Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-37
1.1. Современные, аспекты патогенеза ХЛС у больных ХОБЛ 12
1.2. Клинико-функциональные особенности хлс на разных стадиях недостаточности кровообращения у больных хобл 22
1.3. Взаимоотношение клинических, функциональных показателей и морфологических изменений в миокарде при хлс у больных ХОБЛ 29
1.4. Прогностическое значение клинико-функциональных показателей в развитии правожелудочковой недостаточности у больных ХОБЛ 32
Глава 2. Методика исследования 38-43
2.1. Клинико-функциональные методы исследования 38
2.2. Методики гистологического, гистохимического и морфометрического исследования миокарда правого желудочка 41
2.3. Статистические методы обработки результатов 42
Глава 3. Характеристика обследованных больных 44-56
Глава 4. Результаты собственных исследований 57-116
4.1. Изменения легочной гемодинамики и их взаимосвязь с клинико-анамнестическими данными, показателями функции внешнего дыхания при компенсированном ХЛС у больных ХОБЛ 57
4.2. Взаимосвязь нарушений легочной гемодинамики с клинико-анамнестическими данными, показателями функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС 65
4.3. Прогнозирование развития недостаточности кровообращения при ХЛС у больных ХОБЛ 71
4.4. Предикторы выживаемости больных хобл, осложненной развитием декомпенсированного ХЛС 91
4.5. Морфологические изменения в миокарде правого желудочка и взаимосвязь их с клинико- функциональными показателями на разных стадиях формирования ХЛС у больных ХОБЛ 101
Глава 5. Обсуждение результатов 117-134
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138-166
- Клинико-функциональные особенности хлс на разных стадиях недостаточности кровообращения у больных хобл
- Прогностическое значение клинико-функциональных показателей в развитии правожелудочковой недостаточности у больных ХОБЛ
- Изменения легочной гемодинамики и их взаимосвязь с клинико-анамнестическими данными, показателями функции внешнего дыхания при компенсированном ХЛС у больных ХОБЛ
- Прогнозирование развития недостаточности кровообращения при ХЛС у больных ХОБЛ
Введение к работе
В последние годы хроническая обструктивная болезнь легких, несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, разработки современных методов диагностики и лечения заболевания, остается одной из актуальных проблем пульмонологии [9,21,101,116,129,154,157,161,171, 180,203,259].
Медицинское и социальное значение ХОБЛ чрезвычайно велико в связи с ее значительной распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости и смертности. По официальным данным, в России насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, однако результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что этот показатель может превышать 11 миллионов [152,154]. ХОБЛ как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет занимает четвертое место в мире и является болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. Если в 1990 году среди причин смерти ХОБЛ занимала 12-е место, то, по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка, к 2020 году будет занимать 5-е место [202,203,267].
Особенной чертой течения ХОБЛ считается развитие обострений заболевания, причем частота обострений прогрессивно возрастает с увеличением тяжести заболевания [167,260]. В исследованиях Yohannes A.M. и соавт. (2005) показано, что обострения ХОБЛ являются главной причиной госпитализации больных и предиктором ранней смертности, при этом однолетняя смертность в группе больных с частыми обострениями составила 36% [276].
Характеризуясь прогрессирующим течением, ХОБЛ в финале
заболевания приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности,
хронического легочного сердца с формированием правожелудочковой
недостаточности, что является основными причинами снижения качества и
продолжительности жизни [38,50,79,82,83,89,107,145,149,183]. В
многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в странах Европы,
7 установлено, что ХЛС занимает второе место в структуре общей смертности
больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности [181].
Являясь тяжелым осложнением ХОБЛ, ХЛС определяет течение и клиническую картину заболевания, а присоединение сердечной недостаточности приводит к появлению рефрактерности к проводимой терапии и значительно ухудшает прогноз. Исследования Butler J. (1994) свидетельствуют, что трехлетняя выживаемость больных с ХЛС при появлении первых признаков сердечной недостаточности не превышает 40% [179]. Проблема ХЛС актуальна в экстремальных климато-географических условиях Амурской области, где клиника ХОБЛ отличается более тяжелым течением, с ранним формированием легочно-сердечной недостаточности и высокой летальностью [10,78,80,84].
Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению разных аспектов ХЛС у больных ХОБЛ, актуальными остаются вопросы, касающиеся патогенеза, диагностики нарушений легочной гемодинамики, формирующихся при сердечной недостаточности на фоне ХЛС. Остаются недостаточно изученными механизмы формирования и определение предикторов правожелудочковой недостаточности при ХЛС, что актуально в отношении прогнозирования течения заболевания, а также риска развития летального исхода.
Важной проблемой является прогнозирование летального исхода, выявление предикторов, достоверно влияющих на выживаемость, у больных ХОБЛ при сердечной декомпенсации, поскольку, даже при декомпенсированном ХЛС, коррекция измененных клинико-функциональных показателей способствует улучшению качества жизни пациента и продлению жизни больного.
В большинстве работ по исследованию патоморфологии миокарда правого желудочка при ХЛС отражены лишь качественные изменения структурных компонентов ПЖ без установления корреляционных взаимосвязей
8 между микрометрическими параметрами ПЖ Нет четких представлений о
морфологических проявлениях приспособительных процессов в миокарде ПЖ в
зависимости от стадии ХЛС.
Остаются малоизученными вопросы определения клинико-функциональных и морфологических параллелей при ХЛС у больных ХОБЛ.
Цель исследования: изучить особенности легочной гемодинамики во взаимосвязи с патоморфологическими изменениями в миокарде ПЖу больных ХОБЛ на разных стадиях формирования НК; разработать прогностические критерии развития и прогрессирования НК и определить предикторы летального исхода у больных ХОБЛ, осложненной развитием декомпенсированного ХЛС.
Задачи исследования
Изучить функциональное состояние правого желудочка у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС в зависимости от степени тяжести заболевания, факта курения и частоты обострений бронхолегочной инфекции.
Разработать прогностические критерии, определяющие развитие и прогрессирование НК при ХЛС у больных ХОБЛ.
С помощью кластерного анализа установить влияние частых обострений заболевания, курения на прогрессирование нарушений клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ с декомпенсацией ХЛС.
Определить наиболее информативные предикторы формирования декомпенсации ХЛС у больных ХОБЛ с использованием методов факторного и корреляционного анализов.
Выявить предикторы летального исхода и разработать алгоритм оценки выживаемости при декомпенсации ХЛС у больных ХОБЛ.
6. Изучить на аутопсийном материале структурные изменения в
миокарде ПЖ и определить их взаимосвязь с клинико-функциональными
особенностями при ХЛС у больных ХОБЛ.
9 Решение поставленных задач осуществлялось на базе городской
клинической больницы №1 города Благовещенска, кафедры патологической
анатомии ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава, патологоанатомического
отделения Амурской областной клинической больницы.
Научная новизна работы
Проведен комплексный клинико-функциональный анализ легочной гемодинамики у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС с учетом степени тяжести заболевания, факта курения, частоты обострений бронхолегочной инфекции. Установлено влияние данных переменных на прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие недостаточности кровообращения при ХЛС.
С использованием методов многомерного анализа проведена количественная оценка участия и математическое обоснование значимости клинико-анамнестических данных, показателей функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочной гемодинамики в формировании недостаточности кровообращения при ХЛС у больных ХОБЛ. Кластерный анализ позволил выделить пациентов с частыми и длительными обострениями, курящих, с низкими показателями функции внешнего дыхания в группу больных ХОБЛ, угрожаемых по раннему формированию НК и определить групповой прогноз. С помощью факторного анализа спрогнозировано развитие НК у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС в 83,2% случаев. При этом установлено, что наиболее информативными переменными, описывающими модель формирования НК являются показатели ФВ ПЖ и ОЛС.
Разработаны предикторы летального исхода больных ХОБЛ на стадии декомпенсированного ХЛС.
Предложен алгоритм прогнозирования двухлетней выживаемости больных ХОБЛ с ХЛС при наличии симптомов правожелудочковой недостаточности.
10 Установлены корреляционная зависимость и клинико-морфологические
параллели между клинико-функциональными особенностями ХЛС и
структурными изменениями миокарда ПЖ у больных ХОБЛ.
Практическая значимость работы
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости учета степени тяжести заболевания, курения, частоты обострений бронхолегочной инфекции в прогрессировании гемодинамических нарушений и развитии недостаточности кровообращения у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС.
При определении прогноза наступления летального исхода у больных ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС следует учитывать (переменные расположены в порядке уменьшения информативности): ОФВь рОг, ИМТ, СИ ПЖ, ФВ ПЖ, КДР ПЖ, функциональный класс ХСН, рС02, КДО ПЖ.
Предложенный алгоритм оценки двухлетней выживаемости позволяет прогнозировать наступление летального исхода у больных ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС.
Внедрения в практику
Метод прогнозирования развития декомпенсации ХЛС у больных ХОБЛ с помощью математического анализа.
Метод оценки выживаемости больных ХОБЛ, осложненной ХЛС при формировании правожелудочковой недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень тяжести заболевания, курение, частые обострения
бронхолегочной инфекции оказывают влияние на состояние легочной
гемодинамики, что обуславливает необходимость учета этих переменных при
оценке течения ХЛС на стадии развития НК у больных ХОБЛ.
2. Использование кластерного анализа позволяет выявить критерии,
определяющие развитие и прогрессирование НК, а факторный анализ дает
возможность спрогнозировать формирование НК при ХЛС в 83,2% случаев и
оценить факторные нагрузки предикторов модели развития НК. При этом
наиболее информативными являются показатели, характеризующие сократительную способность ПЖ и ОЛС.
Выявленные прогностически неблагоприятные предикторы летального исхода и созданный на основе выделенных переменных алгоритм позволяют оценить двухлетнюю выживаемость больных ХОБЛ, осложненной ХЛС.
Показатели морфометрического состояния миокарда ПЖ (линейные и объемные параметры миокарда) при декомпенсированном ХЛС находятся в корреляционной зависимости с фактом курения, длительностью заболевания, частотой обострений, индексом массы тела, показателями бронхиальной проходимости и газового состава крови, изменениями легочной гемодинамики, выявляемыми у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 167 работ отечественных и 110 - зарубежных авторов.
Клинико-функциональные особенности ХЛС на разных стадиях недостаточности кровообращения у больных хобл
Длительное время ЛГ считали основным патогенетическим звеном в формировании изменений со стороны сердца. Однако комплексные исследования с применением методов катетеризации правых отделов сердца и эхокардиографии показали, что ЛГ носит весьма умеренный характер, гипертрофия ПЖ выражена незначительно, а в некоторых случаях у больных с ХЛС даже может отсутствовать [7,78,89,101,105,112].
По данным MacNee W. (1994), на распространенность ЛГ и ХЛС влияет степень тяжести функциональных изменений заболевания, при значениях показателя ОФВ! ниже 600 мл частота развития легочного сердца приближается к 70% [222].
Если раньше считалось, что развитие ЛГ характерно для бронхитического типа течения ХОБЛ [234], то в работе S. М. Sharf и соавт. (2002) выявлена высокая частота ЛГ у больных с эмфиземой легких: у 120 больных с тяжелой эмфиземой (средний ОФВ] составил 27% от должных, парциальное давление кислорода в артериальной крови - 66 мм рт.ст.), больные с уровнем среднего давления в ЛА более 20 мм рт.ст. в покое составили 91% [205].
Точная распространенность ЛГ у больных ХОБЛ неизвестна, так как исследований с использованием надежных методов оценки давления в ЛА (катетеризации) в большой выборке больных ХОБЛ не проводилось, учитывая сложность проведения данной манипуляции и потенциальную опасность.
"Золотым стандартом" для оценки давления в ЛА считается катетеризация правых отделов сердца. Между тем, исследование гемодинамики МКК данным методом можно проводить не всегда, поскольку это дорогостоящая и инвазивная процедура, и ее рутинное применение неприемлемо для проведения динамических наблюдений за состоянием больных ХОБЛ [54,126,127]. В связи с этим актуальным является применение неинвазивных методов измерения давления в системе MFCK. Burstin L. (1967) предложил метод количественной оценки давления в ПЖ на основании зависимости фазы изометрического расслабления (ФИР) от уровня давления в ЛА. Коэффициент корреляции между прямым методом определения давления в ЛА и косвенным оказался довольно высоким: для СДЛА коэффициерт корреляции составил 0,92, для СрДЛА- 0,97. Применение метода позволило проводить динамические исследования с целью сравнения результатов лечения, а также оценивать изменения давления под влиянием различных фармакологических проб. Однако данный способ измерения давления в ЛА может использоваться преимущественно у больных с начальными стадиями заболевания при отсутствии значительного поражения миокарда, поскольку продолжительность ФИР зависит и от сократительной функции миокарда [78]. Из косвенных методов диагностики ЛГ одним из информативных методов считается реопульмонография, оценивающая кровенаполнение сосудов легких и скорости кровотока в них при прохождении через легкие электрического тока малой силы и частоты. Отмечена высокая информативность данной методики, превосходящая рентгенологические и электрокардиографические признаки ЛГ. Реопульмонографически ЛГ была диагностирована у 69,4% больных с ХЛС в стадии компенсации, и у 92,8% больных с недостаточностью кровообращения при декомпенсации ХЛС [71,78]. Наиболее распространенным методом диагностики гипертрофии миокарда желудочков принято считать электрокардиографию (ЭКГ), являющуюся доступным, простым и хорошо изученным методом функциональной диагностики. Большинство авторов считают, что ЭКГ не позволяет диагностировать начальные стадии развития ХЛС, а выявляет выраженную гипертрофию ПЖ, гипоксию миокарда и признаки гипертензии в МКК только в поздних стадиях заболевания при развитии декомпенсации [33,45,75,232,248]. В исследованиях Осипова А.Г. и соавт. (2000), при явной ЛГ (среднее значение СДЛА составило 39,2 мм рт.ст.) ЭКГ-признаки гипертрофии правых отделов сердца выявлены только у 63% больных, при декомпенсации ХЛС - только в 71,4% случаев [58]. По данным Кудайбердиева З.М. (1991), у больных с декомпенсированным ХЛС в 42-85% случаев встречались ЭКГ-признаки, характеризующие позиционные сдвиги и отклонение электрической оси сердца вправо; S-тип гипертрофии ПЖ отмечен в 42,5% случаев, в 45% случаев выявлялся p-pulmonale, при этом именно сочетанное увеличение толщины ПЖ, межжелудочковой перегородки и расширение полости ПЖ (более 3,0 см) способствует появлению ЭКГ-критериев, свидетельствующих о нарушении сократительной способности миокарда [75]. Наличие эмфиземы легких оказывает влияние на проведение электрических потенциалов и на позицию сердца в грудной клетке, что обуславливает определенные трудности в интерпретации ЭКГ. Увеличение объема легких при эмфиземе приводит к уменьшению высоты стояния диафрагмы, и сердце принимает вертикальное положение с одновременным поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке. Присоединение ЛГ и гипертрофии ПЖ сопровождается усилением вращения сердца по часовой стрелке [106,268]. По мере развития дилятации правых полостей сердца существенное влияние на ЭКГ оказывают нарушения биохимических и биоэлектрических процессов в переутомленном миокарде [41,86]. Изменения в строении и функционировании легочной артерии и периферических легочных сосудов приводят к изменению взаимоотношений между давлением и кровотоком в МКК и оказывают влияние на работу миокарда. Ряд авторов считают, что на ранних стадиях заболевания происходит компенсаторное увеличение минутного объема сердца (МОС) и перестройка центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу за счет увеличения числа сердечных сокращений при сохраненной сократительной способности миокарда [26,113]. В исследованиях Бодруг Н.И. (1994), напротив, отмечено, что в результате снижения сократительной функции миокарда и уменьшения венозного возврата крови к сердцу происходит снижение МОС [13]. Данные разночтения диктуют необходимость определения не только давления в системе ЛА, но и сердечного выброса при оценке гемодинамики МКК.
Прогностическое значение клинико-функциональных показателей в развитии правожелудочковой недостаточности у больных ХОБЛ
В одном из своих долгосрочных исследований Weitzenblum Е. и соавт. (1998) установили, что ЛГ оказывает существенное влияние на летальность больных ХОБЛ. Выявлено, что при уровне среднего давления в ЛА 20-30 мм рт.ст. 4-5-летняя выживаемость больных составила 70-90%, при значениях давления 30-50 мм рт.ст. выживаемость значительно снижается, составив только 30%, а при уровне давления более 50 мм рт.ст. 5-летний порог выживаемости больные не преодолевают [274].
Яблонский П.К. и соавт. (2000) прогнозировали продолжительность жизни больных ХОБЛ с целью определения оптимальных сроков выполнения трансплантации легких. Корреляционный анализ установил, что наиболее прогностически значимым показателем является уровень давления в ЛА: при нормальных цифрах СДЛА все больные прожили более 2 лет, а при давлении выше 50 мм рт.ст. - не более 18 месяцев. Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст. достоверно влияло на выживаемость больных ХОБЛ, при явлениях гипоксемии средняя продолжительность жизни составила 19 месяцев. В то же время, несмотря на прогрессивное снижение ОФВ], самостоятельного значения этот показатель в исследованиях не выявил [22].
Вышеуказанные данные позволяют считать давление в ЛА как предикторную переменную в оценке прогнозирования течения заболевания и развития правожелудочковой недостаточности у больных ХОБЛ. Внедрение в клиническую практику метода эхокардиографии значительно расширило возможности в исследовании гемодинамики МКК и выявлении ЛГ.
В своих исследованиях Kessler R. и соавт. (1999), используя метод множительной оценки Каплана-Мейера, лог-ранк тест, выявили независимые факторы риска госпитализации больных при обострении ХОБЛ. К таковым были отнесены: низкий индекс массы тела (менее 20кг/м ), повышение среднего давления в ЛА в покое более 18 мм рт.ст., повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови более 44 мм рт.ст. и снижение парциального давления кислорода в артериальной крови менее 65 мм рт.ст, а также ограничение расстояния 6-ти минутной ходьбы менее 367 м [240]. Работа Lacasse М. и соавт. (2005), основанная на изучении сердечной деятельности во время и в течение 1 минуты после физических упражнений у 147 пациентов ХОБЛ, показала, что снижение скорости восстановления частоты сердечных сокращений после нагрузок является показателем сердечной дисфункции и ассоциируется с плохим прогнозом для больных ХОБЛ [238].
Многовариационная модель пропорционального риска Кокса, использованная Landbo С. и соавт. (1999) определила прогностическую значимость низкой массы тела как предиктора риска смерти у больных с тяжелым течением заболевания [243]. Эти данные согласуются с результатами Vitacca М. и соавт. (2005), согласно которым снижение ИМТ с точностью до 90% является маркером кратковременной выживаемости или смерти в течение 3 месяцев [192]. Исследование Marquis К. и соавт. (2002), включавшее больных среднетяжелой/тяжелой ХОБЛ, позволяет предположить, что мышечная масса служит лучшим предиктором выживаемости, чем масса тела [223]. Бойцов С.А. и соавт. (2004), изучая изменения массы тела и основных ее составляющих (жировой и мышечной массы тела) у больных различных функциональных классов ХСН, установили, что уже при I ФК ХСН происходит атрофия мышечной массы, в основном вследствие не факта возраста, а собственно процесса ХСН. Уменьшение массы тела у больных IV ФК ХСН отражает истощение компенсаторных механизмов и прогрессирование дистрофических изменений при переходе к конечной стадии ХСН [59]. В работе Vestbo J. и соавт. (2006) показано, что снижение жировой массы тела (FFMI) является более чувствительным предиктором смертности у больных ХОБЛ, чем показатель ИМТ (BMI) [175]. Федорова Т.А. и соавт. (1999) прогнозировали продолжительность жизни больных ХОБЛ с тяжелой дыхательной недостаточностью. Результаты корреляционного анализа показали, что продолжительность жизни определяется, в первую очередь, степенью выраженности легочного сердца, уровнем гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.) [117]. Vestbo J. и соавт. (1998) оценивали 5-летнюю выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от возраста, частоты обострений бронхолегочной инфекции, курения, где прогнозируемой переменной был выбран ОФВ] менее 40% [270]. Куколь Л.В. и соавт. (1999) в качестве прогностических критериев течения заболевания использовали переменные, оценивающие возраст, курение, стаж работы во вредных условиях труда, длительность заболевания, частоту обострений ХОБЛ в году. С помощью уравнений линейной регрессии определена доля вклада каждого выделенного фактора в снижении ОФВ, как интегрального показателя, определяющего тяжесть течения заболевания [76]. В своей работе Матыцин П.А. (2004), применив несколько многомерных методов анализа, с учетом многофакторной этиологии ХЛС провел математическое обоснование значимости и дал количественную оценку долевого участия факторов риска формирования ХЛС у больных ХОБЛ [88]. Анализируя литературные данные, следует отметить, что большая часть работ касается установления факторов риска прогрессирования заболеваний и определения маркеров, определяющих смертность при тяжелой ХСН ишемического генеза. Вместе с тем, исследований, посвященных изучению отдельных звеньев механизма формирования сердечной недостаточности при ХЛС у больных ХОБЛ недостаточно, при этом не дается количественная оценка предсказанных переменных, описывающих течение заболевания и снижающих выживаемость больных ХОБЛ на данной стадии заболевания. В доступной литературе мы не обнаружили диагностических критериев, на основании которых можно достаточно эффективно прогнозировать развитие недостаточности кровообращения при ХЛС у больных ХОБЛ. Определение выявленных прогностических факторов позволит своевременно корректировать проводимую терапию и предупредить неблагоприятный исход при тяжелой ХСН, развившейся на фоне ХЛС у больных ХОБЛ.
Изменения легочной гемодинамики и их взаимосвязь с клинико-анамнестическими данными, показателями функции внешнего дыхания при компенсированном ХЛС у больных хобл
Работа основана на результатах обследования 152 больных ХОБЛ в разных стадиях формирования хронического легочного сердца. Все больные были распределены на группы с учетом уровня давления в ЛА и наличия клинических симптомов правожелудочковои недостаточности, что позволило изучить состояние и особенности гемодинамики на разных стадиях развития НК. Кроме этого, разделение больных по степени тяжести ХОБЛ, основанное на постбронходилатационных значениях ОФВь выявило корреляционные взаимосвязи между степенью обструкции бронхов и гемодинамическими показателями.
Больные ХОБЛ, течение заболевания которых осложнилось развитием ЛГ без клинических признаков правожелудочковои недостаточности, составили I и II группы.
В I группу вошли 40 больных (69,0%) среднетяжелой степени тяжести ХОБЛ с ХЛС в стадии компенсации. Со стороны функции внешнего дыхания у больных данной группы наблюдались значительные нарушения бронхиальной проходимости. Парциальное давление кислорода было снижено до 76,1 ±1,27 мм рт. ст. (р 0,01). Парциальное давление углекислого газа составило 40,0±1,19 мм рт. ст., рН крови- 7,39±0,007 и достоверно не отличались от нормы (р 0,05) (см. табл. 4).
Выявлено повышение СДЛА в среднем до 41,6±1,18 мм рт.ст. (р 0,001). Отмечалось увеличение КДО ПЖ до 134,7±2,53 мл (р 0,001) и КСО ПЖ до 74,3±2,75 мл (р 0,001), умеренное снижение ФВ ПЖ до 45,1±1,36% (р 0,001), свидетельствующие о систолической дисфункции ПЖ. УИ ПЖ и СИ ПЖ достоверно не отличались от показателей контрольной группы (табл. 6). Гипертрофия ПЖ определена у 57,5% больных, при этом толщина передней стенки ПЖ в среднем составила 0,61±0,02 см (р 0,001). КДР ПЖ был 2,74±0,07 см (р 0,05). Изучение транстрикуспидального кровотока выявило нарушение диастолической функции ПЖ. Достоверно, по сравнению с контролем, установлено снижение Е/А до 1,23±0,04 (р 0,001), уменьшение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого раннего наполнения ПЖ до 0,43±0,003 м/с (р 0,001). Выявлено повышение ОЛС до 422,1±16,02 дин-с-см"5 (р 0,001). Зависимость ЛГ от степени нарушения проходимости бронхов и снижения парциального давления кислорода в крови подтверждена достоверной корреляционной связью. При этом СДЛА коррелировало с ОФД (г= -0,38, р 0,05), с р02 (г= -0,43, р 0,01). Отмечается достоверная корреляционная связь между показателями газового состава крови и гемодинамическими изменениями. Уменьшение рСЬ коррелировало с увеличением КСО ПЖ (г= -0,37, р 0,05), снижением ФВ ПЖ (г= 0,38, р 0,05). Следовательно, снижение содержания кислорода в артериализованной крови приводит к росту ЛГ и способствует нарушению сократительной способности миокарда ПЖ. Определено влияние бронхиальной проходимости на уровне средних и мелких бронхов на показатели систолической функции ПЖ. При этом MOQo и МОС75 коррелировали с КДО ПЖ (г= - 0,32, р 0,05 и г= - 0,32, р 0,05 соответственно), КСО ПЖ (г= - 0,37, р 0,05 и г= - 0,44, р 0,01) и ФВ ПЖ (i= 0,33, р 0,05 и г= 0,4 4, р 0,01). При проведении корреляционного анализа между показателями диастолической функции ПЖ и бронхиальной проходимости были отмечены средние корреляционные связи между снижением ОФВі и уменьшением скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ (г=0,42, р 0,05). Таким образом, прогрессирование обструктивного синдрома способствует развитию диастолической дисфункции ПЖ в результате нарушения его расслабления. Вторую группу составили 18 больных (31,0%) тяжелой степени ХОБЛ с ЛГ в покое, но без признаков декомпенсации ХЛС. У данных больных обнаруживалось достоверное прогрессирующее снижение показателей бронхиальной проходимости по сравнению с показателями контрольной и I групп (см. табл. 5). Парциальное давление кислорода в крови было снижено до 67,3±1,89 мм рт. ст. (р 0,001). Выявлялось увеличение парциального давления углекислого газа до 41,6±1,97 мм рт. ст., но различия с контрольной группой были недостоверные (р 0,05). Таким образом, прогрессирующее снижение показателей бронхиальной обструкции и увеличение степени тяжести ХОБЛ сопровождалось усилением артериальной гипоксемии. У больных данной группы по мере возрастания степени бронхиальной обструкции отмечался рост СДЛА, которое составило в среднем 43,4±1,60 мм рт.ст. (р 0,001). В большей степени, чем в I группе увеличены КДО ПЖ и КСО ПЖ, составив соответственно, 138,5±4,21 мл (р 0,001) и 79,6±3,84 мл (р 0,001) (см. табл. 6). Выявлено снижение ФВ ПЖ до 42,7±1,55 % (р 0,001). Зарегистрировано дальнейшее повышение ОЛС до 443,7±24,50 дин-с-см"5 (р 0,001). Гипертрофия ПЖ была установлена у 72,2% больных, при этом толщина передней стенки ПЖ составила 0,67±0,02 см (р 0,001). КДР ПЖ был 2,84±0,07 см (р 0,05). При изучении диастолической функции выявлялось достоверное снижение максимальной скорости кровотока в раннюю диастолу ПЖ до 0,42±0,01 м/с (р 0,001), уменьшение соотношения Е/А до 1,14±0,02 (р 0,001). Максимальная скорость потока крови в фазу позднего наполнения ПЖ увеличивалась до 0,36±0,007 м/с (р 0,05).
Изучение взаимосвязи между изменениями показателей функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики обнаруживает достоверную корреляционная зависимость между снижением ИТ и увеличением КДО ПЖ (г=-0,53, р 0,05), между уменьшением ЖЕЛ и увеличением толщины передней стенки ПЖ в диастолу (г=-0,48, р 0,05). Более тесная корреляционная связь определена между увеличением передней стенки ПЖ и снижением ОФВ! (г= -0,62, р 0,05), снижением ИТ (r= - 0,61, р 0,05). Определена взаимосвязь между снижением МВЛ, ОФВі и уменьшением соотношения Е/А, коэффициент корреляции составил соответственно 0,62 (р 0,01) и 0,54 (р 0,05).
С помощью непараметрического U теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) произведено выявление различий между показателями I и II групп. Для парного сравнения были выбраны следующие переменные: возраст, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения (пачек/лет), частота обострений ХОБЛ, индекс массы тела, показатели легочной гемодинамики, функции внешнего дыхания и газового состава крови. Достоверные различия были получены между группами по предикторам: «рОг», «толщина ПЖ», «стаж курения» (табл. 7).
Прогнозирование развития недостаточности кровообращения при ХЛС у больных хобл
Вопросы прогнозирования развития ХЛС при ХОБЛ и декомпенсированного ХЛС, в частности, являются сложной задачей, поскольку факторы, способствующие формированию и прогрессированию правожелудочковой недостаточности, отличаются разными степенями взаимосвязей и взаимовлияний. Использование методов многомерного статистического анализа с комплексной оценкой анамнестических и антропометрических данных, состояния функции внешнего дыхания, газового состава крови и показателей легочной гемодинамики способствует не только выявлению скрытых взаимосвязей между факторами, но и дает возможность количественной оценки изменений каждого предиктора.
На основании упорядочения полученных клинико-анамнестических данных была создана электронная таблица или матрица данных в виде отдельных блоков. Данные таблицы коррелировались в соответствии с выбранными методами статистического анализа.
Иерархический кластерный анализ как многомерный метод статистической обработки позволил для больных ХОБЛ с ХЛС в стадии декомпенсации построить "дерево классификации" посредством объединения показателей в однородные группы (кластеры) по принципу их близости. С целью приведения исходных данных к одному масштабу, перед выполнением кластерного анализа, отобранные переменные были стандартизированы. Полученная матрица включала следующие показатели: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность ХОБЛ, длительность отеков, стаж курения, индекс курения (пачка/лет), частота обострений, функциональный класс сердечной недостаточности (ФК), рН, рОг, рСОг, КДО ПЖ, КСО ПЖ, УИ ПЖ, СИ ПЖ, ФВ ПЖ, СДЛА, ОЛС, Тпж, КДР ПЖ, Е ПЖ, А ПЖ, Е/А, ЖЕЛ, MB Л, ОФВь ИТ, МОС50, МОС75. В работе использовался алгоритм древовидной кластеризации. Объединение проводилось по методу Варда, позволяющему получить наиболее однородные кластеры с минимальным внутрикластерным разбросом объектов. Мерой расстояния между кластерами служила Евклидова метрика. Проведенный кластерный анализ позволил распределить больных на несколько групп (кластеров) на основе общности признаков (рис. 1). Выделено два корневых кластера: К1, состоящий из 28 наблюдений, и К2, объединивший 66 наблюдений. В свою очередь, кластер К1 делится на кластеры КІЛ и К1.2, а кластер К2 на К2.1, К2.2 и К2.3. Кластер КІЛ был представлен 11 курящими мужчинами, при этом стаж курения и ИК составили соответственно 21,3±3,07 лет и 16,1±1,65 пачек/лет. Средний возраст больных был 69,9±1,75 лет, длительность ХОБЛ - 27,8±1,49 лет. Анализируя частоту обострений бронхолегочной инфекции, установлено, что обострения 1-2 раза в год регистрировались у 6 больных (54,5%), а более 3 раз в год - у 5 больных (45,5%). ФК III сердечной недостаточности отмечался у 4 больных (36,4%), а ФК IV ХСН у 7 больных (63,6%), при этом отеки в среднем выявлялись в течение 1,2±0,22 лет. Спирографические показатели характеризовались резкими нарушениями бронхиальной проходимости, а показатель ОФВ) в среднем составил 37,5±3,81%. Средний уровень СДЛА у больных данного кластера был 41,3±0,74 мм рт.ст. 74 В кластер К 1.2 вошли как некурящие - 7 больных (41,2%), так и курильщики - 10 больных (58,8%)) со стажем курения 26,7±1,89 лет и РІК 19,1±1,63 пачек/лет. Половой состав представлен 13 мужчинами (76,5% ) и 4 женщинами (23,5%)). Возраст больных был от 57 до 73 лет, составив в среднем 66,3±1,49 лет. ХОБЛ регистрировался у данных больных в течение 23,0±0,80 лет, а отеки в течение 1,7±0,35 лет. У 14 больных (82,4% ) обострения ХОБЛ наблюдались 3 и более раз в год, а у 3 больных (17,6%) — 1-2 раза в год. Недостаточность кровообращения ФК III отмечена в 5 наблюдениях (29,4%о), а ФК IV ХСН - в 12 случаях (70,6%). Показатели ФВД были значительно снижены, а по данным ОФВь который равнялся 26,4±1,71%, выявлялось крайнетяжелое течение ХОБЛ. Отмечается увеличение СДЛА до 48,2±1,18 мм рт.ст. Кластер К2.1 образовали 23 курящих больных, из них 6 женщин (26,1%) и 17 мужчин (73,9%). Средний возраст больных был 70,1±1,23 лет. ХОБЛ и отеки регистрировались в течение 25,4±0,90 лет и 1,6±0,31 лет соответственно. Стаж курения составил 34,1±2,51 лет, а ИК равнялся 26,0±1,89 пачек/лет, при этом большинство больных (21 человек - 91,3%о) курили более 30 лет. Для большинства больных характерным явилось наличие обострений бронхолегочной инфекции 1-2 раза в год (15 больных- 65,2% ), более 3 раз в год - у 8 больных (34,8%)). Распределение больных по ФК сердечной недостаточности представлено следующим образом: ФК III ХСН был у 7 больных (30,4%) и ФК IV ХСН - у 16 больных (69,6%). ОФВ, составил 30,1±1,10%, а ИТ был 42,6±3,19%. Выявлялось повышение СДЛА до 53,7±1,75 мм рт.ст.
Кластер К2.2 составили 16 курильщиков с многолетним стажем: 12 больных (75%о) курили более 35 лет, а стаж курения и ИК были соответственно 35,9±2,86 лет и 24,5±2,15 пачек/лет. Весь кластер составили мужчины (100%). Средний возраст больных равнялся 67,6±1,47 лет, при этом ХОБЛ отмечался в течение 24,0±1,04 лет, а отеки - 1,8±0,41 лет.
![Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс]](/i/i/4300/205839.png "Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс] Кожаева Вера Борисовна")