Введение к работе
Основные мероприятия, обеспечивающие достижение приоритетных целей деятельности министерства, поставлены в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на 2006-2008гг и национальном проекте «Здоровье» Одним из важнейших мероприятий в реализации этого проекта является обеспечение более раннего выявления социально значимых заболеваний, организация медицинских осмотров, диспансерное наблюдение за пациентами, имеющими хроническую патологию, приводящую при неправильном лечении к инвалидности и преждевременной смерти Первостепенная роль в реализации национального проекта возложена на врачей первичного звена, работающих на амбулаторно-поликлииическом уровне
Тот факт, что бронхиальная астма (БА) является глобальной медико-социальной проблемой, не вызывает сомнения Поскольку астма - хроническое заболевание, она является тяжелым бременем для общества Для системы здравоохранения это означает выделение значительных ресурсов на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (CINA, 2006) О масштабах заболевания, о том, что оно выходит за рамки только медицинской проблемы и имеет важнейшее социально-экономическое значение, свидетельствуют расходы, обусловленные БА, которые несет общество В странах Европы, США, Канаде затраты, связанные с БА, составляют в течение года 1-6 миллиардов $ при стоимости лечения одного больного в пределах 1930-2910 долларов США М (J Price, А Н Bnggs, 2002) Эти расходы не учитывают стоимость консультаций врача, антибактериальных препаратов для лечения вторичных синуситов и бронхитов, затрат на госпитализацию в связи с обострением БА, а также непрямые затраты, связанные со снижением производительности труда Хотя данные о расходах, связанных с БА, на национальном уровне в России отсутствуют, можно предполагать их сопоставимость с приведенными выше (ЕК Бельтюков, 2003, И С Гущин, 2005) Отдельные исследования, касающиеся фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики астмы, свидетельствуют о том, что 29% прямых расходов на астму у взрослых пациентов приходится на амбулаторную помощь, а 41% — на стационарную и 30 - 33% - на медикаментозное лечение Такое распределение финансовых ресурсов обеспечило контроль над симптомами БА только у 17% больных (Б А Мечников, 1998) В ряде работ показано, что структура прямых затрат меняется в зависимости от степени тяжести астмы (Л Г Ленская, 2004) Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира Б А страдают люди любою возраста, заболевание часто имеет тяжелое течение, а иногда и смертельные исходы Несмотря на значительные успехи, достипг/тые в изучении пагогенеза БА, создании новых иротивоастматичес кнх препаратов, отмечается росі заболеваемости и инвалидности о г астмы во многих с гранах мира (CINA, 2002, 2006) в том числе и в России (ТН Биличенко, 2003, Б А Черняк, 1999) Обусловлено JTO следующим с одной стороны известно, что большая часть популяции пациентов с БА проживает в регионах с различными медицинскими возможностями и ограниченными финансовыми ресурсами А с другой стороны, признано, что «жесткие» научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует «провал» между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (Р Vermeir, 1997, АГ Чучалин, 2003, 2005) В связи с вышеизложенным, чрезвычайно важно знать истинную ситуацию о заболеваемости в конкретном регионе, сбалансировать расходы на лечение БА с качеством лечения, должны расти не расходы, а эффективность терапии, максимально доступна для каждого пациента В некоторых крупных промышленных регионах России существуют программы по борьбе с астмой, разработанные с учетом местных особенностей, отражающие вопросы распространенности БА, неотложной терапии и длительного амбулаторного наблюдения, содержащие решение фармакоэкономических проблем и лекарственного обеспечения, а также определяющие прогноз заболеваемости (И В Лещенко, 1999, Т И Мартыненко, 2003)
Возможна взаимосвязь социально-медицинских факторов и эффективности контроля над симптомами БА Но влияние БА на общество гораздо сложнее длительно текущая болезнь является тяжелой обузой для человека и его семьи, снижающей качество жизни и общее благополучие, вызывающей инвалидность и преждевремешгую смерть Вот почему важным является более ранняя диагностика БА, своевременное назначение адекватной базисной терапии, проведение мер первичной и вторичной профилактики обострений Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организаторов здравоохранения (А С Белевский, НЮ Сенкевич, 2000)
Вышесказанное определяет безусловную актуальность знания ситуации по заболеваемости БА Постоянный ее мониторинг в конкретном регионе, городе позволит более грамотно использовать клинические и фармакоэкономические подходы для оценки эффективности медикаментозных программ лечения БА, с позиций полного или хорошего контроля симптомов, а также изучить возможности улучшения качества жизни пациентов, что будет иметь несомненную практическую значимость
Цель исследования
Разработать систему мер по оптимизации современных методов диагностики и лечения больных БА в г Красноярске на основе клинических, фармакоэпидемиологичсских и медико-социальных факторов и внедрение ее в практическое здравоохранение
Задачи исследования
1 Создать регистр больных астмой и разработать информационно-аналитическую программу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА» и внедрить в систему здравоохранения г Красноярска
2 На основании двухэтапного исследования 2000 - 2005п изучить клинические и социальные особенности больных БА, включая фенотипы течения, степень тяжести, причины временной и стойкой утраты трудоспособности
3 Провести фармакоэпидемиологический анализ используемых противоастматических препаратов в клинической практике и оценить базисной терапии в достижении контролируемого течения заболевания 4 Провести сравнительное исследование прямых медицинских затрат контролируемого и неконтролируемого течения заболевания
5 Изучить качество жизни у больных с контролируемым и неконтролируемым течением БА по международным вопросникам AQLQ и SF - 36
Научная новизна
Впервые в і Красноярске разработана информационно - аналитическая программа динамического наблюдения за больными «Здоровье и лечение больных БА» (получен патент № 2003620096БА) и внедрена в систему здравоохранения г Красноярска, позволяющая изучить структуру заболеваемости БА на уровне первичного звена по реіистру Регистр Б А включает половую, возрастную характеристику, клинико-патогенетические варианты, особенности течения в зависимости от степени тяжести и сопутствующей патологии Регистрируется количество обострений в год, требующих незапланированных визитов к врачу, госпитализаций, вызовов скорой помощи, дней временной и стойкой нетрудоспособности Внедрение динамического мониторинга БА позволило создать реальную картину заболеваемости «по обращаемости» в і ороде, выявить возможные факторы риска, влияющие на ее рост Увеличение количества Б Л среди взрослого населения связано не только с загрязнением окружающей среды, но и ростом астмы среди детей и переходом подросткового населения во взрослую сеть, а также улучшением диагностики вследствие проведения образовательных программ Кроме того, создание электронной базы данных пациентов БА позволило упорядочить статистическую отчетность
Выявлено, что имеются положительные результаты в назначении базисных препаратов и дифференцированного подхода к симптоматическим, 96,3% пациентов БА получают базисную терапию, возможности базы данных позволяют контро тировать фармакоэпидемиологическую ситуацию в городе
Впервые изучен контроль над симптомами БА у пациентов г Красноярска с использованием международных критериев (Е Bateman), полного и хорошего контроля (GOAL), тест по контролю над астмой - (ACT) -тест Подтверждена валндность вопросника ACT™, достоверных различий при сопоставлении результатов по уровню контроля БА, полученных по ACT™ с критериями оценки контроля по БА Е Bateman, GOAL не получено Выявлены факторы, влияющие на неконтролируемое течение БА Приоритетными являются результаты, свидетельствующие о том, что использование адекватной базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет контролировать течение болезни у большинства больных, при этом возраст, тяжесть БА не являются препятствием для достижения контроля
Впервые в нашем регионе проведен клинико-экономический анализ и изучена сравнительная оценка прямых затрат контролируемого и неконтролируемого течения астмы в зависимости от выявленных факторов Установлено, что неконтролируемая БА значительно дороже обходится обществу У больных с контролируемой БА превалируют расходы на базисную терапию, а у пациентов с неконтролируемой БА увеличиваются прямые затраты на госпитальную помощь, СМП, неплановые визиты в поликлинику, симптоматические средства
Практическая значимость
Доказана эффективность динамического мониторинга БА с помощью регистра Выявлены существенные недостатки в диспансерном наблюдении за пациентами трудоспособного возраста и поздней диагностике астмы Несмотря на проведение образовательных программ, остаются ошибки в определении клинического варианта астмы и особенно степени тяжести, не всегда учитываются критерии GINA Исследование функции вентиляции проводится лишь у 24,8% пациентов Уменьшилось количество неплановых визитов к врачу, вызовов СМП, госпитализаций, ВНТ, однако показатели еще остаются высокими, и это свидетельствует о том, что у большинства больных астма не контролируется У 21% пациентов не Б А является причиной инвалидности, а сопутствующая тяжелая соматическая патология Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, изменяя течение БА Все это создает необходимость комплексного исследования взаимосвязи органов и систем организма в условиях полиморбидной патологии для более ранней диагностики, как астмы, так и сопутствующих заболеваний
Установлено, что амбулаторно-поликлиническое звено является ключевым в реализации основных идей национальной программы борьбы с астмой Образование участковых терапевтов может внести существенный вклад в достижение контроля БА Фармакотерапия является одним из основных компонентов в лечении астмы Изучение спектра лекарственных препаратов, назначаемых пациентам, как базисных, так и симптоматических, строгий учет в регистре позволят оптимизировать адекватность лечебных программ
Полученные результаты клинико-экономического анализа доказали неэффективность существующей организации медицинской помощи больным БА, что приводит к неконтролируемому течению заболевания и повышению прямых затрат на медицинские виды услуг, преимущественно за счет юсниталыюю сектора и СМП
Внедрение в практику
Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г Красноярска Создана региональная организация больных хроническими обструктивпымн болезнями органов дыхания, организована постоянно действующая «Астма-школа» на базе легочно-аллергологического центра ККБ Созданы школы для врачей-терапевтов по проблеме БА Выпущены методические рекомендации «Обучение больных бронхиальной астмой» для враче)! первичного звена
Положения, выносимые на защиту
1 Разработка решетра больных БА и внедрение в практическое здравоохранение информационно-аналитической системы «Здоровье и лечение больных БА» позволяв і осуществлять динамический мониторинг БА, за статистическими показателями, клиническими, социальными аспектами, фенотипами течения, степенью тяжести, причинами временной и стойкой утраты трудоспособности, а также контролировать фармакоэпидемиологическую ситуацию
2 Применение трех вопросников (Е Bateman и GOAL и ACT™ ) для оценки уровня контроля ЬА выявило их сопоставимость и преимущества использования врачами общей практики ACT™ 3 Применение клинико-экономического анализа прямых медицинских расходов с помощью метода «затраты-выгода», доказало менее затратное для общества лечение больных с контролируемой БА по сравнению с неконтролируемой
Личный вклад
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», с использованием базы легочно-аллергологического центра Краевой клинической больницы и поликлиник города Красноярска Авгор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, разработке анкеты регистра, внедрении ее в поликлиники города, сборе информации, создании электронной базы данных и осуществлял контроль за полученной информацией При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям ACT, EBateman, GOAL, а также вопросникам качества жизни AQLQ и Sr - 36, проводилась статистическая обработка полученного материала и написание диссертации Полученные результаты внедрены в практическую работу ККБ и муниципальные учреждения г Красноярска
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора», Красноярск, 2001,2002,2003,2004,2005,2006 гг , городских пульмонологических конференциях, г Красноярск 2003, 2006гг, заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2003, 2004, 2005, 2006гг , межрегиональных семинарах в 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006гг, гКанск, г Минусинск, г Лесосибирск, г Ачинск, г Абакан, на республиканских конференциях для терапевтов, г Абакан в 2002, 2003, 2004гг, 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003г, «Дни иммунологии в Красноярском крае, Метаболические механизмы иммунореактивности, Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием» 2004, 2005, 2006гг , на юбилейной конференции в г Железногорске (25-летие отделения пульмонологии), 2005г, днях пульмонолога г Красноярска в 2004, 2005, 2006гг, научной конференции ККБ, 2006г, сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006г
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, в том числе 2 в виде методических рекомендаций и 1 патент
