Введение к работе
Актуальность проблемы
Псориатический артрит (ПА) является хроническим прогрессирующим системным заболеванием, ассоциированным с псориазом, который характеризуется локализацией воспалительного процесса преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата. Основными проявлениями этого заболевания являются эрозивный артрит, множественные энтезиты, дактилиты, внутрисуставный остеолиз, сакроилиит и спондилоартрит [Бадокин В.В., 2005].
Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При этом заболевании наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, которые при псориазе и ПА встречаются значительно чаще, чем в популяции [Gladman D.D. et al., 2008]. К таким наиболее распространенным нарушениям относятся изменения углеводного, липидного, пуринового обмена.
Одним из наиболее распространенных метаболических нарушений при ПА является дислипидемия [Gisondi P. et al., 2007]. Спектр описываемых липидных нарушений при ПА различен, в то же время большинство авторов указывают на повышение проатерогенных фракций липидов и снижение - антиатерогенных [Jones S. М. et al, 2000].
По данным различных авторов частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32% [Gladman D.D. et al, 1987]. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, АГ, СД, ИР, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Ockene I.S. et al., 2001]. Однако остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и СД [Vasan R.S. et al, 2005].
При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет [Kimhi О. et al., 2007]. Обращает на себя внимание, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции [Gladman D.D., 2008].
Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание наличие ассоциации кардиоваскулярных катастроф с увеличением сывороточного уровня многих медиаторов, традиционно использующихся для оценки активности воспалительного процесса, прежде всего, СРБ [Насонов Е.Л., 2002].
Известно, что медиаторы воспаления вырабатываются в основном Т-лимфоцитами и макрофагами, как и жировой тканью [Bennett В. D., 1996]. Последняя продуцирует более 50 цитокинов (или адипокинов), влияющих на различные патологические процессы, включая иммунопатологию и воспаление. Лептин -цитокиноподобный гормон, продуцируется исключительно адипоцитами [Bernotiene Е. et al., 2006]. Жировая ткань экспрессирует также и целый ряд провоспалительных пептидов, в том числе ФНО-а, ИЛ-1 и другие [Otero М. et al., 2006].
Характер взаимосвязи и взаимообусловленности метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при ПА остается дисскутабельным. В то же время выяснение этого вопроса имеет первостепенное значение в профилактике метаболических нарушений и сердечно-сосудистых осложнений у больных ПА.
Цель исследования
Изучить особенности липидного, пуринового и углеводного обмена у больных ПА и определить роль воспаления в развитии этих нарушений.
Задачи исследования
Определить частоту метаболического синдрома и отдельных его компонентов у больных ПА;
Выявить особенности липидного спектра при ПА в зависимости отактивности воспалительного процесса и клинико-анатомических вариантов суставного синдрома;
Изучить взаимосвязь отдельных показателей пуринового (уровень мочевой кислоты) и углеводного обмена (уровень глюкозы, инсулинорезистентность) с основными проявлениями ПА;
Определить частоту атеросклеротического поражения сосудов при ПА;
Изучить сывороточные уровни лабораторных маркеров воспаления и активации иммунного ответа (СРБ, лептин) с клиническими и метаболическими показателями ПА, а также кардиоваскулярной патологией.
Материалы, изложенные в диссертации, являются результатом исследований, выполненных на кафедре ревматологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.В. Бадокин) и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Е.Л. Насонов).
Научная новизна
Впервые у больных ПА установлена взаимосвязь метаболических нарушений с характером суставного синдрома, активностью заболевания и тяжестью кожного процесса.
Оценен вклад метаболических нарушений в развитие кардиоваскулярного риска.
Выявлены субклинические и клинические проявления атеросклероза у больных ПА по данным дуплексного сканирования сонных артерий и сопоставлены с показателями воспаления и метаболическими нарушениями.
Впервые выявлено значение повышенной концентрации СРБ и лептина в качестве предикторов метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний у больных ПА.
Практическая ценность
В результате проведенного исследования выявлены факторы риска метаболических нарушений и коморбидных заболеваний у больных ПА, что позволит проводить целенаправленную профилактику выявленных изменений, а, соответственно, будет способствовать улучшению качества жизни этих больных и увеличению продолжительности их жизни.
Внедрение в практику
Обследование больных ПА на наличие метаболических нарушений и сердечнососудистых заболеваний внедрено в практику Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН. Основные положения диссертации включены в семинарские и практические занятия для врачей-ревматологов на кафедре ревматологии ГОУ ДПО РМАПО.
Положения, выносимые на защиту
ПА характеризуется развитием метаболического синдрома, причем отдельные его компоненты выявлены у преобладающего большинства больных.
Нарушения липидного обмена сопровождается достоверным повышением уровня ХС, ХС ЛПНП, ТГ и снижением концентрации ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми донорами, а также нарастанием значений КА. Дислипидемия при ПА ассоциировалась с высокой воспалительной активностью и атипичным характером псориазом.
Гипергликемия, как и инсулинорезистентность встречались в 4 раза чаще у больных ПА, чем в контрольной группе, а гиперурикемия - в 3 раза. Нарушение пуринового обмена ассоциируется с распространенностью псориаза и его тяжестью.
Субклинические проявления атеросклероза имели место у подавляющего большинства больных ПА. Выявлена прямая зависимость между средним значением толщины КИМ и уровнем мочевой кислоты, но не с уровнем липидов крови.
5. Активация СРБ и лептина является предиктором кардиоваскулярных заболеваний при ПА, при этом наблюдается прямая корреляция концентрации этих показателей с артериальной гипертензией, наличием атеросклероза магистральных сосудов, дислипидемией, индексом массы тела.
Конкретное участие автора в получении результатов исследования заключается в
определении совместно с научным руководителем задач в соответствии с
поставленной целью исследования, в изучении литературы, посвященной исследуемой
проблеме и написании литературного обзора, определении оптимальных методов для
проведения данной научной работы. Автор осуществлял отбор пациентов для
исследования и работал с пациентами по специально разработанной тематической
карте, осуществляя комплексную оценку метаболических нарушений и
кардиоваскулярных заболеваний при псориатическом артрите. В этой работе автором использованы математическая модель - индекс НОМА, формула Климова для подсчета коэффициента атерогенности и формула Фридвалда для вычисления ХС ЛПНП. Кроме того, автором лично проанализированы рентгенологические снимки 102 больных. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, формулировка научных положений и выводов на основании проведенного исследования, обсуждение полученных результатов и сравнение их с литературными данными.
Публикации по теме диссертации и апробация работы
Результаты научных исследований отражены в семи печатных работах, включая и в рецензируемых изданиях. Основные положения диссертации доложены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г), Европейском конгрессе ревматологов -EULAR (Копенгаген, 2009 г), научно-практической конференции Института ревматологии РАМН (Москва, 2009 г.).
Первичная экспертиза диссертации проведена 21 апреля 2010 г. на Совместном заседании кафедры ревматологии ГОУ ДПО РМАПО и отдела медико-социальных
исследований с лабораторией спондилоартритов и вторым ревматологическим отделением НИИР РАМН (протокол №7).
Объем и структура диссертации
