Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Определение и исторические аспекты ХОБЛ 12
1.2. Распространенность ХОБЛ в различных популяциях 14
1.3. Факторы риска ХОБЛ, их распространенность и значимость 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Характеристика объекта исследования 45
2.2 Дизайн исследования 47
2.3 Характеристика первого этапа исследования 47
2.4 Характеристика второго этапа исследования 50
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1 Распространенность факторов риска ХОБЛ 53
3.1.1. Распространенность табакокурения 53
3.1.2. Возраст начала курения и стаж курения 54
3.1.3. Интенсивность курения 55
3.1.4. Пассивное курение и курение родителей 60
3.1.5. Зависимость частоты и интенсивности курения от социальных факторов 61
3.1.6. Распространенность других факторов риска ХОБЛ 66
3.2. Распространенность клинических симптомов и инструментальных признаков ХОБЛ в профессиональных группах 71
3.2.1. Клиническая симптоматика 71
3.2.2. Спирометрические показатели популяции по данным скрининга 77
3.2.3. Сопоставление клинических и инструментальных симптомов 81
3.3. Распространенность бронхообструктивных заболеваний в исследуемой популяции 86
3.4.Чувствительность и специфичность скрининговых методов исследования 91
3.5. Прогностическая значимость факторов риска ХОБЛ 96
Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
Приложение
- Распространенность ХОБЛ в различных популяциях
- Характеристика второго этапа исследования
- Зависимость частоты и интенсивности курения от социальных факторов
- Распространенность бронхообструктивных заболеваний в исследуемой популяции
Введение к работе
Актуальность исследования. Во всех промышленно развитых странах хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смерти [108]. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. По прогнозам экспертов, к 2020 г. ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности [146, 159, 160]. По расчетным данным с использованием эпидемиологических маркеров, в России ХОБЛ страдают более 11 млн. человек [108, 111]. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. По прогнозам ВОЗ, ХОБЛ по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, к 2020 году выйдет на 5 место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания.
Неполная информация о причинах и распространенности ХОБЛ является большой проблемой [108, 146]. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях [108, 146, 71 , 2]. Общемировая распространенность ХОБЛ в 1990 г. составила 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин, однако этот расчет произведен на все возраста, и для старшего и пожилого возраста эти цифры явно занижены [146]. Российские данные по распространенности хронического бронхита (ХБ) в различных регионах широко варьируют. Так, на 2002 год в Алтайском крае распространенность ХБ составила 6249 случаев; на 100000 населения, а в Ингушетии - 487 на 100000 жителей [111]. В связи с этим актуален вопрос о совершенстве и своевременности выявления больных с ХОБЛ.
Особенностью ХОБЛ является медленное прогрессирование болезни, затрудняющее раннюю диагностику и приводящее к запоздалому лечению, что негативно сказывается на результатах медицинского вмешательства. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.
ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [123, 108, 146, ПО, 122]. В условиях крупного индустриального центра со своими климатическими, экологическими и производственно-промышленными характеристиками, могут варьировать не только частота и распространенность факторов риска, но и их значимость в патогенезе заболевания [42]. Несмотря на безусловную роль курения в развитии ХОБЛ, бронхиальная обструкция развивается только у части заядлых курильщиков, то есть формирование болезни определяется не одним, а совокупностью экзогенных и эндогенных факторов. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно в условиях неблагоприятной экологической обстановки крупного промышленного региона, позволит своевременно формировать группы риска, у которых высока вероятность возникновения ХОБЛ либо его быстрого прогрессирования.
Кемерово - областной центр Кузбасса - относится к числу городов с уровнем загрязненности воздушного бассейна, в несколько раз превышающим допустимые гигиенические нормы [125]. Население промышленного центра, как объект повреждающего техногенного воздействия, весьма неоднородно. Основную группу риска представляют работники промышленных предприятий. Даже при соблюдении гигиенических нормативов промышленные работники в процессе производства подвергаются несоизмеримо более интенсивному воздействию поллютантов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредными веществами на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [90].
Именно поэтому информация о распространенности ХОБЛ в различных профессиональных группах может оптимизировать диагностический процесс и повысить адресность лечебно-профилактических мероприятий. Работа по изучению распространенности легочных заболеваний и, в первую очередь, ХОБЛ, имеет большое практическое значение, определяя стратегию здравоохранения и всю программу профилактики, включая первичную.
Цель исследования. Определить распространенность хронической обструктивной болезни легких в различных профессиональных группах крупного промышленного центра, частоту основных факторов риска, их прогностическое значение в возникновении и прогрессировании заболевания. Оптимизировать диагностический алгоритм ХОБЛ.
Задачи исследования
1. Выявить распространенность ХОБЛ в различных профессиональных группах г. Кемерово.
2. Выявить частоту основных факторов риска развития ХОБЛ и определить их прогностическую значимость.
3. Оценить операционные характеристики скрининговых методов выявления нарушений бронхиальной проходимости.
Научная новизна исследования. Впервые в г. Кемерово определена распространенность ХОБЛ и факторов риска ее развития в различных профессиональных группах. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ в условиях промышленного региона. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Выявлены контингента с повышенным риском возникновения ХОБЛ.
Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних этапах.
Практическая значимость работы. Олределение распространенности заболевания и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Внедрение комплекса организационных, медико-социальных, профилактических мероприятий позволяет управлять риском развития ХОБЛ у работников различных профессий. Реализация «стратегии риска» на основе разработанных критериев формирования групп повышенного риска развития ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз. Установленная чувствительность и специфичность скрининговых методов изучения респираторной функции позволит улучшить диагностику ХОБЛ, предложены оптимальные методы скрининга.
По результатам исследования изданы методические рекомендации «Маркеры предрасположенности к бронхообструктивным заболеваниям у работников химической промышленности Кузбасса», информационное письмо МУ УЗ Кемеровской области по оптимизации диагностики ХОБЛ в условиях промышленных предприятий Кузбасса и определению курительного статуса пациентов лечебно-профилактических учреждений региона. На КОАО "Азот" внедрена методика прогнозирования риска развития ХОБЛ с формированием групп риска с помощью диагностических алгоритмов. Результаты работы используются в учебном процессе Мед.академиии и на сертификационных циклах по пульмонологии и внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертаций были доложены и обсуждены на городских пульмонологичеких конференциях (2001, 2002, 2003, 2004 гг.), на первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003 г.), на второй городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (2004 г.), на научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004 г.), на Ученом Совете СО РАМН Кузбасского Научного Центра (ноябрь, 2004 г.), а также представлены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Реальная распространенность ХОБЛ превышает официальные статистические показатели более чем в 10 раз, по хроническому бронхиту - в 6 раз. Наиболее высокая распространенность ХОБЛ выявлена у работников автотранспортных предприятий и работников железнодорожного транспорта.
2. Распространенность факторов риска ХОБЛ неоднородна. Профессиональная специфика влияет на частоту и интенсивность табакокурения. Помимо курения в развитии ХОБЛ имеет значение профессиональная занятость, образовательный уровень, условия жизни, перенесенные заболевания.
3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ ФЖЕЛ ОУо и ПСВ 80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Оптимальным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВі 80%, чувствительность и специфичность которого превышает 85%.
4. Основными критериями формирования групп риска развития ХОБЛ являются: индекс пачек-лет более 25, дебют курения до 10 лет, работа на железнодорожном транспорте, автотранспортных предприятиях, стаж работы во вредных условиях более 7 лет.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 153 страницах, включает библиографический список из 181 источника (в том числе 52 зарубежных), 42 рисунка, 17 таблиц.
Распространенность ХОБЛ в различных популяциях
БОД относятся к одним из наиболее распространенных заболеваний современного общества [76]. Общая заболеваемость БОД в 2002 году среди населения России в целом составила 35374,3 случая на 100 тыс., что превышает аналогичный показатель для болезней системы кровообращения более чем в 2,2 раза [115]. В г.Кемерово этот показатель в 2003 году составил 34460,0 на 100 тыс. и в структуре заболеваний занимает первое место. Среди взрослого населения - 20550,0 на 100 тыс. (уступая только ССЗ - 24390,0 на 100 тыс.) [68]. В связи с высоким ущербом для общества из-за огромных трудопотерь, инвалидизации, смертности населения БОД приобрели характер медико-социальных, общественно значимых [4, 34, 51, 73, 92].
Кемеровская область относится к одной из самых неблагополучных по уровню профессиональной заболеваемости, динамика которой на протяжении 10 последних лет свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению, а уровень показателей намного превосходит таковой во всех других регионах и в целом по Российской Федерации [44]. Первое место в структуре профессиональных заболеваний занимают БОД - 37,3%.
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности БОД занимают первое место, нанося значительный экономический ущерб обществу [89]. Число случаев временной нетрудоспособности при БОД в 2002 году составило 23,5, а число дней нетрудоспособности - 215 на 100 работающих. Продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в России на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах [116]. Это определяет актуальность изучения причин возрастающей распространенности заболеваний легких, их этиологии и ФР, а также ранней диагностики [62]. ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, производственными вредностями, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [108, 129, 16, 126, 55]. В исследовании, проведенном при содействии ВОЗ и Мирового Банка, показатели распространенности ХОБЛ на 1990 год составили 9,34 на 1000 для мужчин и 7,33 на 1000 для женщин [21].
Ограниченные доступные данные указывают на увеличение заболеваемости с возрастом и преобладании у мужчин [161]. ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций [21]. В различных исследованиях показано, что распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от табакокурения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени - от пола и расовой принадлежности. Но фактически все популяционные исследования, проведенные в разных странах, показали большую распространенность и смертность от ХОБЛ среди мужчин в сравнении с женщинами [136, 181].
Очень немного исследований, рассчитывающих экономическое и социальное бремя ХОБЛ [123]. В США экономические расходы на одного больного ХОБЛ в год составляют 1522 долларов, превышая в 3 раза расходы по БА. Общие экономические расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний в США занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая расходы на БА в 1,9 раза [108, 161, 170]. В России, по данным В.И. Тышецкого, потери от ХБ составляли в 1980 году 1,2 млрд. рублей на 100 млн. жителей [5S]. Компенсационные выплаты по социальному обеспечению по нетрудоспособности вследствие ХОБЛ стоят на втором месте, уступая только коронарной болезни сердца [35]. По данным Ю.В.Ерофеева, экономические потери от смертности в связи с БОД составляют в год в среднем 1,57 млн. у.е., на 1 жителя - 16,81 у.е. [25]. Известно, что ХБ поражает, главным образом, трудоспособную часть населения [39, 2], а его доля, как причины первичного выхода на инвалидность, составляет в нашей стране 6% [76] и 42% в группе ХОБЛ, причем в 27% случаев сразу определяется инвалидность второй группы [126]. Так как группа инвалидности устанавливается поздно, инвалиды с ХОБЛ живут после заключения МСЭК всего около 6 лет (при БА - в среднем 22 года, т.е. в 3,5 раза дольше). Несмотря на столь быстрое «вымирание» инвалидов, страдающих ХОБЛ, они все же составляют 52,3% лиц с инвалидностью, связанной с БОД [78, 71]. В России количество лиц, впервые признанных инвалидами по БОД, в 2001 году достигло 43122 случаев [115].
В исследовании Global Burden of Disease Study («Глобальный ущерб от болезней») для оценки основных причин смертности и нетрудоспособности применен композитный показатель DALY (Disability - Adjusted Life Years), определяемый как сумма лет, потерянных из-за преждевременной смерти, и лет жизни в состоянии нетрудоспособности, стандартизованной по степени. В соответствии с прогностическими расчетными данными к 2020г. ХОБЛ будет занимать по этому показателю 5-е место среди всех заболеваний в мире (в 1990г. - 12-е) - после ишемической болезни сердца, депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний [160, 143].
В связи с терминологической неопределенностью, существовавшей многие годы, назвать точные данные по распространенности ХОБЛ затруднительно. Во всех сформированных к настоящему времени международных стандартах подчеркивается, что пока нет надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ. Сравнение эпидемиологических характеристик ХОБЛ в различных странах мира затруднено из-за больших различий в использовании терминов ХБ, ЭЛ и ХОБЛ. Так, в США в 1995 г. ХОБЛ болели 14 млн. чел., из них у 12,5 млн. диагностирован ХОБ, а у 1,65 млн. - ЭЛ. С 1982 по 1995 гг. в США число больных возросло на 41,5%, в т.ч. у взрослых мужчин она увеличилась на 50%, у взрослых женщин на 30%, и около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ. А среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10% [123, 118, 175].
Значительная частота ХНЗЛ выявлена в некоторых странах: Франция -45%, Финляндия - 32,3%, Дания - 30%, Швеция - 22,4%, Чехия - 37%, Словакия - 24,5%, Монголия - 24,4%, Польша - 21% [96]. В азиатских странах ХОБЛ встречается у 6,2%} населения [39].. Интересные исследования по распространенности ХОБЛ были проведены в Японии. По данным одного исследования распространенность ХОБЛ в Японии составила 9,1%. По данным другого, приведенного на Азиатско-Тихоокеанской конференции - 6,3%, по данным ВОЗ - 3,9%, а по данным официальной статистики - 0,2% [107]. Таким образом, значительные расхождения по данным эпидемиологических исследований и официальной статистики существуют не только в нашей стране.
Характеристика второго этапа исследования
Анкетирование рабочих и служащих проводилось в утренние часы во время профилактического осмотра, проводящегося на предприятии согласно приказу Минздрава и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.96 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров». Выяснение ряда медико-биологических, социально-средовых и производственных факторов проводилось с помощью опросника, в котором были использованы вопросы-альтернативы, вопросы-меню закрытого типа и вопросы, уточняющие количественную и однозначную информацию. Вопросы открытого типа не использовались. Опрос проводился специально подготовленной группой интервьюеров из числа сотрудников кафедры госпитальной терапии КемГМА. Качество сбора информации контролировалось случайным выборочным повторным интервьюированием. і В данной работе учитывались следующие показатели: о пол; о возраст (при обработке материала ретроспективно выделены подгруппы 20 29, 30 - 39, 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69 и 70 и старше лет); о группа крови; наличие и продолжительность производственного контакта с ксенобиотиками; о наличие и продолжительность подземного стажа; о профессия; j образовательный ценз (выделены и в работе использованы следующие категории: 1 - законченное высшее, 2 - среднее специальное, 3 - полное среднее и 4 - неполное среднее образование); о жилищные условия (количество полезной площади на 1 члена семьи); о курение (опрос по курению включал в себя информацию о возрасте начала курения, стаж курения, количество выкуриваемых в сутки сигарет/папирос, отказ от курения, курение родителей, пассивное курение); перенесенные ранее заболевания, в т.ч. пневмонии, частота простудных заболеваний, } сопутствующие заболевания, аллергические реакции, принимаемые препараты; о наследственность по бронхообструктивным заболеваниям; о жалобы на момент осмотра. Опрос по респираторным жалобам проводился с использованием бальной оценки: о кашель: 0 - не бывает, 1 - непостоянный утренний, 2 - постоянный утренний, 3 - в течение дня с приступообразным усилением ночью; о мокрота: 0 - не бывает, 1 - слизистая немного, 2 - слизистая обильная, 3 гнойная; одышка: 0 - не бывает, 1 - при значительной нагрузке, 2 - при быстрой ходьбе, 3 - при обычной ходьбе на расстояние свыше 100 м, 4 - при обычной ходьбе на расстояние до 100 м, .5 - в покое. Форма анкеты прилагается (приложение №1). Физикальное исследование включало в себя общий осмотр, антропометрию, аускультацию органов грудной клетки в положении стоя и лежа и при форсированном дыхании.
Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных в день сигарет, умноженное на 12; индекс пачко-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20, индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.
На скрининге проводилась пикфлоуметрия с использованием Mini-Wrigt AIR Zone. После проведения инструктажа обследуемый в положении стоя трижды осуществлял форсированный выдох с интервалом 30 - 60 секунд, при этом учитывался максимальный показатель. Определение ОФВі, ФЖЕЛ и ОФВ]/ФЖЕЛ проводилось с использованием портативного спирометра Erich laeger Micro DL. При получении результатов ниже 80% от должных величин проводился БДТ - повторное измерение через 30 минут после ингалирования ДАИ Беротек-Н 100 мкг (Берингер Ингельхайм). Должные показатели ОФВі и ПСВ определяли по формуле [13].
Оценка БДТ проводилась по индексу обратимости (АОФВі) и по абсолютному приросту ОФВі в мл, т.е. по разнице между постбронходилатационным и исходным значениями ОФВь АОФВі определялся как отношение абсолютного прироста показателя ОФВі к исходному, выраженное в процентах. Величина прироста АОФВі более 15% или 200 мл признана маркером положительного бронходилатационного ответа, в таком случае обструкция считалась обратимой [108].
Зависимость частоты и интенсивности курения от социальных факторов
Курение является наиболее значимым фактором риска ХОБЛ, однако немаловажное значение имеют и другие характеристики внутренней и внешней среды, которые могут способствовать возникновению или прогрессированию заболевания. Была проанализирована частота таких факторов, как аллергия, воспалительные заболевания ЛОР-органов, частые простудные заболевания, перенесенные пневмонии, наличие ХОБЛ у близких родственников, подземный стаж, химический стаж более 7 лет, наличие в доме печного отопления (табл. 7). Табличные данные наглядно демонстрируют, насколько производственная специфика влияет на частоту факторов риска, а следовательно, на предрасположенность к заболеваниям, и, в конечном итоге, на структуру патологии в популяции.
Среди мужчин наиболее часто встречаются перенесенные пневмонии -23,8% и заболевания ЛОР-органов - 16,8%, среди женщин - аллергия - 26,5%, что в 1,7 раза чаще, чем у мужчин, заболевания ЛОР-органов - 24,2% и перенесенные пневмонии - 19,0%. В профессиональных группах пневмонии чаще отмечены у работников ЖД и АТП, что, по-видимому, связано с условиями труда (переохлаждение, работа на открытом воздухе). Патология ЛОР-органов, как и аллергия, значительно чаще встречается у медицинских работников, что обусловлено, по-видимому, не только частым контактом с инфекцией, но и лучшей диагностикой заболеваний. Среди мужчин на ЛОР-патологию часто указывают работники АТП и ЖД, среди женщин - работницы ЖД; обращает на себя внимание низкая частота ЛОР-патологии у мужчин и женщин, работающих на химическом производстве, что может быть связано как с бактерицидным действием некоторых ксенобиотиков, так и с постоянными лечебно-оздоровительными мероприятиями, проводимыми на КОАО «Азот». Простудным заболеваниям больше подвержены работники АТП среди мужчин, медицинские работники и работники ЖД - среди женщин, реже - работники химического комбината. Особенно часто из анализируемых факторов риска встречается ЛОР-патология у женщин-медиков - 45,5%. Бронхообструктивные заболевания у близких родственников чаще отмечают мужчины-медики. Подземный стаж более 7 лет несколько чаще встречается у работников АТП и ГРЭС, это обусловлено тем, что за последние 10 лет были закрыты все кемеровские шахты, и бывшим шахтерам в силу профессиональной подготовки легче устроиться на работу водителем или на энергетическое производство. Химический стаж соответственно чаще встречается у работников химической отрасли и у энергетиков. Частота печного отопления достаточно однородна (у 14%—21% обследованных), исключение составляют работники химического предприятия, которые в силу лучшей жилищной обеспеченности проживают в коммунальном секторе и редко указывают на наличие печного отопления. В целом, частота вышеперечисленных факторов риска ХОБЛ выше у работников АТП.
Таким образом, частота табакокурения среди обследованных составила 70,3%о у мужчин и 23j,2% у женщин. Среди мужчин с высоким уровнем достоверности по всем параметрам курения на первом месте оказались работники АТП: они раньше начинают курить, курят чаще, дольше и значительно интенсивнее. У женщин различия статистически не достоверны. Независимо от профессиональной принадлежности, наибольшие значения ИКЧ у мужчин наблюдаются в возрасте 40 - 49 и 50 - 59 лет, после чего интенсивность курения снижается. У женщин возрастных и профессиональных закономерностей ИКЧ не выявлено. Отношение к курению определяется совокупностью внешних и внутренних факторов: реже курят мужчины с высшим образованием; вероятность курения повышается, если курили или курят родители, для мужчин имеет значение курение окружающих. Лица с 3-ей группой крови курят чаще, чем остальные.
Из других факторов риска ХОБЛ у мужчин наиболее часто встречаются перенесенные пневмонии и заболевания ЛОР-органов, у женщин - заболевания ЛОР-органов и аллергия. Среди работников различных профессиональных групп пневмонии чаще отмечены у работников АТП и ЖД. Простудным заболеваниям больше подвержены женщины и работники АТП.
Таким образом, условия работы предопределяют не только предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, но и склонность к табакокурению. Например, работники АТП по всем параметрам курения значительно превосходят другие профессиональные группы, а работники ГУИНа не только сами курят реже и меньше остальных, но и имеют самое некурящее окружение.
Работа на автомобильном и железнодорожном транспорте сопряжена с высоким риском частых простудных заболеваний, пневмонии, поражения ЛОР-органов. Предупреждение частых простудных заболеваний, пневмоний, патологии ЛОР-органов, которые можно рассматривать не только, как возможные факторы риска, но и маркеры предрасположенности к ХОБЛ, позволит значительно уменьшить вероятность возникновения производственно детерминированной бронхиальной обструкции.
Распространенность бронхообструктивных заболеваний в исследуемой популяции
Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и ХБ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.
Работа автомобильном и на железнодорожном транспорте сопряжена с высоким риском частых простудных заболеваний, пневмонии, поражения ЛОР-органов. Возможности изменить условия труда или быта у здравоохранения очень ограничены. Однако у медицины есть другие возможности. Сравнивая, по данным таблицы 7, соотношение вредных условий труда (например, химический стаж) и частоту перенесенной респираторной патологии в группах, можно заметить интересную закономерность: лица, работающие во вредных условиях (химическая и энергетическая отрасль), болеют гораздо реже. Очевидно, мероприятия цеховой медицинской службы, направленные на профилактику заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию производственных вредностей, являются весьма эффективными в отношении болезней органов дыхания.
Информация о контингентах, подверженных в силу производственных или жилищно-бытовых условий респираторной патологии, должна ориентировать усилия здравоохранения в проведении профилактических мероприятий. Предупреждение частых простудных заболеваний, пневмоний, патологии ЛОР-органов, которые можно рассматривать не только, как возможные факторы риска, но и маркеры предрасположенности ХОБЛ, позволит значительно уменьшить вероятность возникновения производственно детерминированной бронхиальной обструкции. Пример химического комбината показывает высокую эффективность общеоздоровительных мер в отношении профилактики респираторной патологии.
Отрицательное влияние техногенного загрязнения среды обитания на здоровье населения признается очевидным и безусловным, особенно если речь идет об экологически детерминированных заболеваниях, в первую очередь, ХОБЛ. Климатические и экологические особенности г. Кемерово, крупного центра химической, энергетической промышленности и стройиндустрии, расположенного в регионе с резко континентальным климатом, суровой и продолжительной зимой, позволяют предположить повышенную предрасположенность к развитию ХОБЛ у населения.
Котловинное расположение города с открытым выходом только на северо-запад при господствующих южных и юго-западных ветрах, повторяемости приземных инверсий определяют повышенный потенциал загрязнения атмосферы. По данным Кемеровского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, атмосферный воздух Кемерова больше всего загрязнен формальдегидом, аммиаком, 3,4-бенз(а)пиреном, сажей, сероуглеродом, диоксидом азота, оксидом углерода. Основной вклад в атмосферные выбросы вносят энергетические, химические, нефтехимические предприятия, предприятия черной металлургии, а также автотранспорт. Уровень загрязнения по обобщенному показателю, разработанному Росгидрометом, оценивается как очень высокий, что обусловлено большой концентрацией промышленных предприятий вблизи жилых кварталов, часто повторяющимися неблагоприятными для рассеивания выбросов метеорологическими условиями. Содержание основных аэрополлютантов превышает ПДК в целом по городу в 3 - 5 раз. Выброс загрязняющих веществ в атмосферу составляет 67,1 тыс.т. от стационарных источников и 65,5 тыс.т. от автотранспорта в год.
Изложенные характеристики условий жизнедеятельности жителей г.Кемерово при совокупном воздействии, вероятно, являются значимыми в формировании хронической бронхолегочной патологии. Учитывая экологические, климатические и производственные особенности региона, было бы логично предположить более высокую распространенность ХОБЛ, чем в других областях. В таблице 17 представлены данные официальной статистики по распространенности ХБ (по обращаемости) в г.Кемерово за последние годы.
На протяжении нескольких лет заболеваемость ХБ оставалась стабильной и составляла около 20 человек на 1000 населения, тенденция к росту отмечается только последние 2 года. Кемеровские показатели превышают общероссийские (16,1 на 1000), но в 2,6 раза ниже, чем в соседнем Алтайском крае (64,5 на 1000), несмотря на более благоприятные климато-экологические характеристики последнего [111]. Таким образом, не вызывает сомнения, что официальные показатели распространенности ХБ в Кемерово значительно занижены. То же относится и к ХОБЛ. По данным 2003 года, распространенность ХОБЛ среди взрослого населения города составила 5 человек на 1000 населения, в то время как общемировая распространенность ХОБЛ на 1998 год составляет 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин [161]. Учитывая региональные особенности г. Кемерово показатели распространенности ХОБЛ никак не могут быть в 2 раза ниже общемировых.
Недостатки официального статистического учета затрудняют возможности оценки истинной распространенности ХОБЛ среди населения и не позволяют разработать региональные нормативы потребности в пульмонологической помощи, медико-социальные программы, создать рациональную и эффективную структуру пульмонологической службы. Для получения надежной информации потребовалось проведение популяционного исследования с клинико-функциональной оценкой самого заболевания, факторов риска окружающей и производственной среды.
Основную группу риска ХОБЛ составляют работники промышленных предприятий, т.к. даже при соблюдении гигиенических нормативов в процессе производства они подвергаются несоизмеримо более интенсивному воздействию поллютантов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредными веществами на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [90]. Достоверный рост общей заболеваемости можно прогнозировать в интервалах 7-10 ПДК, в том числе при комбинированном и сочетанном с факторами другой природы. Показатели функционального состояния организма достоверно изменяются в интервале 1,5-3 ПДК [121].
