Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 20-130
1.1. Значимость экологических, социально демографических, медицинских и поведенческих факторов в развитии хронических болезней органов дыхания у детей, подростков и взрослого населения 20-26
1.1.1. Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска болезней органов дыхания 26-45
1.1.2. Загрязнение воздушной среды жилых помещений как фактор риска болезней органов дыхания 45-55
1.1.3. Питание и аллергические заболевания 55-59
1.1.4. Роль социально-демографических, медицинских и поведенческих и других факторов в формировании хронических болезней органов дыхания 59-76
1.1.5. Роль микроорганизмов в формировании хронических аллергические заболеваний органов дыхания и кожи 76-82
1.1.6. Механизмы защиты и адаптации к факторам окружающей среды 82-109
1.2. Профилактика хронических болезней органов дыхания у населения промышленного города 109-129.
Глава 2. Материал и методы исследования 130-150
2.1. Программа исследования 130-139
2.2. Материал и методы исследования 139-150
Глава 3. Собственные результаты 151-318
3.1. Анализ зависимостей между длительным загрязнением атмосферного воздуха в низких дозах и распространенностью болезней органов дыхания у разных возрастных групп населения, а также смертностью взрослого населения 151-190
3.1.1. Характеристика климатических условий и качества атмосферного воздуха на исследуемой территории 152-171
3.1.2. Динамика распространенности хронических болезней органов дыхания и заболеваемости пневмонией у населения ЦАО по данным официальной статистики 171-177
3.1.3. Анализ смертности взрослого населения ЦАО от болезней органов дыхания 177-185
3.1.4. Влияние эпидемий острых респираторных вирусных инфекций на заболеваемость населения пневмонией и бронхиальной астмой 185-190
3.2. Ведущие факторы риска и распространенность респираторных и кожных симптомов у детей, подростков и взрослых 190-319
3.2.1. Ведущие факторы риска и распространенность респираторных и кожных симптомов у детей 6-7 лет 190-224
3.2.2. Ведущие факторы риска и распространенность респираторных и кожных симптомов у подростков 13-14 лет 224-265
3.2.3. Ведущие факторы риска и распространенность респираторных симптомов у взрослого населения 265-291
3.3. Значимость биологических маркеров (повреждение ядер лимфоцитов, альфа-1 антитрипсин, общий иммуноглобулин Е) для характеристики здоровья детей и подростков 291 -302
3.4. Влияние качества атмосферного воздуха на распространенность респираторных и кожных симптомов у детей (5-летнее проспективное исследование) 302-319
3.4.1. Оценка экспозиции примесей химических веществ атмосферного воздуха у детей за период с 1992 по 2003 гг 302-310
3.4.2. Анализ динамики здоровья детей за 5-летний период наблюдения 310-318
Глава 4. Программа профилактики болезней органов дыхания у населения крупного промышленного города 319-351
Глава 5. Обсуждение результатов 352-390
5.1. Загрязнение атмосферного воздуха и заболеваемость населения болезнями органов дыхания 352-360
5.2. Распространенность респираторных и кожных симптомов, а также факторов риска их развития у детей, подростков и взрослого населения 360-371
5.3. Значимость биологических маркеров ( повреждение ядер лимфоцитов, альфа-1-антитрипсин, иммуноглобулин Е) для характеристики здлровья детей и подростков 371-373
5.4. Оценка влияния качества атмосферного воздуха на распространенность респираторных и кожных симптомов у детей за период с 1992 по 2002 гг 374-378
5.5. Определение ведущих факторов риска развития респираторных и кожных симптомов 378-380
5.6. Комплексная программа профилактики (модуль) заболеваний органов дыхания среди населения 380-390
Заключение 391-395
Выводы 396-399
Практические рекомендации 400-402
Приложения 403-417
Список литературы 418-459
- Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска болезней органов дыхания
- Характеристика климатических условий и качества атмосферного воздуха на исследуемой территории
- Ведущие факторы риска и распространенность респираторных симптомов у взрослого населения
- Комплексная программа профилактики (модуль) заболеваний органов дыхания среди населения
Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска болезней органов дыхания
В наибольшей степени загрязнение атмосферного воздуха сказывается на показателях здоровья в урбанизированных центрах, в частности в городах с развитой металургической, перерабатывающей и угольной промышленностью (55). В общей сумме загрязнителей АВ неспецифические загрязнители составляют свыше 95%. Это такие, как ВЧ, S02, H2S, СО, сажа, N02. К специфическим загрязнителям относятся фтор, фенол, металлы и другие. В зависимости от возраста меняется порог воздействия атмосферных загрязнений на население. По сравнению с населением 20-39 лет, дети от 3 до 6 лет в 3,3 раза более чувствительны, а взрослое население старше 60 лет - в 1,6 раза (2). Опасность для здоровья населения загрязнения атмосферного воздуха обусловлена объективным действием следующих факторов.
Во-первых, разнообразием загрязнений. В промышленном районе может быть несколько тысяч химических веществ, комбинированное действие которых может приводить к усилению вызываемых ими токсических эффектов.
Во-вторых, возможностью массированного воздействия, т.к. акт дыхания является беспрерывным, и человек за сутки вдыхает до 20 тысяч литров воздуха.
В-третьих, непосредственным доступом загрязнителей во внутреннюю среду организма через легкие, которые имеют общую поверхность около 100 м2. Воздух при дыхании входит почти в непосредственный контакт с кровью, в которой растворяется почти все, что присутствует в воздухе, и минуя защитный барьер печени, поступает в большой круг кровообращения.
В-четвертых, трудностью защиты от ксенобиотиков. Человек вынужден дышать загрязненным воздухом, и загрязнитель действует на все группы населения круглосуточно.
Потенциальная возможность возникновения вредных для здоровья эффектов при действии источника риска определяется термином «опасность» (15). В отечественной токсикологии различают 4 класса опасности веществ: 1 - чрезвычайно опасные, 2 -высокоопасные, 3 - умеренно опасные, 4 - малоопасные. К основным загрязняющим веществам, вызывающим особую тревогу ВОЗ (191), относятся: S02, СО, N02, 03, ВЧ (РМ10, РМ 2,5), Pb, Cd. Сера (S) в АВ существует преимущественно в виде трех соединений: газообразных оксида серы (IV) (SO2) и сероводорода (H2S),H аэрозолей сульфатов. Основным природным источником S в АВ является сероводород (H2S). В результате реакций с Оз, атомарным и молекулярным 02, особенно в присутствии аэрозольных частиц, H2S быстро окисляется до S02. Среднее время жизни H2S в атмосфере 2 суток; средняя концентрация над континентальной территорией 0,25 мкг/мЗ. В приземной атмосфере континентальных внутренних районов в летнее время H2S изменяется от 10 до 100 нг/мЗ.
Концентрация оксида серы (S02) в восточных и центральных районах США и в ряде государств Центральной Европы в летний период составляет в среднем 10-14 мкг/мЗ. Наиболее низкие концентрации были зарегистрированы в районах Кавказа и озера Байкал - менее 0,1 мкг/мЗ. В АВ все реакции с S02 приводят к образованию аэрозолей сульфатов - это основной механизм выведения S02 из атмосферы. Время жизни S02 в атмосфере 4 суток, концентрации его могут колебаться от 0,02 до 15,0 мкг/м3. S02 совместно с NOx и другими инградиентами при взаимодействии с водяными каплями облаков и выпадающего дождя образуют кислоты, соли кислот, что приводит к образованию кислотных дождей с рН 4,5. Они оказывают прямое и косвенное вредное влияние на биоту, почву и водоемы (7). S02 является раздражающим газом, который может вызвать спазм бронхов, особенно при физической нагрузке или у больных бронхиальной астмой (БА). Кроме того, этот газ способствует нарушению мукоцилиарного клиренса (200) и усилению бронхоспастического эффекта, вызываемого 03 и холодным сухим воздухом (101, 102, 103, 321).
Эффект обусловлен раздражением холинэргических рецепторов и повышением активности тучных клеток, то есть нервным и воспалительным механизмами. Серная кислота в атмосфере сорбируется на ультрамелких частицах оксидов металлов (271). Такие частицы могут проникать глубже в легкие и вызывать значительные физиологические, биохимические и морфологические изменения в критических зонах легкого с повреждением эпителиальных и эндотелиальных клеток и нарушением диффузионной способности легких.
Взвешенные частицы (ВЧ) и "зимний смог" представляют собой мелкие частицы, включающие неорганический пепел, кислые сульфаты или нитраты, дым (содержащий полициклические ароматические углеводороды), мелкую пыль, остатки РЬ и асбеста, которые остаются взвешенными часы или дни, особенно в зимнее время. Часть ВЧ представлена фракцией с аэродинамическим диаметром равным или менее 10 микрон (РМЮ). Депонирование этих частиц в органах дыхания приводит к развитию воспаления (321). Реакция нейтрофилов после поступления инертных частиц в нижние отделы органов дыхания у здоровых людей отмечается уже через 48 часов. Загрязнение АВ РМю до 100 мкг/м3 в течение 3 месяцев наблюдения у курильщиков (К) с нарушениями функции дыхания по обструктивному типу легкой и средней степени вызывает снижение ОФВ1 в среднем на 2% (326). Кислотные аэрозоли (КА) формируются из смеси частиц и SO2 в присутствии серной кислоты, сульфатов и, возможно, нитратов, и оказывают бронхоспастический эффект.
Ароматические углеводороды (АУ) включают большую группу органических компонентов, химическая структура которых состоит из двух и более бензиновых колец. Представитель полициклических АУ - бенз(а)пирен. Он обладает иммунотоксичностью, генотоксичностью, канцерогенностью, репродуктивной токсичностью, атерогенностью и не имеет безопасного уровня экспозиции (191). Источниками его является автомобильный транспорт и предприятия энергетики.
Оксиды азота (NOx) образуются в результате горения ископаемого топлива, топлива автомобилей, в производстве азотной и серной кислоты, бактериального разложения силосного материала, при эксплуатации домашних бытовых приборов, газовых плит, курении. Естественные фоновые концентрации над континентами 0,4-9,4 мкг/м для N02 и 0,0-7,4 мкг/м для N0. В зоне дыхания около газовых плит концентрация NOx может достигать 2000 мкг/м (83). Динамика концентраций NOx в городском воздухе в течение суток тесно связана с интенсивностью движения транспорта и солнечного излучения. С 6 до 8 часов утра концентрации первичного загрязнителя NO возрастают. Восход солнца влечет за собой накопление в атмосфере NO2 вследствие фотохимического окисления NO. NOx являются серьезными атмосферными загрязнителями в связи с их высокой токсичностью и неблагоприятными изменениями в организме. Роль NO в комплексе NOx достаточно велика, ибо время его «жизни» в свободном состоянии весьма продолжительно (89). В цепь сложных фотохимических реакций вовлекаются Оз и УВ, поставляемые транспортом. В последнем случае в АВ накапливаются пероксиды, которые при неблагоприятных метеорологических условиях вызывают фотохимические ожоги (30).
NO2 является предшественником фотохимического смога (83, 89). При контакте NOx с влажной повержностью легких образуются HN03 и HN02, поражающие альвеолярную ткань, что приводит к отеку легких и сложным рефлекторным растройствам. При отравлении NOx в крови образуются нитраты и нитриты. Действуя непосредственно на артерии, они вызывают расширение сосудов и снижение кровяного давления. Попадая в кровь, нитриты превращают оксигемоглобин в метгемоглобин. Повреждение эритроцитов приводит к появлению метгемоглобина в моче и к гипоксии.
У человека раздражение в зеве появляется при концентрации 120 мкг/м (в пересчете на NO2), кашель - при 200 мкг/м . При многочасовом воздействии переносимы концентрации не выше 70 мкг/м3. При кратковременном воздействии считаются опасными 200-300 мкг/м3. Концентрация 150 мкг/м3 в течение 4 минут вызывает ощущение удушающего запаха, кашель, раздражение глотки. При вдыхании концентрации 90 мкг/м3 в течение 15 минут ощущается выраженный неприятный запах, раздражение глотки, позывы на кашель, слюноотделение, при 20 мг/м3 - легкий запах, 10 мкг/м - чуть заметный запах, при 3 мг/м - никаких явлений. При уровне экспозиции N02 560 мкг/м3 отмечается снижение легочной функции. У больных БА была обнаружена прямая корреляционная зависимость между тяжелыми приступами удушья и уровнем Nd и низкая обратная корреляция с температурой воздуха (339).
Характеристика климатических условий и качества атмосферного воздуха на исследуемой территории
Климат г. Москвы обусловлен её географическим положением в умеренных широтах Евроазиатского материка и характеризуется как умеренно-континентальный. Влияние общей циркуляции атмосферы умеренных широт проявляется в значительной повторяемости юго-западных и западных ветров в течение большей части года (Пупырев Е.И. и соавт., 1992). Самым холодным месяцем в г. Москве является январь. Среднемесячная температура колеблется от -8,8 до -9,7 градусов С в центре города (метеостанции Бадчуг, МГУ, ВДНХ) и от -10,1 до 10,3 градусов С в районах удаленных от центра (метеостанции Лосиноостровская, им. Михельсона). Не смотря на значительное увеличение солнечной радиации в феврале, его среднемесячная температура всего на 1,1-1,6 градуса С выше январской. В начале апреля среднесуточная температура воздуха в г. Москве становится положительной. Самым теплым месяцем в г. Москве является июль (18,1-19,3 градуса С). В августе начинается падение температуры и в среднем в начале ноября она переходит через 0 градусов С к отрицательным значениям. Разница температур в центре города (Балчуг) и ближайшем Подмосковье составляет для среднегодовых значений около 2 градусов С (зимой - 1,8, в переходные сезоны - 1,5 и летом 2,1 градуса С). Зимой это возникает за счет сгорания огромного количества топлива, а летом обусловлено радиационными факторами.
Относительная влажность, характеризующая возможности испарения, имеет обратный годовой ход. В холодный период относительная влажность в г. Москве составляет в среднем 82-84% и мало меняется в течение суток. Летом (май-август) в дневные часы ее значения составляют 59-69%. В центре города относительная влажность несколько меньше, чем в удаленных от центра районах. Так, в районе метеостанции Балчуг (центральная часть города) среднемесячная относительная влажность составляет в мае-июне 59-65%, а в районе метеостанций Лосиноостровская и им. Михельсона - 64-69%. Максимум осадков приходится на июль, минимум - на февраль.
Туманы в г. Москве наблюдаются в течение всего года, в среднем за год 17-28 дней (в июле - 3-7 дней, в октябре-январе -11-21 день). Западный перенос преобладает в холодное время года и проявляется в режиме ветра. В этот период преобладают юго-западные, западные и южные ветры. С апреля - мая увеличивается повторяемость северо-западных и северных ветров. Преобладающее направление ветра выражено слабо. Повторяемость застойных условий в течение года особенно велика летом - 15-17%, что создает неблагоприятные с точки зрения загрязнения условия и приводит к повышению концентраций загрязняющих веществ в атмосфере города. Повторяемость приподнятых инверсий при скорости ветра 0-1 м/с велика зимой практически в течение всех суток, а летом - в ночные и вечерние часы. Причем приподнятые инверсии чаще наблюдаются утром и ночью, а приземные - вечером и ночью (Горошко Б.Б., 1971). Ночные и вечерние приземные инверсии чаще наблюдаются в теплую половину года, а утренние и вечерние - в холодную половину года. Таким образом, наиболее неблагоприятные с точки зрения загрязнения условия, обусловленные климатом и связанные с застоями воздуха и инверсиями, создаются в г. Москве летом, преимущественно в ночные часы при слабых северных и восточных ветрах.
Рассеивающую способность атмосферы можно охарактеризовать показателем потенциала загрязнения (ПЗА). Он представляет собой отношение средних уровней концентрации примеси при заданных выбросах в конкретном (Qi) и условном (Q0) районах.
Формула для расчета средней концентрации примеси основана на предположении, что распределение примеси в приземном слое воздуха подчиняется логарифмически нормальному закону.
Q0 = m exp (s2/2), где m и s - параметры распределения, которые могут быть выражены через вероятности реализации метеорологических условий Р1 и Р2, при которых концентрация примеси будет превышать определенные, наперед заданные значения.
Рассеивание примесей затрудняют слабые ветры (до 2 м/с), приземные инверсии и низкие приподнятые инверсии, туманы. При слабых ветрах характеристики турбулентной диффузии примеси в атмосфере невелики, и повторяемость слабых скоростей ветра необходимо учитывать как фактор, затрудняющий рассеяние примесей и способствующий их накоплению. Удалению примесей способствуют осадки. Повторяемость ПЗА существенно различается в зависимости от сезона года. Зимой при малой повторяемости слабых скоростей ветра и увеличении количества осадков метеорологические факторы, способствующие очищению атмосферы, преобладают над факторами повышающими загрязнение. Наименьшее количество штилей в январе (29%). Летом создаются наиболее неблагоприятные условия: с мая по сентябрь количество штилей 50-55%. Наименьшая повторяемость приземных инверсий связана обычно с ветрами западной четверти. Чаще это наблюдается при ветрах северного и восточного направления.
Центр Москвы в среднем на 1 градус С теплее других районов города. Это создает особую местную циркуляцию, которая способствует перемещению воздуха с окраин к центру города и нарастанию потенциала загрязнения атмосферы. Наиболее низкий уровень ПЗА в центре города в зимнее время года (ПЗА=0). Летом на этой территории отмечается максимальное загрязнение (ПЗА 20). Наличие крупных промышленных предприятий в этой части города усугубляет ситуацию. Территориально промышленные предприятия размещены, в основном, в непосредственной близости от жилой застройки. Это способствует проникновению вредных веществ в жилую зону. Автотранспорт является ведущим источником загрязнения АВ (см. Приложения). Плотность магистральных улиц ЦАО - 3,4 км на 1 км2 территории при средней величине по городу 1,7 км. С учетом всей уличной сети этот показатель соответственно возрастает до 8,1км и 4,1 км на 1 км2 территории.
В центральной части города максимальна повторяемость штилей, что создает неблагоприятные условия, связанные с застоем воздуха. В январе повторяемость слабого ветра составляет 32%, в мае-июне - 78%, а в августе-сентябре - 90%. Повторяемость приземных инверсий в центре - 31%, приподнятых инверсий - 20% (Государственный доклад, 1993). В соответствии с данными МосЦГМС-р на метеостанции Балчуг в январе в ЦАО преобладают западные и юго-западные ветры, и повторяемость составляет 60% и 45%. В июле преобладают западные ветры (30%) и восточные (20%).
Эти обстоятельства обусловили выбор Центрального административного округа (ЦАО) г. Москвы как территории исследования (рис. 4). Эпидемиологическое исследование проводилось в холодное время года с октября по март на территориях, расположение которых в наибольшей степени соответствовало преобладающему направлению ветров, с разным спектром промышленного производства. В западной части ЦАО -это район Хамовники (предприятие химической промышленности), в северо-восточной части ЦАО - территория района Мещанский (высокая плотность магистральных улиц и движения автотранспорта), в восточной части ЦАО - район Красносельский (пищевая промышленность), в юго-восточной части ЦАО - район Басманный (промышленность с выбросами в атмосферный воздух солей тяжелых металлов). В качестве контрольной территории в Московской области был выбран г. Высоковск (Клинский район), расположенный за пределами крупных промышленных зон и имеющий 1 прядильно-ткацкое предприятие малой мощности. Случайная выборка детского населения Западного округа была обследована для дополнительного контроля. Исследование проводилось с октября по март 1997-1998 гг. сплошным методом обследования детей 6-7 лет и подростков 13-14 лет во всех детских садах и школах, расположенных на изучаемых территориях. Случайная выборка детского населения Западного округа была обследована для дополнительного контроля.
Ведущие факторы риска и распространенность респираторных симптомов у взрослого населения
Распространенность респираторных симптомов была изучена среди 1055 родителей детей (310 мужчин и 745 женщин) в 2001-2002 гг. (выборка 2). Полученные данные были сопоставлены с результатами обследования в 1991-1992 гг. 786 человек (274 мужчины и 512 женщин) случайной выборки взрослого населения 25-54 лет одного района г. Москвы (выборка 1).
Средний возраст мужчин выборки 1 составил 41,4±8,6 лет, а женщин - 41,5±8,1 лет.
В выборке 2 взрослого населения средний возраст мужчин составил 40,1+6,6 лет и женщин - 37,4 + 5,7 лет, средний рост - 177, 4 ± 6,4 см у мужчин и 164,5 ± 6,1 см у женщин и средний вес - 82,9 ± 14,6 кг у мужчин и 66,5 ± 12,5 кг у женщин .
Распространенность факторов риска хронических болезней органов дыхания у взрослого населения.
Распространенность курения среди взрослого населения.
Среди взрослого населения 25-54 лет, обследованных в 2001-2002 гг., К было 36,8%, КП - 16,9% и НК - 44,4% взрослых (таблица 59). Распространенность К была в 2 раза выше среди мужчин, чем среди женщин и составила соответственно 58,7% и 27,7% (р 0,001). КП были 18,1% мужчин и 16,4% женщин, а НК - 22,6%) мужчин и 53,6%о женщин (р 0,001). Распространенность К в 10-летних возрастных интервалах снижалась у мужчин с 64,9% до 47,2%, а у женщин с 33,6%) до 18,0%) (рис. 5).
Распространенность К среди взрослого населения 25-54 лет, обследованных в 1991-1992 гг. составила 32,7%, КП - 8,8% и НК -58,5%) взрослых. Распространенность К была в 3 раза выше среди мужчин и составила 58,4%, а среди женщин - 18,9% (р 0,001), КП -16,8%) мужчин и 4,5%) женщин, а НК - 24,8%» мужчин и 76,6% женщин (р 0,001). В 10-летних возрастных интервалах распространенность курения снижалась у мужчин с 70,3% до 48,5%), а у женщин с 27,8% до 11,1%.
Сравнение распространённости К у взрослого населения в двух выборках показывает, что за 10-летний период у женщин распространённость К увеличилась в 1,5 раза (18,9% и 27,7%, р 0,01), а у мужчин существенно не изменилась (58,5% и 58,7%). OR К у мужчин в 2001-2002 гг. составил 1,01 (95% CI 0,84-1,21; р=0,892), а у женщин OR К =1,64 (95% CI 1,32-2,04; р 0,001).
Эта зависимость сохраняется во всех 10-летних возрастных интервалах. В возрасте 25-34 лет у мужчин OR К снизился до 0,78 (95% CI 0,64-0,95; р 0,01), 35-44 лет - OR=1,10 (95% СІ 0,91-1,32; р=0,313), 45-54 лет - OR=0,95 (95% СІ 0,79-1,14; р=0,56). У женщин в возрасте 25-34 лет OR К увеличился до 1,31 (95% CI 1,08-1,60; р 0,01), 35-44 лет - OR=l,35 (95% СІ 1,09-1,67; р 0,01), 45-54 лет -OR=l,76 (95% СІ 1,35-2,29; р 0,001).
Таким образом, у мужчин 25-34 лет было выявлено снижение риска К, а у женщин во всех 10-летних возрастных интервалах риск К увеличился.
Средний возраст начала К у мужчин составил в выборке 1991-1992 гг. 17,3±4,8 лет и в выборке 2001-2002 гг. 17,5±4,5 лет, а у женщин - 22,4±7,1 лет и 19,5±4,2 лет (р 0,001) соответственно (таблица 60). Интенсивность К составила у мужчин в выборке 1 15,8±8,8 сигарет в день и в выборке 2 -17,2±10,0 сигарет в день, а у женщин 7,9±6,0 сигарет в день и 8,7+6,9 сигарет в день соответственно.
Анализ возраста начала К в выборках взрослого населения 1991-1992 гг. и 2001-2002 гг. показывает, что у мужчин существенного изменения за 10 лет не произошло, а женщины выборки 2 начинали курить раньше, чем выборки 1. Интенсивность
К у мужчин и женщин двух выборок существенно не отличалась.
Изучение пассивного курения (ПК) у взрослого населения в детском возрасте и в 2001-2002 гг. показало, что мать курила у 4,9% мужчин и 6,5% женщин, а отец - у 67,0% мужчин и 65,0% женщин (таблица 61). Во взрослом возрасте действию табачного дыма других людей регулярно подвергались 61,1% мужчин и 60,9% женщин. При этом курили в домашних условиях у мужчин в среднем 0,6±0,9 человек, а у женщин 0,9±1,1 человек, а на работе соответственно 1,7±3,4 человека и 0,7±2,1 человека (таблица 62). ПК у мужчин составило в среднем 1,4±2,9 часов в сутки, а у женщин — 1,1±2,6 часов.
Эти данные показывают, что наиболее интенсивное ПК взрослое население испытывает в рабочее время. Так, если в домашних условиях количество курящих лиц составляло в среднем 0,8±1,0 человек, то на работе в 2 раза больше - 1,2±2,6 человек. Таким образом, взрослое население в течение в среднем 1,2+2,7 часов за сутки находится под действием табачного дыма других людей.
Распространенность аллергических заболеваний у взрослого населения.
Среди взрослого населения была изучена распространенность таких аллергических заболеваний, как аллергический ринит (АР), аллергические заболевания кожи (АЗК), аллергия на укусы насекомых (АН), аллергические реакции на лекарственные препараты (АЛ) (таблица 63). По данным опроса АР имели 15,6% взрослого населения (14,5% мужчин и 16,1% женщин) и частота этого заболевания не имела зависимости от пола обследованных.
Распространенность АЗК составила 19,4% среди всего взрослого населения и была выше среди женщин, чем среди мужчин (22,0% и 13,2% соответственно, р 0,001).
АН были выявлены у 5,6% взрослого населения. Различий в зависимости от пола обследованных не было установлено (4,2% - у мужчин и 6,2% - у женщин).
АЛ имели 11,1% взрослого населения и у женщин они встречались чаще, чем у мужчин (12,5% и 7,7%, р 0,05).
Таким образом, опрос позволил установить, что среди взрослого населения каждый 5-ый обследованный имел АЗК (аллергический дерматит или экзему), у каждого 6-го обследованного был диагностирован АР. Следовательно, эти заболевания могут оказывать существенное влияние на здоровье взрослого населения. Кроме того, у каждого 10-го обследованного отмечались аллергические реакции на лекарства и у каждого 20-го обследованного - аллергические реакции на укусы насекомых. Женщины в 1,5 раза чаще страдали АЗК и имели аллергические реакции на лекарства.
Распространенность респираторных симптомов у взрослого населения.
Сравнительный анализ распространенности PC в двух выборках населения (таблица 64) показывает, что в выборке 2001-2002 гг. (выборка 2) имеется достоверная динамика по ряду показателей. В выборке 2 увеличилось количество лиц с симптомами отделения мокроты по утрам (Ml) (24,7% и 29,5%, р 0,05), с приступами затруднения дыхания в течение дня (ХЗ) ( 5,7% и 9,7%, р 0,05), с приступами затруднения дыхания после нагрузки (Х4) (4,2% и 21,9%о, р 0,001), а также с пробуждением от приступа кашля (Х6) (15,9% и 22,2%, р 0,001). При этом у мужчин увеличилась распространенность ХЗ, Х4 и Х6, а у женщин увеличилось преимущественно число лиц с отделением мокроты по утрам (Ml), а также в течение дня или ночи (М2), и Х4, с тенденцией к увеличению ХЗ, Х6.
Отмечается также положительная динамика в выборке 2 в распространенности PC в виде уменьшения количество лиц с кашлем по утрам (К1) {21,1% и 20,8%, р 0,01), с хроническим бронхитом (КЗ+МЗ) (12,5% и 8,7%, р 0,01) и с затруднением дыхания по утрам (Х2) (16,4% и 12,9%, р 0,01). При этом снижение распространенности К1 отмечалось как у мужчин, так и у женщин, КЗ+МЗ - только у мужчин, а Х2 - преимущественно у женщин.
За 10 лет наблюдения за взрослым населением г. Москвы не изменилась распространенность приступов затруднения дыхания по ночам (Х5) (6,4% и 5,6%) и количество лиц с сочетанием ХЗ+Х5 (2,8% и 3,5%). При этом количество лиц с диагнозом БА значительно увеличилось (1,3% и 3,8%, р 0,05).
Комплексная программа профилактики (модуль) заболеваний органов дыхания среди населения
Проведение программы профилактики на базе существующей системы оказания медицинской помощи, подтвердила обоснованность и правильность принципиальных положений и основных фрагментов модуля профилактики: 1) образовательные программы, 2) мероприятия по первичной профилактике, 3) методика выявления и диагностики заболеваний, 4) методика лечения адекватного тяжести заболевания, 5) оценка эффективности проводимой программы.
Наибольшая эффективность профилактических вмешательств была получена при выполнении обязательных условий проведения программы, таких как:
- осуществление всего комплекса профилактических мероприятий при участии Администрации и Управления здравоохранения ЦАО;
- сочетание группового и индивидуального подхода при профилактическом вмешательстве на основании применения рекомендаций ВОЗ и национальных программ;
- ориентация профилактики на группы высокого риска;массовой профилактики;
- создание условий для проведения массовой профилактики.
- В процессе проведения программы профилактики были получены следующие результаты.
Повысилась информированность врачей и уровень образования средних медицинских работников, педагогов и населения в целом по основным положениям программы GINA (ВОЗ) и Национальной программе по выявлению и профилактике аллергических заболеваний у детей и взрослых. Это подтверждают данные опроса медицинских работников и практические результаты.
Было показано, что АР, АД и БА в нашей стране являются наиболее распространенными аллергическими заболеваниями. Своевременное выявление и лечение этих пациентов в условиях учреждений практического зравоохранения с применением стандартных методов выявления и лечения реально и возможно.
Анализ чувствительности и специфичности анкеты ISAAC для выявления детей с БА и АР на основании данных полученных в 1997 и 2002 гг. показал её высокую чувствительность и специфичность для выявления этой группы болезней. Так, по данным 1997 г. чувствительность вопроса о хрипах в груди последние 12 месяцев в отношении БА у детей составила 66,7% и специфичность - 82,4%, а по данным 2002 г. - 82,6% и 72,5% соответственно. Вопрос о чихании, насморке со слезотечением и зудом глаз последние 12 месяцев по данным 1997 г. обладал высокой чувствительностью (80,0%) и специфичностью (85,5%) в отношении аллергического ринита, что подтвердили результаты 2002 г. (чувствительность -79,7% и специфичность - 78,1%).
За 5-летний период улучшились выявление и диагностика аллергических заболеваний.
В 1997 г. только 44,9% детей с поллинозом, 10,6% детей больных Б А и 44,4% детей с АД имели зарегистрированный диагноз. За 5 лет проведения профилактической программы на территории ЦАО установленный диагноз уже имели 79,4% больных АР, 24,4% больных с приступами БА и 38,5% больных АД. Сравнение с данными 1997-1998 гг. показывает улучшение диагностики поллиноза в 1,8 раза; БА - 2,3 раза и уровень диагностики АД за этот период не изменился. Следовательно, большое количество детей получило регулярное наблюдение и лечение. Таким образом, формирование группы детей для профилактического вмешательства на основании стратегии высокого риска позволило получить значительные положительные результаты.
Проведено клиническое обследование детей, которое позволило получить новые результаты о влиянии условий проживания и питания на здоровье детей. Клиническое обследование детей имело целенаправленный характер, т. к. данные предварительного анкетирования предоставляли полную информацию о ребенке и его здоровье.
Профилактика аллергических болезней у детей включала анализ условий проживания и привычек питания, как основных факторов, повышающих риск этих заболеваний, а также профилактику респираторных инфекций.
Жилищные условия. Анализ динамики частоты неудовлетворительных жилищных условий у детей показал, что за 5 лет на всех изучаемых территориях ЦАО количество семей, проживающих в неблагоприятных условиях снизилось с 51,1% до 39,8%. В тоже время количество квартир с грибковыми повреждениями стен старых домов остается значительным. Это подтверждают данные обследования детей, среди которых количество случаев сенсибилизации к грибам достаточно велико.
Наиболее распространенными по результатам посевов воздуха квартир с неблагоприятными гигиеническими условиями были Penicillium (100,0%), Mucor (90,0%), Cladosporium (60,0%), Aspergillus (50,0%), Alternaria (40,0%), Rhisopus (40,0%), Fusarium (30,0% ). В соскобах со стен были выявлены Penicillium (100,0%), Mucor (80,0%), Aspergillus (30,0%), Alternaria (20,0%), Cladosporium (20,0%), Rhisopus (10,0%), Fusarium (10,0%). Во всех квартирах отмечалась повышенная влажность. Во всех исследованных случаях имело место сочетание грибов.
Частота сенсибилизации у детей чаще всего была связана с ассоциациями грибов и имела различия в зависимости от наличия или отсутствия БА. Так, у детей без PC частота сенсибилизации к этим грибам по данным исследования специфического IgE составила: Penicillium - 50,0%, Mucor - 0,0%, Cladosporium - 25,0%, Aspergillus - 58,3%, Alternaria (30,0%), Rhisopus (30,0%), Fusarium (25,0%). У детей с БА частота сенсибилизации к этим грибам отличалась от здоровых и составила: Penicillium - 60,0%, Mucor -0,0%, Cladosporium - 40,0%, Aspergillus - 60,0%, Alternaria (60,0%), Rhisopus (40,0%), Fusarium (60,0%). Таким образом, сенсибилизация к Alternaria и Fusarium встречалась у больных БА в 2 раза чаще, чем у здоровых детей, a Aspergillus высокая частота сенсибилизации к Penicillium и отмечалась в обеих группах.
В соответствии с выявленными повреждениями стен квартир, характером и глубиной повреждения стен консультантами НИИ ЭЧ и ГОС им. А.П. Сысина РАМН были даны соответствующие гигиенические рекомендации.
Питание. Частота реакций на продукты питания у детей г. Москвы в 1997 г. составила 34,6%, среди которых реакции в виде зуда и сыпи на коже отмечали 25,3% обследованных. У остальных 9,3% детей имелись другие реакции или комбинированные реакции (рис.). В 2002 г. среди этой группы детей количество случаев непереносимости пищевых продуктов снизилось до 25,9%. При этом реакции в виде зуда и сыпи на коже отмечали 21,9% детей, а другие проявления имели 4,0% обследованных. Таким образом, аллергические реакции на пищевые продукты сохранили свою значимость. Поэтому всем детям с реакциями на продукты питания и их родителям давались рекомендации по питанию и профилактике пищевой аллергии.
Специфическая иммунопрофилактика гриппа. Этот вид профилактики стал активно внедряться у детей повышенного риска заболеваемости с 1999 г. Анализ результатов подтвердил, что часто болеющие дети 3-6 лет являются группой высокого риска заболеваемости острыми респираторными инфекциями, как на протяжении эпидемического сезона, так и во время эпидемии гриппа и подъема заболеваемости ОРВИ. Количество таких детей колеблется от 12,9% до - 17,6%. Риск заболеть у этих детей в 5-8 раз выше, чем у здоровых, поэтому они подлежат обязательной специфической иммунопрофилактике респираторных инфекций. Специфическая иммунопрофилактика не только снизила риск заболеть гриппом, но и обеспечила уменьшение количество случаев острых заболеваний органов дыхания с тяжелым течением в период эпидемии гриппа среди них. Иммунизация детей 3-6 лет вакциной Ваксигрип уменьшила в 6 раз число случаев острых заболеваний нижних отделов дыхательных путей у часто болеющих детей в период эпидемического подъема заболеваемости, а также риск заболеть гриппом - в 3 раза.
