Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) являются ведущими в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения в различных странах мира и представляют серьезную медико-социальную проблему (Чучалин А.Г., 1991; Шмелев Е.И.,Степанян И.Э.,1996; Thorn Т., 1989; Britton J., 1992; Kaptein A. et al., 1993 и др.). Среди ХОЗЛ особое место занимает эмфизема легких (ЭЛ), поскольку происходящие при ней тяжелые, порой необратимые изменения респираторного отдела легких в клиническом плане приводят к неэффективности лечебных мероприятий и, как правило, неблагоприятному прогнозу (Путов Н.В. и др., 1991; Чучалин А.Г.,1998; Bilans J., 1988; Koyama Н. et al.,1994; Stern E., Frank M., 1994 и др.).
Приоритет морфологического диагноза ЭЛ, заложенный в определение заболевания, существенно ограничивает возможности ее клинической верификации. Сложности прижизненной диагностики ЭЛ и ее частое сочетание с обструктивным бронхитом побудили исследователей объединить их термином "обструктивная болезнь легких" (Fletcher С,Pride N., 1984; Manfreda J. et al., 1989 и др.). Однако термин "обструктивный" в этом собирательном понятии определяет лишь расстройства функции легких и не раскрывает характеристику как бронхита, так и ЭЛ (Sinder G.,1989). При этом даже в случаях бронхита, именно ЭЛ является важнейшим фактором обструктивных нарушений легочного дыхания, определяющего прогрессирование и необратимость процесса (Путов Н.В., 1991; Steppling Н., Ferlinz R., 1988 и др.). Тем не менее, до настоящего времени ЭЛ рассматривается в контексте других бронхолегочных заболеваний, как одно из осложнений последних. Это, в целом, отражает ее нозологическую несамостоятельность. Между тем ЭЛ, как нозологическая форма, подтверждается общностью патоморфологической картины, рядом патогенетических механизмов, клинических признаков, а также, существованием первичной ЭЛ без предшествующей бронхолегочной патологии (Ерков В.П., Тимофеев Н.С., 1980; Гембицкая Т.Е., Кузнецова В.К., 1985; Царь-кова Л.Н., 1990; Konietzko N., 1988 и др.).
Актуальность клинического изучения ЭЛ обусловлена также тем, что в отличие от хронического бронхита, различные виды диффузной и иррегулярной ЭЛ подлежат хирургическому лече-
нию. В частности, в последние годы широкое распространение получили операции по уменьшению легочных объемов и трансплантация легких при ЭЛ (Brenner M.,et al.,1996; Naun-heim K.,FergussonM., 1996; Roue C.etal.,1996;TonelliM.,etal.,1996; Norman M. et al., 1998; и др;). ЭЛ в качестве самостоятельной нозологической формы включена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, класс X, рубрика J 43).
Несмотря на большое количество работ, касающихся эпидемиологии неспецифических заболеваний легких, в том числе в различных климатических зонах и профессиональных группах (Пет-рухин И.С., 1991; Биличенко Т.Н., 1992; Булгакова Е.А., 1992; Убайдуллаев A.M. и др., 1992; Bang К., 1993 и др.), точных сведений о распространенности ЭЛ среди различных групп населения практически нет, а имеющиеся варьируют в достаточно широких пределах и основаны прежде всего на материалах вскрытий (Бу-сарова Г.А., Воробьев Л.П., 1991 и др.). Данные клинических наблюдений касаются прежде всего лиц старше 60 лет, где клиническая значимость ЭЛ значительно снижается вследствие развития у этой группы больных инволюционных процессов в легких, так называемого "сенильного легкого" (Verbeken Е. et al., 1992).
Сложности в изучении распространенности и особенностей ЭЛ в популяциях вызывает методология диагностического процесса, поскольку нет надежных патогономоничных клинико-функцио-нальных, рентгенологических и других критериев, позволяющих отграничить истинную ЭЛ от вздутия (гиперинфляции) легких, связанными с другими процессами. Поэтому назрела необходимость разработки новых подходов и методов, включая компьютерные технологии, изучения ЭЛ на клиническом уровне, как самостоятельного заболевания, обусловливающего высокую инвалидиза-цию и смертность среди трудоспособного населения.
В последние годы в мире значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу (Хоменко А.Г., 1995, 1997; Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1995; Dolin P.,Raviglione M.,Kochi А.,1994 и др.). При этом внимание исследователей и практических врачей привлекает проблема взаимоотношений туберкулеза органов дыхания (ТОД) и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). ХНЗЛ относят к факторам риска развития ТОД и их сочетание довольно часто встречается в клиничес-
кой практике (Хоменко А.Г., 1988; Приймак А.А., Шестерина М.В., 1991 и др.). Тем не менее вопросы взаимоотношений ТОД и ЭЛ остаются недостаточно изученными. К ним, в первую очередь, относятся распространенность и особенности ЭЛ у больных туберкулезом, а также характер течения специфического процесса в структурно и функционально несостоятельном легком при ЭЛ.
Цель работы. Научное обоснование концепции развития ЭЛ как первичной или вторичной системной дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением респираторных отделов легких, дыхательных путей и других органов.
Задачи исследования.
-
По результатам последовательного клинико - функционального скрининга и дальнейшего углубленного исследования получить уточненные данные о распространенности и закономерностях распространения бронхиальной обструкции, как предиктора ЭЛ, в популяциях работников промышленных предприятий, агропромышленного комплекса и больных ТОД.
-
Дать комплексную оценку экзогенных и эндогенных факторов риска и их влияния на развитие системных диспластичес-ких процессов в соединительной ткани при ЭЛ среди организованной популяции.
-
Провести углубленное исследование респираторного отдела легких и дыхательных путей в свете изучения диспластичес-ких процессов соединительнотканных структур органов дыхания при ЭЛ.
-
Обследовать нутритивный статус, некоторые звенья каскадной защиты органов дыхания и оценить их значение в развитии дисплазии соединительной ткани при ЭЛ.
-
Оценить особенности течения туберкулезного процесса в структурно и функционально несостоятельном легком при ЭЛ.
-
Разработать и апробировать новые подходы к повышению качества диагностики ЭЛ на основе компьютерных технологий.
Научная новизна исследования. Впервые дано научное обоснование концепции развития ЭЛ как системной дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением респираторного отдела легких, дыхательных путей и организма в целом. С этих позиций на основании данных анкетирования и клинико-
функционального скрининга и углубленных исследований впервые получены уточненные данные о распространенности ЭЛ среди работающего населения и у больных туберкулезом органов дыхания.
Впервые определены основные закономерности распределения бронхообструктивных нарушений, рассматриваемых в качестве предикторов ЭЛ. При этом, на основании данных математического анализа, показано, что распространенность бронхиальной обструкции в целом среди обследованных лиц имеет отчетливо выраженный универсальный временной характер и аппроксимируется у мужчин логистическим типом распеределения по возрастным диапазонам, у женщин - экспоненциальным уравнением.
Впервые дана комплексная оценка экзогенных и эндогенных факторов риска в организованной популяции, а также определен нутритивный статус обследованных, распространенность маркеров дисплазии соединительной ткани и определена их значимость в развитии ЭЛ как системного процесса. Доказано, что курение у мужчин в сочетании с возрастом является доминирующим фактором риска ЭЛ, оказывающим существенное отрицательное влияние на состояние питания и частоту выявления у них признаков системной дисплазии соединительной ткани. При углубленном исследовании установлены существенные нарушения некоторых звеньев каскада защиты органов дыхания от повреждающих факторов, а также выраженные функциональные расстройства со стороны респираторного отдела легких и дыхательных путей, свидетельствующих об их симультанном поражении. Это положение подтверждено данными о закономерном сочетании ЭЛ с дизонтогенетическимн заболеваниями легких, в частности трахеобронхомегалией, где отчетливо проявлялись признаки системного поражения соединительной ткани.
Углубленными исследованиями установлено, что у больных туберкулезом органов дыхания ЭЛ встречается в 27,1% случаев, носит характер системного процесса и наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 30-50 лет с длительным стажем курения. При этом ЭЛ у больных туберкулезом органов дыхания имеет вторичный обструктивный генез и не зависит от характера и объема специфических изменений в легких. На основании изучения динамики туберкулезного процесса у больных с сопутству-
ющей ЭЛ впервые показано, что увеличение воспалительно-склеротических и деструктивных изменений в легких при длительно текущем процессе не вызывает развития ЭЛ, а приводит лишь к перераспределению уже имеющихся увеличенных воздушных пространств в непораженные отделы легких.
Впервые установлена значимость некоторых социальных факторов и генетических маркеров, в частности, социальной дезадаптации больных, медленного типа ацетилирования ГИНК (rr-фенотипа) и сухого типа (ww-фенотипа) ушной серы в развитии ЭЛ у больных туберкулезом органов дыхания.
Показаны особенности клиники туберкулеза органов дыхания в эмфизематозном легком, характеризующиеся направленностью процесса в сторону более частого прогрессирования и развития рецидивов процесса на фоне стандартных режимов химиотерапии, а также формированием фиброзных каверн и развития лекарственной устойчивости МБТ к основным химиопрепера-там, в частности, изониазиду.
Впервые разработаны и апробированы новые методы клинической диагностики ЭЛ с использованием компьютерных технологий, доступных для широкой клинической практики.
Практическая значимость работы. Новый подход к клинической оценке ЭЛ как системного процесса дисплазии соединительной ткани и комплексная оценка факторов ее развития позволит создать приниципиально новые схемы формирования групп риска и профилактики ХОЗЛ и ЭЛ и тем самым снизить заболеваемость, инвалидность и смертность среди трудоспособного населения. При этом выявленные закономерности распространенности бронхообструктивных нарушений в организованных популяциях дают возможность рационального планирования превентивных мероприятий. Комплексная оценка факторов риска, особенностей клинического течения ЭЛ у больных ТОД, равно как и особенностей течения специфического процесса у больных с сопутствующей ЭЛ, позволят корректировать схемы этиотропной и патогенетической терапии туберкулеза и тем самым уменьшить резервуар туберкулезной инфекции и улучшить эпидемиологическую ситуацию. Предлагаемые новые методы клинической диагностики, с использованием компьютерных технологий, позволят улучшить раннее выявление ЭЛ, бо-
лее объективно оценивать эффективность лечебно-профилактических мероприятий и оценивать прогноз заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
Научное обоснование концепции развития ЭЛ, как системной дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением респираторного отдела легких, дыхательных путей и организма в целом.
-
Влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие системных проявлений дисплазии соединительной ткани при ЭЛ среди работающего населения и больных туберкулезом органов дыхания.
-
Особенности клиники ЭЛ как системного процесса дисплазии соединительной ткани в организованной популяции.
-
Новые способы клинической диагностики ЭЛ с использованием компьютерных технологий.
Апробация результате исследования. Основные материалы работы докладывались и обсуждались на заседаниях пульмонологической секции Калининского областного научного общества терапевтов им. СП. Боткина (1984, 1986, 1990), Тверского областного пульмонологического общества (1994, 1995, 1998), Тверской региональной ассоциации фтизиатров (1992, 1994, 1998), Всероссийском совещании-семинаре по функциональной диагностике (Воронеж, 1992), Научно-практической конференции фтизиохирургов России (Москва, 1994), I и II Региональной научно-практической конференции по информатизации здравоохранения и медицины Тверской области (Тверь, 1994, 1995), заседании Центральной проблемной комиссии по планированию докторских и кандидатских диссертаций Тверской государственной медицинской академии (1997,1998).
Отдельные положения работы в виде тезисов и статей опубликованы в материалах Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких" (Москва-Барнаул, 1985), XIX Всесоюзного съезда терапевтов (Ташкент, 1987), II Всесоюзного, III, IV, V, VII и VIII Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1993, 1994, 1995, 1997, 1998), ХП( II ) Съезде врачей-фтизиатров (Саратов, 1994), юбилейной научно-практической конференции,
посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Тверь,1995), областной конференции "Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области (к 60-летию Областной клинической больницы)" (Тверь, 1997), научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1997).
По теме диссертации опубликована 31 работа. В публикациях, изданных в соавторстве, использованы результаты собственных исследований.
Результаты исследований отражены в методических рекомендациях "Качественно-количественная оценка воспалительных изменений бронхов при бронхоскопическом исследовании" (Калинин, 1990), утвержденных ГУНИИ и КНИ МЗ РСФСР.
На усовершенствование методик диагностики ЭЛ Тверской государственной медицинской академией и областной клинической больницей выдано 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Результаты проведенных исследований используются в преподавании вопросов пульмонологии и фтизиатрии студентам 5-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, врачам-интернам и курсантам ФПО и УВ, внедрены в практику работы аллерго-пульмонологического и эндоскопического отделений ГП "Областная клиническая больница", диагностического и торакального отделений Тверского областного клинического противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного санатория "Черногубово".
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 264 страницы принтерного текста Arial Narrow, 13,5 пт (без списка литературы), включая 55 таблиц, 63 иллюстрации (61 рисунок, 2 схемы) и 4 клинических наблюдения. Список литературы содержит 591 источник (290 отечественных и 301 зарубежный).
