Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Основные исторические тенденции развития медицинского страхования и первичной медико - санитарной помощи в России и за рубежом (обзор литературы)
1.1 Основные тенденции развития страхования здоровья населения и функционирования здравоохранения в России 18-31
1.2. Исторические аспекты развития первичной медицинской помощи сельскому населению в России 31 - 38
1.3. Особенности состояния системы медицинского страхования и первичной медицинской помощи в некоторых зарубежных странах 38-43
Глава II. Методика и организация исследования
2.1. Методические подходы к проведению данного исследования 44 -50
2.2. Характеристика базы исследования. 50 - 53
Глава III. Медико - экономический анализ деятельности системы обязательного медицинского страхования населения
3.1. Финансово - экономическая деятельность системы обязательного медицинского страхования 54 - 67
3.2. Экспертиза качества медицинской помощи в системе медицинского страхования 67-78
Глава IV. Состояние здоровья и медицинской помощи сельскому населению на разных уровнях муниципальной системы здравоохранения
4.1 Особенности состояния здоровья сельского населения на разных уровнях сельского здравоохранения. 79 - 89
4.2. Роль сельского врачебного участка в системе первичной медико-санитарной помощи населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей практики (ВОП) . 89-99
Глава V. Пути совершенствования и перспективы развития медицинской помощи сельскому населению в условиях реформирования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП)
5.1. Проблемы и перспективы совершенствования системы обязательного медицинского страхования при реформировании первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей (семейной) практики. 99 - 109
5.2. Пути совершенствования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) в условиях бюджетно — страховой медицины . 110 - 118
Заключение 118 - 126
Выводы 126 - 129
Предложения 130 - 131
Список использованной литературы 132 - 141
Приложения 142 - 158
Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения 159-168
- Исторические аспекты развития первичной медицинской помощи сельскому населению в России
- Финансово - экономическая деятельность системы обязательного медицинского страхования
- Роль сельского врачебного участка в системе первичной медико-санитарной помощи населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей практики (ВОП)
- Пути совершенствования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) в условиях бюджетно — страховой медицины
Исторические аспекты развития первичной медицинской помощи сельскому населению в России
История организации медицинской помощи сельскому населению России началось с его "приказного наследства", так как земская медицина возникла на его фундаменте.
Перед земской реформой только в ведении приказов общественного призрения находи лось 519 больниц. Как отмечали исследователи, и сами земские врачи эти учреждения находились в неудовлетворительном материальном состоянии и не отвечали минимальным требованиям медицинской науки даже того времени.
Уместно отметить, что имеющиеся в то время приказные стационарные медицинские учреждения и основная масса практикующих врачей были сконцентрированы в губернских городах и уездных центрах. Число врачей было крайне мало - 1 врач на 3 -5 уездов. По волостям губерний жили фельдшера.
Причины реформы доземской медицины можно объяснить не только неудовлетворительным ее состоянием, но и тем, что доземское лечебное дело полностью исчерпало свои возможности.
Первым мероприятием органов местного самоуправления в области медицины стало принятие лечебных заведений в ведение земства. Земство, приступая к реорганизации медицинской помощи населению, не имело образцов для ее осуществления.
За первые десятилетие земских преобразований в области медицины (1865-1875гг) были достигнуты определенные успехи в организации лечебного дела. В некоторых губерниях появились фельдшерские пункты. Были предприняты меры по реорганизации губернских больничных учреждений. Осуществлялись меры по реорганизации амбулаторной помощи населению.
Следует отметить, что процесс реорганизации медицинской помощи сельскому населению в тот период не везде шел одинаково. В разных регионах были свои темпы и подходы к процессу ее реорганизации. В 70-х и 80-х годах 19в. в некоторых губерниях решалась проблема введения бесплатного лечения (Пензенская, Самарская и др.). В некоторых губернских лечебных учреждениях при обращении людей различных сословий необходимо было выполнять ряд условий приема в больницу, одно из них -установленной платы вперед. Как свидетельствуют данные литературы, уже начиная с первых лет действия земских учреждений в России, начали организовываться врачебные участки. Участковый принцип предполагал определенный радиус обслуживания больных. Например, в Московском губернском земстве он равнялся 10 верстам, в Самарском- 15 тысяч жителей и радиус обслуживания - 15 верст. Появились фельдшерско-акушерские пункты, число которых неуклонно росло. Также росло и число фельдшерских пунктов.
В некоторых губерниях (Самарская и др.) участие земства реорганизации медицинской помощи по участковому принципу допускали там, где имелись лечебницы и стационары, а в остальных местах оставляли смешанный тип обслуживания.
С 1896г начался процесс создания межуездных участков для оказания медицинской помощи жителям сопредельных уездов. Межуездные участки были важным новшеством земской медицины, и считалось, что они есть одной из форм помощи губернского земства участковой медицине.
Отметим еще раз, что развитие земской медицины в России происходило неравномерно, без определенного плана, в центральной части быстрее, а в регионах медленнее. В некоторых регионах первые 10-12 лет состояние земской медицины находилось на том же уровне, который остался в наследие от Приказа общественного призрения и Палаты государственных имуществ. Тем не менее, земская медицина сыграла огромную роль в организации медицинской помощи сельскому населению. После установления Советской власти, этап земской медицины в России завершился.
Коренные структурно-функциональные преобразования в системе управления и организации медицинской помощи населению России были фактически начаты в 20-е годы, после принятия программы ВКП (б) "В области охраны народного здоровья" в 1919г. Среди утвержденных в ней основных принципов здравоохранения ведущим явился принцип оказания общедоступной, бесплатной и квалифицированной лечебной помощи населению. В этот период деятельность созданной в стране государственной системы здравоохранения была направлена на поддержание и развитие существующей сети больниц, амбулаторий и поликлиник и на создание новых типов лечебно-профилактических учреждений, диспансеров, детских консультаций и амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и санитарно-эпидемиологических учреждений. (Майстрах К.В, 1955г., Серенко А.Ф., Ермаков Е.Е, Петраков Б.ДД976г, Фрейдлин С.Я,1961г.).
Основной организационной формой внебольничной помощи сельскому населению в этот период являлась сельская врачебная амбулатория (сельский врачебный участок). К 1925г сельский врачебный участок становится ведущим организационно-структурным звеном как внебольничной, так и стационарной (сельская участковая больница, фельдшерско-акушерский пункт, родильные дома) помощи жителям сельской местности.
В 1922г впервые была предложена конкретная организационная структура внебольничной помощи населению России, реализуемая за счет объединения пунктов первой помощи на промышленных предприятиях, медицинской помощи на дому и территориальных амбулаторий с центральной амбулаторией (поликлиникой) и стационарными лечебными учреждениями, а также через строгое районирование по месторасположению промышленных лечебных заведений, обслуживающих застрахованных.
Новым структурно-функциональным преобразованием того времени явилось создание так называемых единых диспансеров, которые предназначались для внедрения диспансерного метода работы в практику существующих территориальных амбулаторий, медицинских пунктов на фабриках и заводах, а также для борьбы с профессиональными заболеваниями рабочих (Лисицын Ю.П.,1973г; Петровский Б.В,1973; Семашко Н.А, 1967г). Таким образом, программа структурно-функционального развития здравоохранения в Российской Федерации успешно прошла первый исторический этап, что позволило с 1929 г. перейти ко второму этапу в реструктуризации здравоохранения и медицинской помощи.
Структурно-функциональные преобразования на этом этапе (1929-1940гг) касались дальнейшего совершенствования работы поликлинических учреждений на промышленных предприятиях.
Структурно-функциональное совершенствование сельского здравоохранения было связано с колхозно-совхозным переустройством села, изменением уклада деревенской жизни, культуры, труда и быта. Возникла необходимость совершенствования управления системой лечебно-профилактической помощи с учетом специфики сельскохозяйственного производства, повышения ее качества, расширения квалификационной внебольничной и стационарной помощи сельскому населению.
В Положении Наркомздрава СССР "О сельском врачебном участке" впервые были наиболее полно определены цели, задачи и функции, структура и объем деятельности сельского врачебного участка. Вся амбулаторная и стационарная помощь населению, санитарно-оздоровительная и противоэпидемическая работа строились на основе анализа данных о санитарном состоянии участка, изучении заболеваемости и смертности населения. Фельдшерские и акушерские пункты, работавшие до этого автономно от участковой больницы, были структурно-организационно-функционально объединены в состав единого сельского врачебного участка и начали работать под единым руководством и по единым планам (Белицкая Е.А,КопытН.А,1971г).
Для периода Великой Отечественной войны характерна своя специфика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению. Структурно-функциональные преобразования послевоенных лет целесообразно разделить на три этапа: развитие здравоохранения в первые послевоенные десятилетия (1946-1965гг.); развитие здравоохранения в годы стабилизации народного хозяйства (1966-1984гг.); развитие здравоохранения в "перестроечный период" (с 1985-1991гг).
Финансово - экономическая деятельность системы обязательного медицинского страхования
Переход к смешанной системе финансирования здравоохранения требует разработки новых механизмов управления финансовыми ресурсами, при этом одной из наиболее актуальных проблем в настоящее время является рациональное использование средств в условиях формирования рыночных отношений в российском здравоохранении. Рациональное использование финансовых средств, при смешанном финансировании, зависит не только от эффективного управления ими на уровне органов управления здравоохранением, но также и системы обязательного медицинского страхования.
В работе системы обязательного медицинского страхования важнейшими вопросами являются: заключение договоров, определение цен на медицинские услуги, контроль качества медицинской помощи, оплата услуг и защита прав пациента. Кроме того, в ее компетенцию должно входить организация экономического анализа своей хозяйственной деятельности.
Экономический анализ в системе медицинского страхования - это совокупность методов формирования и обработки данных о производственной и финансовой деятельности системы, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их работы, выявить пути рационализации использования ресурсов.
Предметом экономического анализа в системе обязательного медицинского страхования должны быть показатели деятельности системы, финансово — хозяйственная деятельность, экономическая эффективность, резервы и управленческие решения.
Нами проведен комплексный экономический анализ системы обязательного медицинского страхования сельского населения Республики Дагестан.
При проведении системного экономического анализа деятельности системы обязательного медицинского страхования нами выделено несколько этапов.
На первом этапе определялись цель и задачи экономического анализа системы медицинского страхования. Целью экономического анализа системы обязательного медицинского страхования является принятие управленческих решений, направленных на эффективное использование ресурсов.
Основными задачами экономического анализа системы обязательного медицинского страхования являются: контроль и оценка плановых показателей, оценка эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, выявление резервов повышения эффективности деятельности системы, анализ эффективности использования управленческих решений.
Филиалами РФОМС, выполняющими функции страховщика, заключено 25850 договоров страхования работающего населения. Страховыми медицинскими полисами работающее население обеспечено на 90%. По договору страхования, заключенному с Правительством Республики Дагестан, застраховано 105% официально зарегистрированного неработающего населения.
Средняя обеспеченность страховыми полисами сельского населения по РД составила 94,5%, при этом есть территории, где данный показатель значительно варирует: в Докузпаринском районе - 62%, в Тарумовском - 87%, в Хасавюртовском районе - 88%, в Цунтинском - 125%. Обеспеченность страховыми медицинскими полисами работающего населения по районам составила - 87,6%. Высокий процент обеспеченности полисами работающего населения в Казбековском районе 109%, в Карабудахкентском - 119%. В четырех районах обеспеченность работающего населения полисами не достигает 60%: в Агульском - 59%, в Ахтынском -48%, Хивском - 41%, Докузпаринском - 15%. Низкий уровень обеспеченности полисами работающего контингента объясняется тем, что в этих районах много предприятий - должников по страховым взносам, работникам которых страховые медицинские полисы не выдавались. Более чем 100 - процентная обеспеченность работающих полисами обязательного медицинского страхования говорит о том, что статистические данные о количестве работающих касаются только постоянного населения и не учитывают тех, кто работает в данном районе, но зарегистрирован на другой территории. Неработающее население обеспечено страховыми полисами в среднем по районам на 104%. Только в Докузпаринском районе - 68%, по остальным сельским административным единицам республики застраховано от 100 до 105% неработающего населения, что также говорит о несоответствии данных статистики с реальным положением вещей.
Доходы (млн.руб) В связи с отсутствием в республике серьезного промышленного потенциала, в последние годы, отмечается рост доли страховых взносов на неработающее население с 69% до 75%. Доля же страховых взносов на работающее население сократилась с 31 % до 25%. Утверждаемый размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения продолжает оставаться серьезной проблемой формирования Территориальной программы ОМС. Дефицит финансовых средств за исследуемые годы составил - 52%. При базовом среднедушевом нормативе финансирования Территориальной программы на 1 жителя республики в размере 1032,0 руб. на 1999г - 2001 год был утвержден в среднем норматив в сумме 499,7 руб. (т.е. 48% от базового).
Из других источников финансирования фонда ОМС "Дагестан" надо особо отметить постоянную поддержку Федерального фонда ОМС. Были выделены субвенции в общей сумме 265 млн.руб.
В Республиканском фонде ОМС "Дагестан" ведется единая база плательщиков страховых взносов, которая соответствует базе данных УМНС РФ по РД, и налажена совместная работа с налоговыми органами республики по контролю за правильностью и своевременным отчислением страховых взносов работодателями. В базе данных по состоянию на I января 2003 года зарегистрирован 76.441 53.746 юридических и физических лиц.
Работниками филиалов РФОМС проводятся акты сверки расчетов и совместно с налоговыми органами на местах проверки правильности начисления и своевременности уплаты ЕСН. По результатам проверок работники совместно с налоговыми инспекциями городов и районов только в 2001 году начислили пени и штрафы в сумме 1млн.71,4тыс.руб. После принятого Президентом и Правительством РФ решения о списании штрафов и пеней с производителей сельскохозяйственной продукции, что согласно этому указу фонд лишился надежды взыскать в свой бюджет около 60 млн.руб.
Активно используется и такой метод пополнения бюджета как предъявление регрессивных требований к юридическим и физическим лицам с целью восстановления средств, затраченных на восстановление здоровья граждан, пострадавших в результате чьих-либо противоправных действий. Количество предъявляемых исков и суммы поступлений по ним растут из года в год.
Роль сельского врачебного участка в системе первичной медико-санитарной помощи населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей практики (ВОП)
Во всем многообразии медицинских мероприятий направленных на сохранение и укреплении здоровья людей, большое место занимает первичная медико-санитарная помощь.
Проблема ее оказания сельскому населению в нынешних социально экономических условиях является одной из самых актуальных организационных и медико-социальных задач современного здравоохранения. На современном этапе первичная медико-санитарная помощь включает в себя все виды амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе ФАПов, амбулаторий, участковых больниц и других учреждений сельской местности.
Ближайшее медицинское учреждение, в которое обращаются сельские жители за медицинской помощью - это фельдшерско-акушерский пункт (ФАЛ). Он играет важную роль в общей системе организации медицинской помощи сельскому населению. Однако их самостоятельное функционирование, фельдшерское диагностирование и лечение не может выполнять задачу обеспечения эффективной и качественной медицинской помощи сельскому населению
Поэтому судьба ФАПа волнует многих организаторов здравоохранения Доля фельдшерско-акушерской помощи на той или иной территории зависит от многих обстоятельств: числа населенных пунктов, их разобщенности, расстояния до районных центров, участковых больниц, состояния дорог, доступности и др. Учитывая климатогеографические особенности республик Северного Кавказа значительное развитие получила сеть ФАПов.
На 1.01 99г. в республике число ФАПов достигло 1053, что на много превысило число сельских администраций (593). Однако, необходимо иметь в виду, что в Дагестане имеется 1539 населенных пунктов, большинство которых расположены в пределах от 3 до 10 км от сельских административных центров. Необходимо обратить внимание на тот факт, что на фоне общего числа посещений за период 1999-2001гг. произошло уменьшение числа посещений сельских жителей как к врачам, так и к средним медицинским работникам (Приложение, таблица № 4.2.1). В результате этого число посещений к врачам, приходящегося на одного сельского жителя, сократилось на 8,3% и составило 3,4, к средним медицинским работникам на 5,7% и составило 3,6.
Из общего числа посещений сельских жителей в медицинские учреждения в 1999 - 2001гг. - 43,9% обслужено средними медицинскими работниками. И это не смотря на увеличение числа врачебных кадров и лечебно-профилактических учреждений в сельской местности.
Видимо, в ближайшие годы тенденции к снижению посещаемости сельскими жителями ФАПов не будет отмечаться и это при том, что 82,1% ФАПов размещено не в типовых помещениях, у 88,7 % их отопление печное; 79,7% -не имеют холодного водоснабжения; 83,8%- телефонов, почти отсутствует канализация. Дальнейшее развитие фельдшерско-акушерской помощи населению должно идти в тесной взаимосвязи с перспективой развития первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по принципу врача общей практики, там где позволяет численность населения в населенных пунктах. При организации деятельности ФАПов, надо учитывать специфические региональные особенности. В труднодоступных селах целесообразно обеспечить ФАПы необходимым помещением, оборудованием, медикаментами и т.д., где должен оказывать медицинскую помощь населению фельдшер общей практики т.е., он должен быть высококвалифицированный средний медработник с высшим образованием.
Таким образом, с учетом особенностей расселения населения в республиках Северного Кавказа, а именно в горной и предгорной зонах целесообразно укрепление средних медицинских учреждений. Понятие «фельдшер» - должно быть наполнено новым содержанием - фельдшер общей практики (ФОП). Он же может бить помощником врача общей практики (ВОП). и пройти соответствующую подготовку в высших медицинских учебных заведений, так же как и средние медицинские сестеры с высшим образованием. На равнине же необходимо открыть на базах средних медицинских учреждениях при достаточной численности населения медицинские центры с врачом общей практики (ВОП).
В среднем по РД в 1999 - 2001гг число посещений на 1 городского жителя составило 13,4, сельского - 4,4; .Как видно, число посещений, приходящихся на 1 городского жителя в год, в Дагестане сравнялось с общероссийским и даже превысило показатели по РФ, что нельзя сказать об объеме амбулаторно- поликлинического обслуживания сельского населения, которое намного отстает от рекомендуемого федерального уровня - 9,2.
Анализ структуры посещений сельских жителей в зависимости от типа лечебно-профилактического учреждения показывает, что 5,7% приходится на ФП, 23,5% - на ФАПы, 49,4% - на амбулатории УБ, 21,4% - на амбулатории ВА.
Для изучения особенности обращаемости сельского населения в ФАПы и ФП нами изучена структура 10252 обращений населения в эти учреждения.
Установлено, что почти 83,7% всех обращений приходится на больных заболеваниями органов дыхания, системы кровообращения, системы пищеварения, болезней нервной системы и органов чувств, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы и отравления. Наибольший удельный вес занимает первые 3 класса на долю которых приходится 63,7 %.
Анализ структуры обращаемости по возрастным группам показал, что наибольший удельный вес приходится на лиц пожилого возраста (старше 50 лет) -37,3%). При анализе структуры обращения населения в ФАПы и ФП в зависимости от пола установлено, что существенного различия по полу нет.(Приложение, таблица № 4.2.2.). Но есть различия в структуре по классам. Так, на первое место у мужчин и женщин выходят болезни органов дыхания, а далее у женщин следуют: болезни органов пищеварения, кровообращения нервной системы и органов чувств. У мужчин - болезни системы кровообращения, пищеварения, нервной системы и органов чувств.
Кроме того, при существующей системе финансирования сельские врачи не заинтересованы в улучшении эффективности медицинской помощи населению. Также как и в городских поликлиниках, сельские врачи при малейшей возможности направляют пациентов к другим специалистам на следующий этап, предпочитая выступать в роли диспетчера
Поэтому механизм оказания амбулаторной помощи остается малоэффективным в поддержании и улучшении здоровья сельского населения.
По нашему мнению, при нынешних социально-экономических условиях, модель сельского врачебного участка в существующем виде изжила себя, не позволяет внедрять новую форму медицинского обслуживания населения - по принципу врача общей практики (ВОП), поскольку лишает право выбора пациентами врача и медицинского учреждения.
Таким образом, проведенное исследование состояния медицинской помощи сельскому населению на уровне СВУ показывает, что необходимо не только развить, но и видоизменить амбулаторно-поликлиническую помощь на этом уровне.
Нами изучено состояние лечебно-профилактической помощи сельскому населению на уровне ВА и УБ. За изучаемый период в ВА и У Б обратилось 13644 чел. из отобранных для изучения 12 ФАПов и ФП. При этом среди обратившихся в ВА и УБ доля мужчин составила 50,2%, женщин - 49,8%. Характерной особенностью является преобладание среди обратившихся жителей периферии сельских врачебных участков (68,7%) и относительно низкая доля жителей опорных пунктов сельских врачебных участков - (31,3% ). Это свидетельствует об ограниченных диагностических и лечебных возможностях на уровне ФАПов и ФП Анализ половозрастного состава консультируемых показывает, что в более молодых возрастах среди них преобладают женщины, а начиная с 45 лет и старше - мужчины. Так если в возрастной группе 15-24 года доля обратившихся в ВА и УБ мужчин составляет 44,5% , а доля женщин 55,5%, в возрастной группе 25-34года соответственно 40,5 и 49,5%о , в 35-44 года 43,3 и 56,7%, 45-54 года 54,5 и 45,5%, 55-64 года 69,3 и 30,7%, 65 лет и старше 71,3 и 28,7%). Анализ социального состава обратившихся в ВА и УБ показал на преобладание среди изучаемого контингента населения безработных (32,6% ) которые в республике составляют более 60% . А также служащих различных учреждений и организаций (25,2%).
Обращает на себя внимание тот факт, что доля иждивенцев, пенсионеров и фермеров в 2,4 раза выше, чем колхозников (соответственно 24,3% и 10,3%).
Сравнительно частая обращаемость с целью консультации неработающих контингентов населения можно объяснить тем, что доля их в последние годы резко увеличилась более 60%о от трудоспособного населения, что связано с ухудшением социально-экономической ситуации в стране.
Пути совершенствования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) в условиях бюджетно — страховой медицины
Социальная обусловленность заботы государства о состоянии здоровья и трудоспособности населения диктует необходимость первоочередного развития самого массового сектора здравоохранения — первичной медицинской помощи. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния амбулаторно - поликлинической помощи во многом зависят эффективность и качество работы всего сектора здравоохранения.
Однако общим направлением совершенствования системы здравоохранения была специализация, которая продолжается и сегодня.
Потеря целостного представления о болезни и здоровье пациента является основным негативным итогом продолжающейся узкой специализации.
В России идея выделения одного врача, ответственного за состояние здоровья семьи, начинала реализовываться еще во времена земской медицины. Ведущие представители клинической медицины России по характеру своей клинической деятельности фактически были врачами общей практики. После революции этот принцип организации первичной медицинской помощи населению был законодательно подтвержден в 1925 году. В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу, вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу.
Поиск путей решения проблемы по улучшению работы первичного звена здравоохранения и оптимизации системы охраны здоровья продолжается. В связи с этим давно возникла необходимость в подготовке врача, который может отвечать за конечный результат — здоровье человека и его семьи. Необходимость в таком специалисте была предусмотрена «Основами законодательства об охране здоровья граждан России», принятыми Постановлением Верховного Совета Российской Федерации. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 августа 1992 года № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача обшей практики (семейного врача}» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения., а Приказом МЗ РФ №350 от 20.11.2002г. «О мерах по совершенствованию амбулаторно - поликлинической помощи населению РФ» определены организационные меры перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей (семейной) практики.
Однако за пройденный период времени перехода на принцип врача общей практики (более 10 лет) реакция медицинской общественности была неоднозначной. В управленческих структурах четко обозначилась группа активных сторонников реформы и не менее ярых ее противников, а значительная часть медицинских работников заняла выжидательную позицию.
К сожалению, такая направленность реформы изначально была предопределена отсутствием четких нормативных документов. Мы твердо убеждены в том, что реформа первичного звена здравоохранения республики по принципу врача общей практики должна быть осуществлена не на бумаге, а в реальном исполнении и чем быстрее тем лучше для улучшения амбулаторно - поликлинической помощи населению. Конечно это повлечет за собой изменение структуры учреждений первичного звена. Данное обстоятельство порождает активное неприятие и порой даже противодействие переходу к новой форме амбулаторно - поликлинической помощи населению.
Приоритетной задачей отрасли должна стать реструктуризация системы финансирования здравоохранения в целом и общеврачебную практику, в частности. А это связано в первую очередь с изменением взаимоотношений системы обязательного медицинского страхования с новой формой амбулаторно - поликлинической помощи населению -общеврачебная практика.
Общая врачебная практика в России и в Республике Дагестан находятся в периоде становления. Переход к ней потребует:
—государственной и правовой поддержки;
—переориентации системы здравоохранения с коллективного на индивидуальный принцип оказания медицинской помощи;
—новых принципов финансирования врачей общей практики;
—материально-технического оснащения рабочего места ВОП;
—сохранения преимущественного принципа бесплатности и дос тупности общей врачебной практики;
—становления системы подготовки врачей общей практики;
—новых подходов к подготовке сестринского персонала по об щей врачебной практике;
- повышения ответственности населения за свое здоровье (введение механизмов мотивации).
В условиях реформирования первичной медико - санитарной помощи населению необходимо не ломать десятилетиями успешно функционировавшую систему обеспечения амбулаторно - поликлинической помощи сельскому населению, а реструктурировать ее в условиях бюджетно - страховой медицины по принципу врача общей практики (ВОП). Нами предлагается функционально - пространственную модель организации системы медицинского страхования сельского населения и обеспечения медицинской помощи по принципу врача общей практики (ВОП) (Приложение 5.2.1.).
В этой модели предусматривается различные варианты внедрения принципа врача общей практики (ВОП) в систему поэтапной организации медицинской помощи сельскому населению:
1. Врачи общей практики (семейные врачи), работающие индивидуально в населенном пункте с достаточной по рекомендуемым нормам численностью населения. Не исключается и такой вариант, когда врач общей практики является частнопрактикующим врачом и оказывает медицинскую помощь населению по договору с территориальным медицинским учреждением.
2. На базе врачебной амбулатории организуется групповая врачебная практика. При такой организации работы появляется возможность более оперативного обследования населения с учетом взаимозаменяемости врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического оснащения
3. На базе участковой больницы возможен открытие Центра здоровья, которые представляют собой объединение нескольких групповых врачебных практик, включая организацию стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми.
Для оценки деятельности Центров врача общей практики нами разработана методика «Медико - экономическая оценка состояния здоровья населения и деятельности Центра врача общей (семейной) практики», которая характеризует состояние здоровья обслуживаемого населения по результатам деятельности Центра.
Методика включает следующие разделы:
I. Характеристика состояния здоровья населения, обслуживаемого Центром:
1.Основные медико - демографические показатели;
2.Показатели заболеваемости и травматизма;
3.Показатели инвалидности:
4.Показатели физического развития.
II. Медико - статистический анализ деятельности Центра ВОП:
1. Показатели амбулаторной помощи Центра ВОП;
2. Показатели стационарной помощи Центра ВОП; III.
