Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: распространенность, факторы риска и клинические особенности хронического бронхита
1.1 .Определение. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания 11
1.2. Факторы риска развития хронических заболеваний органов дыхания 18
1.3. Некоторые особенности клиники хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких 27
1.4. Вопросы профилактики хронических заболеваний органов дыхания 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
2.1. Характеристика исследования 36
2.1.1. Характеристика лиц, вошедших в исследование 36
2.2. Клинико - эпидемиологические методы обследования 39
2.3. Функциональные методы обследования 43
2.4. Лабораторные методы исследования 44
2.5. Статистические методы 44
ГЛАВА 3. Результаты эпидемиологического исследования
3.1. Распространенность хронического бронхита в зависимости от пола и возраста. 47
3.2. Влияние производственных вредностей на распространенность хронического бронхита 49
3.3. Влияние курения на распространенность хронического бронхита 54
3.4. Распространенность хронического бронхита при сочетании курения и профессиональных вредностей. 59
3.5. Влияние инфекционного фактора на распространенность хронического бронхита 62
3.6. Распространенность хронического бронхита у лиц с аллергическим анамнезом 54
3.7. Распространенность кашля у работающих на ЧТЗ 66
ГЛАВА 4. Клинические особенности хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия
4.1. Общая характеристика больных хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких 73
4.2. Характеристика клинических признаков хронического бронхита 78
4.3. Результаты функциональных методов исследования у больных хроническим бронхитом 91
4.4. Распространенность и особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких у работников ЧТЗ 96
ГЛАВА 5. Алгоритм ранней диагностики хронических заболеваний органов дыхания и программа их профилактики
5.1. Результаты многомерного факторного анализа 109
5.2. Разработка программы реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией 113
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов собственных исследований 122
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Факторы риска развития хронических заболеваний органов дыхания
- Клинико - эпидемиологические методы обследования
- Влияние производственных вредностей на распространенность хронического бронхита
- Результаты функциональных методов исследования у больных хроническим бронхитом
Введение к работе
Хронические заболевания органов дыхания представляют одну из наиболее актуальных проблем медицины в виду их высокой распространенности, частой потери трудоспособности и высокой смертности, ведущих к огромному экономическому ущербу для общества (Антонов Н.С., 1998; Овчаренко СИ., 2000; Soriano R. et al, 2000; Veigi G. et al., 2001). Проведенные в различных странах эпидемиологические исследования (Федосова М.Б., 2001, Lindstrom М., 2002, Doll Н., 2002) свидетельствуют об устойчивом росте заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний легких. В отчете Министерства Здравоохранения РФ за 2002 год отмечено, что смертность от болезней органов дыхания занимает четвертое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, травм и новообразований. По статистическим отчетам в РФ за последние три года показатель смертности от заболеваний легких продолжает неуклонно расти, так, в 2002 году - он составил 105,9 % от показателя 2001г. Подобная тенденция отмечена и в других странах (Mannino D.M., 1997; Miller J.К., 2000; Ward S., 2001). Основное место в структуре хронических заболеваний органов дыхания принадлежит хроническому бронхиту, доля которого, по данным разных авторов, составляет 70-80% (Камардина Т.В., 1993; Чучалин А.Г., 2001). Значительное количество эпидемиологических исследований хронического бронхита и ХОБЛ проведено за рубежом. В России имеются лишь отдельные работы, посвященные эпидемиологическим исследованиям хронического бронхита (Пенкович А.А., 1992; Макаров В.М., 1994; Мишуков А.Е., 1994; Савинов В.А., 1995). Сегодня не вызывает сомнения, что фактическая распространенность хронических заболеваний органов дыхания приблизительно в 3-5 раз выше, чем это отражено в ежегодных статистических отчетах, где используется показатель обращаемости населения за медицинской помощью (Кокосов А.Н., 1999). Одной из причин поздней диагностики хронического бронхита является отсутствие в нашей
6 стране единой программы и четких критериев ранней диагностики этой
патологии, недостаточно применяются и методы функционального
исследования легких. Прогрессирующий характер течения,
инвалидизирующие осложнения усиливают актуальность задачи поиска
причин возникновения и прогрессирования воспалительного процесса в
бронхах.
Еще более серьезная ситуация складывается вокруг ХОБЛ.
Существующая длительное время неоднородность мнений в определении,
диагностике и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой
классификации не способствует своевременному выявлению этого
заболевания, что привело к практически полному отсутствию
эпидемиологических данных по ХОБЛ в России.
Проблема хронических заболеваний органов дыхания особенно
актуальна для промышленных предприятий. Известно, что одним из ведущих
факторов риска развития хронического бронхита и ХОБЛ являются
промышленные поллютанты (Антонов Н.С., 1996; Буданова Л.Ф., 2001; Xie
X., 2001). Общее снижение экономики в России, неустойчивая работа
промышленных предприятий, износ основных производственных фондов и
технологического оборудования привели к резкому ухудшению
экологической обстановки на многих предприятиях страны. Значительное
число случаев развитие хронического бронхита у работающих на
промышленных предприятиях сопровождается обструктивными
нарушениями в бронхах (О.В. Коровина, 1991).
Неоднозначно оценивается вклад курения в развитие и прогрессирование хронического бронхита. С одной стороны, фактор курения признан ВОЗ одним из ведущих факторов риска, с другой стороны, показано, что лишь у 15-20% курящих выявляется особая чувствительность к патогенному действию табака (GOLD, 2003). Особое значение может иметь сочетание производственных поллютантов с курением (Buist A.S. et al., 1994).
В связи с этим, оценка вклада различных факторов риска, а также проблема диагностики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких среди работников промышленного предприятия является чрезвычайно актуальной.
Цель исследования:
Улучшение ранней диагностики хронического бронхита и
хронической обструктивной болезни легких и разработка профилактических мероприятий на основе изучения распространенности, клинических особенностей, определения факторов риска и степени их значимости у работников машиностроительного предприятия. Задачи исследования:
Определить распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких на машиностроительном предприятии.
Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия и выявить среди них приоритетные.
Изучить характер течения заболевания и степень функциональных изменений системы органов дыхания при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких в зависимости от влияния приоритетных факторов риска.
Разработать комплексную программу раннего выявления и профилактики хронического бронхита у работников машиностроительного предприятия.
Научная новизна.
В работе впервые использован системный подход с применением
клинических, функционально-лабораторных, социологических,
математических методов выявления приоритетных факторов риска
влияющих на заболеваемость хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких на промышленном предприятии. Выявлена высокая распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких среди работающих на Челябинском тракторном заводе.
Впервые дана оценка факторов риска развития хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у женщин, приоритетными из которых являются воздействие промышленных поллютантов и перенесенные в анамнезе острый бронхит и частые острые респираторно-вирусные инфекции, а также суммация этих факторов с курением.
При помощи расчета показателя относительного риска и многофакторного анализа выявлена достоверная связь между воздействием промышленных поллютантов, стажем работы на предприятии, табакокурением, аллергической конституцией, затяжным течением острого бронхита и перенесенными пневмониями в анамнезе, а также сочетанием нескольких факторов риска с развитием хронического бронхита и ХОБЛ. Определены характер и степень функциональных изменений в системе внешнего дыхания в зависимости от действия основных экзо- и эндогенных факторов риска.
Разработана комплексная программа раннего выявления и
профилактики хронического бронхита у работников Челябинского тракторного завода.
Практическая значимость.
Результаты исследования, выполненные по единым методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дают возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по распространенности хронического бронхита и ХОБЛ, и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий среди работников промышленных предприятий.
Разработан алгоритм раннего выявления хронического бронхита, основанный на использовании анкетного опроса и исследования функциональных показателей легких.
С помощью алгоритма раннего выявления хронического бронхита разработаны методические рекомендации по определению больных, нуждающихся в медикаментозной терапии; составлена программа их динамического наблюдения и выявления групп риска по развитию ХОБЛ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Объем диссертации - 165 страниц, в том числе 77 таблиц и 5 рисунков. Список используемой литературы включает 225 источник, из них 96 на русском языке и 129 на иностранных языках.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу городской поликлиники № 8 ОАО «ЧТЗ» (Челябинский тракторный завод), в учебный процесс кафедр терапевтического профиля Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация диссертации и публикации. Материалы исследования доложены и обсуждены на XII Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Стокгольм 2002), XIII Конгрессе Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Вена, 2003) и 12 и 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002 г.; Санкт-Петербург, 2003), на III Съезде пульмонологов Урала (Екатеринбург, 2003), на заседаниях областного общества пульмонологов (Челябинск, 2004).
Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, из них 5 в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту
Распространенность хронического бронхита и ХОБЛ на машиностроительном предприятии коррелирует с продолжительностью работы с вредными факторами производства, стажем и индексом курения.
Приоритетными факторами риска развития хронических заболеваний органов дыхания являются табакокурение, воздействие промышленных поллютантов, а также их сочетание, аллергическая конституция и перенесенные инфекции дыхательных путей.
Проведенное клинико-функциональное исследование больных хроническим бронхитом и ХОБЛ свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания, нарастании функциональных нарушений, развитии инвалидизирующих осложнений ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия.
Разработанный на основе дискриминантного и регрессионного анализов факторов риска диагностический алгоритм позволяет с высокой степенью вероятности формировать группы риска по развитию хронического бронхита и ХОБЛ.
Факторы риска развития хронических заболеваний органов дыхания
Общепринято, что основными факторами риска ХОБЛ являются курение, наследственно обусловленная недостаточность альфа-1-антитрипсина, экспозиция вредоносных внешних и производственных (пыли и газа) поллютантов (Jarvis M.J., 1997; Sandford A., J. et al., 1997; Chen J.С, 1999). Имеется также множество вероятных факторов риска: воздушные поллютанты, пассивное курение, респираторные вирусы, социально-экономические факторы, алкоголь, возраст, совокупность генетически обусловленных факторов, семейные и наследственные факторы, повышение иммуноглобулина Е, дефицит витамина С, повышенная реактивность бронхов (American Thoracic Society, 1995; Buist A.S., 1996; Postma D.S., 1996). Факторы риска индивидуальны для каждого и зависят от условий окружающей среды и работы.
В развитых странах наибольшее клиническое значение придается курению, которое присутствует в 90 % случаев развития ХОБЛ (Fiel S.B., 1996; Jarvis M.J., 1997). У курильщиков показаны максимальные показатели заболеваемости и смертности от хронических заболеваний легких, обусловленные прогрессирующим развитием вентиляционных нарушений, ранним присоединением легочно-сердечной недостаточности (Хи X., 1994).
Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что через 10-15 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера (А.Г. Чучалин, 2000; Маев И.В., Бусарова Г.А., 2002). Доказано, что курение усиливает воспалительный процесс в бронхах (Hogg J.C., 2001; Ekberg-Jansson А., 2001). Табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательного пути. С помощью бронхоальвеолярного лаважа произведен подсчет количества нейтрофилов до и после курения; показано их повышение в несколько раз с одновременным увеличением нейтрофильной эластазы (McNee W., 1997; Howarth Р.Н., 1997) . Другой повреждающий механизм курения связан с накоплением элементов смолы табачного дыма в макрофагах, приводящего к снижению их функции и гибели (Holt P.G., 1987). Кроме того, табакокурение активизирует процессы свободнорадикального окисления. Все это приводит к мукостазу, недостаточной вентиляции легких с гипоксемией и нагрузкой на правые отделы сердца (Wright et al., 1999).
Курение в России очень распространено. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в начале 90-х годов, среди мужчин 20-50 лет 70% курящих, среди женщин - 5-8 %. За последнее десятилетие отмечается значительный рост курящих среди женщин (Чучалин
А.Г. с соавт., 2000). В Европе курит от 20,1 до 56,9 % населения (Cerreri J., 2001; Montnemery P., 2001).
M.J. Jarvis (1997) показал, что риск развития заболевания увеличивается с числом выкуренных сигарет. Существует несколько вариантов расчета количества выкуриваемых сигарет в день. Ранее в России было принято выделять 3 группы: 1- регулярное курение, по крайней мере 1-й сигареты в день и курившие в прошлом, 2-я - ранее курившие регулярно, но отказавшиеся более 12 месяцев до обследования, 3-я - никогда не курившие (Коровина О.В., 1991). В настоящее время предлагается рассчитывать индекс курящего человека: количество выкуренных сигарет в день умножить на 12 месяцев. За последние годы произошло снижение индекса курящего человека для развития ХОБЛ. Если ранее он составлял 200, то в настоящее время 120 сигарет (Чучалин А.Г., 2000). Еще одним способом расчета индекса курения, предлагаемого в проекте новой Российской программы является расчет пачек/ лет (Чучалин А.Г. и соавт., 2004). Камардина Т.В. (1993) изучала влияние курения на развитие ХБ. Автор провела стратифицированный анализ Mantel Extension, определяющий зависимость между изучаемым признаком и фактором, влияющим на его развитие - Odds Ratio (OR), который показал: при OR =1,0 для курящих с интенсивностью 20 сиг/сут = 4,1, более 20 сиг/сут = 12,6, т.е. риск у «тяжелых курильщиков» больше в 15 раз. По Европейским данным для развития ХБ относительный риск равен 3,51 при выкуривании 1-14 пачек/год и 17,3- при выкуривании более 45 пачек в год (Cerreri J., 2001).
Важно обращать внимание на возраст начала самостоятельного курения. Раннее начало курения впоследствии может стать решающим фактором в определении тяжести бронхиальной обструкции (Jarvis M.J., 1997). Негативное влияние курения сказывается уже у молодых. Выявлено (Комлев А.Д., 1993; Жаркова Д.Г., 2003) 25% больных ХБ в возрасте до 29 лет, среди которых 43 % интенсивно курили. Развитие респираторных симптомов зависит от стажа курения, особенно увеличивается частота ХБ при стаже более 10 лет курения (Ливерко И.В., 1991).
Различия между курильщиками и некурящими возрастают пропорционально качеству курения - курильщики трубки и сигар имеют более высокий уровень заболеваемости, чем некурящие, однако более низкий, чем у курильщиков сигарет (Jarvis M.J., 1997). В то же время, в развитии ХБ и ХОБЛ большое значение имеет, так называемое, пассивное курение (Surgeon U.S. et al., 1984; Daual H.H., 1994). Некоторые исследователи отмечают, что пассивное курение в детстве приводит к задержке развития легких, они имеют меньший объем, что в будущем в 30-40 летнем возрасте сказывается на неуклонном ухудшении легочной функции по сравнению со сверстниками (Amoli К., 1998). Meren М. с соавторами (2001) выявили высокую распространенность ХОБЛ среди никогда не куривших самостоятельно женщин. По их мнению эти данные можно объяснить высокой распространенности курения в домах в Эстонии.
Клинико - эпидемиологические методы обследования
Ретту J. (1996), описывая этапы становления болезни на примере курящего человека, подчеркивает наличие длительного периода табакокурения около 20 лет и малосимптомные проявления бронхита. При этом, к возрасту 50 лет развиваются выраженные симптомы ХОБ, а в последующие 10 лет болезнь прогрессирует. В возрасте 60 лет больной ХОБЛ нуждается в длительной терапии кислородом. Продолжительность жизни сокращается на 10-15 лет. Таким образом, длительный этап заболевания протекает с малыми симптомами. Снижение ОФВ1 является плохим прогностическим признаком. Так, при снижении его при тяжелой ХОБЛ на 50% от должного (менее 1,0 л) наблюдается 59% выживаемости в течение 5 лет (Siafakas N.M. et al., 1995). Авторы выделили факторы, уменьшающие продолжительность жизни при ХОБЛ: пожилой возраст, курение, исходный ОФВ1 менее 50% от должного, низкая обратимость (ответ на бронходилататоры), тяжело поддающаяся лечению гипоксемия, легочное сердце и низкие функциональные показатели при исследовании легочной функции. Особое место занимают состояния с резким нарушением функции внешнего дыхания, при которых прогноз неблагоприятен (Ретту J., 1996) : FVC 2.5 L, FEV 1 1.0/sec, р02 60, рС02 46, пульс 100 ударов в минуту. Исследование причин развития ДН показало, что у половины больных главная причина - ХОБЛ (Chailleux Е., Boffa С, 2001). Проба с физической нагрузкой (6 минутная ходьба) используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она используется для отбора больных на реабилитационные программы (Enright P.L., Sherill D.H., 1998). При прогрессировании ХОБЛ часто наблюдается повышение давления в легочной артерии - выраженность этого признака имеет прогностическое значение (Peto R., et al., 1983).Описаны системные эффекты у больных ХОБЛ: уменьшение мышечной массы у значительного процента больных ХОБЛ, выражающееся в снижении сократительной функции сердца, что имеет негативный прогноз (Clark C.J. et al.,2000; Agusti A.G., 2001).
При наблюдении за больными ставятся следующие задачи: уменьшение симптомов заболевания, предотвращение и лечение обострений, улучшение функции легких, повышение дневной активности и качества жизни пациентов, уменьшение побочных эффектов применяемых медикаментов, повышение продолжительности жизни и снижение смертности. (Wijkstra P.J., Jones P.W., 1997).
Наиболее важным в профилактике заболевания является предотвращение курения и вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции (Faulkner М.А., Hilleman D.E., 2002). По мнению S.B. Fiel (1996) отказ от курения является самым главным в успешном лечении и предотвращении этого заболевания и должен быть основным ключом в будущем в контроле над этим заболеванием. Доказано, что отказ от курения может приостановить прогрессирование легочной обструкции (Veigi G. et al., 2001). Guerin J.C. et al., 2001 подчеркивают важность психологической подготовки больного к отказу от курения и предлагают привлекать к этому профессиональных психологов. Предлагается для облегчения отказа от курения использовать антидепрессанты (Clary G.L.et al., 2001).
Об эффективности отказа от курения свидетельствуют проспективные длительные исследования больных с ХБ и ХОБЛ, проводимые в западных странах. По данным Berney N.M. (1996) в связи с реализацией широкомасштабных антисмокинговых программ смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ уменьшилась. Наиболее наглядно это видно на примере Великобритании, где в 70—80-е годы наблюдалась наиболее высокая заболеваемость среди стран Европы (свыше 10 млн. человек). Однако последние данные показывают, что в этой стране наблюдается снижение заболеваемости и смертности от хронических болезней дыхательных путей. Это связывают со значительным (почти в 2 раза за 20 лет) сокращением числа курящих, выраженным уменьшением атмосферного запыления, а также с эффективными мерами по профилактике неблагоприятных производственных воздействий на органы дыхания (Holland W.W., 1989). Одним из способов профилактики является повышение медицинской грамотности населения. Проведение тематических лекций о вреде курения позволило повысить образованность населения Японии, с чем связывают наметившуюся тенденцию к уменьшению курения (Takano Y. et al., 2001). Попытки борьбы с курением проводились и в нашей стране. Так, И.С.Петрухин (1991) показал, что целенаправленные мероприятия по борьбе с курением на промышленном предприятии позволяют добиться отказа от курения в течение года у 12,6 % работающих; при этом среди бросивших курить клинические признаки ХБ исчезали в течение года в 85,3 %.
Другим направлением лечения является предотвращение обострения. Широко проводимая вакцинация от гриппа, введение антигенных комплексов против стафилококка и возможно от пневмококковой инфекции способны предотвратить обострение (Destache С.J., 2002). Одним из вариантов является использование иммуностимуляторов, в частности левамизола (Петрухин И.С., 1991).В настоящее время широко применяется рибомунил, ИРС- 19 (Игнатова Г.Л., Жаркова Д.Г., 2003; Галимова О.В., 2003). В отношении использования антимикробных препаратов разные авторы высказывают прямо противоположные мнения. Так, Destache C.J., (2002) для оптимизации экономических исходов предлагает использовать антимикробные средства, что позволяет увеличить время между обострениями, укоротить длительность обострения и уменьшить необходимость в госпитализации. Jiodofrey ( 1997) считает, что применение антибиотиков для профилактики нецелесообразно.
Влияние производственных вредностей на распространенность хронического бронхита
При расчете частоты развития ХБ у лиц, работающих в запыленных условиях, нами исключены все случаи силикоза, который диагностирован у 84 рабочих (10,7 %) и пылевого бронхита 48 (18,3%). Диагноз профессиональных заболеваний устанавливался профпатологом.
Распределение обследованных по группам позволило рассчитать частоту развития ХБ у лиц, работающих в условиях различных факторов производства (таблица № 8).
Из таблицы № 8 и № 9 следует, что работа в условиях вредных факторов производства значительно увеличивает частоту ХБ. Так, если у лиц, работающих в относительно чистых условиях, частота ХБ составляет 20,7 %, то при работе в условиях производственных вредностей - 33,8%, относительный риск развития ХБ составляет 1,9. При воздействии пылевого фактора частота ХБ достоверно увеличивается от 33,5 % при кремниевой пыли до 58,6 % при абразивной пыли. В таблице № 9 показано, что относительный риск развития ХБ для кремниевой пыли составляет 1,93, а для абразивной 5,42. При воздействии металлической пыли ХБ развивается у 37,5 % (RR = 2.29), сварочной аэрозоли - 31,0 % (RR = 1,72). В то же время, воздействие раздражающих веществ почти не повлияло на частоту развития ХБ (RR = 1,03).
Различия по частоте развития ХБ у лиц разного пола, работающих в условиях одинаковых производственных факторов, статистически недостоверны. Однако относительный риск развития ХБ у женщин, имеющих профессиональные вредности, составил 2,38, а у мужчин 1,68. Зависимость частоты развития ХБ от трудового стажа в условиях машиностроительного производства представлена в таблице № 10.
Из таблицы № 10 четко видно неуклонное нарастание частоты ХБ с каждым десятилетием работы на вредном производстве. При стаже менее 5 лет распространенность ХБ составляет 14,5 %, а к 11-20 годам работы она увеличивается вдвое (30,1 %), к тридцати годам трудового стажа - частота ХБ составляет уже 54,5 %.
Частота ХБ при воздействии кремниевой пыли постепенно увеличивалась со стажем работы, ХБ диагностирован у 10,1 % молодых рабочих, отработавших менее 5 лет. Однако к 10 годам стажа частота ХБ значительно увеличивается до 39,8 %, оставаясь на этом уровне еще в течение десяти лет (37,5 %). Далее частота ХБ резко увеличивается к двадцати годам производственного стажа (50,0%), продолжая расти до 68,5 % при стаже более тридцати лет.
Воздействие абразивной пыли сказывается уже при небольшом стаже работы: частота ХБ составляет от 30 до 40 % при стаже до 10 лет, резко увеличиваясь до 76,5 % при стаже 20 и более лет. Следует отметить, что действие абразивной пыли в большинстве профессий сочеталось с локальной вибрацией, что, вероятно, служило дополнительным неблагоприятным фактором производства. У сварщиков распространенность ХБ увеличивается после пятилетнего стажа работы и достигает 54,8 % через 10 лет. Длительная работа с раздражающими веществами также оказывает неблагоприятное воздействие на бронхолегочную систему. При увеличении трудового стажа до 10 лет частота ХБ составляет 37,5 %, а при стаже более двадцати лет - 66,6 %.
С другой стороны, у лиц, трудящихся в более благоприятных условиях, долгое время частота ХБ остается на невысоком уровне (16-20 %), резко увеличиваясь при стаже более тридцати лет (43,5 %), что может быть обусловлено, как постепенным накоплением воздействия небольших концентраций вредных факторов производства, переходом за столь длительный период на менее вредную работу, а также воздействием других факторов риска.
Таким образом, основными вредными производственными факторами на ЧТЗ являются различные типы пылевого загрязнения воздуха, меньшее количество рабочих соприкасается с раздражающими дыхательные пути веществами.
Работа в условиях вредных факторов производства значительно увеличивает частоту ХБ: у трудящихся в относительно чистых условиях, частота ХБ составляет 20,7 %, а при воздействии пылевого фактора частота ХБ достоверно увеличивается от 33,5 % при кремниевой пыли до 58,6 % при абразивной пыли. Соответственно относительный риск развития ХБ для кремниевой пыли составляет 1,93, а для абразивной 5,42. При воздействии металлической пыли ХБ развивается у 37,5 % (RR = 2.29), у сварщиков - в 31,0 % (RR = 1,72). В то же время, воздействие раздражающих веществ почти не повлияло на частоту развития ХБ (RR = 1,03). Нами обнаружено, что работа в условиях производственных вредностей одинаково пагубно влияет на бронхолегочную систему и мужчин и женщин, что приводит к практически равной распространенности у них хронического бронхита. Существенное значение имеет продолжительность работы в условиях загрязненной атмосферы предприятия. Среди рабочих, отработавших двадцать лет, ХБ имел место у 30 %, а к тридцати годам трудового стажа -частота ХБ составила 55 %. Наиболее неблагоприятное воздействие на дыхательную систему оказывали абразивная пыль, сварочный аэрозоль и кремниевая пыль.
С другой стороны, у трудящихся, не имеющих контакта с высокими концентрациями вредных веществ, долгое время частота ХБ остается на невысоком уровне (16-20 %), резко увеличиваясь при стаже работы на производстве более тридцати лет (43,5 %), что может быть обусловлено, как постепенным накоплением воздействия небольших концентраций вредных факторов производства, переходом за столь длительный период на менее вредную работу, а также воздействием других факторов риска.
Результаты функциональных методов исследования у больных хроническим бронхитом
Из представленной таблицы № 46 следует, что непостоянный кашель имел место у 18,8% больных ХБ, при этом среди них большую часть составили женщины (23,2 % в сравнении с 16,2 % у мужчин). С другой стороны, непостоянный кашель преобладал среди пациентов молодого и пожилого возраста обоих полов, что можно объяснить как меньшим временным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды на молодежь, так, с другой стороны, меньшим курением среди лиц более пожилого возраста.
Постоянный кашель беспокоил больше половины больных ХБ (60,4 %), частота его была значительно выше у мужчин (69,7 %) в сравнении с женщинами (45,3 %). При оценке распространенности постоянного кашля среди разных возрастных.групп, обращает на себя внимание наибольшая его частота у больных среднего возраста (62,5 %). В то же время, среди больных старшей возрастной группы постоянный кашель встречался не часто, что, вероятно, связано с меньшим распространением курения среди пожилых женщин.
Кашель с постоянно отделяемой мокротой выявлен у 41,6 % обследуемых, при этом почти в 2 раза встречался чаще у лиц мужского пола. У больных с ХБ (состояние ремиссии) мокрота имела слизистый характер, отделялась небольшими порциями, преимущественно в утренние часы. ПО из 478 (23 %) больных отмечали периодическое откашливание мокроты (2-3 раза в неделю), у трети больных (29,7 %), мокрота выделялась только при обострении хронического бронхита. Ежедневное откашливание мокроты в 2,5 раза чаще отмечено у мужчин, в сравнении с женщинами, что вероятно можно объяснить большим распространением среди них курения и сочетания курения с факторами производства.
Клинические признаки бронхиальной обструкции, проявляющиеся одышкой, зарегистрированы у 250 (52,3 %) из 478 больных ХБ. В том числе почти ежедневные приступы затруднения дыхания отмечали 167 (34,9 %) пациентов обоих полов. Одышка проявлялась ощущением недостатка воздуха или затруднением дыхания. Мы оценили основные причины, приводящие к появлению одышки, согласно шкале Medical Reseach Councill Dyspnea Scale. Результаты опроса больных представлены в таблице 47.
Как следует из таблицы № 47, у большинства (55,6 %) одышка была 1 степени тяжести и вызывалась умеренным физическим перенапряжением, связанным с выполнением физической работы на производстве или в быту. У 19,7 % к одышке приводила только интенсивная физическая нагрузка. Лишь у небольшого количества больных отмечалась одышка 3-й степени -слабая физическая нагрузка (6,6 %). Далее мы оценили влияние курения на частоту клинических признаков ХБ.
Из таблицы № 48 следует, что непостоянный кашель почти в равной степени встречался и у курящих, и у не курящих больных (20,5 % и 16,0 % соответственно). Постоянный кашель встречался чаще у курящих пациентов (67,3 %), в сравнении с не курящими, однако нужно заменить, что его частота у категории не курящих была также высока (49,0 %). При рассмотрении половых различий определено, что у курящих женщин с одинаковой частотой наблюдался непостоянный (46 %) и постоянный кашель (50 %), а у мужчин преобладал постоянный кашель (71 %), что, видимо, можно объяснить большей интенсивность курения среди лиц мужского пола.
У большинства курящих пациентов постоянный кашель сопровождался выделением слизистой мокроты (61,6 %). Кашель с мокротой у курящих женщин наблюдался в 2 раза чаще (43,7 %), чем у некурящих, а у мужчин эти различия не существенны.
Одышка зафиксирована у 30,9 % курящих больных. Клинически чаще она проявлялась чувством нехватки воздуха. Различия в частоте появления одышки у курящих мужчин и женщин статистически не достоверны. С другой стороны, появление приступов одышки отмечено у 40,9 % никогда не куривших пациентов. Поэтому появление приступов одышки может свидетельствовать о нарастании обструкции, которая может иметь место, как у курящих, так и у не курящих больных, имеющих другие факторы риска развития ХБ и ХОБЛ.
Свистящее дыхание отмечено у 17,8 % курящих и 11,0 % некурящих больных. Курящие женщины чаще отмечали приступы свистящего дыхания (31,2 % в сравнении с 15,2 % у мужчин). Однако подобная разница может быть объяснена и более внимательным отношением к своему здоровью у женщин в сравнении с мужчинами.
![Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс]](/i/i/4290/180200.png "Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс] Ульянова Анна Сергеевна")
