Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Структурно-функциональные особенности мелких бронхов у детей 9
1.2 Эпидемиологические аспекты респираторных заболеваний, протекающих с поражением мелких бронхов у детей 14
1.3 Роль факторов риска в формирования болезней мелких бронхов неаллергического генеза 26
1.4 Экономические аспекты оказания медицинской помощи на современном этапе реформирования системы здравоохранения 30
Материалы и методы 35
Глава 2 Результаты исследования 44
2.1 Распространенность болезней мелких бронхов в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области 44
2.2 Факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей 70
2.3 Стоимость ведения детей с болезнями мелких бронхов на амбулаторном этапе 86
Глава 3 Обсуждение результатов 100
Заключение 116
Выводы 119
Литература 122
Приложение 151
- Эпидемиологические аспекты респираторных заболеваний, протекающих с поражением мелких бронхов у детей
- Экономические аспекты оказания медицинской помощи на современном этапе реформирования системы здравоохранения
- Факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей
- Стоимость ведения детей с болезнями мелких бронхов на амбулаторном этапе
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Болезни мелких бронхов (бронхолегочная дисплазия, облитерирующий бронхиолит, бронхиальная астма, бронхоэктазии) относятся к наиболее тяжелым формам патологии респираторного тракта в детском возрасте. Анатомо-физиологические особенности бронхиального дерева определяют высокую частоту заболеваний с поражением мелких бронхов у детей младшего возраста. Отсутствие в мелких бронхах адвентиции, четких границ между слоями, преобладание мышечных структур, богатство капиллярной сети способствует вовлечению в воспалительный процесс всей толщи бронхиальной стенки и приводит к нарушениям вентиляции респираторного отдела (Есипова И.К., 1994, Бармин Г.В., 1992, Черняев А.Л, 2002). Своевременная диагностика и адекватная терапия этих заболеваний позволяет не только снизить показатели ранней инвалидизации и детской смертности, но и добиться высокого качества жизни пациентов (Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Богорад А.Е. 2002, Рачинский С.В., Волков И.К, 2004). Имеющиеся в литературе данные о распространенности рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний среди детей весьма противоречивы, в основном ориентированы на какую-либо выборочную патологию, чаще бронхиальную астму (Кожевникова С.Л.,2001; Мизерницкий Ю.Л., Каганов С.Ю., 2002; Самсонова М.И., 2002). В официальной статистике не представлены данные о распространенности болезней мелких бронхов неаллергического генеза (бронхолегочной дисплазии, облитеририрующего бронхиолита, бронхоэктатической болезни). В то же время указанные заболевания характеризуются развитием эмфиземы, легочного сердца уже на первом году жизни и высоким риском формирования ХОБЛ в молодом возрасте (Богданова А.В., Бойцова Е.В., Карелин А.О., 2004). Данные, полученные по обращаемости, отражают не потребность в медицинской помощи, а её потребление. Наиболее достоверные сведения о распространенности заболевания могут быть получены при проведении популяционного эпидемиологического исследования с использованием строго унифицированных критериев диагностики (Чучалин А.Г., 1997; Лещенко И.В., 2001; Антонов Н.С.,2002; Богданова А.В., Бойцова Е.В., 2004; Баранова И.И., Лещенко И.В., 2004; Трунцова Е.С.,2005). Уточнение эндогенных, экзогенных (в том числе экологических) факторов риска развития патологии является необходимым для каждого региона для рациональной организации лечебно-профилактической помощи населению (Бржезовский М.М., 1998).
Отсутствие объективной информации о распространенности и структурной характеристике болезней мелких бронхов среди детского населения затрудняет оценку государственными учреждениями объема необходимых финансовых затрат для обеспечения своевременной диагностики и адекватного лечения указанной группы больных. В настоящее время в России приоритетным является увеличение объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях при сокращении показаний и длительности стационарного лечения. При этом сохраняется дефицит финансирования амбулаторных медицинских учреждений. Адекватное лечение может значительно повысить качество и продолжительность жизни больных с хронической обструктивной патологией легких. В современных условиях большая часть расходов на медикаменты ложатся на плечи пациентов. При этом лишь 20% населения выделяют на лечение и приобретение необходимых лекарств, столько средств, сколько потребуется (Какорина Е.П., Иванова О.А., 2004). В доступной литературе отсутствуют данные о стоимости болезней мелких бронхов неаллергической этиологии у детей. В условиях совершенствования амбулаторно-поликлинической службы необходимо обоснованное определение нормативов подушевого финансирования для рационального распределения бюджетных средств на этом этапе оказания медицинской помощи.
Актуальность данной проблемы и определила направление проведенного исследования. Помимо изучения распространенности различных форм болезней мелких бронхов на примере Санкт-Петербурга и Ленинградской области, исследование включало уточнение и оценку влияния различных эндогенных и экзогенных факторов на формирование указанной группы заболеваний, а также определение стоимости различных форм данной патологии на амбулаторном этапе.
Определить распространенность и факторы риска формирования рецидивирующих и хронических болезней мелких бронхов у детей на примере г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области, оценить прямые финансовые затраты на амбулаторный этап ведения указанной группы больных.
-
Определить показатели распространенности различных форм болезней мелких бронхов у детей на примере г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
-
Сравнить распространенность рецидивирующих и хронических болезней мелких бронхов в г.Санкт-Петербурге и г.Всеволожске Ленинградской области с данными официальной статистики.
-
Уточнить распространенность заболеваний с поражением мелких бронхов неаллергического генеза с учетом пола и возраста ребенка.
-
Определить роль различных эндогенных и экзогенных факторов риска в формировании болезней мелких бронхов у детей.
-
Оценить прямые финансовые затраты на обследование, медикаментозное лечение и диспансерное наблюдение указанной группы больных на амбулаторном этапе.
Впервые установлена распространенность рецидивирующих и хронических болезней мелких бронхов у детей на примере Санкт-Петербурга и Ленинградской области, многократно превышающая данные официальной статистики. Впервые уточнена распространенность наиболее тяжелых форм болезней мелких бронхов у детей - бронхолегочной дисплазии и облитерирующего бронхиолита. Впервые определена распространенность данной патологии в различные возрастные периоды с учетом пола ребенка. Определено влияние различных эндогенных и экзогенных факторов риска на формирование болезней мелких бронхов у детей, проживающих в мегаполисе и в небольшом городе Ленинградской области. Оценены прямые затраты на амбулаторную помощь пациентам с различными формами указанной патологии.
Определена распространенность болезней мелких бронхов в регионе, их возрастная структура, что может быть использовано органами управления здравоохранения при разработке вопросов организации лечебно-профилактической помощи детскому населению региона. Полученные данные необходимы при разработке нормативов подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической службы. Уточнены факторы риска формирования болезней мелких бронхов неаллергического генеза, что может быть использовано при разработке различных медико-социальных программ для детей группы повышенного риска по формированию хронической бронхолегочной патологии. Проводится составление реестра больных Ленинградской области с наиболее тяжелыми формами болезней мелких бронхов для разработки мероприятий по улучшению качества диспансерного наблюдения и лекарственного обеспечения этих пациентов.
Материалы данного исследования были использованы при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологические подходы к изучению распространенности рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний у детей на примере г.Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2004).
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (Х Булатовские чтения, Санкт-Петербург, 2005 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (ХI Булатовские чтения, Санкт-Петербург, 2006 г.); 16 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006 г.); 17 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.); Конгрессе для врачей Санкт-Петербурга «от научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.)
По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований.
Эпидемиологические аспекты респираторных заболеваний, протекающих с поражением мелких бронхов у детей
Болезни органов дыхания (X класс «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем») традиционно доминируют в структуре заболеваемости детского населения. (Московчук А.Ф., Вильдерман A.M., 1992, Илькович М.М., 1998, Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 2004). Они составляют половину общей заболеваемости детей и одну треть общей заболеваемости подростков (Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., 2002). Следует обратить внимание на тот факт, что по МКБ IX и МКБ X в класс болезней органов дыхания включаются все острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, острые респираторные вирусные инфекции и прочие (Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 2000).
Многие вопросы, касающиеся хронических болезней легких у детей, остаются до настоящего времени дискуссионными. Это касается, прежде всего, хронического бронхита и заболеваний мелких бронхов (Каганов С.Ю., 2003, Смирнова М.О., Розинова Н.Н., 2004, Богданова А.В., Бойцова Е.В., 2004, Таточенко В.К., 2006). Клиническим проявлением заболеваний с преимущественным поражением мелких бронхов является бронхообструктивный синдром. Ещё Б.Е. Вотчал подчеркивал необходимость выделения из общей массы бронхолегочных болезней патологии, протекающей с обструкгивным синдромом, который является тем фоном, который предрасполагает к развитию в зрелом возрасте самых тяжелых и распространенных легочных поражений. Синдром бронхиальной обструкции независимо от механизма его возникновения имеет сходные клинические и функциональные проявления. Это нередко является причиной сложностей и ошибок при диагностике различных нозологических форм болезней с преимущественным поражением мелких бронхов. Определение характера заболевания, уточнение механизма возникновения бронхиальной обструкции совершенно необходимы для выбора рациональной терапевтической тактики (Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Дрожжев М.Е., 1998, Богданова А.В., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л. 2002, Зайцева О.В., 2006).
В настоящее время достоверная информация о популяционной частоте большинства рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний у детей в различных регионах страны отсутствует. Данные официальной статистики базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Эти данные не соответствуют истинной распространенности бронхолегочных заболеваний. К этому приводит как незнание врачами четких критериев диагностики различных бронхолегочных заболеваний, так и нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, а таюке часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания и др. (Чучалин А.Г., 2006). Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, использование международной статистической классификации болезней (X пересмотр ВОЗ, 1992) в педиатрической пульмонологической клинике не может не вызвать затруднений ввиду спорности, противоречивости, нелогичности группировок и рубрикаций, представленных в классе болезней органов дыхания, а также несоответствия этих группировок классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1996), широко применяемой педиатрами в настоящее время (Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Дрожжев М.Е., 1998). Это создает объективные трудности для практического врача при составлении статистических отчетов - часть данных теряется или учитывается в других рубриках. В отчетной форме 12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») статистический учет хронической и рецидивирующей бронхолегочной патологии производится по следующим сгруппированным рубрикам МКБ-Х: бронхит хронический и неуточненный, эмфизема (J40-J43), другая хроническая обструктивная легочная, бронхоэктатическая болезнь (J44, J47), астма, астматический статус (J45, J46). При такой группировке не представляется возможным оценить распространенность конкретных нозологических форм хронической и рецидивирующей бронхолегочной патологии (кроме бронхиальной астмы).
Литературные сведения о распространенности хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний разноречивы, и значительно различаются в зависимости от региона, применяемых критериев диагностики и качества медицинской помощи (Погорелова Т.Н., 1991, Заболотских Т.В., Мизерницкий Ю.Л., 2003, Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., 1993, Лещенко И.В., 2001, Трунцова Е.С., 2005).
Объемное когортное исследование, проведенное в течение 5 лет в Санкт-Петербурге Т.Н. Погореловой (1991), установило, что фактическая распространенность хронических неспецифических заболеваний легких (хроническая пневмония, бронхоэктазы и рецидивирующий бронхит) у детей от 0 до 14 лет составила 1,7 на 1000 детей. По другим исследованиям у детей 1-15 лет хроническая пневмония составила 0,6 - 0,9 на 1000 детей (СВ. Рачинский., 1988); от 1 до 14 лет - 0,25 (Н.Н. Ильина, Н.А. Хамина 1988); от 14 до 17 лет - 1,8 (В.Р. Бауэр, Ы.Д. Джолдубаев, 1991); от 3 до 15 лет - 0,2 -0,4 (В .К. Таточенко, Н.Ф. Дорохова, 1993). В классификацию бронхолегочных заболеваний у детей в 1995 году введены новые нозологические формы бронхолегочных заболеваний, изменились критерии их диагностики, поэтому в настоящее время не представляется возможным ориентироваться на данные, полученные ранее.
Наиболее надежные и сравнимые данные распространенности заболеваний могут быть получены при проведении популяционного исследования? по опроснику, с последующим углубленным обследованием, детей группы, риска, при обязательном соблюдении четких критериев диагностики (Богданова А.ВІ, Бойцова Е.ВІ, 2004; Баранова И;И., Лещенко ИіВГ-, 2004; Beaglehole/Rt, BonitaR., KjellstromТ., 1993).
Известно большое, количество заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Основными нозологическими формами рецидивирующих и хронических болезней с поражением мелких бронхов у детей являются бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит (хронический бронхиолит, с облитерацией);. бронхолегочная= дисплазия, наследственные заболевания- (муковисцидоз; дефицит al -антитрипсина); врожденные пороки развития бронхолегочной системы (Богданова. A.BI, 2004;, Зайцева О.В;, .2006), ВІ ряду болезней мелких бронхов у детей первенство» принадлежит бронхиальной астме ввиду её распространенности, тяжести и опасности, для жизни; больных. По данным, эпидемиологических- исследований, распространенность, бронхиальной астмы- среди детей в индустриально развитых странах колеблется в пределах 2-11% (GINA, 2006). По .регионам России "распространенность бронхиальной астмы по обращаемости составила в 1997-2007 гг. от 0;45 до 5%. В нашей стране и СНГ за последние: 10 лет отмечается рост как первичной заболеваемости (Приморский;край — в 1,8-3,6 раза г. Минск - в 3 раза (офиц. статистика) г. Казань — в 1,4 раза (популяционное исследование), так и распространенности (Владивосток-.— в 2 раза, г. Москва - в 2: раза) (Национальная программа «Бронхиальная: астма у детей. Стратегия: лечения, и профилактика», 2006). Эти данные могут отражать как истинный рост патологии, так и быть, следствием улучшения диагностики за счет внедрения Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения; и профилактика» (1997, 2006), а также гипердиагностики данного заболевания из-за, появившейся тенденции регистрировать все свистящие хрипы и хронический кашель как симптомы бронхиальной астмы. В поле зрения врача, как правило, попадают больные с наиболее тяжелыми формами заболевания. В ряде случаев недостаточная подготовка врача в вопросах диагностики не позволяет правильно установить диагноз. Поэтому распространенность, рассчитанная по обращаемости, обычно бывает занижена (Гавалов СМ., Кондюрина Е.Г., 1998; Чучалин А.Г., 2000; Капустина Н.Р., 2000; Таточенко В.К., Волков И.К., Рачинский СВ., 2002). При применении с 1996 года в различных городах России рекомендованной и одобренной ВОЗ и Министерством здравоохранения и социального развития России программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC)» была установлена распространенность бронхиальной астмы от 0,66% до 9,5% (GINA, 2006). Однако эти исследования затрагивают только отдельные возрастные группы и не дают полноценную информацию о распространенности бронхиальной астмы в детской популяции.
Экономические аспекты оказания медицинской помощи на современном этапе реформирования системы здравоохранения
Ресурсы здравоохранения ограничены во всем мире, как в богатых, так и в бедных в экономическом отношении странах, и проблема их эффективного распределения не теряет свою актуальность (Ленская Л.Г., Малаховская М.В., 2004).
В конце 90-х годов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) работали треть больниц и около половины амбулаторно-пол и клинических учреждений Российской Федерации (Корчагин В.П., Найговзина Н.В., 1998, Вялков А.И., 2004). Уже в этот период отмечалось, что расценки ОМС не соответствуют реальным затратам на оказание медицинской помощи (Решетников А.В., 1998), при этом расходы, связанные с лечением, значительным бременем ложатся на плечи самого пациента и членов его семьи. К 2008 году все бюджетные медицинские учреждения, в том числе и детские поликлиники, включены в систему обязательного медицинского страхования, однако финансовые подходы не претерпели существенных изменений. Согласно литературным данным, проблемы сегодняшнего здравоохранения обусловлены как нехваткой финансовых ресурсов, так и нерациональным их использованием (Чучалин А. Г., 1997, Лещенко И.В., Лившиц В.Р., Романовских А.Г., 2001, Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко СП., 2002).
Современная концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации (Постановление правительства РФ N1387 от 5.11.97) предусматривает «проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений — максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат». В связи с этим, в настоящее время особое значение придается разработке и совершенствованию медицинских программ и рекомендаций по рациональному использованию ресурсов здравоохранения. По мнению экспертов, эффективность использования ресурсов можно повысить, направляя основные финансовые средства, в первую очередь, на борьбу с болезнями, наносящими наибольший ущерб экономике страны (Решетников А.В., 1998, ЧучалинА.Г., 1997).
Неспецифические заболевания легких относятся к числу наиболее тяжелых и распространенных заболеваний (Leigh J.P., Romano P.S., 2002, Ellison-Loschmann L., Sunyer J., 2007). Рост неблагоприятных эпидемиологических показателей при неспецифических заболеваниях легких связывают, как правило, с увеличением числа хронических форм, в основном с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой (Федеральная целевая программа «Развитие пульмонологической службы России на 2002-2007 годы», Чучалин А.Г., 1997, Медников Б.Л., 1997).
Многими исследователями отмечается, что перенесенные в детском возрасте рецидивирующие болезни мелких бронхов являются фоном для формирования хронических обструктивных болезней у взрослых (Самсыгина Г.А., 2006, Таточенко В.К., 2006, Зайцева О.В., 2006). Своевременная диагностика, качественное диспансерное наблюдение, раннее начало адекватной медикаментозной терапии позволяют значительно облегчить течение болезни, снизить показатели инвалидизации и улучшить качество жизни пациентов. Современная ситуация в России характеризуется низкими доходами большей части населения при высокой стоимости медикаментов и медицинской помощи, что создает предпосылки к невыполнению пациентами врачебных назначений и, как следствие, к ухудшению течения и прогноза заболевания (Решетников А.В., 2000). В исследованиях Е.П. Какориной и О.А. Ивановой. (2004) показано, что лишь 20% населения выделяют на лечение и приобретение нужных лекарств, столько средств, сколько потребуется, а почти 80% взрослых пациентов могут тратить на эти цели не более 500 рублей в месяц. Расчет стоимости медицинской помощи может дать возможность регулировать её объем и структуру в зависимости от возможностей покрытия затрат из средств государственных источников финансирования (Лунекая Л.Л., 2001).
Экономические затраты определяются финансовыми расходами, в которые входят: прямые (стоимость диагностики и лечения), непрямые (потеря производительности труда, потери социального характера) и неизмеримые (качество жизни). Прямые расходы — это в основном бюджетные средства и средства системы обязательного медицинского страхования для обеспечения лечебно-диагностического процесса. Носителями части прямых расходов являются и сами больные (Стародумов В.И., 1996, Стоянова Е.С., 2006, Шейман И.М., 1998).
Метод ориентации на учреждения здравоохранения для определения прямых затрат применительно к пульмонологическим больным является недостаточно информативным (Щепин О.П., 1999, Чучалин А.Г., 1997,. Решетников А.В., 2000). Кроме того, его в полной мере невозможно использовать применительно к информации по статистике в России, из которой можно получить только количество больных по той или иной патологии, обратившихся в поликлинику (форма 12), количество госпитализированных больных и количество проведенных ими койко-дней (форма 14) и информацию о выездах скорой помощи. При этом в форме 30 (сведения о лечебно-профилактическом учреждении) и в форме 52 (сведения о деятельности лечебного учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования) отсутствует деление амбулаторных посещений по кодам МКБ, а в форме 16-ВН (сведения о причинах временной нетрудоспособности) коды по бронхолегочной патологии? объединены. Таким; образом, в текущей ситуации, используя метод ориентации на лечебные учреждения и данные государственной статистики, невозможно даже ориентировочно подсчитать прямые расходы по конкретным нозологическим формам заболеваний (Решетников; А.В1, 2000).
Экономические аспекты, касающиеся? бронхиальной астмы и ХОБД наиболее изучены (Медников Б.Л;, 1997; Лещенко. И:В:, Лившиц В.Р., 2002; Rutteri van MolkemM., Oostenbrink Ji, 2000); За основу расчетов; затрат при бронхиальной астме, берутся преимущественно вторичные: данные, которые ретроспективно анализируются. Стоимость лечения- 1-го больного бронхиальной: астмойі тяжелого течения в различных странах может колебаться от 160 до 930 долл. СИГА (Федеральная целевая программа «Развитие пульмонологической службы России на 2002-2007 годы»); По данным Н.А. Геппе А.В. Карпушкиной; СП. Маирко (2004) отсутствуют принципиальные различия в; стоимости лечения: астмы у детей1 и взрослых:
Относительные значения, составляющие прямые затраты, в разных исследованиях (Boston Consulting Group, 1992) существенно отличаются.. В целом, стоимость врачебных услуг является минимальной; а стоимость стационарного лечения, приблизительно равна стоимости лекарственных, препаратов. Ш результате фармакоэкономического исследования; выполненного B.C. Ермаковым и В.М: Корчагиным в г. Калуге (1996г), было установлено, что стоимость лечения (прямые расходы) на больного с тяжелым течением бронхиальной астмы составила: 2550 долларов США- более 60% этой суммы приходилось на вызов скорой помощи и госпитализацию больного человека. По данным Б.Л. Медникова (1997) при изучении стоимости бронхиальной астмы в текущей ситуации прямые расходы составили 372$ на одного больного, из них на амбулаторную помощь (включая экстренную) — 29%, госпитализации — 41%, медикаментозное лечение — 30%. По расчетам Лещенко И.В., Лившиц В.Р. (2002) в Российской Федерации соотношение расходов на стационарное и амбулаторное лечение пациентов с хронической обструктивной патологией (без учета затрат на скорую медицинскую помощь) составляют 30:1. В США затраты на госпитальный этап лечения превышают амбулаторный1 в 5,5 раза за счет большего объема помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и более узких показаний к госпитализации указанной группы пациентов.
Rand С. S. et al. (1992), Bosely С. М et al. (1994) отмечают, что расходы на лечение возрастают при недостаточном уровне контроля бронхиальной астмы любой степени тяжести. Стоимость систематического лечения лекарственными препаратами, необходимыми для поддержания контроля БА, оказывается значительно ниже, чем затраты на лечение обострений БА при отсутствии адекватной терапии.
Согласно литературным данным, ХОБЛ занимает 12 место среди других заболеваний по уровню наносимого ими ущерба, к 2020 прогнозируется их перемещение на 5 место. В США полные экономические затраты, связанные с заболеваемостью и смертностью от ХОБЛ, возросли с 23,9 млрд долл. в 1993 г. до 37,2 млрд долл. в 2004 г. (D Souza А.О., Smith M.J., Miller L.A., Kavookjian J., 2006, Sullivan S.D., Ramsey S.D., Lee T.A., 2000). При этом стоимость ХОБЛ в расчете на 1 больного в год составляет 1522 долл.США (GOLD, 2003). Затраты на ХОБЛ превышают финансовые расходы на лечение больного бронхиальной астмой (Лаптева И.М., Скепьян Н.А., Новиков Д.К., 1999, Лещенко И.В., Лившиц В.Р., Романовских А.В., 2002, Rutten van Molken М., Oostenbrink J., 2000). В доступной литературе из всех хронических обструктивных заболеваний легких неаллергического генеза у детей представлены только данные по стоимости лечения муковисцидоза.
Факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей
На уровень заболеваемости, особенности течения бронхолегочной патологии оказывают влияние различные факторы: экзогенные (социально-гигиенические) и эндогенные (наследственная предрасположенность, течение перинатального периода жизни и т.д.) (Федосеев Г.Б., 2002). Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным, и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма (Медик В.А., 2006).
Принимая во внимание малое число больных в отдельных нозологических группах, для получения статистически значимых результатов при анализе влияния различных медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование изучаемой патологии, проводился расчет относительного риска для всей группы болезней мелких бронхов неаллергической этиологии в целом.
Каждому возрасту свойственны те или иные болезни. Общепризнано, что возраст и пол являются значимыми факторами риска формирования ХОБЛ у взрослых. По данным нашего исследования, наибольший риск формирования болезней мелких бронхов был зарегистрирован в возрастной группе 4-7 лет OR=2,l 1 (ДИ 0,27-16,29, р 0,05).
Несмотря на незначительное преобладание девочек среди детей с хроническими и рецидивирующими болезнями мелких бронхов (53,6%), пол не явился фактором риска формирования заболеваний изучаемой группы OR=0,84 (ДИ 0,03-2,47, р 0,05).
Наследственность рассматривается как один из ведущих факторов, влияющих на формирования многих заболеваний. В представленном исследовании изучалось влияние возраста родителей, состояния здоровья родителей и родственников на формирование хронических и рецидивирующих болезней мелких бронхов неаллергической этиологии у детей.
В рассматриваемой группе в 45,5% случаев матери при рождении ребенка были старше 27 лет, из них 7,3% - старше 36 лет. В группе не было матерей младше 19 лет. С увеличением возраста матери при рождении ребенка, риск возникновения у него обструктивной бронхолегочной патологии увеличивался с OR=3,20 (ДИ 1,81-5.64 р 0,05) при возрасте старше 27 лет до OR=4,30 (ДИ 1,47-12,56 р 0,05) при возрасте старше 36 лет. 1,9% отцов на момент рождения ребенка были младше 19 лет, при этом относительный риск формирования изучаемой патологии был OR=5,28 (ДИ 0,66-42,07 р 0,05). Риск развития болезней мелких бронхов неаллергической этиологии при возрасте отца старше 36 лет составил всего OR=l,95 (0,76-4,99 р 0,05). Это, возможно, объясняется большим числом отцов- данной возрастной группы в анализируемой популяции.
В группе детей страдающих хроническими и рецидивирующими заболеваниями с поражением мелких бронхов неаллергического генеза 85,7% респондентов отметили наличие соматической патологии у родителей и родственников, что в 2,3 раза выше, чем в группе условно здоровых. У 25% наблюдалась патология ЛОР-органов, 23,2% - заболевания желудочно-кишечного тракта, 19;6% - гипертоническая болезнь, 16,1% - заболевания кожи, 10,7% - бронхиальная астма и столько же - хронический бронхит (таб. 5). Риск формирования изучаемой патологии был достоверно высоким при наличии в семье родственников страдающих хроническим бронхитом OR=6,43, бронхиальной астмой OR=3,19; заболеваниями желудочно-кишечного тракта OR=6,77. Наиболее часто на наличие соматических заболеваний указывали матери обследованных детей (37,5%), родственники матери (32,1%), несколько реже - отцы (23,2%). Относительный риск формирования болезней мелких бронхов неаллергической этиологии был наиболее высок при наличии соматической патологии у родственников матери OR=6,32 (р 0,05), несколько ниже при наличии заболеваний у отца OR=4,96 (р 0,05) и у матери OR=4,33 (р 0,05) (табл.6). У проживающих в Санкт-Петербурге риск формирования рецидивирующих и хронических заболеваний с поражением мелких бронхов неаллергического генеза (БМБ) при наличии соматических заболеваний родителей и родственников составил 3,90 (р 0,05) относительно проживающих в Ленинградской области, в том числе заболевания ЖКТ OR=3,66 (р 0,05), заболеваний ЛОР органов OR=l,35 (р 0,05), другой соматической патологии OR=2,ll (р 0,05). При наличии соматической патологии у отца в Санкт-Петербурге риск формирования БМБ в 2,6 раза выше (р 0,05), у матери - в 1,45 раза выше (р 0,05), чем во Всеволожске.
Таким образом, состояние здоровья родителей, особенно матерей и родственников по материнской линии является важнейшим фактором, влияющим на формирование изучаемых заболеваний у детей. Большую значимость этих факторов у проживающих в Санкт-Петербурге можно объяснить худшим состоянием здоровья населения мегаполиса в сравнении с населением Ленинградской области.
При изучении заболеваний, протекающих с бронхиальной обструкцией, особое внимание исследователей всегда направлено на изучение аллергологического анамнеза пациентов. Наличие аллергических заболеваний отметили 12% отцов и 24% матерей опрошенных. У матерей чаще регистрировался атопический дерматит, аллергический ринит и лекарственная аллергия, у отца чаще отмечалась бронхиальная астма. Наличие аллергических заболеваний, как у отца, так и у матери в 2 раза повышает риск формирования рецидивирущих и хронических болезней мелких бронхов неаллергической этиологии. Наибольшее значение имеет наличие бронхиальной астмы OR=13,08 (р 0,05), атопического дерматита у отца OR=5,57 (р 0,05) и у матери OR=4,27 (р 0,05) (табл. 7). Необходимо отметить, что в группе детей с заболеваниями мелких бронхов неаллергической этиологии на наличие аллергических заболеваний у родителей в Ленинградской области указали в 3 раза больше респондентов, чем в Санкт-Петербурге.
Наличие различных проявлений аллергодерматита на 1 году OR=2,40 (ДИ 1,36-4,23, р 0,05) явилось фактором риска формирования БМБ неаллергического генеза (таб. 12). Распространенность аллергических заболеваний у детей изучаемой группы в возрасте старше года не отличалась от группы условно здоровых. Большая распространенность аллергических реакций у детей на первом году, возможно, вносит свой вклад в формирование бронхиальной гиперреактивности в последующие годы жизни.
Специалистами различного профиля уделяется особое внимание изучению состояния репродуктивного здоровья матери; как основополагающего фактора, влияющего на развитие соматической патологии у ребенка в первые годы жизни. Физиологическое течение беременности и родов в последние годы наблюдается не более чем. у 20% рожениц (Баранов А.А., 1995). В исследуемой группе на наличие абортов в анамнезе указали 23,2% респондентов. Аборты у матери в 3,52 раза (ДИ 1,86-6,65 р 0,05) повышают риск формирования БМБ у детей в исследованной популяции. Матери, проживающие в мегаполисе в 4 раза чаще указывали на наличие абортов в анамнезе, чем проживающие в Ленинградской области (ДИ 1,15-16,99 р 0,05).
При наличии старших детей в семье риск развития изучаемой патологии составляет OR=3,01 (ДИ=1,66-10,14 р 0,05). Большая частота БМБ в семьях с несколькими детьми может быть связана с увеличением частоты контактов обследуемых детей с респираторной инфекцией (таб. 8).
Патологическое течение беременности отмечалось у 46,4% респондентов. При этом относительный риск формирования хронических и рецидивирующих заболеваний с поражением мелких бронхов у детей составил OR=3,39 (р 0;05), наибольший-относительный риск формирования изучаемой, патологии выявлен при наличии- перенесенных заболеваний во время, беременности OR=33,15 (р 0$5) и при многоплодной беременности (Ж=6,5Г (р 0,05) (таб. 9). Не получено влияния таких факторов на формирование изучаемой патологии гестозов.во время беременности, угрозы прерывания беременности.
Патологическое течение родов (таб.10) в группе БМБ отмечалось в 2 раза чаще, чем в группе условно здоровых. Асфиксия в родах отмечалась у 16,1%, стимуляция у 12,5%, преждевременные роды - у 10,7%о. Относительный риск формирования БМБ составил при патологическом течении родов OR=2,56 (р 0,05), стимуляции в родах OR=6,38 (р 0,05), асфиксии OR=4,48 (р 0,05), преждевременных родах OR=3,81 (р 0,05).
Стоимость ведения детей с болезнями мелких бронхов на амбулаторном этапе
При исследовании прямых расходов на амбулаторный этап ведения больных был использован индивидуально-ориентировочный метод. Проводился анализ "стоимость болезни", согласно отраслевому стандарту "Клинико-экономические исследования. Общие положения", предназначенного для применения в системе здравоохранения Российской Федерации (ОСТ 91500.14.0001-2002). Данный анализ применяется для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для планирования затрат, определения тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования.
Определение объема необходимых клинико-диагностических исследований и лекарственных препаратов для ведения больных с различными формами болезней мелких бронхов неаллергической этиологии осуществлялось согласно следующим документам: «Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных» (методические рекомендации, СПб, 2001 г), «Протокол диагностики и лечения хронического бронхиолита с облитерацией у детей» (СПб 2004г), «Хронический бронхиолит с облитерацией у детей» (учебное пособие, СПб, 2004г), «Протокол диагностики и лечения хронического и рецидивирующего бронхита у детей» (СПб, 1990г). При расчете стоимости обследования и диспансерного наблюдения были использованы данные по себестоимости медицинских услуг, оказываемых в консультативной поликлинике детской клинической больницы Ленинградской области. При расчете стоимости лечения были использованы средние оптовые цены на лекарственные препараты, представленные на фармацевтическом информационном портале www.pharmindex.ru.
Критериями диагностики рецидивирующего обструктивного бронхита являются: преимущественно сухой кашель, ослабление дыхания, длинный выдох диффузные сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, умеренные признаки воспаления со стороны периферической крови, отсутствие инфильтративных и очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки. Длительность эпизодов составляет 2 недели и более, частота - 2 и более в год. При первичном обследовании ребенка с повторными эпизодами бронхообструкции необходимо приложить максимальные усилия для возможной верификации диагноза. Это определяет высокую стоимость первичного обследования ребенка с рецидивирующим бронхитом, которая составляет 5494,23 руб. Несмотря на часто благоприятное течение рецидивирующего обструктивного бронхита и прекращение эпизодов бронхообструкции в дошкольном или младшем школьном возрасте, эти дети нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении, стоимость которого невелика и составляет 2408,87руб. в год (таб. 18). При отсутствии эпизодов бронхита в течение 2-х лет дети снимаются с диспансерного учета.
Лечение рецидивирующего обструктивного бронхита симптоматическое, и осуществляется по тем же принципам, что и острого бронхиолита. Основными направлениями терапии при рецидивирующем обструктивном бронхите являются мероприятия по улучшению1 дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и бронхолитической терапии. Аэрозольный путь введения в настоящее время является оптимальным способом доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. Использование небулаизера является предпочтительным. Доставка лекарственного препарата через спейсер также является эффективной, учитывая простоту его использования, доступность и меньшую стоимость можно считать оправданным его использование при лечении обострений обструктивного бронхита.
Физиологической особенностью бронхов детей раннего возраста является относительно меньшее (по сравнению с взрослыми) число р2 адренорецепторов, при высокой с первых месяцев жизни чувствительности М-холинорецепторов. Поэтому у детей младшего возраста наиболее оправданным является применение комбинированных бронхолитических препаратов. При обострении рецидивирующего обструктивного бронхита применяются препараты амброксола, они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Применение противовоспалительных препаратов показано при среднетяжелом и тяжелом обострении заболевания.
Среди этих препаратов предпочтительно использование ингаляционных глюкокортикоидов. Антибактериальные препараты при обострении РОБ показаны при наличии выраженных симптомов интоксикации, длительной гипертермии, затяжном течении обострения. С учетом широкого спектра пневмопатогенной флоры, часто недоступностью этиологической диагностики в современных условиях, наиболее оправдано использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, среди которых предпочтение отдается защищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) либо макролидам (азитромицин). В качестве базисной терапии в межрецидивный период показано применение бактериальных вакцин и лизатов для снижения частоты ОРВИ (Таточенко В.К., 2006).
Таким образом, стоимость лечения ребенка с рецидивирующим обструктивным бронхитом в течение года составляет 2854,82 руб. (таб. 19).
Критериями диагностики облитерирующего бронхиолита являются: указание на бронхолегочное заболевание, протекавшее с явлениями обструкции и имевшее затяжное течение в раннем детском возрасте или в периоде новорожденно сти; определение стойких аускультативных признаков обструкции; наличие нарушений функции внешнего дыхания; выявление признаков повышения воздушности и негомогенной вентиляции симптомов поражения мелких бронхов при рентгенологическом исследовании (таб. 20).
Таким образом, стоимость первичного обследования ребенка с облитерирующим бронхиолитом составляет 7999,66 руб, а диспансерного наблюдения и обследования в течение года- 7298,37руб.
До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения облитерирующего бронхиолита у детей. При отсутствии протрессирования болезни большинство авторов считают нецелесообразным использование системных глюкокортикостероидов. В хронической стадии болезни применение ингаляционных кортикостероидов позволяет облегчить течение заболевания, уменьшить частоту и тяжесть обострений хронического процесса (Богданова А.В., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л., 2002, Спичак Т.В., 2005).
Тяжесть клинических проявлений при обострениях обусловлена в основном синдромом бронхиальной обструкции. У больных с хроническим бронхиолитом использование комбинированных бронхолитиков дает более выраженное улучшение показателей бронхиальной проводимости, чем адреномиметики (Спичак Т.В., 2005).
Больным показаны пролонгированные курсы муколитических и отхаркивающих препаратов (ацетилцистеина) и» мукорегуляторов (карбоцистеина лизиновая соль) (Синопальников А.И.-, 1998). У детей с хроническим бронхиолитом как правило выделяется обычная пневмопатогенная флораї (Str. pneumonia, Н. influenzae) (Спичак Т.В, 2001, Бойцова Е.В., 2003). При обострении с признаками микробного воспаления показана антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью. Наиболее предпочтительным является ингаляционный путь введения антибактериальных препаратов.
Специальные клинические исследования по использованию кардиотропных препаратов у детей с облитерирующим бронхиолитом отсутствуют. При лечении хронического легочного сердца они используются по индивидуальным показаниям (Крюков Н.Н:, 1995, Завальская Л.И., 1996, Федорова Т.А., 1998).
Кислородотерапия показана в единичных случаях, при тяжелом двухстороннем поражении при снижении Ра02 менее 60 мм рт. ст.
Таким образом, стоимость лекарственных препаратов и средств, обеспечивающих оптимальную их доставку в дыхательные пути ребенка, очень значительна и достигает 27073,26 руб. в год (таб:21).
![Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс]](/i/i/4300/205839.png "Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс] Кожаева Вера Борисовна")
