Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ: Бронхиальная астма является глобальной проблемой, т.к. люди всех возрастов и национальностей подвержены этому заболеванию, имеющему тяжелое течение и смертельные исходы. Несмотря на многочисленные усилия по улучшению оказания помощи больным БА в последнее десятилетие, большинство пациентов в мире не получило пользы от достижений в этой области, а многие - даже элементарного лечения. Рабочая группа ВОЗ, разработавшая глобальную инициативу по БА («GINA»), определила в качестве приоритетной сложную задачу для организаторов здравоохранения в различных странах мира - разработку, оценку и адаптацию документа «GINA» к местным условиям. Обусловлено это следующим: с одной стороны известно, что большая часть популяции пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и ограниченными финансовыми ресурсами, с другой стороны признано, что «жесткие» научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует «провал» между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (Vermeir РД994).
В связи с происходящим, политика в управлении здравоохранением все больше зависит от выбора варианта распределения недостаточных ресурсов, поэтому весьма актуальной становится задача экономического обоснования имеющихся альтернатив, что по сути и является методом доказательства эффективности метода или способа лечения. Основные задачи органов управления - сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством, и сдерживать затраты на лечение: должны расти не расходы, а качество, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и заболевшего. Необходимо предпринять все усилия для последовательного изучения новых и инновационных подходов, которые гарантировали бы внедрение самых эффективных и современных методов лечения Б А.
Предпосылками к проведенному исследованию были ряд обстоятельств. Прошло более 10 лет с начала внедрения «GINA» в России. Необходимо провести оценку достигнутого и определить дальнейшую стратегию. Отсутствие объективной информации об уровне контроля над симптомами БА среди болеющих лишает менеджмент инструмента анализа достигнутых результатов лечения в рамках программы «GINA». Неизвестно какой уровень контроля над симптомами БА достигнут в Томской области.
Возможна взаимосвязь социально-медицинских факторов и эффективности контроля над симптомами БА. Характеристики образа жизни как фактора риска развития и прогрессирования БА (von Mutius Е.,2000, Ball Т.М.,2000, Keeley D.J.,1991, Strachan D.R., 1997,2000, Wickens K.L.,1999, Rasanen M., 1997), а также социально-экономические причины неразрывно связаны с лечением БА как с точки зрения пациента, так и медицинских работников, лечебных учреждений. Степень их взаимосвязи с БА может быть неодинаковой в различных странах.
Влияние БА на социальную и экономическую сферу общества точно не установлено. Известно, что в США в 1991 году общие расходы на астму достигли 1 - 2 % от всех расходов на здрав )Лф5иЛАЦИ.авАЯміарї:}29% прямых
БИБЛИОТЕКА {
расходов на астму у взрослых приходились на амбулаторную помощь, 41 % - на госпитальную, 30 - 33% - на медикаментозное лечение, что обеспечило контроль за болезнью только у 17% больных. Структура прямых расходов меняется в зависимости от тяжести течения болезни (Медников Б.А., 1998). B.C. Ермаков (1997) отмечает, что в Калужской области при легком течении БА 39% прямых расходов приходится на амбулаторное звено и 36% на фармакотерапию, при тяжелом течении БА эти расходы составляют 23% и 11,6% соответственно, при возрастании госпитальных затрат до 33% и экстренной помощи до 32%. При легкой форме БА на фармакотерапию одного больного в год расходуется $150, при среднетяжелой БА - $173 и $292 - при тяжелом течении заболевания.
Но влияние БА на общество гораздо сложнее: длительно текущая болезнь является тяжелой обузой для человека и его семьи, снижающей качество жизни или общее благополучие, вызывающей инвалидность и преждевременную смерть. По мнению многих специалистов самые большие затраты системы здравоохранения связаны с неконтролируемым течением хронических заболеваний, при которых резко возрастает доля прямых затрат: госпитализация, реанимация, скорая неотложная помощь и другие дорогие виды помощи. Применение специальных подходов фармакоэкономики как основы для принятия решений на различных уровнях, для планирования распределения ограниченных ресурсов здравоохранения, призвано изменить структуру расходов на БА в целом, определяя направление, форму, структуру, масштабы системы оказания медицинской помощи.
Использование клинических и фармакоэпидемиологических подходов позволяет изучать закономерности развития или отсутствие эффектов медикаментозных программ лечения БА. Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организации здравоохранения. Для действительной минимизации социального и экономического ущерба от БА требуются действия, предпринимаемые организаторами здравоохранения и общественными организациями.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ послужила необходимость создания предпосылок экономически сбалансированной медицинской помощи больным БА в Томской области на основании оценки клинических, фармакоэкономических, медико-социальных характеристик течения заболевания.
Изучить уровень контроля над симптомами БА среди пациентов Томской области и оценить факторы риска неконтролируемого течения в зависимости от типов проводимой терапии.
Провести фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры используемых препаратов базисной терапии в реальной клинической практике и оценки роли базисной терапии в достижении контролируемого течения БА.
Провести фармакоэкономическое исследование для обоснования выбора эффективной базисной терапии.
Используя метод моделирования решений, дать сравнительную оценку прямым медицинским затратам в зависимости от выявленных факторов неконтролируемого течения заболевания.
Изучить эффективность организации здравоохранения с точки зрения менеджмента БА.
На основании анализа экономической структуры организации медицинской помощи больным БА в Томской области выработать подход к разграничению и объединению (консолидации) финансовых потоков для улучшения менеджмента БА
Впервые изучен уровень контроля над симптомами БА у пациентов, проживающих в Томской области. Установлено, что у подавляющего большинства пациентов (86,1%) БА имеет неконтролируемое течение. Идеальный контроль над симптомами БА наблюдается только у 5,3% больных. Абсолютно приоритетными в России являются результаты эпидемиологической оценки течения БА с позиций концепции контроля над заболеванием предложенной E.Bateman. Новыми являются исследования, посвященные клинической верификации данных критериев и их использования в качестве инструмента оценки эффективности лечения и достижения целей терапии БА. Впервые показано, что выбор базисной терапии имеет решающее значение для достижения контроля над БА. Приоритетными являются результаты, свидетельствующие о том, что использование базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет контролировать течение болезни у 88,9% больных, при этом возраст, тяжесть БА не являются препятствием для достижения контроля над заболеванием. Впервые представлена характеристика других факторов риска неконтролируемого течения БА и доказано, что наряду с базисной терапией фактор образования больных в Астма-школе и наличие сопутствующих заболеваний также необходимо учитывать как вносящих достоверный вклад в достижение целей лечения.
Фармакоэкономические исследования как процедура оценки экономической целесообразности, основанная на анализе полной стоимости затрат при применении альтернативных методов фармакотерапии, служит объективной мерой доказательства эффективности новых методов лечения. С этих позиций впервые изучена структура затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от принятых в РФ методов лечения БА. Предложен новый в пульмонологии экономический подход - метод моделирования решения - как основа рациональной политики в области менеджмента хронических заболеваний. Установлено, что БА - затратное заболевание даже при легкой степени тяжести (от 4249,71 до 6144,32 руб. в год). Доля расходов системы здравоохранения стабильно высокая - от 74,6 до 88,3% от общих затрат на лечение больных с неконтролируемым течением заболевания. Приоритетными
являются результаты, показывающие что структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных с контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи). На основе изучения прямых медицинских расходов впервые установлено глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА при использовании эффективных методик лечения, медицинского наблюдения и эффективных лекарственных средств (до 2,9-20,6%).
Впервые установлено, что на амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи в Томской области приходится 0,9-2,3% от общих расходов, что отражает отсутствие его влияния на течение (мониторинг) заболевания. Доказано, что на уровне амбулаторного наблюдения базисная терапия БА не внедрена в достаточной степени. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа GINA ограничивает успех достижения контроля над симптомами БА у большинства больных.
Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения снижает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику. Все это делает здравоохранение затратным и не соответствует концепции менеджмента хронических заболеваний. Наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов, что и обуславливает приоритетность данных результатов.
Установлены факторы риска неконтролируемого течения БА:
неадекватный выбор базисной терапии, отсутствие обучения в астма-школе, производственная занятость пациентов, длительность заболевания более 7 лет, пожилой возраст (более 50 лет) и наличие сопутствующей патологии (чаще ГБ), неоправданно заниженные дозы используемых ежедневно базисных препаратов.
Установлено, что амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи - ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА, реализация потенциальных возможностей участкового врача внесет существенный вклад в достижение контроля над заболеванием. Доказано, что существующая неэффективная организация медицинской помощи больным БА ведет к значительному росту расходов как на лекарственную терапию, так и на оказание экстренной медицинской помощи. Необходима разработка принципов стратегического менеджмента по профилактике, базисному лечению
и лечению обострений БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи.
Полученные результаты комплексного анализа внедрены в действующую систему организации медицинской помощи (организация областного астма-центра, проведение областного методического совещания, выпущены методические пособия, монографии).
В эпидемиологических исследованиях установлен низкий уровень контроля над БА у больных Томской области, который составил 13,9%, из них только у 5,3% пациентов регистрируется «золотой стандарт» контролируемого течения заболевания. Пациенты с разным уровнем контроля демонстрируют качественные различия в клинической характеристике течения БА.
Отсутствие адекватной базисной терапии установлено у 86,4% больных. Этот фактор вносит достоверный вклад в течение заболевания, препятствуя достижению контроля над ним. Использование базисной противовоспалительной терапии в соответствии со стандартами лечения GINA позволяет достичь контролируемого течения БАу 88,9% больных.
Структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных с контролируемой БА превалировали личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА -государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи). Возможно глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА (до 2,9-20,6% от общих затрат).
Наиболее эффективным с точки зрения анализа «затраты - эффективность» является контролируемое течение заболевания у пациентов, получающих адекватную базисную терапию.
Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику.
1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совещание
специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубай, 1997; конференции, посвященная 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997, региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997; отчетных научно-практических конференциях ОКБ, Томск, 1999, 2000, 2002,2003; заседании кафедры госпитальной терапии СибГМУ, Томск, 2003; республиканской научно-
практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24 - 27 февраля 2004 г., Кемерово.
Результаты исследования опубликованы в 28 статьях, включая 12 - в реферируемых центральных изданиях, в 2-х монографиях, 2-х практических руководствах для врачей.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ:
