Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление об особенностях течения бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 9
1.1.Эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 10
1.2. Современные представления о патогенезе взаимоотношений бронхиальной астмы и гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни .12
1.3.Особенности клинического течения бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 17
1.4.Диагностика гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни, сочетаннои с бронхиальной астмой 18
1.5. Принципы терапии бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Характеристика пациентов 28
2.2 Функциональные методы обследования: 34
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 39
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 40
3.1 Некоторые эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 40
3.2 Клинические особенности бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью 40
ГЛАВА 4. Функционалбная и морфологическая характеристика пациентов исследуемых групп 59
4.1 Характеристика функции внешнего дыхания 59
4.2 Оценка изменений слизистой бронхов по данным бронхологического исследования 63
4.3 Характеристика воспалительных изменений бронхов по данным исследования мокроты 65
4.4 Диагностическое значение рентгенологического исследования органов грудной клетки 66
4.5 Оценка данных морфологического исследования слизистой бронхов 67
4.6 Характеристика эндоскопических изменений пищевода у больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 71
4.7 Результаты корреляционного анализа клинико-функциональных показателей 79
4.8 Оценка влияния отдельных факторов на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой 80
ГЛАВА 5. Оценка эффективности терапии больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 84
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Современные представления о патогенезе взаимоотношений бронхиальной астмы и гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни
- Принципы терапии бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью
- Клинические особенности бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью
- Характеристика эндоскопических изменений пищевода у больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Введение к работе
Актуальность темы.
В начале 21 века бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест среди наиболее распространенных заболеваний человека. По материалам всемирной организации здравоохранения число больных БА достигает 300 млн. человек, растет тенденция к росту заболеваемости, инвалидизации. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последнее время, распространенность БА среди взрослого населения составляет в России 5-7% [55-58]. В целом же по экспертной оценке А.Г. Чучалина (2001) в России БА болеют 7 млн. человек [57]. Примерно каждый 12 житель России страдает БА, а за последнее десятилетие количество заболевших удвоилось. Финансовые затраты на лечение БА составляют более 690 миллиардов долларов в год и превышают таковые для ВИЧ и туберкулеза вместе взятые.
Внедрение современных принципов фармакотерапии, в основу которых положены представления об определяющей роли воспаления в генезе БА, позволили добиться значительных достижений в лечении этого заболевания [15]. Вместе с тем, проведенные в последние годы широкомасштабные исследования эффективности лечения (AIRE, 2000) и достижения оптимального контроля астмы (GOAL, 2000), показали, что цели лечения, сформулированные в программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), достигнуты далеко не полностью [67, 69]. Около 30% пациентов сохраняют симптомы заболевания, отмечают ограничение физической и социальной активности. Полностью же контролируемое течение Б А удалось достичь лишь у 5% больных [67- 69].
В ряду широкого спектра причин и механизмов недостаточного контролируемого течения БА важное место занимают коморбидные состояния. Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у
больных БА. По статистическим данным, представленным SJ. Sontag (1992), ГЭРБ выявляется у 47- 64% детей и 70-80% взрослых, страдающих БА [157].
В настоящее время нет единого мнения о механизме бронхиальной обструкции при ГЭРБ. По мнению ряда авторов, бронхообструкция развивается в результате аспирации желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева [ПО, 134]. Другим индуктором приступа удушья может быть стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода [101]. Существует мнение о возникновении ГЭРБ как проявления побочного эффекта длительной терапии кортикостероидами и метилксантинами, традиционно применяемыми при лечении БА [2, 150].
Таким образом, в понимании природы взаимоотношений БА и ГЭРБ до сих пор существуют проблемы и противоречия, вследствие чего литературные источники дают лишь фрагментарную картину. При БА, сочетанной с ГЭРБ, практически не изучены механизмы легочно-пищеводных взаимодействий, отсутствуют критерии раннего выявления ГЭРБ у больных БА, нет сведений о диагностически значимых критериях течения сочетанной патологии, не отработаны программы лечения. Проблема БА сочетанной с ГЭРБ, сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении.
В связи с этим представляется актуальным изучить особенности клинического течения сочетанной патологии, разработать диагностические и лечебные программы.
Цель исследования: выявить клинико-функциональные и морфологические особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы,
сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Исследовать функциональные, морфологические изменения бронхолегочной системы у больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Оценить эффективность комплексной терапии больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, включающей базисную противовоспалительную терапию и антисекреторное лечение.
Научная новизна результатов исследований.
Дана подробная клинико-функциональная, морфологическая характеристика течения бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выявлены клинические особенности бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: преобладание больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, с частыми рецидивами обострений и большей потребностью в госпитализации, раннее формирование гормонозависимости, меньшей наследственной предрасположенностью.
Выявлены функциональные особенности: нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу (рестриктивные и обструктивные), повышение бронхиального сопротивления и статических объемов.
Впервые представлены морфологические особенности патологического процесса в легких у больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: дегенеративно-дистрофические изменения эпителиоцитов с развивающейся атрофией, гиперплазия бокаловидных клеток. Отмечена большая выраженность гетерогенности и мозаичности пластов бронхиального эпителия, что было определено как формирование феномена «нестабильности» бронхиального эпителия.
Доказано, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является маркером тяжелого течения бронхиальной астмы на основании комплекса клинико-лабораторных данных.
Показана, что включение антисекреторных препаратов в комплексную терапию больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью повышает эффективность лечения и улучшает контроль над заболеванием.
Практическая значимость работы.
Взаимоотягощающее течение сочетанной патологии, делает необходимым выявление больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Выявленные клинико-функциональные и морфологические особенности бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, позволяют расширить представление о клинических особенностях, улучшить раннюю диагностику.
Предложено для клинического применения включение в противовоспалительную базисную терапию антисекреторных препаратов, позволяющее улучшить ведение больных с сочетанной патологией.
Результаты настоящей работы могут быть рекомендованы для включения в методические разработки циклов усовершенствования врачей пульмонологов, терапевтов, гастроэнтерологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Бронхиальная астма, сочетанная с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имеет клинические, функциональные и морфологические особенности течения.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - маркер тяжелого, трудноконтролируемого течения бронхиальной астмы.
Включение в базисную противовоспалительную терапию бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ингибиторов протонной помпы не только купирует симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и улучшает эффективность терапии бронхиальной астмы.
Современные представления о патогенезе взаимоотношений бронхиальной астмы и гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни
Несмотря на многочисленные исследования, патофизиология взаимоотношений двух состояний до конца не объяснена. Остается неясным: связаны ли эти проблемы патогенетически или это просто сопутствующие заболевания.
Согласно современным данным, существуют, по меньшей мере, четыре механизма, объясняющих, как ГЭРБ может спровоцировать появление лёгочных симптомов:
1. Эзофагобронхиальный рефлекс Индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода [64, 86, 101, 106, 107, 113-116, 134]. Непрямой (невральный) путь развития ГЭР-зависимых респираторных проявлений реализуется по афферентным волокнам вагуса с бронхосуживающих рефлексов и, как следствие, бронхоспазма. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальнои части пищевода, что рефлекторно индуцирует бронхоконстрикторный эффект. Схематично описанный механизм выглядит так: ГЭРБ - эзофагит - раздражение афферентных рецепторов вагуса - ядро вагуса - эфферентные волокна - повышение реактивности трахеобронхиального дерева - увеличение лабильности мускулатуры бронхов - бронхоспазм, рефлекторный кашель [2, 49] (рис. 1.2.1.). Многочисленные исследования на животных, больных астмой, страдающих ГЭРБ и без неё, а также на здоровых людях подтверждали снижение проходимости дыхательных путей и/или повышение бронхиальной резистентности в ответ на орошение пищевода кислотой [104, 121].
Примечание: 1 - эзофагеальные рецепторы, 2 - вагусные афферентные волокна, 3 - ядро вагуса, 4 - эфферентные волокна, 5 - бронхиальное дерево - бронхоспазм, кашель
Meester Т. (1980), используя пищеводную рН-метрию, продемонстрировал увеличение частоты рефлюксов, вызывающих приступы удушья у пациентов с Б А [79]. Wright Т. показал значительное снижение насыщения крови кислородом и объёма форсированного выдоха за 1 с у больных БА при орошении дистальной части пищевода раствором кислоты. Spaulding P. et al. экспериментально подтвердили, что орошение дистальной части пищевода раствором соляной кислоты ведёт к повышению сопротивления дыхательных путей [149].
Однако другие исследования не показали каких-либо достоверных данных, подтверждающих лёгочную реакцию в ответ на гастроэзофагеальный рефлюкс. Field S. К. проанализировал результаты 18 крупных исследований, включающих больных БА, подвергшихся орошению пищевода кислотой или имеющих зарегистрированную документально ГЭРБ [92]. Изменения показателей функции внешнего дыхания и бронхиальной резистентности встретились у 3%, пациентов и были весьма незначительными.
Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы [1, 2, 62, 82, 108, ПО, 137, 164]. Прямой путь развития респираторных нарушений обусловлен, в первую очередь, микроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии [1, 62, 108]. Микроаспирация кислого материала (рН 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отёк лёгких и внутренние кровотечения.
Геллер Л. И. и соавт. (1985) выявили у каждого третьего больного БА сочетание снижения тонуса нижнего и верхнего сфинктеров пищевода. Нижний сфинктер пищевода выполняет барьерную функцию по отношению к желудочно-пищеводному забросу, а верхний сфинктер определяет у больных с ГЭРБ степень возможной микроаспирации желудочного содержимого из пищевода в бронхиальное дерево [10, 11]. Особенно опасны: соляная кислота, пепсин, жиры, желчь, ферменты поджелудочной железы, так как часто одновременно наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Попадание в дыхательные пути аспирированного материала вызывает повреждение стенок бронхов, истончение альвеолярных перегородок, значительное уменьшение диффузионной способности лёгких, нарушение продукции сурфактанта, увеличение уровня неспецифической гиперреактивности бронхов.
Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления данного механизма оказалось радиоизотопное сканирование. Chernow В. et al. при проведении радиоизотопного исследования для подтверждения микроаспирпации у пациентов с лёгочной патологией в 50% случаев отметили наличие лёгочной аспирации в ночное время [77]. Скоре всего, микроаспирация оказывается очень сильным индуктором бронхиальной гиперреактивности, но пока невозможно доказать этот факт из-за малого количества исследований; вывод носит гипотетический характер.
Выявлено, что орошение пищевода кислым желудочным содержимым приводит к повышению бронхиальной чувствительности к другим стимулам, включая гипервентиляцию и метахолин. Кроме того, установлено, что пациенты с сочетанным течением БА и ГЭРБ имеют автономную дисфункцию периферической нервной системы с первичной повышенной реактивностью п. vagus [133, 160].
Непосредственное ускорение вентиляции — синдром гиперинфляции Field S. К. (1999) установил феномен повышения минутной вентиляции и частоты дыхательных движений у пациентов, не страдающих БА, во время экспозиции пищевода кислотой. При этом не отмечалось каких-либо изменений других показателей функции внешнего дыхания [91]. Эти данные могут подтверждать мнение о том, что ГЭРБ способна непосредственно изменять частоту дыхания, не влияя на другие параметры дыхания, и объяснять тот факт, что лечение ГЭРБ улучшает клиническое течение БА, но не изменяет лёгочную функцию.
Принципы терапии бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью
Тактика лечения Б А, сочетанной с ГЭРБ, помимо использования традиционной базисной терапии включает в себя терапевтическую коррекцию патологии пищевода. Выбор метода медикаментозной терапии зависит от тяжести Б А, фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов и экономических соображений. Подход к медикаментозной терапии, коррелиррующий с классификацией БА по степени тяжести, позволяет сделать его достаточно гибким. Благодаря этому можно варьировать в сторону увеличения число, дозу и кратность применения лекарственных препаратов при нарастании степени тяжести БА [15, 36, 57].
Лекарственная терапия у больных БА назначается для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей. Она включает базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические препараты. В группу базисных препаратов входят противовоспалительные средства (ингаляционные глкжокортикостероиды (иГКС), системные глкжокортикостероиды (сГКС), кромоны, антилейкотриеновые препараты) и бронхолитики длительного действия. Самыми эффективными монотерапевтическими препаратами для контроля БА в настоящее время являются ингаляционные ГКС [8, 15, 25, 100, 127]. Ингаляционные ГКС подавляют воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей, контролируют и предотвращают возникновение симптомов Б А [71, 81]. Бронхолитики расширяют дыхательные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Они устраняют бронхоспазм и связанные с ним симптомы острого приступа БА, но не снимают воспаление в дыхательных путях и не снижают их гиперреактивность [15, 100].
Согласно современным рекомендациям подходы к лечению БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни. Цель лечения состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приёма лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Учитывая сопутствующую патологию желудочно-кишечного тракта, центральное место в терапии занимают ингаляционные глюкокортикоиды наряду с пролонгированными Рг-агонистами. Такое сочетание препаратов позволяет уменьшить дозу системных стероидов, при лечении тяжелой гормонозависимой БА, минимизировать использование симпатомиметиков короткого действия, исключить применение теофиллинов. В рекомендациях «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять В2-агонисты длительного действия [15]. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача.
Консервативная терапия ГЭРБ включает коррекцию образа жизни и диеты и медикаментозную терапию [18-20, 48, 61, 117].
Изменение образа жизни включает в себя следующие рекомендации: отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, подъём не более 8-10 кг на обе руки, исключение ношения тугих поясов, ремней, корсетов, бандажей, снижение массы тела при избыточном весе, подъём головного конца кровати. Изменение режима питания включает приём пищи небольшими объёмами. Ограничивают газированные, кофеинсодержащие напитки; продукты, богатые экстрактивными веществами: перец, томаты, лук, чеснок; пищу с низким значением рН: кислые фруктовые соки, томаты, красные сухие вина; продукты, медленно эвакуируемые из желудка: жирные, жареные, копчёные. Ограничивают приём лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства). Медикаментозная терапия включает в себя известные группы препаратов: антациды, антисекреторные препараты, прокинетики.
Цель антацидной терапии - снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода [61]. Калинин А.В. и соавт. (2003) рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, так как эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода. При этом антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов [23].
Анализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удаётся поддержать уровень внутрипищеводного рН 4,0 на протяжении не менее 20-22 часов. Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке (из известных в настоящее время разных классов препаратов) обладают ингибиторы протонного насоса, которые можно успешно использовать в любой стадии ГЭРБ [21, 22, 35, 47]. Их эффективность наиболее заметна в поздних стадиях ГЭРБ. Суть действия препаратов этого класса - блокада ИГ-, К+- АТФ-азы - протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Наиболее часто в нашей стране в настоящее время в лечении больных ГЭРБ успешно используются три "представителя" этого класса: омепразол, рабепразол и эзомепразол. Принципиально важно, чтобы эффективность антисекреторного средства наступала в кратчайшее время и сохранялась на протяжении суток при однократном приёме.
Клинические особенности бронхиальной астмы, сочетаннои с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью
Изучены клинические проявления сочетанного и изолированного течения БА у 170 пациентов. Приведен анализ данных опроса, анамнеза и объективного исследования больных.
В основной группе отмечено преобладание пациентов с инфекционно-зависимым вариантом течения БА (63%). Смешанная БА (инфекционно 41 зависимая и атопическая) диагностирована у 37% больных. В группе сравнения БА чаще носила смешанный характер (55,7% пациентов; р=0,015), у 37,1%) исследуемых диагностирован инфекционно-зависимый вариант БА, а у 7,2% - изолированный атопический вариант БА. Тяжелое течение БА статистически чаще отмечалось в I группе (60% больных, р 0,001). У 43 исследуемых II группы (61,4%) зарегистрирована Б А средней степени тяжести, в основной группе у 40%) больных (р 0,001). Б А легкой степени тяжести зафиксирована только у пациентов группы сравнения (4,2%; р=0,03). Показателем трудноконтролируемого течения БА в I группе служит потребность в терапии системными стероидами, которая сформировалась у 35%) пациентов, почти в три раза превышая количество таких больных в группе сравнения (14,3%; р = 0,01). О тяжести течения Б А в основной группе может свидетельствовать большая частота развития астматического статуса. Это опасное осложнение развивалось в анамнезе у 8% больных этой группы и у 1,4% пациентов группы сравнения (р=0,05). У всех больных регистрировалась метаболическая форма астматического статуса, чаще - I стадия. Повторные астматические статусы были зафиксированы у 1 больной из основной группы. Легочно-сердечная недостаточность чаще регистрировалась у больных этой группы (р=0,05). Не отмечено статистически значимых различий у пациентов обеих групп между частотой возникновения таких осложнений течения БА, как дыхательная недостаточность и легочная гипертензия.
Необходимо отметить меньшую частоту у больных сочетанного течения наследственной предрасположенности к развитию БА и других бронхолегочных заболеваний. В основной группе она прослежена у 22% больных, а в группе сравнения у 37,1% пациентов (%" = 3,94, р=0,04; табл. 3.2.1).
Оценена роль отдельных триггеров в провоцировании обострения симптомов БА. В основной группе большой удельный вес в развитии обострения играли инфекции дыхательных путей (83%) и физические нагрузки (71%). Необходимо отметить появление дополнительных триггеров обострения течения Б А у пациентов этой группы: изжога и обильный прием пищи. Пациенты с изолированным течением БА указывали, что ведущими факторами, провоцирующими симптомы заболевания, являются контакт с аллергенами (57,1%), инфекция респираторного тракта (78,5%), физическая нагрузка (67,1%). Обращает на себя внимание большой удельный вес влияния резких запахов, эмоционального перенапряжения как факторов, ассоциированных с ухудшением течения болезни, у больных БА в двух группах. У большинства больных обеих групп на развитие обострения влияло сочетанное воздействие нескольких факторов (табл. 3.2.3.).
При проведении ранговой корреляции Спирмена получены умеренные положительные корреляционные связи между длительностью БА и частотой обострений (г=0,45, р 0,001), длительностью Б А и количеством госпитализаций (г=0,44, р 0,001), частотой обострений и количеством госпитализаций (г=0,66, р 0,001) у пациентов основной группы. В группе сравнения получены положительные корреляционные связи между длительностью БА и количеством госпитализаций (г=0,37, р=0,002), частотой обострений и количеством госпитализаций (г=0,59, р 0,001).
Около трети пациентов из общего числа обследованных обеих групп были активными курильщиками. В I группе курили 19 человек (27,1 %), индекс курящего человека (ИКЧ) составил 149,5±63,4. Во II группе ИКЧ был равен 192,6± 110,6, статистически не отличаясь от такового в I группе (р=0,21). РЖЧ находился в тесной корреляционной связи с полом обследуемых: больше курили мужчины (г=0,4; р=0,02) реже - женщины (г=-0,4;р=0,01).
Всем пациентом было выполнено аллергологическое обследование, включавшее проведение кожных аллергопроб (КАП) и определение общего сывороточного IgE. Критериями атопической (экзогенной) БА были: наличие анамнестических данных, подтверждающих атопию, сенсибилизация к одному или более аллергенам по результатам КАП и уровень общего IgE сыворотки крови 100 МЕ/мл (рис.3.2.1.).
Характеристика эндоскопических изменений пищевода у больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Лишь в одном случае выявлено наличие большого количества секреторных клеток, содержащих ШИК-позитивную субстанцию. Базальный слой во всех наблюдениях был утолщен, в двух случаях склерозирован. Толщина базального слоя варьировала от 5,4 до 18,3 мкм. Явления склероза достаточно часто встречались и в собственной пластинке слизистой оболочки. В ряде наблюдений в собственной пластинке отмечался диффузный фиброз, гиперэластоз, миофиброз, инфильтрация ее мононуклеарами. Сосуды немногочисленны, стенки их гипертрофированы в 5 случаях, склерозированы в 4, просвет сужен. Дисплазия эпителия в данной группе не обнаружена.
В качестве примера приводим описание электронной микроскопии биоптата слизистой бронхов № 1176 04 больной О. При исследовании с помощью электронной микроскопии фрагмента биоптата обнаружен участок атрофии эпителия с тенденцией к метаплазии. Выявлены значительные изменения ультраструктурной организации бронхиальных эпителиоцитов, в первую очередь, отсутствие признаков многорядного цилиндрического эпителия с утратой клетками специализации - полярности, реснитчатого окаймления и продукции слизистого секрета. Эпителиоциты представлены полиморфной популяцией полигональных и уплощенных клеток с многочисленными цитоплазматическими отростками, визуализирующимися в связи со значительным расширением интерцеллюлрных пространств. Цитоплазматический матрикс эпителиоцитов варьирующей электронной плотности с преобладанием несколько усиленной осмиофильности; при этом отсутствует морфологическая стратификация. Ядра клеток овальной формы с извилистым контуром и диспергированным гетерохроматином, часть ядер с ядрышками. Ядра занимают основную площадь эпителиоцитов, в остальной части цитоплазмы видны отдельные цитоплазматические органеллы, среди которых мелкие митохондрии с разрушенными кристами и светлым матриксом, незначительное количество везикул и одиночные лизосомы. В некоторых клетках содержатся короткие пучки микрофибрилл. Отдельные эпителиоциты имеют резко осмиофильный матрикс цито- и нуклеоплазмы, что можно расценить как признак дегенерации. Базальная мембрана бронхиального эпителия значительно утолщена, неравномерной электронной плотности, с множественными осмиофильными глыбками. Комплекс выявленных ультраструктурных изменений бронхиального эпителия свидетельствует о метаплазии многорядного цилиндрического эпителия в многослойный плоский.
В 81,8% бронхобиоптатов пациентов II группы морфологическая картина соответствовала хроническому катарально-склерозирующему бронхиту: атрофия бронхиального эпителия, собственной пластинки слизистой оболочки, с дистрофией и гипосекрецией бронхиальных желез, редукцией микроциркуляторного русла.
Таким образом, изменения бронхиального эпителия больных БА, сочетанной с ГЭРБ, характеризовались большей выраженностью дистрофических изменений реснитчатых эпителиоцитов, чаще встречающейся гиперплазией бокаловидных клеток и базальноклеточной метаплазии. У 50% пациентов выявленный феномен «нестабильности» бронхиального эпителия.
Мы рассматривали эндоскопическую диагностику рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как скриннинговый метод, показанный всем пациентам, даже с минимальными клиническими симптомами. Осматривалась слизистая пищевода на всем ее протяжении, оценивалось ее состояние, выявлялись признаки рефлюкс-эзофагита.
По эндоскопическим данным у 76% больных основной группы диагностированы изменения пищевода. У 24% исследуемых не было видимых эндоскопических изменений пищевода, несмотря на яркую клиническую симптоматику. У 62% пациентов выявлен катаральный рефлюкс-эзофагит, который характеризовался гиперемией и отеком слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода, а у 14% больных воспалительные изменения сопровождались образованием множественных поверхностных эрозий. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречалась у 46% больных, (рис.4.6.1.)
Эритематозные изменения слизистой желудки определялись у 70%) пациентов. Чаще выявлялась очаговая гиперемия слизистой желудка, лишь в 3% гиперемия распространялась на все отделы желудка. У 6% больных с поражением пищевода обнаружены эрозии желудка. Эрозивные повреждения были представлены множественными поверхностными дефектами слизистой оболочки желудка, чаще локализовались в антральном отделе. У 4% пациентов были выявлены атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Атрофия носила преимущественно диффузный характер. Слизистая оболочка истончена, тусклая, при осмотре была видна сосудистая сеть. У 1 пациента слизистая оболочка имела «пестрый» вид вследствие чередования участков атрофии с очагами гиперемии. Атрофия слизистой желудка, по-видимому, является закономерным следствием тканевой гипоксии, нарушения микроциркуляции в пищеводе и желудке, снижения защитных свойств слизистой оболочки эзофагогастральной зоны при рецидивирующей бронхиальной обструкции. Геморрагическая и папулезная гастропатия встречалась в 1 наблюдении.
