Введение к работе
Актуальность работы:
Последнее десятилетие хронические неспецифические заболевания легких выходят на 3-е место по распространенности, заболеваемости и смертности среди других видов патологии (Чучалин А.Г., 2001). Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. БА страдают в мире около 300 млн человек (Маколкин В.И. с соавт., 2004; GINA, 2004). Распространенность заболевания среди взрослого населения в некоторых регионах достигает 30%. По некоторым оценкам, в мире от БА умирают 250 000 человек в год (Beasley R., 2004). Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин составляет 9,3 и 7,3%, а среди курящих достигает 26,2 и 23,7% соответственно (GOLD, 2003). Смертность от ХОБЛ в России в 1999г. составила 31,9 случаев на 10 000 населения и, по данным разных авторов, продолжает увеличиваться (Лещенко И.В. с соавт, 2002; Емельянов А.В., 2005). При современных клинических и научных знаниях попытка дать абсолютно точное определение ХОБЛ или БА ограничена отсутствием исчерпывающей информации об этих болезнях. Несомненно, БА и ХОБЛ имеют сходные черты, в то же время им присущи и характерные особенности, благодаря которым БА можно отличить от ХОБЛ.
При хронических обструктивных заболеваниях в наибольшей степени проявляется тесная анатомическая и функциональная связь сердца и легких. В результате проблема из пульмонологической переходит в кардио-пульмонологическую. Ремоделирование сердца, возникающее в ответ на повреждение, приводящее к изменению его геометрии, нарушению сократимости, в конечном итоге определяет прогноз жизни больных хронической обструктивной патологией легких. При этом БА не упоминается среди заболеваний легких, приводящих к развитию хронического легочного сердца.
Несмотря на то, что проблемой легочного сердца занимаются достаточно давно, остается много вопросов в понимании его развития. Это относится к его распространенности, особенностям развития и течения при ХОБЛ, о возможности развития легочного сердца при БА. В настоящее время нет единого мнения по поводу характера нарушений как в правом, так и в левом сердце; их взаимоотношений между собой, легочным и периферическим кровообращением, что предполагает дальнейшие исследования в этой области. Сохраняется противоречивость данных о генезе и последовательности структурных и функциональных изменений сердца при хронической обструктивной патологии легких, об общности и различиях его ремоделирования при БА и ХОБЛ, о возможностях его прогнозирования. Существуют также различные точки зрения на патогенетическую основу изменений гемодинамики при сочетании БА и ХОБЛ с АГ и ИБС. В то же время определение функционального состояния сердца имеет важное значение для оценки тяжести клинического течения этих заболеваний, их прогноза и терапии.
Не разработана методология математической оценки процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Информационная клинико-прогностическая модель ремоделирования позволила бы изучить характер и степень взаимодействия респираторных и кардиальных факторов на риск развития, клинические проявления и особенности ремоделирования сердца при БА и ХОБЛ.
Цель исследования:
Оценка общности и особенностей ремоделирования сердца при БА и ХОБЛ, построение математических моделей его прогнозирования для оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Задачи исследования:
-
Исследование общности и особенностей структурно-функциональных изменений кардиальной системы у больных БА и ХОБЛ.
-
Проведение сравнительного анализа изменений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и ремоделирования сердца у больных БА и ХОБЛ.
-
Проведение клинико-гемодинамических сопоставлений при изолированных формах БА и ХОБЛ и при сочетании их с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ХИБС и ГБ).
-
Выделение наиболее значимых предикторов, в том числе, нейрогуморальных, ремоделирования сердца при БА и ХОБЛ.
-
Построение математических моделей прогнозирования ремоделирования сердца у больных БА и ХОБЛ.
-
Разработка рекомендаций к дополнительному диагностическому обследованию больных БА и ХОБЛ с целью оценки структурно-функциональных изменений сердца.
Научная новизна:
-
Выявлены сходство и особенности ремоделирования миокарда при БА и ХОБЛ, его этапность и общность патологических детерминант развития при обоих заболеваниях.
-
Обнаружено участие нейрогуморальных систем в развитии ремоделирования миокарда у больных БА и ХОБЛ. Проведена оценка нейрогуморальной гиперактивации при БА и ХОБЛ. Показана роль симпато-вагусного дисбаланса в генезе нарушений ритма у больных БА и ХОБЛ.
-
Показано сходство и различие характера ремоделирования ПЖ при БА и ХОБЛ. Определена доля влияния нозологии и степени тяжести заболеваний на параметры ПЖ.
-
Выявлено вовлечение ЛЖ в процесс ремоделирования сердца у больных БА и ХОБЛ. Обнаружены кардиоваскулярные предикторы ремоделирования ЛЖ при сравниваемых нозологиях.
-
Определена диагностическая ценность повышения уровня NT-proBNP, как маркера ХСН, в диагностике дисфункции сердца при БА и ХОБЛ.
-
Выявлено взаимоотягощающее влияние хронических обструктивных заболеваний легких (БА и ХОБЛ) и сердечно-сосудистой патологии (ИБС и ГБ). Определены особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных БА и ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.
Практическая значимость:
-
В уточнении частоты и выраженности структурно-функциональных изменений кардиальной системы у больных БА и ХОБЛ.
-
В доказательстве роли активации нейрогуморальных систем в развитии ремоделирования миокарда у больных БА и ХОБЛ.
-
В доказательстве развития кардио-респираторного континуума при БА и ХОБЛ.
-
В уточнении вклада сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, ГБ) в формирование структурно-функциональных изменений кардио-респираторной системы у больных БА и ХОБЛ.
-
В построении информационных прогностических моделей ремоделирования сердца при БА и ХОБЛ.
-
В разработке рекомендаций по дополнительному диагностическому обследованию больных БА и ХОБЛ с учетом преобладающей общности изменений их кардиальных систем с целью оценки структурно-функциональных изменений сердца.
Положения, выносимые на защиту:
-
Установлена доминанта общности изменений кардиальной системы при БА и ХОБЛ при существовании определенных особенностей её функционирования. Ремоделирование сердца у больных БА и ХОБЛ с определенного этапа происходит по общим закономерностям, что можно обозначить как кардио-респираторный континуум. Первый из ключевых этапов континуума – гипертрофия ПЖ. Следующий этап – его ремоделирование и развитие ХСН. Процесс ремоделирования затрагивает не только правые, но и левые отделы сердца. Кардиоваскулярные предикторы ремоделирования при сравниваемых нозологиях сходны и различаются лишь по степени их значимости. Ремоделирование сердца у больных БА и ХОБЛ происходит на фоне сходных нейрогуморальных изменений, включающих гиперактивацию симпатоадреналовой системы, РААС, системы натрийуретических пептидов. Однако выраженность нейрогуморального дисбаланса при этих нозологиях различна, что обуславливает различия темпа ремоделирования миокарда.
-
Легочная гипертензия при рассматриваемых нозологиях носит умеренный характер и обнаруживается, начиная со среднетяжелого течения ХОБЛ и БА. Легочная гипертензия не является монопольным вкладчиком в ремоделирование ПЖ, особенно при БА. Показатели гемодинамики у больных БА и ХОБЛ в обоих кругах кровообращения тесно взаимосвязаны друг с другом. Обнаруженная взаимосвязь между легочным и периферическим сопротивлением при ХОБЛ и БА свидетельствует о системном характере ремоделирования артериального русла и делает возможным выделение пульмоногенной артериальной гипертензии.
-
Нейровегетативная регуляция кардиальной системы у больных БА и ХОБЛ характеризуется уменьшением вариабельности сердечного ритма, снижением активности парасимпатического звена и смещением симпато-вагусного баланса в сторону симпатикотонии. Электрофизиологическое ремоделирование миокарда при этих нозологиях обусловливает нарушения ритма сердца. Частота встречаемости и характер нарушений ритма тесно связаны со степенью тяжести заболеваний. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология вызывает и при БА, и при ХОБЛ усугубление электрофизиологического ремоделирования миокарда, что проявляется учащением эктопических нарушений ритма, в том числе, желудочковых экстрасистол высоких градаций. Выраженность электрофизиологических изменений в миокарде при ХОБЛ превышает подобные изменения при БА.
-
Ремоделирование правых отделов сердца у больных БА и ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее протекает сходно, с достоверно (р<0,05) более неблагоприятной ситуацией при сочетании с этой патологией. Подобная однонаправленность в группах с сочетанной патологией сохраняется в отношении изменения функции ПЖ. В ЛЖ при обеих нозологиях с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее структурные изменения различны, что свидетельствует о доминирующем влиянии сопутствующей патологии на ремоделирование ЛЖ. Синдром их взаимного отягощения выражен в большей степени при ХОБЛ.
Апробация работы:
Основные положения диссертации докладывались на VIII-XV и XVII (1998-2005, 2007 гг.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на Международном конгрессе ИНТЕРАСТМА-98, на I, IV, V Европейских Конгрессах по астме (2001, 2006, 2007 гг.), на 1 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006 г.), на 1 Конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006 г.), на 13 Национальной неделе гастроэнтерологов (Москва, 2007).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ (из них 9 в рецензируемых журналах).
Реализация работы:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского областного пульмонологического центра, в учебный процесс кафедры терапии Саратовского военно-медицинского института и кафедры терапии для усовершенствования врачей этого же института.
Структура работы.
