Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время факт пагубного влияния техногенных факторов на окружающую среду является неоспоримым. Значение экологических нарушений на развитие у человека разнообразной, в том числе броихолегочной, патологии год от года возрастает (Казначеев В.П., 1983; Путов Н.В., 1984, 1990; Палеев Н.Р, 1985, 1990; Чучалин А.Г., 1994, 1995, 1996; Агаджанян Н.А., 1995, 1997; Комаров Ф.И., 1996; Ворохов А.И., 1996 и др.). Это связано с тем, что происходящие изменения в окружающей среде зачастую превышают онто- и филогенетические адаптационные возможности организма и, в конечном счете, приводят к их срыву. В этих случаях возникают клинически ма-шгфестирующие формы нарушения здоровья. Распознавание экологически детерминированной патологии на ранних, доклинических стадиях - важнейшая задача профилактической медицины. Использование терапевтических подходов из числа наиболее физиологичных оказывает при этом наиболее выраженный и стойкий лечебный эффект (Клячкил Л.М., 1990, 1994; Сильвестров В.П., 1991; Гармаш В.Я., Якушин С.С., 1992; Кириллов М.М., 1992; Мартынов А.И., 1992; Синопальников А.И., 1993; Гембиц-кий Е.В., 1994; Новоженов В.Г., 1996; Воложин А.И., 1997; Ушаков И.Б., 1997; Горбенко П.П., 1997, Полунин И.Н., 1997 и др.).
Агрессивным для человека стал атмосферный воздух не только городов, но и сельских населенных пунктов (Клячкин Л.М., 1984; Тьшецкий В.И., 1985; Богданов Н.А., 1990; Луценко М.Т., 1990; Целуйко С.С., 1991; Худзик Л.Б., 1994; Буганов А.А., 1995; Агаджанян Н.А., 1995 и др.). Особенно опасным является воздух промышленных зон экологически неблагополучных производств. Комбинированное воздействие производственных вредностей, даже на допустимых уровнях, вызывает развитие экологически обусловленной броихолегочной патологии (Измеров Н.Ф., 1982; Величковский Б.Т., 1991; Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1991 и др.).
Изучение влияния производственных факторов малой интенсивности на формирование экологически детерминированных заболеваний - актуальная проблема профпатологии сегодняшнего дня. Это в полной мере касается и производственно обусловленного бронхита (Левин А.И., 1986; Стерехова Н.П., 1986; Кокосов А.Н., 1993; Артамонова В.Г., 1995 и др.).
До 40% населения России проживает в условиях агретеивного воздействия воздушных ксенобиотиков (Кураев Г.А., 1996). Во-
преки бытующим представлениям, что токсические полютанты не повреждают легочные тканевые структуры в связи с быстрым их переходом в кровь, целенаправленные исследования доказывают обратно^.
Организм человека имеет мощную защиту от,.воздействия ксенобиотиков, в том числе по обезвреживанию"токсикантов. Механизм детоксикации включает процессы биотрансформаций ксенобиотиков, процессы конъюгации, антирадикальной и анти-перекисной защиты (Величковский Б.Т., 1988). Имея защитный характер, эти механизмы, однако, могут играть и отрицательную роль.
Судя по многочисленным публикациям, многие регионы нашей страны находятся в состоянии экологического бедствия (Реймерс Н.Ф., 1992; Фешбах М., Френдли А., 1992; Агаджанян Н.А., 1994 и др.). Человек, его деятельность, как показывают исследования, наносит непредсказуемый по последствиям пагубный эффект на "хрупкую" природу и Волжского Понизовья (Аписимов Л.А., Пролеткин И.В., 1989; Бухарицин П.И., 1990; Чуйков Ю.С., 1994 и др.). .
В г. Астрахани и сельских районах области устойчиво воздействуют на экологию неблагоприятные антропогенные факторы и природные явления. Это ракетный полигон, работа крупнейшего в Европе АГКК по добыче и переработке богатых залежей ПГАМ с высоким содержанием (до 25%) сероводорода, судоверфей, целлюлозно-картонного комбината и многих других промышленных предприятий, активная химизация и механизация сельскохозяйственного производства, выхлопные газы растущего в числе автопарка. По показателям общественного здоровья населения область относится к регионам экологического бедствия (Яковлев Ю.Г. с соавт., 1992). Здесь до последнего времени, практически отсутствовали сведения о распространенности бронхоле-гочной патологии во взаимосвязях с условиями экологической обстановки. Количество общих выбросов вредных веществ в атмосферу по городу и районам области год от года растет и на одного жителя приходится до 0,5 тонн выбросов в год (Фешбах М., 1992). По комплексному индексу загрязнения уровень загрязнения воздуха в г, Астрахани превышает допустимые в 27 раз (Резаев А.А., 1994).
В связи с ростом разнообразной бронхолегочной патологии перед клиницистами с особой актуальностью встала проблема углубленного изучения нереспираторных функций легких (Комаров Ф.И., 1981; Даниляк И.Г., 1981; Дидковский Н.А., Дворецкий
Л.И., 1990; Чучалин А.Г., 1991; Новоженов В.Г., 1994 и др.). Появилась острая необходимость в разработке новых методов диагностики, наиболее адекватно отражающих состояние этих функций легкого, особенности течения легочного заболевания, эффективность проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз, равно как создашіе диффереіщиально-диагностических тестов и алгоритмов к верификации природы патологии (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1988; Чучалин А.Г., 1988; Сильвестров В.П., 1990; Комаров Ф.И., 1992; Гембицкий Е.В., 1992; Клячкин Л.М., 1993 и другие видные пульмонологии и клиницисты страны).
Фундаментальные исследования восстановительных реакций организма свидетельствуют, что в их регуляции значительное место занимают гуморальные мехашгзмы (Вязов О.Е., 1962; Бабаева А.Г., 1972, 1985; Романова Л.К., 1984; Петров Р.В., 1987). Успехи иммунохимии позволили обозначить и выделить конкретные гуморальные факторы. Привлекает внимание группа сывороточных, т.н. "минорных" белков. В норме содержание таких белков невелико и часто лежит за пределами традиционных методов иммунохгопгческой их гаїдикации. При патологии синтез "минорных" белков резко возрастает, содержание их в крови увеличивается в 10-100 и иногда более раз. В разряд таких белков входят эмбриоспецифические, острофазовые, ассоциируемые с опухолью антигены. С диагностическими целями к выявлению активности воспаления, опухолевой и другой патологші широко в клинике используются иммунохимические тесты на СРП для диагностики активности воспаления, а-фетопротеин для распознавания гепа-тоцеллюлярного рака (Татаринов Ю.С., 1964).
Особенно активно изучается клішико-диагностическое значение "минорных" белков в онкологии, в том числе при онкопа-тологии легких (Габуния Р.И., Ткачева Г.А., 1984; Сухарев А.Е., 1992; Селюжицкий И.В., 1995 и др.). В то же время, в пульмонологии проблема иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей лишь обозначена и требует своего решения.
В Астраханской государственной медицинской академии различные аспекты клинической иммунохимии пристально изучаются уже давно. Начало этому положили фундаментальные исследования АОА и ОФП проф. Ю.С.Татаринова (1963, 1967, 1970, 1974), создавшего региональную школу иммунохимиков. В тесном контакте с клиницистами была доказана возможность и важность исследований стадиоспецифических, ОФП, АОА в различных областях прикладной медицины.
Цель исследования. Изучение распространенности хронических неспецифических заболеваний легких среди взрослого населения в регионе Волжского Понизовья во взаимосвязях с условиями экологической обстановки и разработка на основе иммунохи-мических биомаркеров воспаления и опухолей новых подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания.
Основные задачи исследования.
-
Установить распространенность ХНЗЛ среди взрослого населения Волжского Понизовья во взаимосвязях с оценкой экологической обстановки в регионе.
-
Выявить распространенность ХБ среди рабочих основных профессий производств завода по переработке газоконденсата Астраханского месторождения с уникально высоким содержанием сероводорода, других действующих промышленных предприятий в условиях экологического неблагополучия.
-
Изучить в клинике и эксперименте особенности поражений легких при остром отравлении ПГАМ.
-
Разработать подходы к ранней (доклинической) диагностике производственно обусловленного бронхита, в том числе пылевого, а так же мероприятия по первичной и вторичной его профилактике в условиях здравпункта и заводского санатория профилактория.
-
Изучить возможность использования некоторых иммуно-химических биомаркеров воспаления в скрининге с выявлением прогнозируемой бронхолегочной патологии при массовых обследованиях рабочих экологически неблагополучных производств.
-
Оценить клинико-диагностическое значение исследования некоторых иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей в различных биосубстратах при бронхолегочной патологии и ЭП.
-
Составить алгоритмы из числа лабораторных показателей, включающих данные исследования ОФП и АОА в биосубстратах, к верификации природы заболевания легких и плевры, оценить результаты комплексной их терашш с использованием различных антиоксидантов, иммунокоррегирующих препаратов, некоторых немедикаментозных методов лечения.
Научная новизна.
1. Впервые на основании статистического материала и кли-иико-эпидемиологического обследования отдельных контшпен-тов взрослого населения представлены данные о фактической распространенности некоторых ХНЗЛ в связи с экологическими условиями Астраханской области. Установлена тесная корреля-
нионная зависимость распространенности ХНЗЛ и РЛ от уровней загрязнения атмосферного воздуха лолютантами и от других экологических нарушений в г. Астрахани и сельских районах области.
-
Показана тесная взаимосвязь неуклонного нарастания частоты ХБ среди взрослых жителей трудоспособного возраста поселков 8 километровой санитарно-защитной зоны (СЗЗ) от Астраханского газоконденсатного комплекса (АГКК) с загрязнением приземного слоя атмосферного воздуха сершістьши и другими производственными токсическими полютантами этого химического производства.
-
Выявлено значение сернистых и других токсических полю-тантов, действующих, в комбинации с другими производственными вредностями на уровне малой интенсивности на рабочих основных профессий АГПЗ, занятых переработкой высоко серо-водородсодержащего газоконденсата, в развитии производственно обусловленного бронхита.
-
Дана опенка значению иммунохимического тестирования в слюне рабочих при скрининговых исследованиях секреторного ЛФ и ПДФ для выявления преморбидных состояний и скрыто протекающих воспалительных заболеваний в носоглотке и бронхах. В случаях выявления у практически здорового человека в слюне повышенной экскреции ЛФ и/или ПДФ требуется нацеленное обследование.
-
Впервые описана клиника острого отравлещія человека ПГАМ - нового экологически детерминированного заболевания, отличающегося по ряду клинических проявлений от известного отравления сероводородом за счет комбинированного действия на организм различных, помимо сероводорода, токсикантов из состава ПГАМ. Важное отличие в клішике острого отравления ПГАМ - преобладание пневмопатий (отек легких, пневмониты, альвеолит, бронхит) на фоне иных органных нарушений.
-
Целенаправленно изучено клинико-диагностическое значение при различной бронхолегочной патологии иммунохимических исследований в сыворотке крови уровней СБАГ. Показано, что СБАГ - новый, ранее не использовавшийся в пульмонологии в качестве биомаркера воспалешія ОФП. Показано диагностическое и дифферєіщиально-диапюстическое значение исследованіш r сыворотке крови в панели иммунохимических тестов на содержание ОФП (СРП, СБАГ, Ф, ЛФ, ПДФ) и АОА (ПЩФ, РЭА, р2-МГ, ТКЭ).
-
Открыто новое направление в пульмонологии к оценке со-стояішя местной неспецифической защиты легких по данным нацеленных иммунохимических исследований мокроты на содержание сывороточных и тканевых белков. Показана важность исследований железосодержащих белков (Ф, ЛФ) в распознавании развивающихся нагноительных осложнений в течение воспалительных заболеваний легких и плевры. По особенностям динамики уровней ОФП в крови и рентгенологической картины поражений легких при пирогеналотерапии описаны дополнительные возможности в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых шаровидных и других ограничешвых образований в легких.
-
Впервые по данным исследования ОФП, тестирования Атк и Атэ в крови и оценке состояния ее протеолитического потенциала описаны новые подходы к диагностике экзогенного фибрози-рующего альвеолита, пылевого бронхита, к раннему распознаванию развивающегося массивного плевросклероза в качестве осложнения ЭП.
Практическая значимость работы.
Показано, что темпы роста среди взрослого населения таких заболеваний бронхолегочной системы как ХБ, БА, РЛ в регионе Волжского Понизовья связаны прежде всего с загрязнением атмосферы сел и городов промышленными полютантами.
Доказана важность целевых медицинских осмотров для выявления прогнозируемой бронхолегочной патологии на ранних стадиях заболевания среди рабочих экологически неблагополучных производств. Разработана и апробирована методика диспансеризации и реабилитационных мероприятий в условиях ЗСП по профилактике производственно обусловленного бронхита.
Разработаны и внедрены в клиническую практик} на основе иммунохимических показателей ОФП и АОА новые методы диагностики бронхолегочного воспаления, раннего распознавания легочной деструкции, нагноения в плевральной полости при ЭП, к разграничению и верификации опухолевых и доброкачественных поражений легких и плевры. Установлено, что использование в комплексном лечении больных с бронхолегочной патологией ан-тиоксидантов, включая церулоплазмин, иммунокоррегирующих средств повышает общетерапевтический эффект за более короткие сроки, обеспечивая устойчивость ремиссии хрошіческого бронхита.
Определено значение и рекомендованы для практики новые методы иммунохимической и иммунологической диагностики
пылевого бронхита, оценки эффектсгености проводимой терапии, ближайшего и отдаленного прогноза неспецифических заболеваний легких и плевры. По данным иммунохимических тестов разработаны подходы к формированию среди больных ХНЗЛ групп повышенного риска по РЛ для нацеленного диспансерного наблюдения с целью ранней диагностики этого заболевания.
Внедрите а практику.
Разработанные методы обследования, диспансеризации и профилактического лечения практически здоровых рабочих и лиц с ХБ в условиях здравпункта и ЗСП апробированы и внедрены в практику медицинского обслуживания АСПО, АЦКК, АГПЗ. Новые способы диагностики воспалительных заболеваний легких, верификации туберкулезного и опухолевого генеза ЭП внедрены в практику областной клинической больницы № 1, областных противотуберкулезного и онкологического диспансеров. По итогам работы выпущено 2 учебных пособия (Астрахань, 1995, 1996), 1 монография (1996), 5 методических рекомендаций по принципам организавдш целевых меддщинских осмотров рабочих экологически неблагополучных производств, диспансеризации, профилактическому лечению и реабилитации больных производственно обусловленного бронхита (Астрахань, 1981, 1984, 1987, 1996).
Основные положения, выносимые на защиту. .,
-
Уровни распространенности ХБ, БА, РЛ среди взрослого населения Астраханской области находятся в тесной взаимосвязи с выраженностью нарушений экологической обстановки антропогенного и природного характера, имеющих место в регионе Волжского Понизовья. Выявленный рост частоты ХНЗЛ, превышающий республиканские значения, связан прежде всего с загрязнением атмосферного воздуха техногенными полютантами.
-
В условиях экологически неблагополучных производств, определяющим среди факторов риска развития бронхолегочных заболеваний является сочеташюе, взаимоотягощяющее воздействие на организм вредных производствеїшьіх факторов малой интенсивности, перекрывающих влияние многих бытовых, включая курение. Для распознавания формирующегося и клинически манифестирующего производственно обусловленного бронхита важными являются лабораторные исследования состояния процессов ПОЛ, иммунитета, бронхиальной проходимости, определение в слюне рабочих уровней секреторного ЛФ и ПДФ.
-
Случаи острого отравления людей ПГАМ, имевшие место, свидетельствуют о его токсичности и высокой пневмотропности с формированием различных бронхопневмопатий вплоть до токси-
ческого отека легких, в качестве ведущих проявлений интоксикации в ряду полиорганных нарушений. Под влиянием ПГАМ в большей степени, нежели от воздействия сероводорода нарушаются структуры аэрогематического барьера, сурфактантная система легких на фоне и более выраженных изменений в течении процессов ПОЛ, гликолиза.
-
Использование иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей повышает точность проведения дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным поражением легких и плевры. Результаты тестирования АОА в сыворотке крови, мокроте больных ХНЗЛ позволяют обосновано формировать среди них группы с повышенным риском по раку легких для диспансерного наблюдения.
-
Усиленный синтез ОФП, многих АОА в условиях разнообразной патологии легких отражает общебиологическую защитную реакцию организма, направленную на выздоровление.
-
Использование иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей в алгоритме открывает новые возможности верификации некоторых заболеваний легких и плевры, оценки эффективности проводимой терапии, прогноза, для выявления на более ранних этапах таких осложнений как деструкция легких, внутри-плевральное нагноение.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены на 1,2, 3, 4, 5, 6, 7 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995, 1997; Новосибирск 1996); на Всероссийских конференциях: "Редкие болезни легких" (Рязань, 1984), "Новые методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ" (Москва-Барнаул, 1985), "Биохимия опухолевых клеток" (Минск, 1990), "Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии" (Москва, 1991), "Влияіше антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов" (Астрахань, 1991, 1993, 1996), "Экология и воздействие природного газа на организм" (Астрахань, 1989), "Экологические проблемы Волги" (Саратов, 1989), на 1 Российском Конгрессе патофизиологов "Патофизиология органов и систем" (Москва, 1996), на 6 и 11 Съездах фтизиатров (Кемерово, 1987; Санкт-Петербург, 1992); на международных конференциях и конгрессах: "Человек и судно 2000 года" (Рига, 1986), "Здоровый образ жизни" (Ленинград, 1991), по иммунодиагностике (Женева, Швейцария, 1991) и иммунореабилитащш (Цхалтубо, 1993), по интегративной медицине (Пафос, Кипр, 1997); и публиковались на страницах журна-
лов ("Терапевтический архив", "Клиническая медицина", "Гигиена труда и профессиональных заболеваний", "Вопросы онколо-пш", "Проблемы туберкулеза", "Казанский медицинский журнал"), в сборниках научных трудов и тезисах конференций.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 146 работ, из них 96 - в центральной печати, 2 учебных пособия и 1 монография "Хронический бронхит в условиях экологического неблагополучия" (Астрахань, 1996, 178 с).
