Содержание к диссертации
Введение
Глава № 1. Обзор литературы 11
1. Современные представления о связи аллергического ринита и бронхиальной астмы 11
1.1 Эпидемиология аллергического ринита и бронхиальной астмы .11
1.2 Патофизиологические механизмы взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей 14
1.3 Современная терапия аллергического ринита и бронхиальной астмы 31
2. Роль изучения качества жизни в оценке эффективности лечения больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой 37
Глава № 2. Материалы и методы 40
1. Клиническая характеристика обследованных больных 40
2. Методы оценки клинических симптомов и качества жизни 50
3. Изучение назальной проходимости 51
4. Исследование функции внешнего дыхания 52
4.1 Бронхиальная проходимость 52
4.2 Гиперреактивность бронхов 52
5. Изучение концентрации пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха 52
6. Исследование эффективности проводимой терапии 54
7. Характеристика контрольной группы 55
8. Методы статистической обработки результатов исследований 55
Глава № 3. Состояние нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом 56
3.1 Показатели бронхиальной проходимости, гиперреактивности бронхов и уровни пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы 56
3.2 Влияние аллергического ринита на течение бронхиальной астмы 62
Глава № 4. Оценка качества жизни больных аллергическим ринитом 68
4.1 Оценка взаимосвязи качества жизни, клинических симптомов и уровня назальной проходимости у больных аллергическим ринитом 68
4.2 Влияние бронхиальной астмы на качество жизни больных и течение аллергического ринита 72
Глава № 5. Исследование влияния лечения аллергического ринита на течение бронхиальной астмы 75
5.1 Оценка эффективности и безопасности дезлоратодина (эриуса). 75
5.2 Изучение эффективности и безопасности фексофенадина (телфаста) 81
5.3 Оценка эффективности и безопасности лоратадина (кларотадина) 86
5.4 Исследование эффективности и безопасности мометазона фуроата (назонекса) 92
Глава № 6. Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на состояние верхних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой 97
Глава № 7. Обсуждение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 113
Список используемой литературы 114
- Патофизиологические механизмы взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей
- Показатели бронхиальной проходимости, гиперреактивности бронхов и уровни пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы
- Оценка эффективности и безопасности дезлоратодина (эриуса).
- Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на состояние верхних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
Введение к работе
Актуальность работы обусловлена широкой распространенностью аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА). Показано, что АР страдают от 10 до 40%, а БА - в среднем от 5 до 10% населения в различных странах мира (ARIA, 2001, 2004, GINA, 2002). В эпидемиологических исследованиях, отмечена тесная связь этих заболеваний. Так 80-98% больных БА имеют АР и до 40-56% больных с ринитом страдают БА (Сергеева Г.Р., 2003; Rimpela А.Н. et al, 1995; Spector ShX., 2002, Pawankar R., 2002; Samolinski В., 2002; Bousquet J., 2003). Обнаружено, что АР в большинстве (32-64%) случаев предшествует БА и является фактором риска её развития (Settipane RJ. et al, 1994; Leynaert В. et al., 2000). В практической работе часто имеет место гиподиагностика АР. От появления симптомов до установления диагноза АР проходит от 4 до 8,5 лет (Ильина Н.И., 1999, Емельянов А.В., Сергеева Г.Р. и др., 2002). В 2001 году членами рабочей группы экспертов ВОЗ была принята программа "Аллергический ринит и его влияние на астму" (ARIA), в которой были обозначены основные проблемы диагностики и лечения АР.
Взаимосвязь АР и БА является предметом интенсивных исследований. Последние годы выделены три наиболее вероятные механизма такого взаимодействия: выключение физиологической функции носа, ринобронхиальный рефлекс и так называемый "воспалительный" рефлекс (Рязанцев СВ., 2001; Howarth Р.Н., 1998, et al; Durham S.R., 1999; Braun-stahl G-J. et al. 2000). Вместе с тем недостаточно изучено состояние нижних дыхательных путей у больных АР без БА. Требует дальнейшего исследования, каким образом АР и БА влияют на течение друг друга и качество жизни пациентов.
Цель работы - изучить взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой для оптимизации лечения этих заболеваний.
Задачи исследования:
Определить бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов к ацетилхолину у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы.
Изучить содержание пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом, имеющих и не имеющих клинические симптомы бронхиальной астмы.
Оценить влияние аллергического ринита на качество жизни больных бронхиальной астмой и её течение.
Изучить влияние бронхиальной астмы на течение аллергического ринита и качество жизни пациентов С"ЗХйМ заболеванием.. —.
1. «яви?!
Исследовать эффективность современных антигистаминных средств и назальных глюкокортикоидов у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.
Оценить эффект ингаляционных глюкокортикоидов на течение аллергического ринита.
Положения, выносимые на защиту.
Больные аллергическим ринитом без бронхиальной астмы имеют субклиническое воспаление нижних дыхательных путей.
Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы оказывает неблагоприятное влияние на течение каждого из этих заболеваний.
Лечение аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами улучшает течение сопутствующей бронхиальной астмы.
Ингаляционный глюкокортикоид буцесонид, назначаемый больным бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, может уменьшать выраженность отдельных симптомов ринита.
Научная новизна работы:
Впервые показано наличие субклинического воспаления нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы. Впервые установлено, что аллергический ринит способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы, а астма - ринита. Впервые показано, что современные антигистаминные препараты и назальные глюко-кортикоиды, уменьшая выраженность симптомов аллергического ринита, повышают качество жизни больных сопутствующей бронхиальной астмы. Впервые установлено, что ингаляционные стероиды, улучшая течение бронхиальной астмы, могут уменьшить выраженность некоторых симптомов аллергического ринита.
Практическая ценность работы.
Показано, что у больных аллергическим ринитом необходимо исследование состояния нижних дыхательных путей для выявления бронхиальной астмы.
Доказана необходимость лечения аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными стероидами для улучшения течения сопутствующей бронхиальной астмы.
Реализация и апробация работы Материалы работы были представлены на Булатовских научных чтениях (С-Петербург, 2000, 2001), на 12, 13 и 14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2004; Санкт-Петербург, 2003), на 5-ом Конгрессе "Современные проблемы аллергологии, имму-нологиии иммунофармакс^логии". (Москва, 2002), на конгрессах Евро-
пейского респираторного общества (Стокгольм, 2002; Вена, 2003) и на конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Амстердам, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 17 - в отечественной и 3 - в зарубежной печати.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и городского ал-лергологического центра Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации
Основной текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 184 источника: 24 отечественных и 160 зарубежных авторов.
Патофизиологические механизмы взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей
Механизмы взаимодействия верхних и нижних дыхательных путей до сих пор изучены недостаточно и являются предметом интенсивных исследований. Вероятно, тесная взаимосвязь АР и БА обусловлена анатомическим и функциональным единством верхних и нижних дыхательных путей, общностью иммунопатологических реакций и единой неирогуморальной регуляцией. Однако существует и много различий. Нос и бронхи имеют разные эмбриональные источники, есть структурные отличия, так гладкие мышцы присутствуют только в бронхах, венозно-кавернозные синусоиды только в носу, там же находится большее количество субэпителиальных капилляров (Bousquet J. et al., 2004). Сходства и различия БА и АР приводятся в таблице 1. В настоящее время выделены следующие механизмы неблагоприятного воздействия ринита на состояние бронхов при БА:
1. Выключение физиологической функции носа.
2. Ринобронхиальный рефлекс
3. "Воспалительный" рефлекс
Известно, что полость носа выполняет ряд физиологических функций, потеря которых может негативно повлиять на состояние нижних дыхательных путей. Во-первых, нос участвует в формировании общего легочного сопротивления. При сохраненном носовом дыхании на полость носа при вдохе приходится 53,7% от общего сопротивления, на выдохе - 38,4% (Рязанцев СВ., Полевщиков А.В., 2001). Clarke SW (1983) доказал, что сопротивление воздушному потоку может повыситься более, чем в 5 раз при отечности слизистой носа и увеличении назальной секреции, что способствует замедлению скорости вдыхаемого воздуха, его согреванию и более тщательной очистке. Механизмы, повышающие сопротивление воздушному потоку на выдохе в верхних дыхательных путях, смещают точку равного давления проксимально, что предотвращает экспираторный коллапс бронхиол (Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980). Снижение носового сопротивления могут вызывать различные факторы, сопровождающиеся выделением норэпинефрина, стимулирующего сс-рецепторы - эмоциональные и физические нагрузки, болевая стимуляция слизистой носа и др. (English G.M., 1976; Geurkink N., 1983). Уменьшение общего сопротивления за счет полного выключения носа из-за его заложенности, дыхание через рот ведет к повышению энергозатрат на альвеолярную вентиляцию.
Во-вторых, полость носа играет роль в очищении вдыхаемого воздуха от присутствующих в нем частиц, в том числе аллергенов. Оседание крупных аэрочастиц происходит за счет турбулентного потока струи воздуха в носовых ходах, а удаление частиц обеспечивает эффективная работа мукоцилиар-ной системы. Почти 85% аэрочастиц размером до 5 мкм выводятся из организма еще в полости носа. Учитывая некоторое сходство мукоцилиарной функции клеток мерцательного эпителия слизистых носа и бронхов, исследовалось наличие взаимосвязи скоростей транспорта в верхних и нижних дыхательных путях. Однако корреляционной зависимости между мукоцилиарным клиренсом носа и бронхов не получено (Puchelle E.et al, 1981). В-третьих, полость носа выполняет кондиционирующую функцию, за счет согревания холодного, охлаждения горячего и увлажнения вдыхаемого воздуха. При носовом дыхании температура воздуха в глотке только лишь на 1-2С отличается от температуры тела, независимо от температуры атмосферного воздуха. В полости носа вдыхаемый воздух увлажняется более чем на 90% перед его поступлением в легкие (Dokic D., 2001). Интересна работа, проведенная исследователем Shturman-Ellstein R и его коллегами (1978), целью которой было установить, играет ли роль естественное кондиционирование вдыхаемого воздуха носом в развитии бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой. Оказалось, что носовое дыхание в течение выполняемой нагрузки уменьшает развитие бронхоспазма, в то время как дыхание ртом усиливает его. Авторами был сделал вывод, что дыхание ртом в течение физической нагрузки, относительно низкое увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха - основные факторы развития бронхоспазма физического усилия. Интересно, что у больных БА без клинических проявлений ринита снижена способность носовой полости к кондиционированию воздуха (As-sanasen P. et al., 2001). В исследовании участвовали 3 группы больных: пациенты с сезонным ринитом, с круглогодичным АР и больные БА. Проводилось измерение общего водного градиента в полости носа, на фоне дыхания сухим, холодным воздухом. Оказалось, что у больных с сезонным АР и у пациентов с БА без АР этот градиент был на 18% ниже, чем у здоровых. У страдающих круглогодичным АР, имеющих хронический воспалительный процесс в слизистой носа, уровень градиента не отличался от этого показателя в группе контроля. Кроме того, значение водного градиента было обратно пропорционально выраженности симптомов Б А. Эти данные подтверждают связь верхних и нижних дыхательных путей.
В-четвертых, защитная функция полости носа осуществляется еще с помощью чихательного рефлекса, возникающего при вдыхании различных примесей находящихся в воздухе и раздражении механо - и хеморецепторов слизистой оболочки носа. Кроме того, наличие в назальном секрете лакто 18 феррина, лизоцима и противоинфекционных антител обеспечивает противо-инфекционный иммунитет.
Впервые о наличии ринобронхиального рефлекса предположил в 1919 году Sluder G. Он связал активацию ветвей тройничного нерва в ответ на раздражение носовой полости с эфферентной вагусной инервацией бронхов. Позднее наличие назобронхиального рефлекса также подтверждено рядом работ (Ogura S.H. et al., 1971; Kaufman J. et al., 1969). В последующие годы многие исследователи высказывались не однозначно о существовании этого рефлекса. Вероятно, просто механического раздражения слизистой оболочки носа недостаточно для его формирования, что подчеркивалось в ряде работе (Littell N.T. et al., 1990; Schumacher MJ et al., 1986). Учитывая то, что полость носа иннервируется тройничным и обонятельным нервами, выделяют два основных вида ринобронхиального рефлекса: механический и ольфактивный. Зачастую между ними имеется параллелизм (Рязанцев СВ., 2001). В 1980-х годах проводилось исследование этого рефлекса у больных БА (Плужников М.С., Федосеев Г.Б. и др., 1982). Установлено, что в группе пациентов с БА без сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух при механическом раздражении рефлексогенных зон носовой полости не выявлялись изменения бронхиального сопротивления. При ольфактивном раздражении у 46% обследованных отмечался рост бронхиального сопротивления. По данным Рязанцева СВ. (2001), повышенный ринобронхиальный рефлекс выявлялся у больных БА, чаще атопического генеза, с сопутствующей патологией носа и придаточных пазух. Важно отметить, что реакции бронхов на раздражение слизистой носа могут быть очень разными у пациентов с той или иной патологией (бронхоконстрикция или бронходилятация), что свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей.
В последние годы, говоря о связи АР и БА, все большее значение придается так называемому "воспалительному рефлексу". Поступление медиа 19 торов из носовой полости в легкие возможно путем аспирации (прямой механизм) или через системный кровоток (опосредованный механизм).
Известно, что при БА, как и при АР в назальной и бронхиальной слизистых обнаруживаются сходные воспалительные клеточные инфильтраты, включающие в себя эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты и макрофаги (Durham S.R., et al., 1992; Bousquet J. et al., 2000). Воспалительный процесс поддерживается одними и теми же провоспалительными медиаторами (гис-тамин, лейкотриены), цитокинами, продуцируемыми Тх2 (Т лимфоциты-хелперы 2 субпопуляции) и хемокинами. В основе этих заболеваний лежит единый IgE-опосредованный иммунологический механизм воспаления. Всё вышеперечисленное обуславливает схожесть ринита и астмы (см. таблицу 1).
Показатели бронхиальной проходимости, гиперреактивности бронхов и уровни пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы
В группу обследованных вошёл 31 человек (24 женщины и 7 мужчин), страдающий АР в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст - 38 лет). Длительность АР в данной группе составила в среднем 11 лет. Анамнестические сведения о наличии БА были отрицательные. Клинически и по данным ФВД признаки бронхообструктивного синдрома не выявлялись (ОФВ1 - 107,12 ± 2,27 % к должным значениям). Группа больных, страдающих АР, была поделена на две подгруппы:
1. Больные, страдающие преимущественно круглогодичным (персисти-рующим) АР - КАР. Обследование проводилось в осенне-зимний период.
2. Больные, имеющие сезонный (интермиттирующий) АР - САР. Обследование данной группы пациентов проводилось в период палинации растений.
Ниже представлена характеристика подгрупп больных.
Как следует из таблицы 14, у больных с САР достоверно значимо пре обладали такие симптомы, как выделения из носа, чихание и носовой зуд в сравнении с симптомами круглогодичного ринита. Заложенность носа в большей степени беспокоила пациентов с КАР, хотя различия между группами недостоверны. В целом более выраженные симптомы САР отмечались у больных в сезон палинации растений.
Из вышеприведенной таблицы следует, что значения ОФВі у пациен тов с разными формами АР были в пределах нормальных показателей и достоверно не различались между собой.
Как следует из таблицы 16, у больных, страдающих АР без БА, в КВВ обнаружен достоверно высокий уровень Н2О2, что может говорить о текущем субклиническом воспалении нижних дыхательных путей у пациентов с этим заболеванием. Повышенная концентрация Н2Ог в КВВ найдена у 24 (77%) больных АР. При этом число больных, имеющих повышенную концентрацию Н202, при САР было 13 (81%) человек, при КАР - 11 (73%) пациентов. Достоверных различий получено не было.
Обращает на себя внимание значимо более высокий уровень Н2О2 в группе с САР (таблица 16), что, по-видимому, свидетельствует о более активном воспалительном процессе в пик сезона палинации растений.
Как следует из таблицы 17 и рисунка 1, была обнаружена достоверная корреляция уровня Н2Ог в КВВ с суммарным показателем выраженности назальных симптомов. Статистически значимая корреляция обнаружена между Н202 и ринореей.
Всем больным с АР проводилось исследование гиперреактивности бронхов к ацетилхолину (АЦХ).
Неспецифическая гиперреактивность бронхов выявлена у 13 пациентов (42% ) с АР. Из них большая часть - 9 больных (69%) с круглогодичным течением АР и только 4 больных (31%) с сезонным ринитом.
На рисунке 3 показан процент выявления гиперреактивности бронхов к АЦХ в группах с различным течением ринита. Среди больных с круглогодичным течением гиперреактивности бронхов к АЦХ выявляется в значительно большем числе случаев (60%), чем среди больных с САР (25%) (см. рисунок 4).
Как следует из рисунка 4, у больных АР, имеющих положительный бронхопровокационный тест с ацетилхолином, отмечается достоверная отрицательная корреляционная связь показателей уровня Н202 в КВВ с выраженностью гиперреактивности бронхов (ПД25).
Следует отметить, что в процессе четырехлетнего наблюдения только у одного больного с тяжелым течением КАР появились симптомы БА. У этого пациента отмечались повышенный уровень Н202 в КВВ (0,048 мкмоль/л) и положительный тест с АЦХ (ПД25 =2,9 мг).
Таким образом, в период сезона палинации симптомы САР более выражены, чем при КАР. При сезонной форме заболевания превалирует рино-рея, чихание и зуд носа. При АР выявляется достоверно высокий уровень H2O2 в КВВ, являющегося маркером воспаления нижних дыхательных путей. Наряду с более тяжелыми клиническими проявлениями, при САР по сравнению с КАР концентрация этого маркера воспаления достоверно выше. Обнаружена корреляция между Н2О2 в КВВ и выраженностью ринореи, а также суммой носовых симптомов. У 42% больных с АР выявлена гиперреактивность бронхов к ацетилхолину. Среди больных с КАР гиперреактивность бронхов к АЦХ обнаружена в значительно большем числе случаев (60%), чем среди больных с сезонным АР (25%). Между выраженностью бронхиальной гиперреактивности и концентрацией Н2О2 отмечена достоверная отрицательная корреляционная связь.
Оценка эффективности и безопасности дезлоратодина (эриуса).
Эффективность и безопасность дезлоратадина (эриуса) была исследована у 20 больных (13 женщин и 7 мужчин), страдающих САР в сочетании с БА в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст - 40,2 года). У всех больных имелись признаки сенсибилизации к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав. Исследование проводилось в сезон палинации растений. Изучалась динамика клинических симптомов, показателей назальной и бронхиальной проходимости, концентрации Н2Ог в КВВ, а также показателей КЖ больных. Эриус назначался в течение 28 дней в дозе 5 мг один раз в сутки в утренние часы.
Результаты лечения представлены в таблицах 32-39.
Как следует из таблицы 32, в процессе лечения дезлоратадином (эриусом) достоверная положительная динамика носовых симптомов (стойкое улучшение) была отмечена уже через 7 дней после начала терапии. В последующем постепенное уменьшение симптомов ринита сохранялось до конца лечения. У 90% (18 человек) больных САР сочетался с аллергическим конъюнктивитом. Из таблицы 32 видно, что в процессе лечения отмечено достоверное уменьшение выраженности глазных симптомов.
Из вышеприведенной таблицы 33 следует, что в процессе четырех недельного курса лечения эриусом отмечалось достоверное уменьшение интенсивности кашля, выраженности приступов затрудненного дыхания и суммарного показателя симптомов БА. Значимые изменения были получены через 21 день терапии, а максимально выраженный эффект - к 28 дню лечения. Наблюдалась тенденция к улучшению проявлений астмы в ночное время, однако эти данные не были достоверными.
Из таблиц 34-35 видно, что положительная динамика показателей RQLQ в процессе лечения эриусом сочеталась с улучшением КЖ больных БА (вопросник AQLQ).
Субъективное улучшение носового дыхания, зафиксированное по дневникам самоконтроля больных, было объективно подтверждено приростом назальной проходимости (таблица 36).
Уровень ОФВі изначально был в пределах нормы и значимо не изменялся в процессе лечения (см. таблицу 37). Однако об улучшении бронхиальной проходимости свидетельствуют показатели индивидуальной пикфло-уметрии, которые представлены в таблице 38. Достоверный прирост ПОС выдоха наблюдался на 28 день лечения.
Как видно из таблицы 39, в процессе четырех недельного курса терапии эриусом у больных отмечалось статистически значимое снижение концентрации Н202 в КВВ, являющегося маркером воспаления нижних дыхательных путей.
До и после терапии эриусом исследовались биохимические показатели крови (креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза). Достоверно значимых изменений этих показателей зарегистрировано не было. Побочный эффект в виде першения в горле в начале лечения был зафиксирован у одной пациентки, при продолжении терапии этот неблагоприятный эффект самостоятельно купировался через 7 дней.
Отличный эффект лечения (купирование всех симптомов сезонного ринита) наблюдался у 6 человек (30% обследованных больных), хороший - у 9 больных (45%), удовлетворительный - у 4 больных (20%) и неудовлетворительный (отсутствие положительной динамики) был отмечен у одного больного (5%).
Эффективность в отношении БА была следующей: отличный эффект был отмечен у 4 (20%) больных, хороший - у 10 (50%) пациентов, удовлетворительный был отмечен у 5 (25%) больных и неудовлетворительный результат у 1 (5%) больного.
Таким образом, на фоне лечения дезлоратадином (эриусом) не только уменьшаются проявления САР (клинические симптомы и назальная обструкция), но и улучшается течение сопутствующей БА. В частности, у больных достоверно уменьшилась выраженность кашля, удушья и суммарного показателя симптомов БА, к концу терапии увеличился уровень бронхиальной проходимости по величине утренней ПОС выдоха и уменьшилась выраженность воспаления нижних дыхательных путей. Кроме того, улучшились все показатели КЖ при АР и при астме.
Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на состояние верхних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
Эффективность и безопасность препарата, содержащего фиксированную комбинацию р2-адреноагониста длительного действия формотерола и ингаляционного глюкокортикоида будесонида (симбикорт турбухалер), была изучена у 13 больных (8 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 21 до 72 лет (средний возраст - 49,2 лет), страдающих БАа среднетяжелого и тяжелого (у 3 больных) течения в фазе обострения и затихающего обострения. У всех пациентов имелись признаки бытовой сенсибилизации. В одной дозе симби-корта содержится 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. В течение первых 4 недель препарат назначался по две дозы два раза в день, затем последующие 8 недель - по одной дозе два раза в день. У всех больных был также диагностирован КАР. В процессе лечения изучалась динамика показателей КЖ и клинических симптомов, назальной и бронхиальной проходимости, концентрации Н2О2 в КВВ, являющегося маркером воспаления нижних дыхательных путей.
Результаты исследования представлены в таблицах 66-69.
В таблице 66 показано, что на фоне терапии симбикортом у больных статистически значимо уменьшились выраженность приступов удушья и ночных пробуждений от астмы, снизилась потребность в короткодействующих р2-адреноагонистах. К концу первой недели лечения возросла бронхиальная проходимость по данным пикфлоуметрии (ПОС выдоха утром), к концу второй недели по показателям спирографии (ОФВі). Через месяц лечения симбикортом было отмечено достоверное снижение маркера воспаления нижних дыхательных путей Н202 в КВВ, уровень которого продолжал постепенно уменьшаться и достиг нормального значения к концу терапии. Кроме этих показателей обращает внимание тенденция к улучшению всех назальных симптомов, однако статистически значимо к концу первого месяца лечения уменьшились заложенность носа и выделения из носа, а через 12 недель и выраженность чихания. Параллельно с уменьшением основных носовых симптомов через месяц от начала терапии был отмечен достоверный прирост носовой проходимости, измеренной инспираторным пикфлоуметром (см таблицу 67). Наряду с клиническим улучшением, приростом функциональных показателей, снижением воспалительного процесса в бронхах, у пациентов было отмечено достоверное улучшение всех показателей КЖ по вопроснику AQLQ для больных БА и по разделам "Занятия", "Носовые симптомы", "Неносовые/ неглазные симптомы" вопросника RQLQ для больных АР (см таблицы 68-69).
В процессе лечения симбикортом не отмечалось существенных побочных эффектов. Для оценки безопасности лечения проводилось исследования биохимических анализов крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин), измерялся уровень утреннего кортизола крови. Достоверно значимых изменений этих показателей зарегистрировано не было. Учитывая динамику назальных симптомов и показатели КЖ, был оценен эффект терапии симбикортом на верхние дыхательные пути.
Отличный эффект (исчезновение всех симптомов АР) отмечен у 3 человек (23%), хороший (исчезновение 50% и более симптомов) - у 4 человек (31%), удовлетворительный результат (исчезновение менее 50% симптомов в баллах) - у 3 человек (23%). У 1 пациентки (8%) не было отмечено динамики симптомов АР и у 2 больных (15%) наблюдалось прогрессирование назальной симптоматики.
Таким образом, у больных АР с БА лечение астмы, наряду с улучшением клинико-функционального состояния нижних дыхательных путей, снижением концентрации пероксида водорода, происходит достоверное улучшение некоторых симптомов ринита, назальной проходимости и ряда показателей КЖ по вопроснику RQLQ. К концу 4 недели терапии было отмечено достоверное уменьшение заложенности носа, выделений из носа, через 3 месяца -выделений и чихания. Статистически значимый прирост носовой скорости вдоха также отмечался на 4 неделе терапии и сохранялся практически неизменным до конца лечения. Однако нормальных показателей ПОС вдоха достигнуто не было (150 л/мин). По вопроснику RQLQ по окончанию терапии отмечены достоверно лучшие показатели разделов "Занятия", "Носовые симптомы", "Неносовые/неглазные симптомы".
Следовательно, терапия комбинированным противоастматическим препаратом формотерол/будесонид (симбикорт турбухалер) приводит к некоторому улучшению течения сопутствующего ринита и повышению КЖ у больных АР.
