Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Распространенность аетмоподобных симптомов и бронхиальной астмы 9
1.2 Эффективность скрининговых тестов в диагностике бронхиальной астмы 20
Глава 2. Материал и методы исследования. 23
Глава 3. Результаты собственных исследований 31
3.1 Распространенность симптомов бронхиальной астмы на основании стандартизированного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья 31
3.2 Распространенность клинически верифицированной бронхиальной астмы 43
3.3 Сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы (по данным официальной статистики и данного исследования) 54
3.4 Диагностическая значимость стандартного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья 60
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 65
Выводы 70
Практические рекомендации 71
Список литературы 72
Приложение №1
- Распространенность аетмоподобных симптомов и бронхиальной астмы
- Эффективность скрининговых тестов в диагностике бронхиальной астмы
- Распространенность симптомов бронхиальной астмы на основании стандартизированного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья
- Сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы (по данным официальной статистики и данного исследования)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В течение последнего столетия бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни стала одной из самых распространенных, представляющих значительную социальную проблему, как для детей, так и для взрослых. [14,47,71]. БА болеют во всех странах, независимо от уровня развития, но ее расгіространенность различается между популяциями даже внутри одной страны [14]. Очевидно, что за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о тем, то 4-10% населення стран мира страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности [47,140], но пока недостаточно данных, определяющих вероятные причины роста БА, а также данных по различиям внутри и между популяциями. Существующие данные по распространенности БА получены в основном из развитых стран, однако и здесь не существует сведений о тяжести заболевания в различных популяциях. Первые и пока единичные стандартизированные эпидемиологические^ исследования, проведенные в России, показывают, что распространенность БА, как среди взрослого, так и среди детского населения имеет сходный характер, с большинством европейских стран н значительно превосходит дашше офшгиальной медицинской статистики [10,16,35,46). Статистические показатели в России, как правило, базируются на данных, полученных из обращаемости за медицинской помощью, и не отражают истинной распространенности заболевания, так как первичное обращение зачастую обусловлено потребностью в оказании неотложных медицинских мероприятий у больных, уже имеющих среднюю или тяжелую степень заболевания. Если исходить из данных медицинской статистики, складывается парадоксальная ситуация: один го самых низких показателей заболеваемости БА в мире сочетается с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидности, госшггализации, летальности [47,125]. Это в значительной степени связано с поздней диагностикой заболевания. В Томске, несмотря на
5 связано с поздней диагностикой заболевания. В Томске, несмотря на успехи
по диагностике и оказанию лекарственной помощи жителям города, эпидемиологическая ситуация по БА конкретно не определена. Изучение распространенности бронхиальной астмы позволит получить истинный процент пациентов БА в Томске, предоставит возможность определить объем и характер лечебно-профилактических мероприятий, и позволит разработать региональную программу по борьбе с БА.
Цель исследования:
Изучение распространенности БА и ее структуры среди взрослого населения г. Томска.
Задачи исследования:
Изучить распространенность симптомов БА среди взрослого населения г. Томска на основании стандартизованного протокола эпидемиологического исследования Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) в зависимости от пола, возраста,
Изучить распространенность БА и оценить удельный вес разных форм БА, степеней тяжести в разных возрастных группах
Оценить диагностическую Значимость проверочного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья у лиц с аст-моподобными симптомами.
6 Научная новизна:
Впервые в г. Томске на основании стандартизованного протокола эпидемиологического исследования ECRHS проведено изучение распространенности астмоподобных симптомов и бронхиальной астмы среди различных возрастных групп взрослого населения.
Доказано, что показатель распространенности БА в г. Томске, выявленный в ходе эпидемиологического исследования (9,8%), в десять раз превышает данные официальной статистической отчетности учреждений здравоохранения. Преобладание тяжелых форм БА среди больных» находящихся на учете у врача, вызвано поздней диагностикой заболевания.
Впервые с позиции доказательной медицины показано, что использование проверочного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) целесообразно у лиц молодого и среднего возраста, применение данного вопросника в старшей возрастной группе снижает его специфичность. Наибольшую диагностическую значимость при выявлении БА имеют вопросы о затрудненном и свистящем дыхании и чувстве тяжести в грудной клетке.
*
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (2001 г., Россия, г. Москва), Европейском респираторном конгрессе (2004 г., г. Glashow), Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (2005 г., Россия, г. Москва) и доложены на Европейском респираторном конгрессе (2005 г„ Дания, г. Копенгаген), Диссертация апробирована на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Томск, 2005 г.) и проблемной комиссии по пульмонологии (Томск, 2006 г.)
7 По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 2
в зарубежной и 3 в центральной печати.
Практическая значимость работы:
Результаты работы позволяют практическому здравоохранению определить объем и характер лечебно-гфофилактических мероприятий среди взрослого населения, что является важным элементом разработки региональной программы по борьбе с БА.
Проверочный вопросник Европейского респираторного сообщества охраны здоровья является информативным при оценке распространенности симптомов БА. Для верификации клинического диагноза необходимо дополнять данные анкетного скрининга результатами объективных, лабораторных и инструментальных исследований.
Положения, выносимые на защиту:
Распространенность и структура бронхиальной астмы среди взрослого населения г. Томска значительно расходится с данными официальной медицинской статистики. Реальная распространенность БА превышает официальную статистику в 10 раз, а в ее структуре преобладает легкая степень тяжести, тогда как по данным официальной статистики - преобладают средние и тяжелые формы БА. Это обстоятельство обусловлено поздней диагностикой БА.
Проверочный вопросник Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) наиболее эффективен у лиц молодого и среднего возраста У лиц старше 60 лет специфичность вопросника значительно снижается, а в структуре АПС возрастает роль хронического бронхита и сердечно-сосудистых заболеваний и другой патологии, имеющих сходную клиническую картину с бронхиальной астмой.
8 3. В эпидемиологических исследованиях по проверочному вопроснику
Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) для выявления БА наибольшую диагностическую значимость имеют вопросы о затрудненном и свистящем дыхании и чувстве тяжести в грудной клетке.
Объем и структура диссертации; диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 26 рисунков, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 49 отечественных и 122 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.
Распространенность аетмоподобных симптомов и бронхиальной астмы
Согласно литературным данным существует подтверждение того, что за последние 40 лет распространенность БА существенно увеличилась во многих странах. Большинство исследований, проведенных по одной и той же методике, в одних и тех же популяциях, но проводимые в разное время, показали 1,5-5 кратный рост распространенности БА (табл. 1).
Хотя методологические различия в исследованиях, приведенных в таблице №1, не позволяют сравнивать уровень распространенности астмы в разных странах, тенденция к росту распространенности прослеживается довольно четко и не зависит от географической и этнической принадлежности. Большинство исследований было проведено среди детей, поэтому мало известно О закономерностей в распространенности у взрослых. По данным Американской организации обслуживания здоровья с 1967 по 1987 г. распространенность БА увеличилась среди всех возрастных категорий, кроме лиц старше 65 лет [168].
Сохраняется тенденция роста частоты БА во всем мире и в последние два десятилетия. Так, в Австралии в период с 1992г. по 1997г. распространенность заболевания выросла на 8,1%. В Великобритании продолжает нарастать распространенность «свистящего дыхания» у детей с 1990 по 1998г [70,77]. Однако появились исследования, которые указывают на стабилизацию роста распространенности БА за последние 4 года [101,157].
Возникает вопрос - отражают ли возрастающие показатели истинное увеличение распространенности заболевания, или это связано с изменениями в определении астмы и ее диагностических критериев. Действительно, в некоторых исследованиях распространенность диагностированной астмы увеличивалась быстрее, чем распространенность АПС, что говорит об улучшении диагностики БА [72]. Однако определяющим является реальное увеличение ее распространенности. Доказательством этого являются эпидемиологические исследования, выполненные по единой стандартной методике на репрезентативных группах населения в Австралии в 1982-1992 г.г.[73] и Швеции в 1986-1996 г.г. [Ш].
Эпидемиологическая оценка обструктивных заболеваний легких, и в частности БА, имеет цель определить основные тенденции в частоте заболевания и факторы, способствующие увеличению распространенности и тяжести заболевания в различных географических зонах [107]. В настоящее время стало очевидным, что исследования, посвященные диагностике, распростра u ценности, естественному течению, лечению и профилактике болезней, основанные на эпидемиологических методах (клиническая эпидемиология), дают ценнейшую информацию для принятия клинических решений [45].
В последние годы в медицине стали применяться количественные методы принятия решений. Выбор медицинской тактики, по сути, основан на применении методов анализа принятия решений, а также методов анализа экономической целесообразности и затрат. При применении этих методов используют количественные данные о частоте клинических событий и их последствий для больного. Клиницисты имеют дело с двумя показателями частоты: распространенностью, которая показывает, какая доля популяции имеет изучаемое состояние в определенный промежуток времени и частотой новых случаев заболеваемости - частотой появления новых случаев в популяции за определенный промежуток времени. [45].
В мире неоднократно предпринимались попытки изучения распространенности и заболеваемости БА. Несмотря на множество сообщений об этом, трудности в определении эпидемиологического понятия БА для исследований делают достоверность сравнения распространенности между странами и даже в пределах одной страны весьма проблематичной [18].
Так в Австралии (Басселтон) в 1981 году у лиц 18-55 возраста, в качестве основных признаков для определения БА, исследовались «симптомы БА + бронхиальная гиперреактивность» распространенность которых составила 5,4% и «диагностированная астма» (астма, которая когда- либо была диагностирована) ее частота составляла уже 9,5% [137].
В Швеции (1989) изучалась «диагностированная астма» - 2,8% у военнослужащих 17-20 лет [50], в Новой Гвинее (1985) исследовались только симптомы (приступы удушья и одышка) среди взрослого населения -2,5% [62]. Эти исследования демонстрируют то, как разнятся результаты исследований, когда используются разные признаки в определении понятия БА.
Использование разных методов эпидемиологических исследований и отсутствие четкого определения болезни приводит не только к трудности ин 12 терпретации показателей распространенности в различных регионах мира, но и затрудняет оценку факторов, влияющих на развитие и течение астмы [107]. В связи с этим возникла необходимость проведения многоцентровых международных стандартизированных исследований, позволяющих с позиции доказательной медицины оценить эпидемиологические показатели распространенности симптомов астмы и других аллергических заболеваний. Это привело к созданию стандартизированных программ для изучения астмы и аллергии как у детей - «ISAAC» [55], так и у взрослых «ECRHS» [152].
Исследование с использованием вопросника ECRHS дает возможность провести сравнение между популяциями по гиперреактивности дыхательных путей, атонии и симптомам БА у взрослых и включает данные опросов, тестов по гиперреактивности дыхательных путей и информацию по предполагаемым этиологическим факторам, включая атопический статус [164].
Особенностью стандартизированных вопросников для детей и взрослых является то, что определение БА основывается на астмоподобных симптомах (АПС), таких, как «свистящие хрипы, имевшие место когда-либо», «свистящие хрипы за последние 12 месяцев», «стеснение грудной клетки» или «сухой кашель» и т.д. Это позволяет сравнить эпидемиологические исследования, поскольку уровень клинической диагностики во многом субъективен, так как зависит от определения заболевания и критериев диагноза, принятых в той или иной стране[18].
Недостатком этих исследований является то, что в зависимости от особенностей культуры в различных странах и регионах ответы на вопросы, использующие описательные термины, могут варьировать. Видеовопросники, использованные в исследовании ISAAC, помогли устранить этот недостаток и высветили проблему возможной гипердиагностики БА на основании вопросов о свистящих хрипах[18].
Эффективность скрининговых тестов в диагностике бронхиальной астмы
В большинстве эпидемиологических исследований используются вопросники, поскольку их преимущества (стоимость, удобство применения) преобладают над недостатками (уровень сотрудничества и размер-формат). [128]. Однако при применении вопросников могут возникнуть серьезные проблемы, связанные с субъективизмом обследуемых в оценке симптомов и их отказом от сотрудничества.
Для любых скрининговых тестов, будь то опрос, физикалъное или лабораторное исследование, применимы следующие критерии оценки качества: чувствительность и специфичность, простота и дешевизна, приемлемость для больного и врача. Хороший скрининговый тест должен обладать высокой чувствительностью Se (sensitivity) - чтобы выявить те немногие случаи болезни, которые присутствуют, а также иметь высокую специфичность - чтобы снизить число лиц с ложноположительными результатами. Чувствительность определяется, как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием и отражает вероятность положительного результата при наличии болезни. Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется болезнь. Специфичность Sp (specificity) — это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни, она отражает вероятность отрицательного теста при отсутствии болезни. Специфичный тест, как правило, не относит здоровых к категории больных.
Вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста называется прогностической ценностью (predictive value) теста. Знание прогностической ценности теста позволяет ответить на вопрос: «Каковы шансы, что данный пациент страдает (не страдает) определенным заболеванием, если у него результат теста положителен (отрицателен)?» Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - это вероятность наличия заболевания при положительном результате теста; прогностическая ценность отрицательного результата (ТТЦОР)- вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает уверенность, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата [50J.
При проведении исследования по вопроснику ECRHS, было отмечено увеличение распространенности АПС с возрасгом, однако, при клинической верификации и БА, показано, что ее распространенность с возрастом не нарастают, что говорит о снижение специфичности вопросника у лиц старшего возраста [44,49]. Литературных данных по изучению диагностической значимости с позиции доказательной медицины нам не встретилось.
Распространенность Б А изучалась среди взрослого (18-75 лет) населения Томска - индустриально развитого города. Томск расположен в зоне резко континентального климата с суровой, продолжительной зимой и теплым летом. Наиболее низкие дневные температуры достигают -40С и наиболее высокие +35С. Эпидемиологическое исследование проводилось в два этапа. На первом - осуществлялся анкетный скрининг в сформированных выборках населения, на втором этапе проводилось клини ко-функциональное и аллер-гологическое обследование лиц, отобранных по результатам скрининга.
Для анкетного скрининга взрослого населения применялся вопросник ECRHS [14]. Для скрининга случайным образом выбраны врачебные участки Кировского района, где проводилось сплошное анкетирование жителей 18 -75 лет в условиях поквартирных обходов. Предварительно составленный список жителей указанного возраста для исследования на данной территории составил 2000 человек. С учетом отказавшихся от анкетирования и правильно заполнивших вопросники число включенных в исследование составило 1784 человек (89,2%), из которых жентин-1098, мужчин -686.
Распространенность симптомов бронхиальной астмы на основании стандартизированного вопросника Европейского респираторного сообщества охраны здоровья
Было проанкетировано 1784 человека, жителей города Томска, мужчины составляли 686 человек (38,5%), женщины 1098 (61,5%).
Количество анкет с положительными ответами в общей выборке составило 675 (37,8%), из которых 244 анкет (13,7%) составили анкеты, заполненные мужчинами и 431 анкет (24,2%) - женщинами. Получена достоверная разница преобладания астмоподобных симптомов среди женщин по сравнению с мужчинами (р=0,01).
В первой возрастной ipvmic на вопросы ынкеш ИОЛОЖІІТСЛЬЇІО ответили 404 человека (22.6% от общей выборки), во второй - 198 человек (I !,!%) я третьей - 73 человека (4,1%).
При оненке чаеклы АПС и возрастных фуппах, обращает на себя внимание, увеличение их количества е возрастом. Доля ЛИС среди лиц 3-й воз-расшой іруїшьі сие ґавила 48,6%. В первой и so второй возрастных группах частота АПС составила 36,3% и 40.3% соответственно. При этом обнаружено достоверное различие ло распространен нос і и астчочолоСшых симптомов между первой н трен.ей ікнрасіньіми ф\шш\ш (р -0.0і) (риє. 3). fp. 2 Гр. Згр.
Среди мужчин молодого возраста положительно и те шли на вопросы анкеты 147 респондента, что составило 32.6% от общего количества лип мужского пола дайной возрастной грушш. среднего возраста 71 38.4%), йожмяйго возраста - 26 (52%). Имеется достоверная разница между первой ш третьей возрастными группами (р=0,05), между второй ш третьей возрастными; группами достоверной разницы не отмечено.
Среди жевщнн молодого возраста положительно ответили. на вопросы 257 человек. Это составило 37,1% от общего количества лиц женского пола данной возрастной группы. Среди женщин среднего возраста- 127 (41,5%) и пожилого возраста 47 (47%). При аналазе различий между шужчшшшмш ш женщинами и между возрастными группами найдена достоверная размшда между димами молодого н старшеї-о возраста у мужчин (см рис.4)
Чаще, чем на другие вопросы, респонденты ответили положительно на 6-й вопрос скрининг-анкеты: «Просыпались ли Вы от приступа сильного кашля в течение последних 12 месяцев?» (20,6% положительных ответов). Утвердительные ответы на вопросы о затрудненном или свистящем дыхании в течение последних 12 месяцев (вопр.1) и о пробуждении с чувством тяжести в ірудной клетки (вопр. 4) заняли 2-е и 3-е места по частоте среди положительных ответов (16,9 и 15,7% ответов соответственно). Реже всего респонденты отметили, что постоянно пользуются противоастматическими препаратами (вопр.8) (3% положительных ответов)
Установлено, что женщины в 1-ой и 2-ой группах наиболее часто утвердительно ответили на вопрос 6: "Просыпались ли Вы от приступа сильного кашля в течение последних 12-ти месяцев?" (21,4% и 24,5% положительных ответов соответственно). Достоверных различий между группами по этому вопросу нет. В 3-ей возрастной группе чаще всего зафиксированы положительные ответы на вопрос 1: "Было ли у Вас затрудненное или свистящее дыхание в течение последних 12-ти месяцев?" (29,0%). При этом отмечается значительная разница по числу позитивных ответов на этот вопрос у женщин 3-ей группы по сравнению с 1-ой (р=0,001) и 2-ой группами (р=0,01), и между 1-оЙ и 2-ой группой.
Сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы (по данным официальной статистики и данного исследования)
Количественные параметры частоты встречаемости бронхиальной астмы могут быть получены при анализе данных государственной статистики, которые основаны на регистрации больных по обращаемости в лечебные учреждения. Выделяют показатель «заболеваемости» - больные с впервые в жизни установленным диагнозом и «болезненности». По данным статистики в термин «болезненности» вкладывается следующее понятие - количество всех зарегистрированных случаев заболевания или число больных, состоящих на диспансерном учете. Это пассивный показатель, т.е. полученный по обращаемости населения за медицинской помощью и может быть приравнен к распространенности
На статистические показатели заболеваемости и распространенности, регистрируемые по обращаемости пациентов в поликлинику, влияет не только истинное увеличение или уменьшение числа заболевших за данный период времени, но и целый ряд других факторов, среди которых доступность специализированной медицинской помощи, ее диагностический уровень, социально-экономические условия, в частности, потребность в получении определенных льгот.
Следует отметить, что наметившаяся с 1994г. тенденция роста распространенности БА (рис. 22) более очевидно проявила себя с 1998 года, когда в клинической практике стала использоваться Национальная программа «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». Однако из графика на рис.22 видно, что в 200 Ї г отмечается резкое снижение темпа болезненности БА, причина которому остается не ясна.
Анализ операционных характеристик по каждому вопросу в общей выборке выявил, что наибольшую диагностическую ценность имеют вопрос 1 о затрудненном или свистящем дыхании, вопрос 2 о чувстве нехватки воздуха при свистящем дыхании, вопрос 3 о затрудненном или свистящем дыхании без предшествующей простуды и вопрос 4 о чувстве тяжести в грудной клетке за последние 12 месяцев, сочетая достаточно высокую чувствительность и специфичность.
Вопрос 6: «Просыпались ли Вы от приступа сильного кашля?», на который ответили большинство из анкетируемых, имеет высокую чувствительность, однако специфичность его значительно ниже остальных вопросов.
Вопросы 7, 8: наличие приступа удушья и прием противоастматиче-ских препаратов (вопросы 7 и 8) имеют самую высокую специфичность, однако чувствительность у них невысока. При сравнении операционных характеристик в зависимости от пола (табл. 12), можно отметить, что чувствительность на все вопросы у женщин несколько ниже, чем у мужчин. Обращает на себя внимание снижение ПЦПР у женщин в 1,5-2 раза в 5-ом и б-ом вопросах, это означает, что достаточно часто жалобы на затрудненное дыхание и приступы сильного кашля предъявляют женщины без БА. Тогда как у мужчин эти вопросы имеют диагностическую значимость.
![Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс]](/i/i/4360/196505.png "Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс] Зенкин Николай Геннадьевич")