Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс] Ульянова Анна Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы по медико-социальной значимости и распространенности, хронического бронхита у лиц, связанных с вредными производственными факторами 11

1.1. Состояние здоровья работников железнодорожного транспорта 11

1.2. Распространенность хронического бронхита среди железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами 14

1.3. Факторы риска хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта 19

1.4. Наблюдение за работниками железнодорожного транспорта с хроническими бронхитами 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 33

2.1. Базаи методы исследования 33

2.2. Характеристика больных 37

2.3. Методы диагностики хронического бронхита, применявшиеся у обследуемых больных 39

2.4. Методы статистической обработки данных 40

2.5. Оценка экономической эффективности программ профи лактики ХБ у работников Саратовского отделения ПЖД 44

Глава 3. Сравнительный анализ заболеваемости хроническим бронхитом у работников Приволжской железной дороги, связан ных с вредными производственными факторами 47

3.1. Оценка доли болезней органов дыхания в структуре заболеваемости работников

3.2. Характеристика значимости БОД и хронического бронхита среди работников ПЖД по данным статистической отчетности 56

3.3. По данным клинического наблюдения 57

3.4. По данным инструментального и рентгенологического обследования 67

Глава 4. Совершенствование организации медицинской помощи работающим во вредных условиях на ПЖД, страдающих хрониче ским бронхитом, и разработка комплекса предложений по профи лактическому и восстановительному лечению данной группы па циентов 71.

4.1. Методы лечения и профилактики ХБ у работников ПЖД 71

4.2. Сравнительная оценка клинической эффективности профилактических мероприятий у больных с хроническими бронхитами по данным клинического наблюдения 73

Заключение 92

Выводы 99

Практические рекомендации 100

Приложения 103

Список литературных источников 106

• Распространенность хронического бронхита среди железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами
• Методы диагностики хронического бронхита, применявшиеся у обследуемых больных
• Характеристика значимости БОД и хронического бронхита среди работников ПЖД по данным статистической отчетности
• Сравнительная оценка клинической эффективности профилактических мероприятий у больных с хроническими бронхитами по данным клинического наблюдения

Введение к работе

Актуальность проблемы. Одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении в последние годы становится необходимость сохранения трудоспособности и качества жизни граждан работоспособного возраста. На фоне ухудшения социально - экономического положения большинства жителей РФ в годы реформ происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., 1997, 2002, 2003). Среди прочих видов патологии ведущую роль играют болезни органов дыхания, с которыми, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, связаны не только большая доля трудопотерь от временной нетрудоспособности, но и заметное число случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чуча-лин А.Г., 1998, 2002; Britten N., Davies J.M.C., Colley J.R.T., 1987; Bakke P.S., Baste V., Gulsvik A., 1991; Anto J.M., Sunyer J., Vermeire P., Vestbo J., 2001).

Для работающих граждан риск болезней органов дыхания, включая хронический бронхит (ХБ), связан, прежде всего, с воздействием негативных факторов риска - курением, наследственной предрасположенностью, а также вредными условиями профессиональной деятельности - запыленностью, содержанием аэрозолей металлов, химических веществ и промышленных аллергенов, постоянными переохлаждениями и т.д. (Журавлева Т.А. с соавт., 1998, 2000; Буданова Л.Ф., 2001; Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др., 2001; Snider G.L., 1989; Carrozzi L. et al., 2001). Подобным сочетанием условий отличается целый ряд железнодорожных профессий - строители, укладчики путей, сварщики и рабочие на железнодорожных предприятиях (Кандрор И.С., Демина Д.М., Ратнер Е.М., 1991; Carta P., Am G.X., Ваг-bienM.T. et al., 1996). По данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, среди заболеваний работников промышленных предприятий и железнодорожного транспорта ведущее место принадлежит болезням орга-

нов дыхания, в том числе хроническим бронхитам (Журавлева Т.А., 1997, 2000; Артеменков Ю.М., Глебова Г.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

Особенностями современного этапа развития ведомственного здравоохранения являются кардинальные структурные преобразования в отрасли, сложные социально - экономические условия, снижение показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, и, как следствие, - ухудшение показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников (Шику-нова С.А., 2002; Касимов О.В., Молодцов Н.А., 2003). В этих условиях все большее значение приобретает интенсификация использования имеющихся ресурсов на основе разработки и внедрения клинико - организационных моделей и профилактических программ в ведомственном здравоохранении (Орлова Г.Г. с соавт., 1997, 1998; Кудрин В.А., 1996, 1999; Сорокин О.Н., 1996; Поздеева Т.В., 2000). В этом плане ресурсы развития пульмонологической помощи работникам железнодорожного транспорта до настоящего момента не только не исчерпаны, но даже не полностью изучены.

Учитывая сказанное, целесообразным представляется пересмотр традиционной ориентации железнодорожных медицинских учреждений и ведомственных служб медицинского обеспечения на приоритет лечебно - диагностических технологий в пользу программ неспецифической комплексной профилактики обострений хронического бронхита у железнодорожников и внедрения ресурсосберегающих технологий их медицинской коррекции. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования - разработка и оценка путей совершенствования комплексной профилактики и лечебной коррекции хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику распространенности и заболеваемости среди работников ПЖД основными видами патологии по данным ведомственной статистической отчетности и данным информационной системы территориального фонда ОМС;

2. Оценить медико - социальную значимость и долю хронического бронхита (ХБ) в общем числе случаев БОД у представителей различных железнодорожных профессий;

3. Изучить особенности течения ХБ по данным инструментальных исследований у представителей различных профессиональных групп.

4. Определить количественные критерии эффективности лечения ХБ и провести на их основе комплексную сравнительную оценку различных этапов профилактики и лечебной коррекции ХБ.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность ПЖД комплекс предложений по совершенствованию программ медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД.

6. Оценить экономическую эффективность предложенных программ.

Научная новизна Впервые в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта РФ и реорганизации ведомственных медицинских служб и железнодорожных ЛПУ:

разработана методика анализа заболеваемости ХБ в различных профессиональных группах железнодорожников, основанная на комплексном использовании данных ведомственной статистики и компьютерных баз данных, формируемых в системе ОМС;

дана комплексная сравнительная медико - социальная характеристика заболеваемости хроническим бронхитом в группах работников ПЖД с различной степенью профессионального риска БОД;

разработаны рекомендации по организации и проведению курсов профилактических мероприятий для больных с хроническими бронхитами и представителей групп риска на базе Центра восстановительного лечения;

определены методические подходы и критерии сравнительной количественной оценки клинической эффективности лечебных мероприятий и профилактических программ, направленных на снижение трудопотерь представителей железнодорожных профессий в связи с хроническим бронхитом;

проведена оценка расчетных параметров экономической эффективности комплексной неспецифической профилактики у железнодорожников за счет снижения трудопотерь и затрат на лечение ХБ.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют практическую направленность и ориентированы на повышение эффективности профилактических мероприятий для пациентов с ХБ в условиях длительного диспансерного амбулаторного наблюдения.

По результатам настоящего исследования разработана двухэтапная программа профилактики ХБ на базе Центра профилактической медицины и восстановительного лечения Дорожной клинической больницы на ст. Саратов П. Разработаны информационно - методическое письмо и пакет предложений по совершенствованию системы профилактических мероприятий, организации диспансерного наблюдения и пульмонологической помощи железнодорожникам, подвергающимся влиянию производственных факторов риска БОД.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Предложенные методические подходы, мероприятия и рекомендации внедрены в деятельность ЛПУ службы медицинского обеспечения ПЖД в виде трех рационализаторских предложений и информационно - методического письма. Это позволило существенно (на 25% и более) повысить точ-

ность оценки трудопотерь железнодорожников, обусловленных заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Использование в деятельности Службы медицинского обеспечения ПЖД разработанных в рамках настоящей работы комплексных положений об основных этапах и программах профилактических мероприятий позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных патологией органов дыхания, на 12,2 случая, или ПО дней на 100 работающих, при неизменной средней длительности одного случая 12,0 дней. Экономия расходов на оказание медицинской помощи железнодорожникам от снижения заболеваемости ХБ в 2004 году превысила 5 миллионов рублей.

Основные положения, выносимые на защиту

7. Оценка распространенности и медико - социальной значимости БОД, включая хронический бронхит у железнодорожников по результатам сравнительного анализа отчетных данных Врачебно - санитарной службы Приволжской железной дороги, компьютерных баз территориального фонда обязательного медицинского страхования.

8. Особенности современной системы организационно - методического и информационного обеспечения специализированной медицинской помощи железнодорожникам, страдающим ХБ; ее виды и содержание.

9. Научное обоснование новых подходов и роли современных профилактических технологий в совершенствовании медицинской помощи железнодорожникам, подвергающимся профессиональному риску БОД.

10. Программа мероприятий и практические рекомендации по улучшению специализированной помощи больным с ХБ.

11. Методология комплексной оценки клинической и экономической эффективности внедрения разработанной системы мероприятий и комплекса профилактических программ у железнодорожников, страдающих ХБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона», Саратов, 2004; V международной научно — практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей», Пенза, 2005 г.; IV Международном конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2005 г.; Третьей осенней научно — практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы», Саратов, 2005 г. Результаты исследования обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедр поликлинической терапии, фтизиатрии ФПК и ППС, терапии ФПК и ППС СГМУ. Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях и врачебных конференциях в ДКБ ст. Саратов II, рабочих совещаниях и конференциях Службы медицинского обеспечения Приволжской железной дороги.

Результаты исследования представлены в 6 печатных работах и информационно - методическом письме Службы медицинского обеспечения

_пжд.

Распространенность хронического бронхита среди железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами

В железнодорожной системе (включая транспортных строителей) пылевые заболевания легких по частоте среди всех профессиональных заболеваний занимают первое место. Они составляют 25 случаев на 100 случаев всех профессиональных заболеваний (Цфасман А.З., 2000). Около половины из них составляют случаи заболевания пылевыми бронхитами (Журавлева Г.Н., Суворов СВ., Цфасман А.З., Зинина С.А., 1993; Зинченко В.А., Разумов В.В., Гуревич Е.Б., 2004). Учитывая, что пылевые болезни легких обычно ведут к инвалидности и могут угрожать жизни, неслучайно патология легких является на железнодорожном транспорте на современном этапе одним из основных профессиональных заболеваний (Артеменков Ю.М., Гле-бова Г.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

Относительное число первично выявляемых профессиональных заболеваний в системе железнодорожного транспорта и транспортного строительства составляет в последние годы порядка 1,0 случая в год на 10 000 работающих, что примерно в 2 - 2,5 раза больше, чем в конце 80-х годов (Сорокин О.Н., 1997; Шикунова С.А., 2002).

Частота первичного выявления профессиональных заболеваний пульмонологического профиля в отрасли также выросла. В относительных величинах они стали составлять 50 - 60% от всех профессиональных заболеваний (в 70 - 80-х годах - порядка 25 - 35%)(Цфасман А.З., 2000). По данным клиники Центра профпатологии и экспертизы профпригодности (ЦКБ) МПС относительная частота профессиональных пульмонологических заболеваний в настоящее время достигает 57% от всех профзаболеваний, в том числе пнев-мокониозы и бронхиты пылевой этиологии составляют 55% от всех случаев профзаболеваний (Цфасман А.З., 2000).

За последние годы, пришедшиеся на период реформ, несмотря на значительное сокращение работающих, увеличилось и абсолютное число всех регистрируемых в отрасли профзаболеваний, пульмонологических в частности (Касимов О.В., Орлова Г.Г., Молодцов Н.А., 2002). В настоящее время число первичных случаев пылевой патологии бронхов и легких у железнодорожников и транспортных строителей составляет порядка 200 случаев в год (Артеменков Ю.М., Глебова Г.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

По профессиям больные с профессиональными заболеваниями пылевой этиологии располагаются в нисходящем по числу случаев порядке следующим образом: крановщики, формовщики, сварщики, земледелы, слесари, обрубщики, стерженщики, чистильщики литья, кузнецы, сталевары, сушильщики, выбивальщики, бетонщики (Цфасман А.З., 2000). Среди прочих профессий в данном случае такие железнодорожные профессии, как машинисты путевых машин, рабочие щебеночных заводов, проходчики, монтеры пути и некоторые другие. В основном (среди всего рассматриваемого контингента) это рабочие, длительно работающие в условиях повышенной запыленности ( 15 лет), и в возрасте более 40 лет (94%) (Кандрор И.С., Демина Д.М., Рат-нер Е.М., 1991; Крутяков B.C., 1993; Прохоров А.А., 1996).

Виды профессионального бронхита у железнодорожного контингента, по данным клиники Центра профпатологии и экспертизы профпригодности (ЦКБ) МПС за последние годы, представлены на рис.1. Из рисунка следует, что из всех видов профессиональных бронхитов резко преобладает пылевой.

Сопоставление количества больных с пылевым бронхитом и пневмоко-ниозом в последние годы показывает, что это соотношение стало выравниваться, тогда как ранее преобладала частота случаев пневмокониоза. Объясняется это не изменениями по существу, а тем, что диагноз пылевой бронхит как отдельная нозологическая форма был введен сравнительно недавно и ранее его просто не идентифицировали как самостоятельную нозологическую форму (Артеменков Ю.М., Глебова Г.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

В настоящее время у работников железнодорожного транспорта встречаются все клинические варианты пылевого бронхита, указанные на рис.1. Случаи пылевого бронхита с бронхоспастическим компонентом, в том числе выраженным, вошли в рубрику «пылевой» (Капцов В.А., Панкова В.Б., Куто-вой B.C., 2001).

Стаж работы в условиях запыленности был, как правило, более 15 лет. Ранние формы (стаж менее 5 лет) не отмечены.

Особый вопрос - возрастной состав анализируемого контингента больных с пылевым бронхитом, прошедших за последние годы через Центр профпатологии и экспертизы профпригодности (ЦКБ) МПС. По данным А.З. Цфасмана, среди таких пациентов преобладали больные пенсионного возраста. Они действительно были пенсионерами и уже ряд лет не работали вообще или в условиях запыленности. При уходе с «пылевой работы», судя по анамнезу и амбулаторной карте, у большинства из них не было клиники бронхита. Бронхоскопическая картина на тот период неизвестна, так как бронхоскопия не проводилась. Но можно полагать, что те или иные изменения в трахео-бронхиальном дереве уже были. Об этом, кроме логики, говорит тот факт, что у большинства в период настоящего исследования в клинике была «пылевая татуировка» бронхов (Мельникова О.В., 2004). Другими словами, у них, скорее всего, было состояние «латентного бронхита» (Буданова Л.Ф. с соавт., 2001).

В настоящее время в научной литературе ведется интенсивная дискуссия не только относительно принципов классификации различных форм бронхолегочной обструкции, но и в отношении степени их этиопатогенети-ческого сходства в зависимости от выраженности компоненты, обусловленной фактором профессиональной вредности.

Профессиональный хронический бронхит (ПХБ) имеет свои, отличные от непрофессионального хронического бронхита, патогенетические механизмы формирования, и рассматривается в настоящее время как особая форма хронического воспаления бронхов в ответ на воздействие промышленной пыли различного состава (Мельникова О.В., 2003). Как правило, развивается диффузное двустороннее поражение бронхиального дерева, характеризующееся сочетанием дистрофических и склерозирующих процессов чаще с формированием обструкции дыхательных путей. Особенностью клинического течения ПХБ при отсутствии осложнений является длительный латентный период, эндоскопические, и морфологические изменения слизистой оболочки бронхов, скудность симптоматики. Присоединение инфекции с участием патогенной микрофлоры придает яркость и отчетливость клинической картине, сближая профессиональный и непрофессиональный (инфекционный) бронхиты (Чучалин А.Г., 2000, 2001).

Методы диагностики хронического бронхита, применявшиеся у обследуемых больных

Отдельно следует остановиться на использованных в работе методах статистического анализа отдаленных результатов лечения больных с хроническим бронхитом. Данный момент представляется особенно значимым не только в плане сравнения различных методов терапии ХБ, но и в плане разработки комплексных программ профилактики этого трудноизлечимого заболевания.

Обычно для сравнения эффективности различных методов лечения используются стандартные параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Однако, при оценке отдаленных результатов лечения в нашем исследовании приходилось учитывать существенную особенность, связанную с тем, что пациенты с ХБ поступали под наблюдение неодновременно, и, соответственно, к моменту завершения исследования длительность их наблюдения была неодинакова. Кроме того, в процессе выполнения работы часть из них выбыла из-под наблюдения по независящим от нас причинам. В результате полученные нами данные содержали неполную информацию, то есть представляли вариант так называемых «цензурированных» наблюдений (термин «цензурирование» был впервые использован в работе Hald, 1949). Цензурированные наблюдения типичны, когда изучаемая величина представляет время до наступления некоторого критического события (в нашем исследовании - рецидив хронического бронхита), а продолжительность наблюдения ограничена по времени.

Использование цензурированных данных определило необходимость использования в нашем исследовании специальных статистических подходов - методов Анализа выживаемости (Боровиков Г.П., 2001). Некоторые из этих методов (в частности, метод стратифицированного анализа) позволяют сравнивать выживаемость в двух и более группах. Анализ выживаемости предусматривает также определение параметров регрессионных моделей для оценки зависимостей между многомерными непрерывными переменными со значениями типа времен ремиссии.

Предварительная оценка уровня межгрупповых различий временной динамики риска рецидивов ХБ у обследованных нами пациентов проводилась на основе процедуры стратифицированного анализа. Основная цель при этом - проверка гипотезы о том, что одна и та же регрессия является подходящей для разных групп (данных); то есть зависимость между выживаемостью и регрессорами одна и та же для разных групп данных. При этом в качестве классификационных критериев (регрессоров) использовались различные факторы - схема (вариант) лечения, наличие воспалительных изменений, клинические характеристики, характер фоновой патологии и степень ее компенсации.

Вначале строились регрессионные модели отдельно для каждой группы. Сумма логарифмов правдоподобия для разных моделей представляет собой логарифм правдоподобия модели с разными коэффициентами регрессии (и свободными членами, если требуется) в разных группах. Далее параметры регрессионной модели подгонялись ко всем данным обычным образом, не учитывая разбиение на группы, и вычислялся общий логарифм правдоподобия. По разности этих двух логарифмов правдоподобия проверялась статистическая значимость различия между группами по параметру /2. Модель Кокса с зависящими от времени ковариатами.

Модель Кокса, предложенная в 1972 году, используется в медицине для оценки условного риска заболевания при заданных значениях исходных признаков. Данная методика основана на предположении, что функцию риска исследуемого события (в нашем случае - временную функцию интенсивностей рецидивов заболевания ХБ) можно факторизовать, т.е. представить в виде произведения двух функций: где ho(t) - базовая функция интенсивности, зависящая от времени, прошедшего после лечения, у/ (zj,..., zj - функция изучаемых признаков (в нашем случае - указанные выше факторы, рассматривавшиеся как регрессоры).

В общем случае функция признаков, как и сами признаки, выбираются из соображений предметной области и целей исследования. Часто модель записывается в следующем виде:

Базовая функция интенсивности h0(t) может рассматриваться в этом случае как функция интенсивности при равенстве нулю всех независимых переменных или ковариат.

Общая задача состоит в том, чтобы по наблюдениям за временами ремиссии (время, прошедшее до возникновения рецидива) оценить h0 и неизвестные коэффициенты Ь]... Ът. Можно линеаризовать последнюю модель, поделив обе части соотношения на h0(t) и взяв натуральный логарифм от обеих частей:

Факторизованная модель более предпочтительна, поскольку для оценки ее параметров требуется существенно меньшее число наблюдений, чем для нефакторизованной. Существенное в этой модели то, что зависимость является мультипликативной. Это предположение иногда называется гипотезой пропорциональности. В качестве сравнительных критериев при анализе отдаленных результатов лечения и профилактики в группе обследуемых пациентов с ХБ мы использовали следующие показатели.

Кумулятивная доля ремитентов (или так называемая функция выживания). Это кумулятивная доля пациентов в стадии ремиссии к началу соответствующего временного интервала.

Характеристика значимости БОД и хронического бронхита среди работников ПЖД по данным статистической отчетности

Для оценки значимости болезней органов дыхания и хронического бронхита мы проанализировали динамику параметров общей заболеваемости работников Саратовского отделения ПЖД по данным годовых отчетов (форма № 12). Прежде всего, нас интересовала динамика абсолютной численности случаев болезней органов дыхания. Она была максимальной в 2000 году (47628 случаев), после чего начала снижаться: к 2003 году число случаев БОД среди работников ПЖД уменьшилось до 25465. Тем не менее, если учесть снижение численности работников ПЖД за тот же период, на самом деле снижения заболеваемости БОД не происходило. Более того, из данных отчетности следует, что доля случаев хронического бронхита среди лиц с заболеваниями органов дыхания постепенно возрастала (в 1999 году она составляла 6,4% от общей численности случаев БОД, а в 2004 году достигла 7%). При этом следует иметь в виду, что отчет по Форме № 12 включает данные о заболеваемости не только работников ПЖД, но и членов их семей, а также территориального населения.

Совершенно очевидно, что за счет усреднения весьма вариабельных показателей структуры заболеваемости БОД итоговая оценка распространенности и значимости ХБ у работников ПЖД по данным ведомственной статистики (ф. №12) оказывается «смазанной» и малоинформативной. Гораздо более реальную картину дает дифференцированный анализ медико - социальной значимости ХБ в группах железнодорожников с различным профессиональным риском на основе информации БД медицинских услуг территориального фонда ОМС. Использование подобного подхода позволило нам констатировать, что у представителей железнодорожных профессий, связанных с выраженным влиянием производственных факторов риска БОД, частота патологии органов дыхания (по обращаемости) варьирует в интервале 30 — 40%, и лишь немного превышает аналогичные показатели в других профессиональных группах работников ПЖД. В то же время, доля хронического бронхита в структуре заболеваемости БОД у представителей «вредных» профессий, составляющая от 65 до 77%, оказывается значительно (от 3 до 10 и более раз) выше, чем у железнодорожников, работа которых не связана с воздействием профессиональных факторов риска БОД.

По - видимому, именно эта особенность может служить одним из наиболее весомых свидетельств медико - социальной значимости ХБ как ведущей патологии у работников железнодорожного транспорта, относящихся к группам риска возникновения БОД по условиям профессиональной деятельности. Общая численность обследованных нами работников ПЖД, страдающих ХБ, составила 164 человека.

Возраст обследованных железнодорожников изменялся от 24 до 42 лет. Структура контингента обследованных нами больных ХБ по возрасту и полу представлена в таблице 3.2. В структуре обследуемой группы железнодорожников доля женщин не превысила 20%, что достаточно характерно для контингента работников ПЖД, учитывая характер большинства железнодорожных профессий.

Структура группы исследуемых работников ПЖД в зависимости от профессиональной принадлежности и профессиональных факторов риска БОД представлена в таблице 3.3. В составе обследуемых работников ПЖД выделены следующие группы профессий с разной степенью профессионального риска БОД.

Группа А, низкая степень профессионального риска БОД, 52 человека (31,7%) - представители железнодорожных профессий, не связанных с вредными профессиональными условиями, страдающие хроническим бронхитом - работники билетных касс, сотрудники управления ПЖД, ИТР, работники ведомственных медицинских учреждений и т.д. Группа Б, средняя степень профессионального риска БОД, 32 человека (19,5%) - машинисты и помощники машинистов, ДСП.

Группа В, высокая степень профессионального риска БОД, 80 человек (48,8%) - строители, рабочие депо и представители различных путевых рабочих специальностей, чья работа непосредственно связана с выраженным комплексным воздействием производственных факторов риска БОД.

Сравнительная оценка клинической эффективности профилактических мероприятий у больных с хроническими бронхитами по данным клинического наблюдения

Другими вариантами медицинской коррекции хронического бронхита у работников ПЖД являлись специализированное восстановительное санаторно - курортное лечение в профильных санаториях и специализированная двухэтапная программа профилактики на базе Центра медицинской реабилитации и восстановительного лечения работников локомотивных бригад и основных профессий. После прохождения описанного курса профилактики все больные отмечали не только улучшение самочувствия, но и последующее снижение частоты рецидивов заболевания, что иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение 2. Пациент В., 50 лет. Профессия - бульдозерист, стаж работы по профессии - 24 года. Факторы риска БОД. Производственные: кремний - и асбестосодержащая пыль, оксиды азота, смеси углеводородов, переохлаждение. Бытовые: стаж курения - более 20 лет. По данным амбулаторной карты и из анамнеза известно, что диагноз хронический бронхит поставлен впервые в 1994 году. С 1998 года обострений заболевания происходили 2-3 раза в год, неоднократно отмечались ОР-ВИ. В своей профессии признавался годным при прохождении ВЭК, учитывая редкие обострения заболевания, отсутствие существенных изменений при контрольных обследованиях (спирография, рентгенография), длительный стаж работы по профессии. Больному был назначен комплексный курс профилактического лечения по 2 - этапной схеме. После этого на протяжении уже более 12 месяцев больной полностью отказался от курения, не отмечено ни одного обострения ХБ. Результаты обследования Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Язык розовый, чистый. Миндалины увеличены, гипе-ремированы, налетов нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены.

Щитовидная железа не пальпируется. Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания - смешанный. ЧДД -20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук над всеми легочными полями ясный легочный. При сравнительной перкуссии в симметричных участках изменений перкуторного звука не наблюдается. При аускультации над всеми легочными полями прослушиваются сухие хрипы, уменьшающиеся после покашливания. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 75 в минуту. АД 130 и 90 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Визуально область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Больной с предварительным диагнозом хронический катаральный бронхит в стадии обострения направлен на дополнительное обследование и лечение в терапевтическое отделение ДКБ ст. Саратов. ФЛЮОРОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Дата обследования: 21.04.2004

Легкие расправлены, очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено, в базальных сегментах с обеих сторон усиление рисунка за счет перибронхиального компонента на фоне диффузного пневмо фиброза, легочный рисунок сгущен, частично деформирован. Корни структурны, уплотнены, расширены. Синусы свободны, средостение не смещено. Границы сердца расширены за счет левых отделов, аорта развернута, уплотнена. Безусловно, преимущества того или иного варианта организации пульмонологической помощи больным с ХБ нуждаются не только в оценке субъективных впечатлений больных от проведенного лечения, но и, прежде всего, в объективном подтверждении, поэтому нами был выполнен сравнительный анализ их клинической эффективности на основе количественных оценок временных параметров ремиссии, то есть отдаленных результатов. Оценка ближайших результатов не представлялась информативной, поскольку профилактические мероприятия проводились больным с ХБ в стадии ремиссии. Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся периодическим возникновением обострений, сопровождающихся характерными частыми приступами кашля, одышкой и т.д. У работающих железнодорожников обострения ХБ являются одной из наиболее значимых причин временной нетрудоспособности и трудопотерь. Именно поэтому в большинстве случаев не только целью диспансеризации больных с ХБ, но и одним из наиболее адекватных критериев клинической эффективности лечебно - профилактической тактики может служить увеличение продолжительности периода ремиссии. Вначале на основе расчета параметров функции Каплана - Мейера (кумулятивная доля выживших) была проведена предварительная оценка динамики ремиссии в группах наблюдавшихся железнодорожников с различной степенью профессионального риска БОД (рис.4.3): - Группа А - железнодорожники без профессионального риска БОД. - Группа Б - железнодорожники со средней степенью профессионального риска БОД. - Группа В - железнодорожники с высокой степенью профессионального риска БОД.

Похожие диссертации на Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс]

Состояние системы "перекисное окисление липидов - антиоксиданты" у больных острым бронхитом с различными вариантами течения и пути ее коррекцииЛукьян, Василий Саввич

Клинико-рентгенологические проявления саркоидоза. Влияние генетических факторов на течение и прогноз.Турлай Елена Анатольевна

Влияние генетических факторов на формирование бронхообструктивного синдрома и сочетание его с другой терапевтической патологиейГурина Ирина Валерьевна

Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятияДроздов Игорь Владимирович

Некоторые особенности этиологии, клиники, влияние генетических факторов на формирование воспаления (на модели современных пневмоний в г. Новосибирске)Логвиненко Надежда Ивановна

Влияние метеорологических факторов на клиническое течение и функциональное состояние дыхательной системы у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитомХананашили, Русудан Витальевна

Влияние структурных полиморфизмов гена цитохрома Р450 CYP2A6, гена NAT2 и ряда групповых факторов крови на формирование наследственной предрасположенности к хронической обструктивной болезни легкихХоджаянц Наталья Ервандовна

Роль измененной реактивности дыхательных путей в прогнозировании течения и коррекции хронической обструктивной болезни легкихКолосов Артем Викторович

Молекулярно-клеточные механизмы формирования затяжного течения пневмонии и методы их коррекцииЛандышев, Сергей Юрьевич

Клинические алгоритмы диагностики и коррекции «синдрома перекреста» у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого теченияСтеблецов, Сергей Васильевич