Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, поражающих в европейских странах от 5 до 10 % взрослого населения (Чучалин А.Г., 2002). Аналогичные данные приводятся и в России, в частности, в Москве БА диагностирована у б, 1 % (Биличенко Т.Н., 1997), в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдает 7,3% взрослых (Емельянов А.В. и др., 2002), в Восточной Сибири 3,1-5,6% (Чучалин А.Г. и др., 1999). Распространенность аллергического ринита по статистике разных стран варьирует от 10 до 40% (ARIA, 2001, 2008). Аллергический ринит (АР) выявляется у 80-99% больных БА, в то время как 38-40% пациентов с АР страдают БА (ARIA, 2001). Несмотря на всеобщую известность международных согласительных документов по ведению пациентов с БА (G1NA, 1995-2010) и АР (ARIA, 2001), в практическом здравоохранении эти рекомендации используются недостаточно, что не способствует достижению контроля над астмой, ухудшает качество жизни больных, приводит к нерациональному потреблению ресурсов здравоохранения и стойкой утрате трудоспособности. В связи с этим существует необходимость периодических исследований по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР для того, чтобы выявить возможные недостатки в ведении пациентов с этими заболеваниями и принять меры к их устранению.
Для исследования качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР широко используются методы изучения первичной медицинской документации, втом числе амбулаторных карт [Yawn В.P., Yawn R.A., 2006; Carlfjord S., Lindberg M., 2008; Weidinger P. et al., 2009; Sauni R.,et al., 2009; Федосеев Г.Б. и др., 1999; Чучалин А.Г. и др., 2001; Ильина Н.И. и соавт., 2004; Петров В.И. и др., 2003], историй болезни стационарных пациентов [Harvey S. et al., 2003; Lantner R, 2005; Nkoy F.L. et al., 2008; Knapp J.F. et al., 2008], анализ структуры назначения лекарственных препаратов, имеющихся в аптечной сети [Moth G. et al., 2008; Winterstein A.G., Hartzema A.G., 2005; Мищенко O.B. и соавт., 2005], опросы и анкетирование пациентов с БА и АР [Ulrik C.S., et al., 2008; Smith L.A., et al., 2008; Schneider A., et al., 2008; Neffen H., et al., 2005; Gaga M., at al., 2005; Crocker D. et al., 2009; Szeinbach S.L et al., 2005; Архипов B.B. и др., 2002; Цой A. H., Архипов В.В., 2004], опросы и анкетирование врачей, принимающих участие в лечении больных БА и АР [Laforest L. et al, 2006; Schatz M. et al. 2005; Taegtmeyer A.B. et al., 2009; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. При анализе качества медицинской по-
мощи (КМП) применяются различные индикаторы, наиболее значимыми из которых являются: число госпитализаций по поводу обострения астмы [Klomp Н., et al., 2008; Schatz М. et al., 2005; Мищенко O.B. и соавт., 2005], частота использования р2-агонистов короткого действия [Gilberg К. et al., 2003; Klomp Н., et al., 2008; Schatz M. et al., 2005; Цой A. H., Архипов B.B., 2004], применение контролирующих противовоспалительных препаратов у пациентов с персистирующей БА [Ferris T.G.et al., 2002; Halm E.A., et al., 2005; Burney P., et al., 2008; Hughes H.W., et al., 2008; Цой A. H., Архипов B.B., 2004; Ленская Л.Г. и др., 2004; Чучалин А.Г. и соавт., 2006] и т.д. В последние годы в мире увеличивается частота использования ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) у больных БА [Gaist D. et al, 1999; Frischer M. et al.,1999; Ma J., Stafford RS„ 2005; Boyter A.C., Streinke D.T., 2005]. Вместе с тем, недостаточное применение этих препаратов и использование их в неадекватных дозах у больных БА выявлено во многих странах, в том числе и в России [Lang D.M. et al., 1997; Diette G.B., et al., 1999; Sin D.D., Tu J.V., 2001; Klomp H, et al., 2008; Mattke S. et al., 2009; Архипов B.B. и соавт., 2002; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. Доля больных, получавших фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА варьировала от 5% [Gaga М. et al., 2005] до 59,5% [La-forest L. et al., 2006]. ИГКС достоверно чаще использовались специалистами по сравнению с врачами общей практики [Legorreta А.Р. et al., 1998; Diette G.B. et al., 2001; Backer V. et al., 2006]. Доля назначений интраназальных ГКС для лечения пациентов с АР составляла от 19,9% в России [Петров В.И. и соавт., 2003] до 66% в других странах [Taegtmeyer А.В. et al., 2009; Menarguez Puche J.F. et al., 2001; Demoly P. et al., 2003].
Важно отметить, что одной из главных целей качественного лечения БА является достижение оптимального контроля астмы. По данным отечественных и зарубежных авторов число пациентов с неконтролируемой БА составляет от 42,5 до 94,7% [Braunstahl G.J. et al., 2011; Vieira A.A. et al., 2011; Demoly P. et al., 2010; Turkta? H. et al., 2010; Stanford R.H. et al., 2010; Rabe K. et al, 2000; Ленская Л.Г. и др. 2004].
Таким образом анализ литературы свидетельствует о недостаточном внедрении международных и национальных согласительных документов по диагностике и лечению БА и АР. Вместе с тем, КМП при этих заболеваниях в России изучено пока недостаточно. Требуется динамичный анализ работы врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики) и специалистов (аллергологов и пульмонологов).
3*
Цель исследования: изучить качество диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) врачами амбулаторной сети Санкт-Петербурга.
Задачи исследования
1. Оценить объём проведенного обследования больных БА и АР в поликлиниках СПб в 1998, 2002, 2005 и 2011 годах.
-
Выявить частоту назначений врачами пациентам с БА и АР основных групп лекарственных препаратов и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
-
Оценить лечение в зависимости от тяжести течения БА.
-
Сравнить качество диагностики и лечения пациентов с БА врачами специалистами (пульмонологами и аллергологами) и терапевтами.
-
Изучить динамику качества диагностики и лечения БА в течение 13 лет (с 1998 по 2011 год) и контроль ее течения (в 2011 году).
Научная новизна
Установлен недостаточный уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в поликлиниках Санкт-Петербурга.
Впервые показана положительная динамика качества лечения пациентов с БА в течение 13 лет, заключающаяся в увеличении частоты назначения ингаляционных глюкокортикоидов и рУагонистов длительного действия.
Впервые доказано, что качество медицинской помощи, оказываемой врачами терапевтами ниже, чем специалистами (пульмонологами и аллергологами).
Установлено, что более чем у 72% больных астмой в реальной клинической практике отмечается неконтролируемое течение этого заболевания.
Практическая значимость работы
Выявлен невысокий уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в амбулаторной сети Санкт-Петербурга и предложены рекомендации для устранения выявленных недостатков.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявлен невысокий уровень оказания медицинской помощи больным БА и АР в амбулаторной сети Санкт-Петербурга.
-
С 1998 по 2011 отмечено улучшение качества лечения больных астмой в соответствии с международными и национальными рекомендациями. Вместе с тем, в 2011 году более 72% пациентов в реальной клинической практике имели неконтролируемое течение этого заболевания.
-
Качество медицинской помощи, оказываемое специалистами (пульмонологами и аллергологами) пациентам с астмой, существенно выше по сравнению с врачами терапевтами.
-
Аллерген-специфическая иммунотерапия, как основной метод патогенетического лечения атопической БА и АР, в поликлиниках Санкт-Петербурга применяется редко.
Реализация и внедрение полученных результатов Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке курсантов и ординаторов кафедры пульмонологии в ГОУ ВПО «Медицинской академии последипломного образования» и слушателей постоянно действующего семинара для участковых терапевтов по аллергологии на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова.
Апробация и публикация материалов исследования Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики», посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2006), ежегодных конгрессах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Барселона, 2008; Варшава, 2009; Лондон, 2010; Стамбул, 2011) и конгрессах Европейского респираторного общества (Вена, 2009; Барселона, 2010), национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Санкт-Петербург, 2010, Москва, 2011).
Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 25.03.2011 года.
По материалам диссертации было опубликовано 12 печатных работ, из них 9 - в отечественной (в том числе в журналах, рекомендованных ВАК) и 3 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 35 отечественных и
2*
103 зарубежных авторов, приложений. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 9 рисунками.
![Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс]](/i/i/4424/185793.png "Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс] Киселев Андрей Валерьевич")
