Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Доказательная медицина и фармакоэкономика.бронхиальной астмы 8
1.2. Качество медицинской помощи и оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой 24
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика объекта исследования 33
2.2. Методология оценки качества жизни больных БА 34
2.3. Методы статистической обработки 38
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Клиническая эпидемиология бронхиальной астмы в Самарской области 40
3.2. Льготное лекарственное обеспечение больных БА в Самарской области. Фармакоэкономический анализ 55
3.3. Моделирование рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы в Самарской области на основе системного подхода 71
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Библиография 106
Список сокращений 121
Приложения 124
- Качество медицинской помощи и оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой
- Методология оценки качества жизни больных БА
- Льготное лекарственное обеспечение больных БА в Самарской области. Фармакоэкономический анализ
- Моделирование рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы в Самарской области на основе системного подхода
Введение к работе
Актуальность. В рамках национального проекта Президентом Российской Федерации В.В.Путиным (2005) поставлена стратегическая задача по обеспечению максимальной доступности и повышению качества медицинской помощи, подчеркнута необходимость стандартизации в здравоохранении и развития первичного медицинского звена. Реализация национального проекта по диспансеризации населения является приоритетной задачей системы здравоохранения. Пациенты с бронхиальной астмой (БА) составляют одну из самых многочисленных диспансерных групп.
Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных заболеваний системы дыхания. Лечение пациентов с бронхиальной астмой представляет сложную медико-социальную проблему. Актуальность работы обусловлена задачами оптимизации медикаментозного лечения больных БА на амбулаторном этапе.
В последнее десятилетие произошли кардинальные изменения в подходах к диагностике и лечению бронхиальной астмы, основанные на медицине доказательств (Чучалин А.Г., 1998, 2002, 2004, Денисов И.Н. и соавт., 2001, GINA 2002). Адаптация новых достижений к современным реалиям требует проведения углубленного клинико-эпидемиологического анализа на основе системного подхода (Воробьев П.А. и соавт., 2004, Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Многофакторная статистическая обработка базы данных льготного лекарственного обеспечения больных БА и анализ результативности вложенных средств по индикаторам качества здоровья и жизни, лежащих в основе клинико-эпидемиологического анализа, позволяют создать модель рационального лекарственного обеспечения. Результаты работы могут стать инструментом, который позволит улучшить показатели здоровья больных БА на популяционном уровне.
Цель исследования - оценка качества терапии больных бронхиальной астмой Самарской области на популяционном уровне и разработка математической модели рационального лекарственного обеспечения больных БА в амбулаторно-поликлинических учреждениях области. Задачи исследования.
1. Проанализировать распространенность, заболеваемость, клинические формы бронхиальной астмы, показатели организации медицинской помощи и эффективность медикаментозной антиастматической терапии на амбулаторном этапе в Самарской области.
2. Провести анализ зависимости показателей уровня госпитализации и уровня вызовов скорой медицинской помощи с проводимой фармакотерапией в лечебно профилактических учреждений области.
3. Оценить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от уровня оказания медицинской помощи.
4. Создать математическую модель рациональной фармакотерапии больных бронхиальной астмой на основе клинико-эпидемиологического анализа.
5. Разработать стандарты оказания эффективной помощи больным бронхиальной астмой на основе математической модели рационального лекарственного обеспечения.
Научная новизна работы
Впервые проведено исследование качества фармакотерапии всей популяции больных БА Самарской области, старше 17 лет.
Впервые был применен комплексный подход для изучения адекватности проведения базисной терапии БА в амбулаторно-поликлинических условиях и эффективности использования финансовых ресурсов.
Впервые разработана математическая модель рационального лекарственного обеспечения 100 больных бронхиальной астмой без учета степени тяжести с целью повышения эффективности управления качеством оказания помощи.
Практическая значимость
Результаты, полученные на основе системного подхода, позволили:
оценить качество медикаментозной терапии больных БА на популяционном уровне в ЛІТУ Самарской области;
создать математическую модель рационального лекарственного обеспечения 100 больных бронхиальной астмой без учета степени тяжести на амбулаторном этапе;
- сформировать алгоритм по управлению качеством помощи больным БА в Самарской области;
- разработать стандарты по лечению больных БА на амбулаторном этапе в Самарской области.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-эпидемиологический анализ показал зависимость качества оказания медицинской помощи больным БА от соблюдения стандартов диагностики и лечения на амбулаторном этапе.
2. Применение системного подхода к фармакотерапии бронхиальной астмы позволяет оценить ее эффективность на популяционном уровне.
3. Разработка эффективной математической модели рационального лекарственного обеспечения больных бронхиальной астмой без учета степени тяжести возможна только на основе системного подхода, учитывающего взаимосвязь эпидемиологических показателей, индикаторов качества оказания медицинской помощи и выполнение стандартов назначения противоастматических препаратов.
4. Преимущественное использование в базисном лечении больных бронхиальной астмой высокодозных ИГКС снижает уровень госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи и повышает качество жизни пациентов.
5. Системный подход к оценке фармакотерапии больных бронхиальной астмой позволяет принимать правильные управленческие решения, повышающие качество медицинской помощи.
Внедрение
На основе проведенного исследования по оценке фармакотерапии разработаны лекарственный формуляр и стандарты «Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях больным бронхиальной астмой» на 2006 год.
Создана модель рационального лекарственного обеспечения 100 больных бронхиальной астмой без учета степени тяжести, одобренная МЗ Самарской области (Информационно-методическое письмо МЗ Самарской области «Оптимизация лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе в Самарской области» № 23, 2005г.).
Материалы исследования включены в клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе, утвержденное на заседании Учебно-методического объединения медицинских и фармацевтических вузов России (УМО 191.17.03.2004).
Все это обеспечивает широкое использование рекомендаций в практическом здравоохранении (пульмонологические кабинеты и отделения, амбулаторно-поликлиническая служба, институт врача общей практики).
Материалы исследования включены в программу лекционного курса и практических занятий на кафедрах управления качеством медицинской помощи, госпитальной терапии с курсом трансфузиологии Сам ГМУ, терапии ИПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (2005 г.), областных и городских научно-практических конференциях врачей (с 2003 - 2005 г), заседаниях Самарского научного общества терапевтов и общества пульмонологов, областных днях пульмонолога.
По теме проведенного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 6 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 19 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, приложения. Указатель литературы включает 175 источников.
Качество медицинской помощи и оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой
В последние десятилетие в организации здравоохранения во всем мире происходит резкое усиление понимания необходимости системного подхода к обеспечению населения высококвалифицированной медицинской помощью, определяемой с помощью критериев эффективности, приемлемой с экономической и социальной точек зрения (Коршевер Н.Г., и соавт., 1999, Вялков А.И., 2003). Это означает конкретный выбор приоритетов среди видов медицинской деятельности с обязательным обеспечением «набора» определенных услуг для всех групп населения (Deming W.E.,1986, 1993, Donabedian А., 1980, 1981, 1990). Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации определила приоритетные направления развития отрасли, среди которых определено достижение качественных характеристик: сохранение и улучшения здоровья людей за счет снижения заболеваемости и смертности населения (Вялков А.И., 2003, Гусарова Г.И., 2004). И поэтому одним из главных вопросов концепции реформирования здравоохранения стал вопрос качества медицинской помощи (КМП) населению (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000, Щепин О.П., 1996, 2002, Савельева Е.Н., 2003). В литературе приводится множество определений качества медицинской помощи и его характеристик. Международная организация по стандартизации в документе ИСО-8402 [ISO, 1986а] определяет качество как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуги, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности». ВОЗ рекомендует обеспечение КМП, при котором «каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическим факторами как возраст, заболевание, соответствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства; риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальным должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а так же полученные результаты» (Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ в Барселоне. Сост. Отчета W.FJessee. М.: Медицина; 1991). Иными словами, качество медицинской помощи - это показатель взаимодействия врача и пациента по снижению риска прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальному использованию ресурсов медицины и обеспечению удовлетворенности пациента контактом с медицинской подсистемой (Чавпецов В.Ф. и соавт.,1995).
В глоссарии «Качество медицинской помощи», составленном специалистами России и США (М.,1999), приводятся следующие характеристики рассматриваемого понятия: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. Принятие правильных управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений и удовлетворение потребностей населения, возможно только на основе учета и анализа критериев качества (Борисов А.И., Борисова А.А., 1999).
Критерии качества - это уровень показателей обследования и уровень профессионального мастерства в производстве медицинских услуг с учетом примененных технологий и оборудования на основе обязательной и добровольной сертификации. Организационная форма ЛПУ не соответствует задачам разделения функций и ответственности между медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранения, которые выступают учредителями ЛПУ. Более того, в России отсутствует реально функционирующая единая публичная система здравоохранения, как это предусмотрено п. 1 ст. 72 Конституции РФ. Следует признать необходимость определения критериев оценки качества, медицинской помощи, медицинских услуг и здравоохранения. Одновременно следует признать, что количественная оценка свойств, присущих медицинской помощи и услугам, должна выражаться в показателях качества (Ластовецкий А.Г., 2003).
Традиционно качество формируется десятью группами показателей: назначения, надежности, технологичности, стандартизации, унификации, эргономичности, эстетичности, а также показателями транспортабельности, патентно-правовыми, экологическими и безопасности. Первые восемь показателей являются предметом договорных отношений между потребителем и изготовителем, а два последних регламентируются стандартами, выполнение которых обязательно. Экономические показатели, не вошедшие в перечень показателей качества, являются важной характеристикой и находят свое отражение в системе «цена - качество», т.е. при сопоставлении качества и затрат (Ластовецкий А.Г., 2003).
Оценка качества производится экспертным путем в соответствии со стандартами и является необходимой для управления качеством (Савельева E.H., 2003). В современном здравоохранении используют термин «тотальный менеджмент качества», под которым понимают постоянно действующую систему управления улучшением качества, направленную сверху, но предоставляющую возможности сотрудникам и нацеленную на решение их проблем, но не индивидуально, а на уровне системы (учреждения).
Принцип непрерывного повышения качества стал очень важной составляющей современной теории управления, утверждающей, что качество, прежде всего, создается при использовании качественных процессов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Это позволяет управлять достижением результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медперсонала своей работой и пациентов в получении медицинской помощи (Вялков А.И., 2004).
Одним из основных методов изучения и улучшения качества в медицинском учреждении, позволяющих накапливать теоретические и практические знания, является цикл План - Проба - Проверка - Действие. Планирование состоит в разработке предполагаемого действия, которое необходимо предпринять в целях улучшения работы и методам проверки его воздействия на систему. Проба заключается в реальном введении нововведений и исследовании его воздействия на систему. Проверка заключается в анализе результатов измерений от внедрения нововведения, оценке его воздействия на работу системы, проверке теории, лежащей в основе эксперимента, дальнейших прогнозах. Последний шаг в этом цикле - действие - заключается в том, чтобы на практике закрепить и стандартизировать пробное нововведение либо, наоборот, отказаться от его внедрения.
Методология оценки качества жизни больных БА
В соответствии с целью и задачами исследования оценены отдельные качественные показатели работы по оказанию помощи больным БА в лечебных учреждений Самарской области в динамике за 2003-2004 годы. Объектом исследования стали больные бронхиальной астмой, старше 17 лет, организация и показатели качества медицинской помощи больным БА.
Анализ проводился среди 19697 больных астмой по персонифицированной базе данных льготного лекарственного обеспечения ОАО «Фармбокс», позволившей на популяционном уровне оценить качество фармакотерапии больных БА, находящихся на диспансерном наблюдении в 61 ЛПУ Самарской области.
Структура противоастматических препаратов, назначаемых в Самарской области, была сопоставлена с интегральными показателями качества медицинской помощи по базе данных Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ). Для анализа были взяты следующие показатели: - распространенность по обращаемости, заболеваемость; - уровни госпитализации и вызовов неотложной помощи; - количество больных БА; - стоимость медикаментозного лечения 1 больного с астмой в год; - структура потребления противоастматических препаратов, в единицах дозы потребления на 1 больного в день и стоимости в рублях. Для создания модели рациональной структуры потребления лекарственных препаратов исследование предусматривало 3 этапа: 1. Первый этап - подготовительный, в ходе которого был подготовлен и проанализирован «пилотный проект» по сопоставлению баз данных МИАЦ и ОАО «Фармбокс». Результатом этого этапа явился выбор основных критериев построения модели, по индикаторам качества медицинской помощи и показателям структуры льготного лекарственного обеспечения больных БА Самарской области. 2. Второй этап — создание модели рационального лекарственного обеспечения больных БА Самарской области по результатам анализа показателей за 2004 год. Базовые исходные значения за 2004 год, послужившие для создания модели, представлены в Приложении 1. 3. Третий этап исследования - этап внедрения математической модели рационального льготного лекарственного обеспечения в Самарской области и оценка ее эффективности по изменению структуры потребления. 2.2. Методология оценки качества жизни больных БА Качество жизни (КЖ) - основной критерий оценки эффективности терапии. Качество жизни можно определить как удовлетворенность от психосоциальной и других форм деятельности в условиях ограничений, связанных с заболеванием, или как соответствие желаний возможностям, которые лимитированы заболеванием (Шмелев Е.И. и соавт., 1998, Wenger N.K.etal., 1984, Jones P.W. 1997). В своей работе мы использовали специальную анкету MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), содержащую 36 вопросов и прошедшую адаптацию и валидизацию в России (Сенкевич Н.Ю. и соавт., 1997, Новик А.А., 2004, Ware J., Sherbourne С, 1992). Анкета состоит из основных характеристик здоровья (шкал): ролевого физического функционирования, физической активности, боли, общего здоровья, шкал ролевого эмоционального функционирования, психологического здоровья и социального функционирования. Оценка производится по 100 - бальной шкале в условных единицах. Критериями КЖ по опроснику SF-36 являются: 1. ФА - физическая активность (PF). Чем больше физическая активность, тем выше балл. Прямопропорциональная связь. Чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента он может выполнить. 2. РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP). Чем меньше роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, тем выше балл. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. 3. ТБ - телесная боль (ВР). Чем меньше респондент испытывает боли, тем выше балл. Обратнопропорциональная связь. 4. 03 - общее восприятие здоровья (GH). Чем лучше восприятие респондентом своего здоровья, тем больше балл. Прямопропорциональная связь. 5. ЖС - жизнеспособность (VT). Отражает состояние жизненного тонуса за последние 4 недели. Чем выше жизнеспособность, тем больше балл. Прямопропорциональная связь. 6. СА - социальная активность (SF). Чем выше социальная активность, тем больше балл. Прямопропорциональная связь. 7. РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE). Чем меньше роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, тем выше балл. Обратнопропорциональная связь. 8. ПЗ - психическое здоровье (МН). Оценивает состояние ментальной сферы. Чем лучше психическое здоровье, тем выше балл. Прямопропорциональная связь. 9. СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом (СН). Чем меньше ухудшилось самочувствие за год, тем выше балл. Обратнопропорциональная связь. Подсчет результатов осуществлялся по следующему алгоритму (Рис. 1) с помощью специальной компьютерной программы.
Расчет параметров КЖ производился методом суммирования оценок Ликерта на основе перекодированных промежуточных значений и последующим трансформированием промежуточных значений каждой из шкал с помощью специальной формулы в 100-балльную шкалу (Табл. 1). Подобная трансформация переводит минимальные и максимальные значения шкал от О до 100 соответственно. Оценки между этими значениями представляют процентное выражение от максимально возможного значения шкалы. Данный этап не является обязательным. Однако рекомендуемая трансформация является целесообразной, так как позволяет сравнивать полученные результаты с нормативными значениями, полученными в исследовании MOS (1990), и результатами других исследований на основе SF-36.
Льготное лекарственное обеспечение больных БА в Самарской области. Фармакоэкономический анализ
В первом кластере также было обнаружено значительное преобладание в лечении комбинированных ИГКС. Хотя комбинированные ИГКС относятся к дорогим по своей себестоимости препаратам, применение этой группы ЛС становится оправданным при тяжелой и трудноконтролируемой БА, так как повышает комплайнс лечения (Цой А.Н., Архипов В.В., 2005).
В третьем кластере ЛПУ значительно (р 0,05) меньше средств тратилось на одного больного в год на препараты из группы ИГКС и значительно чаще использовались дорогие кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил). Хотя кромоны являются неэффективными в длительной терапии астмы.
Детальный анализ структуры потребления ИГКС, выраженный в мкг/сут на 1 больного БА выявил, что в 1 и 3 группах ЛПУ в одинаковой степени частоты используются препараты на основе Бекламетазона дипропионата и
Флютиказона пропионата. Причем, использовались в основном высокодозные препараты. Уровень потребления низкодозных лекарственных форм был невысок и составлял по всей выборке 2 - 5,5%. При этом уровень потребления препаратов на основе беклометазона дипропионата доминировал над всеми остальными, составляя 119,5 мкг/сут на 1 больного. Уровень применения ИГКС на основе флютиказона пропионата был низким из-за высокой стоимости препаратов и составил 6,94 мкг/сут (1 кластер) и 4,67 мкг/сут (3 кластер) для лечения 1 пациента. Но что в значительной степени отличало первую группу от третьего кластера, это широкое применение ИГКС на основе препарата будесонида, суточная доза препарата в пересчете на 1 больного астмой составила 33,2 мкг/сут. (1 кластер) и 2,5 мкг/сут (3 кластер), что имело статистически значимые отличия при р 0,001(Рис.25 и Табл. 8).
Если суммировать все дозировки трех ИГКС по средним значениям (М) и сигмальным отклонениям (а), то значение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в первом кластере будет равно 223,86 мкг/сут., а в третьем кластере доза - 152,75 мкг/сут. За этими значениями стоит абстрактная цифра, отражающая объем потребления ИГКС на 1 больного, пользующегося льготой, взятого из всей популяции больных, без учета степени тяжести. Но если принять во внимание, что в первом кластере доля больных с легкой персистирующей и легкой интермиттирующей стадиями БА значительно больше, чем в третьем, то доза в 152,75 мкг/сут. явно ниже той, которая необходима для улучшения качества медицинской помощи больным БА в этой популяции больных третьей группы.
Если суммировать все суточные дозировки трех ИГКС по средним значениям (М) и сигмальным отклонениям (а), то значение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в первом кластере будет равно 223,86 мкг/сут., а в третьем кластере это значение меньше и равно 152,75 мкг/сут. За этими значениями стоит абстрактная цифра, отражающая объем потребления ИГКС на 1 больного, пользующегося льготой, взятого из всей популяции больных, без учета степени тяжести. Но если принять во внимание, что в первом кластере доля больных с легкой персистирующей и легкой интермиттирующей стадиями БА значительно больше, чем в третьем, то доза в 152,75 мкг/сут. явно ниже той, которая необходима для улучшения качества медицинской помощи больным БА в этой популяции больных третьей группы.
С целью установления связи между уровнем потребления основных контролирующих препаратов и отдельными показателями деятельности ЛПУ был проведен множественный регрессионный анализ. Результаты регрессионного анализа представлены в виде коэффициента множественной корреляции и стандартизованных коэффициентов регрессионного уравнения -beta (Табл.9). Для анализа были использованы показатели госпитализации и СМП больных бронхиальной астмой, среднесуточная доза ИГКС (бекламетазона дипропионата, будесонида, флютиказона), выраженная в мкг/сут. для лечения 1 пациента из всей популяции больных БА. Регрессионный анализ показал, что сила регрессии имеет неодинаковое значение при сравнении структуры ИГКС с отдельными показателями качества медицинской помощи. Так, применение бекламетазона дипропионата имело статистически значимую регрессию с уровнем госпитализации, в то же время коэффициент регрессии не был достоверным при анализе связей с уровнем СМП (р 0,05). Статистически значимая регрессионная связь была выявлена с применением препаратов на основе будесонида и уровнем госпитализации и СМП (р 0,05). Следует отметить, что коэффициент регрессионного уравнения (BETA) имел отрицательный знак, то есть, чем выше уровень применения будесонида, тем меньше был уровень госпитализации и неотложной помощи в лечебных учреждениях (рис. 26). Общеизвестно, что препарат на основе отечественного будесонида является единственным, у которого выдерживалась больными адекватная терапевтическая доза ИГКС в силу его доступности. Это также показали исследования, проведенные в Томске, по анализу прямых затрат на лечение больных БА. Уровень применения флютиказона пропионата в структуре назначаемых препаратов невысок, поэтому коэффициент регрессии не фиксировал статистически значимые связи с качественными показателями помощи больным БА.
Регрессионный анализ симптоматической терапии с показателями госпитализации и СМП в ЛПУ выявил, что наиболее сильные связи были выявлены при сравнении с уровнем потребления теобромина, фенотерола (положительное значение BETA) и ипротропия бромида (отрицательное значение BETA) (р 0,05). Положительное достоверное значение коэффициента регрессионного уравнения (BETA) при анализе потребления фенотерола и теобромина свидетельствовало о том, что уровень этих препаратов отражает низкую степень контроля БА (Табл.10).
Моделирование рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы в Самарской области на основе системного подхода
Моделирующие исследования БА из-за клинического полиморфизма заболевания не столь многочисленны, как при других бронхолегочных заболеваниях.
Тем не менее, были предприняты успешные попытки организации исследований с целью предсказания возможного обострения БА и необходимости последующей госпитализации, влекущей большие расходы (Медников Б.Л.,1998, Rappaport S., Boodram В., 1999). Были созданы модели управления превентивными программами и стратегией ведения больных БА, основанные на расходовании ресурсов здравоохранения (Ермаков В.С.,1997, Sera-Batlles J., et al., 1998). Существуют модели в области менеджмента астмы (Osman L.M., et al., 1996, Kolbe J., et al., 1998, Panhuysen C.I., et al.,1998). Их цель - разработка методологии принятия решений в отношении больных бронхиальной астмой для эффективного предупреждения обострений и госпитализации, несущих основную нагрузку по статье расходов на медицинскую помощь. Предлагаются модели по использованию расчета индексов эффективности образовательных программ (Godding V. et al., 1997), внедрения протоколов и поэтапных подходов для диагностики и лечения БА (Tu S.W., Musen М.А., 1999).
Все названные модели направлены на текущий анализ течения БА у конкретного больного и прогнозирование возможных обострений заболевания, влекущие за собой те или иные врачебные действия. Остается нераскрытой тема прогнозирования течения БА и расходов здравоохранения на популяционном уровне, позволяющие повысить эффективность превентивных программ и достигнуть более высоких показателей качества медицинской помощи населению.
Проведенный в предыдущих главах анализ клинической эпидемиологии БА, структуры лекарственного обеспечения в Самарской области позволили выявить значимые признаки, которые характеризовали каждую из представленных групп ЛПУ. Следует отметить, что статистическая значимость каждого из этих признаков изменялось при использовании различных методов обработки данных. Для объективного отбора значимых критериев системного подхода и построения математической модели была применена методика многофакторного параметрического дисперсионного анализа, позволившего определить зависимость значения количественного признака от отдельных качественных показателей медицинской помощи, к которым можно отнести уровень госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи. Проведенный кластерный анализ позволил определить группы ЛПУ по уровню медицинской помощи больным БА. Первый кластер, отличался самым высоким уровнем медицинской помощи по индикаторам качества, тогда как третий имел самые низкие показатели. Второй кластер занимал промежуточное значение между первым и третьим.
Главным критерием дисперсионного анализа будет значение лямбды Уилкса (к Уилкса), которое в нашем исследовании, было равно 0,034 (р 0,0001), что имело самую высокую степень статистической значимости.
Сравнивая кластеры по средним значениям с использованием Р (критерия Шеффе) мы установили существенные отличия каждого из них (Табл. 13). Если расположить все анализируемые признаки по уменьшению значимости критерия Шеффе, то эта последовательность будет выглядеть следующим образом: будесонид, сальбутамол замедленного высвобождения, беклометазон, уровень скорой помощи, уровень госпитализации, сальбутамол, кромоглициевая к-та. С чуть менее значимым критерием Шеффе будут: заболеваемость БА, распространенность БА, уровни приема недокромила, фенотерола, теобромина, стоимость базисного лечения 1 больного с БА в год. К признакам по которым отсутствуют статистически значимые отличия между факторами относятся: уровни потребления флютиказона, сальметерола, формотерола, стоимость симптоматического лечения 1 больного с БА в год.
Таким образом, дисперсионный анализ позволил выявить наиболее значимые признаки, которыми можно руководствоваться для построения математической модели. Данная задача осуществима при проведении дискриминантного анализа.
Проведенный дисперсионный анализ среди вышеназванных признаков показал аналогичный уровень дисперсии с АУилкса, равной 0,040. Суммарные значения дискриминантного анализа представлены в итоговой таблице (Табл.14.) Результатом дискриминантного анализа является построение классификационной функции, позволяющей соотнести конкретную поликлинику к той или иной группе лечебных учреждений по уровню помощи больным с БА. При этом большее значение по формулам будет определять принадлежность к тому или иному кластеру лечебных учреждений Самарской области. Формула 1 дает возможность определить коэффициент математической модели лечебного учреждения с высоким уровнем помощи больным с БА (кластер 1): Где: xl - распространенность БА, х2 - заболеваемость БА, хЗ - уровень госпитализации, х4 - уровень скорой помощи, х5 - беклометазон (мкг/сут. на 1 больного), хб - будесонид (мкг/сут. 1 больного), х7 - ипротропий (мкг/сут. 1 больного), х8 - кромоглициевая к-та, х9 - недокромил, х10 - сальбутамол замедленного высвобождения, xl 1 - сальбутамол, х12 - фенотерол, х13 - теобромин, х14 - стоимость базисного лечения 1 больного с БА в год, х15 - стоимость симптоматического лечения 1 больного с БА в год.
![Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4453/202660.png "Клинико-эпидемиологическая ситуация гипертонической болезни в Ростовской обл. Дифференцированные подходы к лечению [Электронный ресурс] Плескачев Сергей Аркадьевич")
