее место отводится ресурсосберегающим технологиям (Ю.П. Лисицын, 1998; А.В. Решетников, 1999; О.П. Щепин и соавт., 1996Ц998; В.И. Стародубов, 1999; И.Н. Денисов, 2000 и др.). Однако рынка в полном смысле этого слова в здравоохранении быть не может, так как он предполагает наличие хорошо информированного потребителя, который сам все оплачивает (М. Roemer, 1993).
Переход на обязательное медицинское страхование способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения (Н.Ф. Герасименко, 1997; 1998; В.З. Кучеренко, 2000 и др.). В этих работах проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения на основе экономических методов управления. Т.Н. Макарова, Н.Н. Лебедева (1998) считают, что система предоставления медицинской помощи населению России характеризуется следующими диспропорциями: -между ресурсами и объемами деятельности в стационарном и амбулаторно-поли клиническом секторах; -между ресурсами и объемами деятельности в первичной и специализированной помощи в амбулаторно-поликлиническом секторе; -между ресурсоемкостью современных медицинских технологий и коэффициентом использования ресурсов в пределах зоны обслуживания. Многие исследователи утверждают, что по экспертным данным до 30 % пациентов не требуют госпитального лечения и при оптимальной организации медицинской помощи могут получать необходимое обследование и лечение во внебольничных условиях ( М.М. Каратаев, А.Г. Кошмуратов 1999; В.Л. Гончаренко и соавт., 1999).
Социально-экономическое положение страны
После распада СССР перед Кыргызской Республикой возникла необходимость разработки собственной экономической политики и программы экономических действий. Выбор был сделан в сторону децентрализации и рыночной экономики. 1996 год стал первым годом, когда прекратился в целом экономический спад. Валовой внутренний продукт в 1996 году по сравнению с 1995 годом вырос на 5,3%. В последующие годы средний темп экономического роста в республике за период 1996-2000 гг. составил 5,5% в год, что является одним из лучших показателей среди стран СНГ (Национальный отчет Кыргызской Республики по человеческому развитию за 1997 г.- Бишкек, 1997.- 74 с).
Бедность. Начиная с 1996 г. прослеживается сокращение разрыва между среднедушевыми денежными доходами и минимальным потребительским бюджетом, что связано с правительственными решениями о повышении заработной платы, пенсий и упорядочению социальных выплат, но тенденция к повышению уровня бедности сохраняется. В 1999 году реальные расходы на душу населения в год составили 8337 сомов.(На 1.01. 2004 года по данным Национального банка Кыргызской Республики соотношение $ к сому 1$ - 42,15 сома, 1 рубль - 1, 48 сом). Однако, в следующем году расходы на душу населения в целом по республике сократились до 2448 сомов, а в ряде областей достигли критического уровня. Так, в Ошской области они составили 1452 сома в год, тогда как в г. Бишкек 7284 сома (рис.1).
В Кыргызстане в настоящий период 52,3% населения находится у черты бедности, из них 17,8% в условиях крайней бедности. Если в городах степень распространения бедности за период 1991-2000 гг. снизилась, то в сельской местности произошел рост на 7%. (Комплексные основы развития Кыргызской Республики до 2000-2010 года: Общенациональная стратегия.-С.13-16).
Распространенность бедности и степень обнищания среди кыргызов в два раза выше (56,6% и 28,1% соответственно), чем среди русских -23,2 и 12,4%. (Национальный статистический комитет Кыргызской Республики, Бишкек, 1996.-71 с).
Снижается возможность потребления качественной воды. Несмотря на распространенность электрической энергии в стране, только 40,3% городского населения имеют возможность пользоваться ей постоянно, а среди сельского населения еще меньше (31,6 %).
Безработица. В связи с экономическими трудностями рынок труда претерпел определенные изменения: снизилось число работающих лиц и увеличилось число безработных. Уровень безработицы отражен в табл. З.1., из которой видно, что в масштабах государства за период с 1993 по 1996 гг. она выросла с 6,8 до 19,6%. Уровень безработицы в городе вырос в 2 раза (с 9,0 до 21,4%), а в сельской местности почти в 4 раза ( с 4,6 до 18%), среди мужчин он выше (20,5%), чем среди женщин-18,4%. К настоящему периоду уровень общей безработицы составил 11,5%, из них зарегистрированные безработные составляют 3,0%.
К тому же среди работающих высокая доля лиц, имеющих краткосрочные контракты или же они относятся к вольнонаемной части населения, работающей без каких - либо контрактов. В группе трудоспособного населения, имеющего возраст от 16 до 25 лет, безработные составляют 33,6%, тогда как в группе 56-60 лет -10,8%. Такие различия обусловлены условиями при приеме на работу, требующими профессионального образования, определенной подготовки и стажа работы. Все это осложнило ситуацию с занятостью молодежи. Более высокий уровень безработицы наблюдается среди бедных.
Социальные расходы (пособия). Реформирование системы социального обеспечения было начато с введения системы адресной социальной защиты и разделения социальной помощи и социального страхования, законодательная основа которой подкреплена законами "О государственных пособиях в Кыргызской Республике" (1998 г.) и "О содействии занятости населения" (1998). В соответствии с ними пособия классифицируются на пособия: по рождению, пенсионные, по безработице, по уходу за ребенком, детям от 1,5 до 6 лет, родителям одиночкам, по болезни и другие частные дотации (субсидии благотворительных организаций и работодателей). Доля пособий в структуре доходов в семье составляет 8-11%, а в семьях крестьян - до 23%. Среди опрошенных семей 5% имеют, по крайней мере, одного члена семьи, получающего пособие по безработице.
Государственные пособия в целом по республике в 1999 г. получали 15,6% населения. Самый высокий процент лиц, получавших пособия от государства, отмечен в Нарынской области. В последние годы до 33,3% жителей области получают их.
Итак, несмотря на положительные сдвиги в экономике страна продолжает зависеть от иностранной помощи, счета текущих внешнеэкономических операций носят неустойчивый характер, растет бремя иностранного долга. Объем его достиг относительно высокого уровня по сравнению с другими странами с переходной экономикой (Здравоохранение Кыргызстана в 21 веке: стратегия достижения здоровья для населения Кыргызской Республики (забота о каждом, здоровье для всех). - Сб. Министерства здравоохранения КР. - Бишкек.- 2001. - 128 с). В связи с этим граждане страны вплотную столкнулись с такими социальными явлениями, как бедность, безработица, которые, несмотря на усилия правительства стабилизировать ситуацию имеют массовый характер.
Неустойчивое экономическое положение существенно повлияло на демографическую ситуацию (табл.3.2.). Рождаемость за последние 10 лет в абсолютных величинах сократилась на 19,9%, хотя продолжает оставаться относительно высокой (19,7-32,7 на 1000 населения).
Что касается смертности, то с 1985 по 1991 год число умерших на 1000 населения снижалось а в период пика социально-экономического кризиса (с 1992 по 1994 гг.) она стала заметно повышаться. В последующие годы смертность в расчете на 1000 населения стала сокращаться и к 2000 г. стабилизировалась на исходных цифрах. В результате естественный прирост населения остался положительным, но за кризисный период (1991 по 2000 г.) сократился в 1,7 раза. Данную ситуацию мы склоны связывать со снижением здоровья населения, обусловленного социальными причинами, так как возрастная структура не претерпела существенных изменений. Удельный вес лиц в возрасте 65 лет и старше держится на уровне 5,0- 5,6% , тогда как в экономически развитых странах Европы их 16%, в России-15%.
Законодательные основы здравоохранения Кыргызской республики
В первоочередном порядке в стране были разработаны и приняты три основополагающих закона по здравоохранению: 1. «Об охране здоровья народа в Республике Кыргызстан»; 2. «О медицинском страховании граждан в Республике Кыргызстан»; 3. «О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения в Республике Кыргызстан».
В это же время была разработана и принята Государственная программа "Здоровая нация"(02.07.1992 г.), основной целью которой являлось улучшение состояния здоровья населения, а спустя 4 года была утверждена правительством Национальная программа реформирования здравоохранения "Манас" (24.06.1996 г.), сфокусированная на четырех целях: улучшение здоровья населения, справедливость, эффективное использование ресурсов здравоохранения, высококачественная медицинская помощь.
В законе «Об охране здоровья народа в Республике Кыргызстан» определены общие, правовые, социальные и экономические основы охраны здоровья народа.. Этот закон регулирует общественные отношения и регламентирует участие органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц и граждан в формировании и укреплении здоровья населения Кыргызстана.
Исходя из данного закона (статья 3), основными принципами охраны здоровья народа являются: - ответственность органов государственной власти и управления, работодателей, должностных лиц за создание условий, обеспечивающих формирование, развитие и укрепление здоровья; общедоступность лечебно-профилактической помощи на гарантированном уровне (объеме), оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; - ответственность медицинских, фармацевтических работников, а также лиц, имеющих право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью, за ущерб, причиненный здоровью граждан; многоукладность развития здравоохранения; научность и профилактическая направленность медико - санитарных и медико - социальных мероприятий; участие населения в охране и укреплении здоровья, формирование понимания ценности здоровья, личной ответственности граждан за собственное здоровье и здоровье окружающих, знаний о путях его сохранения и укрепления.
Таким образом, закон «Об охране здоровья народа в Республике Кыргызстан» не только положил в основу политики здравоохранения принципы модели Н.А. Семашко (общедоступность, бесплатность, профилактическая направленность и т.д.), но и определил многоукладность системы здравоохранения в связи с переходом страны на механизмы рыночного управления, тем самым впервые была создана законодательная база для развития частного сектора здравоохранения.
К середине 2002 года в Кыргызской Республике уже функционировали 515 частных медицинских практик и 164 негосударственных учреждений здравоохранения во всех регионах Кыргызской Республики (табл. 4.1). На данном этапе по числу негосударственных учреждений лидирует г. Бишкек.
Еще заметнее поступательное развитие частного сектора по показателям их деятельности, которые увеличиваются с каждым годом ( таб. 4.2). Число больных, принятых врачами частной практики, составляет 8,8% к общему числу пациентов, обратившихся в государственные лечебные учреждения. Это при условии, что далеко не вся деятельность частных учреждений учитывается сполна. Однако, даже то, чем располагаем, вызывает восхищение. Число госпитализированных больных увеличивается (1999 г.-1028, а в 2001 г. - 1638 больных), а длительность пребывания больного на койке сокращается. Из числа пациентов, обратившихся к частному врачу, на госпитализацию направляется менее 2,0 %, а в 2001 этот показатель составил 0,7%, тогда как в государственных лечебных учреждениях число направленных в стационар составляет свыше 34%. Число произведенных операций в 3 раза превышает число госпитализированных, что указывает на высокий уровень хирургического лечения в амбулаторных условиях. Представленные данные нацеливают на целесообразность дальнейшего развития частного сектора здравоохранения на коммерческой основе. Прибыль частному сектору обеспечивает высокое качество медицинских услуг, но не сокращение коечного фонда.
Исторически сложившаяся система финансирования ЛПУ, ориентированная преимущественно на содержание республиканских учреждений в г. Бишкеке, сделала их высокоспециализированными медицинскими учреждениями. Поэтому естественно у каждого жителя стремление получить лечение в этих учреждениях. Удаленность от столицы, дороговизна транспортных услуг, низкая платежеспособность населения, особенно сельского не предоставляют всем жителям равных возможностей в получении медицинской помощи. Вместе с тем практика показывает, что из числа госпитализированных больных только 20-24% нуждаются в лечении в высокоспециализированных стационарах.
Общая и финансовая характеристика
Политика сектора здравоохранения в плане развития стационарной помощи сводится к сокращению бюджетных средств на стационары и их переориентации на амбулаторно-поликлинические учреждения. При этом стационарная служба должна оставаться доступной, достаточной, иметь современное лечебно-диагностическое оборудование и высоко профессиональный кадровый состав.
На содержание ЛПУ расходуется 82% средств, отпущенных на здравоохранение (табл. 5.1). Из них на стационарную помощь - 72,9% и только 10,0% на амбулаторно-поликлиническую помощь. Данное соотношение (7:1) в распределении бюджетных средств на стационар и амбулаторную помощь за 1997 - 2001 годы не изменилось. Сокращаются расходы на санитарно-профилактические учреждения, в число которых включены санитарно-эпидемиологические станции, центры здоровья (с 7,1 до 5,7%), на центры технического обслуживания (с 0,9 до 0,2%) и особенно интенсивно сокращаются капитальные инвестиции (с 4,4 до 2,1%). Особенно интенсивно растут расходы на прочие услуги (с 2,4 до 7,0%).
Таким образом, из представленных данных видно, что основная часть бюджетных средств (70,2-72,5%) продолжает расходоваться на содержание больниц, хотя реформами предусматривалось их сокращение и перераспределение в пользу ПМСП. На нужды амбулаторно-поликлинической помощи выделяется от 9,5 до 10,5% бюджетных средств, расходуется значительно меньше, так как в расходы на амбулаторную помощь включены средства, направляемые на скорую медицинскую помощь и стоматологию.
Из средств, направленных в стационары больниц, в целом по республике более 75 % тратится на содержание учреждений и лишь до 25 % на питание и медикаменты больных. В отдельных областях показатель затрат на содержание учреждения достигал 90 %.
Несмотря на значительные расходы по содержанию персонала, размер средней заработной платы в здравоохранении за 2001 год сложился один из самых низких в отраслях экономики (около 13 USD) и не превышает 50% от уровня 1990 года. Результаты целенаправленного исследования показали, что платные услуги предоставляют только 63% обследованных поликлиник, 77,8% стационаров и 6,3% фельдшерско- акушерских пунктов. В то же время 62,7% опрошенных руководителей считают, что в дальнейшем им предстоит расширение этого рода деятельности и увеличение объема предоставляемых услуг, 9,5% имеют противоположное мнение, а 27,8% полагают, что все останется без изменений. По мнению руководителей учреждений, среди гарантированных государством видов услуг, предоставляемых за счет бюджетных средств, должно быть, прежде всего, оказание скорой неотложной помощи (65% респондентов). Таким образом, постатейный анализ расходов на здравоохранение показал, что бюджетные средства, главным образом, вкладываются в структуры учреждений, непосредственно оказывающих медицинские услуги, тогда как размеры финансирования вспомогательных служб с каждым годом сокращаются. Рассмотрим, в какой степени это направление оправдывается состоянием материально-технической базы здравоохранения.
До 1994 года развитие больничных учреждений определялось численностью коечного фонда в расчете на 10 000 населения. Увеличивалась численность населения, повышался коечный фонд, что, в свою очередь, развивало мощности стационарной службы. С 1996 г. указанный процесс развития стационарной службы существенно замедлился, хотя финансирование стационаров Минфином продолжается из расчета числа коек, что существенно сдерживает реформирование стационарной службы.
Основное внимание уделялось эффективности использования основных и оборотных средств. С этой целью была проведена переоценка основных средств и их остаточной стоимости.
Экспертная оценка состояния зданий, функциональных помещений и коммуникационной системы стационарных учреждений ООБ, ЦРБ и НРБ (общее количество 50) установила следующее положение: - 60% зданий технически устарели, так как были построены 20 - 40 лет назад, за последние 5 лет обновления основных средств практически не происходило; - законсервировано более 54 вновь строящихся объектов здравоохранения, в строительство которых вложено свыше 100 млн. сомов (без учета инфляционного коэффициента); - 64,9% стационаров и 44,3% амбулаторно-поликлинических учреждений расположены в старых, приспособленных зданиях, не соответствующих строительным нормам и правилам, 47% ФАП нуждаются в капитальном ремонте, а 13% из них находились в аварийном состоянии; - в 60% стационарных учреждений страдало качество работы таких вспомогательных подразделений, как отделение переливания крови, кухня, прачечная и ЦСО из-за аварийного состояния канализации и водоснабжения, требующих полной или частичной замены водопроводных труб и санитарно-технического оборудования; - практически все ЛПУ были оснащены твердым и мягким инвентарем на 30 - 40% от нормативной потребности (табель оснащения 1963 года);
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
