Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Бронхиальная астма и сопутствующая патология 12
1.1.1 Эпидемиология 12
1.1.2 Бронхиальная астма и заболевания желудочно-кишечного тракта 13
1.1.3 Бронхиальная астма и артериальная гипертензия 22
1.2 Роль лечебной гимнастики в терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой 30
1.3 Значение образовательных программ в общем плане ведения больных бронхиальной астмой 38
Глава 2 Материал и методы исследования 49
2.1 Общая характеристика больных 49
2.2 Методы обследования больных и их обоснование 61
2.2.1 Клинические методы обследования 61
2.2.2 Психологические методы обследования 63
2.2.3 Исследование функции внешнего дыхания 65
2.2.4 Математические методы 66
Глава 3 Влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы и психологический статус пациентов 67
3.1 Изучение взаимосвязи между бронхиальной астмой и гипертонической болезнью у пациентов с сочетаннои патологией посредством корреляционного анализа 67
3.2 Изучение взаимосвязи между бронхиальной астмой и язвенной болезнью у пациентов с сочетаннои патологией посредством корреляционного анализа 71
3.3 Особенности клинико-психологического статуса пациентов с бронхиальной астмой без изучаемой сопутствующей патологии 74
3.4 Особенности клинико-психологического статуса пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью 77
3.5 Особенности клинико-психологического статуса пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с язвенной болезнью 80
3.6 Сравнительный анализ клинико-психологического статуса больных бронхиальной астмой и больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью 82
3.7 Сравнительный анализ клинико-психологического статуса больных бронхиальной астмой и больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью 85
Глава 4 Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией 89
4.1 Клиническая эффективность реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью 89
4.2 Клиническая эффективность реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью 96
Заключение 104
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы 108
Приложение 125
- Роль лечебной гимнастики в терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой
- Методы обследования больных и их обоснование
- Изучение взаимосвязи между бронхиальной астмой и язвенной болезнью у пациентов с сочетаннои патологией посредством корреляционного анализа
- Клиническая эффективность реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью
Введение к работе
Актуальность темы Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медикосоциальную проблему для взрослых и детей. За последние 20 лет распространенность БА заметно возросла во многих странах мира; увеличились количество тяжелых форм заболевания и уровень смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения и неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов. Таким образом, БА является глобальной проблемой во всех странах мира независимо от уровня их развития [9,10,15,23,36,50,67,78,82,87,95].
Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций показал, что их наличие на фоне бурного развития основных направлений традиционной терапии и новых методов лечения наравне с рядом общих причин может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике [10,14,34,36,63,84,88]. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, навыков самоконтроля и самоведения является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [63].
Как следствие этого в большинстве основных международных и отечественных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [23,82,87]. Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью лечения и реабилитации данной категории пациентов [9,10,56,86,133].
Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных БА, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания [9,10,15,
23,36,50,67,78,82,87,95]; с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести [111,130, Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, достичь контроля над заболеванием, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ, снизить уровень смертности [103-105,108, 121,139,143].
Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокий уровень встречаемости БА, сочетанной с заболеваниями желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, в частности, с эрозивно-язвенными поражениями и артериальной гипертензией (АГ) [3,16,20,
30,53-55,83,87,92,95,98,100]; причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между БА и сопутствующей ей патологией, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении контроля БА, снижая вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни. Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно [18,20,27,40], а полученные результаты часто противоречивы.
Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния вышеуказанной патологии на соматический и психологический статус пациентов с БА. Многие остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но в практической деятельности врачей мало учитываемых и используемых. Так, в доступной нам современной литературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ, разработанных с учетом характера сопутствующей соматической патологии, у больных БА. Таким образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории пациентов.
Цель я задачи исследования Целью диссертационной работы является повышение клинической эффективности комплексной терапии больных БА с сопутствующей патологией на основе применения дифференцированных программ реабилитации.
Задачи исследования
1. Изучить влияние сопутствующей патологии (гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни (ЯБ)) на клиническое течение БА и психологический статус пациентов.
2. Проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА в зависимости от характера сопутствующей патологии (ГБ, ЯБ).
3. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных с сочетанной патологией на основе применения дифференцированного подхода к данной категории пациентов.
4. Оценить клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у больных БА с сопутствующей патологией.
Научная новизна исследования
1. Изучены клинико-психологические особенности больных БА смешанного генеза средней степени тяжести в сочетании с ГБ; ЯБ, влияющие на комплайнс пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
2. Использован дифференцированный подход при разработке комплексных лечебно-реабилитационных программ для больных БА с сопутствующей патологией.
3. Показана клиническая эффективность дифференцированной терапии БА у данной категории пациентов, включающей рационально сочетающиеся психологические и физические методы реабилитации.
Практическая значимость
1. Использование дифференцированного подхода при проведении комплексной терапии БА в сочетании с ГБ; ЯБ позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.
2. Разработанная методика способствует повышению эффективности применения образовательных программ и коррекции психологических нарушений у больных БА с сопутствующей патологией.
3. Результаты исследования могут быть использованы в широкой клинической практике специалистами как терапевтического профиля, так и психотерапевтами и врачами лечебной физкультуры (ЛФК), а также при составлении обучающих программ в медицинских учебных заведениях России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД), возрастанием уровней тревожности и депрессии.
2. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.
3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).
4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).
Внедрение Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу городской пульмонологической школы, пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП № 1 г. Воронежа; в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы Основные положения диссертации представлены на третьей международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); X конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения; 4-х глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы, включающего 102 отечественных и 46 зарубежных источников; приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 11 рисунками.
Роль лечебной гимнастики в терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой
Основными задачами медицинской реабилитации (MP) являются максимально возможное восстановление нарушенных физиологических функций организма и предотвращение или снижение уровня инвалидизации посредством комплексного использования различных методов, причем ЛФК является главным звеном в системе MP больных [25,29,50,81,139]. Средства ЛФК используются в восстановительной, поддерживающей и профилактической терапии, но главным направлением остается восстановительное лечение, отражающее задачи MP. Метод ЛФК биологичен и адекватен для больного человека, а применение физических упражнений создает условия для активного участия пациента в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах MP. ЛФК не только восстанавливает функции пораженной системы, но и оздо-равливает весь организм, что имеет важное значение в построении реабилитационного процесса, а также создает оптимальный фон для использования всех лечебных факторов [9,25,81].
Одним из основных принципов применения лечебной гимнастики (ЛГ) в клинической практике является дифференцированность ее методик в зависимости от типологии и выраженности функционального дефицита, а также наличия сопутствующих заболеваний [25].
В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Последняя совершенствует регулирующее и координирующее влияние центральной нервной системы (ЦНС) на функции различных органов и систем организма, и, прежде всего, дыхательной и сердечнососудистой [9,25].
ЛФК с методиками тренировки дыхания значительно повышает эффективность лечения БА. Развитие и совершенствование этого лечебного направления в плане компактности, максимальной эффективности и доступности методик для всех групп пациентов могут составить альтернативу пути дальнейшего роста качественной и количественной медикаментозной нагрузки на организм больного БА [59]. ЛГ влияет на все основные звенья, составляющие функциональную схему дыхания: неирогуморальныи аппарат его регуляции, внешнее дыхание и легочный газообмен, кровообращение, кровь как специфическую газотранспортную среду, тканевое дыхание, биомеханические свойства грудной клетки [29].
Основными задачами ЛГ при БА являются: регулирующее воздействие на дыхательный центр, нормализация и совершенствование механизма дыхательного акта, обучение навыкам управления дыханием (в т.ч. во время приступа), улучшение БП, укрепление и развитие дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки, улучшение легочной вентиляции и газообмена, профилактика эмфиземы легких, стимуляция кровообращения, достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений брон-холегочной системы, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и общей работоспособности, повышение устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды [9,24,25,29,46,50,81].
Физическая реабилитация связана с воздействием не только на физический, но и психический статус больного, способствуя стабилизации его эмоционального состояния и психологической реабилитации. Двигательная активность изменяет функциональное состояние высших отделов ЦНС: улучшает ее функции, оптимизирует нервные процессы в коре головного мозга и взаимодействие коры и подкорковых структур, уравновешивает процессы торможения и возбуждения в ЦНС, ликвидирует патологическую кортико-висцеральную доминанту, способствует высвобождению в организме ряда биологически активных веществ (в т. ч. «гормонов радости» - эндорфинов), в конечном счете положительно влияя на отношение пациента к болезни, его психоэмоциональные реакции и поведение. Активная физическая тренировка укрепляет волю больного, уверенность в своих силах, а положительные эмоции, возникающие при систематических занятиях ЛГ, способствуют устране нию подавленности и тревожности, снижению общей напряженности [25,29, 46,79,81,95,146]. Доказано, что одним из способов профилактики и преодоления негативных влияний стрессовых состояний («отработки» стресса) являются регулярные занятия ЛГ и полноценная двигательная активность. По мнению ряда авторов, глубокое дыхание относится к быстрым способам снятия стресса [79]. Все вышеперечисленное является основанием для применения ЛГ при неврозах и нервно-психических расстройствах [29].
В занятиях ЛГ у больных БА используются общетонизирующие и специальные упражнения; к последним относятся дыхательные упражнения (ДУ) статического и динамического характера, звуковая гимнастика, дыхание с дозированным сопротивлением, методика произвольного снижения минутного объема дыхания по В.В. Гневушеву.
Общетонизирующие упражнения улучшают функцию всех органов и систем, включая иммунную; активизируют дыхание; стимулируют обменные процессы в организме; повышают нервно-психический тонус; восстанавливают и повышают толерантность к мышечной работе, неспецифическую сопротивляемость организма. Кроме того, они увеличивают эффективность ДУ, которые, в свою очередь, укрепляют основную и вспомогательную дыхательную мускулатуру; увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют снятию (уменьшению) бронхоспазма и выведению мокроты, уменьшению отечности СО бронхов и их гиперреактивности; препятствуют раннему экспираторному закрытию дыхательных путей; нормализуют и совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движений; регулируют ФВД и увеличивают его резервы; улучшают вентиляционно-перфузионные соотношения [9,24,25,29,50,67,81,95]. Под влиянием дыхательной гимнастики достигаются снижение гипервентиляции и повышение экономичности легочной вентиляции за счет тренировки отдельных фаз дыхательного цикла, уменьшения (нормализации) объемной скорости вдоха и выдоха, глубины и частоты дыхания [9,10,29,50,81], что позволяет рассматривать ее как один из базисных методов коррекции гипервентиляционного синдрома [10], частота которого, по данным ряда авторов, у больных БА достигает 81% [10,91].
Методы обследования больных и их обоснование
Перед началом и в процессе исследования на каждого респондента заполнялась регистрационная карта, включавшая: - дату обследования; - № визита; - № истории болезни (для пациентов, находившихся на стационарном лечении); - паспортные данные; - данные анамнеза жизни (образование, профессия, место работы; семейное положение; вредные привычки; наследственность; перенесенные заболевания, травмы, операции; сопутствующие БА заболевания); - клинический диагноз БА; - данные анамнеза БА (длительность, количество обострений и госпитализаций в течение последнего года; факторы, являющиеся, по мнению больного, причиной обострений БА и (или) ухудшения состояния; проводимая терапия: медикаментозная, занятия ЛГ, психокоррекция (в т.ч. посещение АШ)); - диагноз изучаемой сопутствующей патологии; - данные анамнеза изучаемой сопутствующей патологии (длительность, особенности клинического течения, проводимая терапия); - результаты обследования.
Источником информации служили медицинская документация (амбулаторная карта, история болезни) и сведения, полученные от респондента.
Оценка контроля БА Тест по контролю над астмой (ACT тм), рекомендованный к использованию Российским респираторным обществом, позволяет оценить, насколько пациентам удается контролировать свое заболевание. Тест состоит из пяти вопросов, ответ на каждый из которых оценивается по пятибалльной системе. Обращается внимание на частоту эпизодов ограничения физической активности, затрудненного дыхания, ночных или ранних утренних пробуждений из-за симптомов астмы, использования быстродействующих бронходи-лататоров, самооценку контроля астмы за последние четыре недели. Для определения результата тестирования полученные баллы суммируются: 25 баллов — полный контроль астмы за последние четыре недели; 20-24 баллов -хороший, но неполный контроль астмы за последние четыре недели; менее 20 баллов - отсутствие контроля астмы за последние четыре недели.
Данная методика проста и удобна в применении, позволяет дать количественную оценку основным клиническим проявлениям БА, достоверно определить наличие и степень ее контроля, оценить эффективность проводимой терапии и в определенной степени охарактеризовать уровень знаний пациента о своем заболевании.
Качественная оценка клинических симптомов БА Для оценки выраженности клинических симптомов заболевания (чувство заложенности и (или) стеснения в грудной клетке, одышка, удушье, кашель, отхождение мокроты, нарушение сна, общая слабость) использова лась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой прямую линию длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням проявления симптома (0 - отсутствие симптома — на одном конце, 10 - максимальная выраженность симптома - на другом). Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемого им в настоящее время симптома (помощь в этом могут оказать пояснения, сделанные вдоль линии). Расстояние между началом линии (0) и сделанной отметкой измеряется в см. Таким образом, методика ВАШ позволяет дать качественную оценку клинических симптомов заболевания, более точную по сравнению с их вербальной характеристикой, и адекватно оценить эффективность проводимой терапии; при этом пациенты легко усваивают методику и правильно ею пользуются.
С этой целью использовалась шкала Спилбергера-Ханина, представляющая собой надежный и информативный инструмент для оценки тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в определенный момент времени, при этом показатель Тр является одним из наиболее информативных при оценке эффективности психотерапевтической коррекции.
Шкала Спилбергера-Ханина состоит из 40 вопросов, характеризующих Тр (опросник А) и личностную тревожность (Тл) (опросник Б). Для снижения вероятности формирования установки на вопросы положительного или отрицательного характера в каждый из опросников включено приблизительно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степени тревожности. Респонденту предлагается ответить на все вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (Тр, вопросы 1-20), и как он себя чувствует обычно (Тл, вопросы 21-40). На каждый вопрос существует четыре варианта ответов качественного или количественного характера для определения Тр и Тл соответственно. Опрос проводится индивидуально без ограничения времени. При ответах на высокотревожные вопросы вариант «1» означает отсутствие или легкую степень тревожности, «4» - высокую степень тревожности. Уровень Тр вычисляется по формуле: Тр = Ерп - Еро + 50, где Ерп - сумма баллов по «прямым» вопросам, Еро - сумма баллов по «обратным» вопросам. Уровень Тл вычисляется по формуле: Тл = Елп — Ело + 35, где Елп - сумма баллов по «прямым» вопросам, Ело — сумма баллов по «обратным» вопросам. Тр определяется в первую очередь. Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности; от 30 до 45 баллов - об умеренной; свыше 45 баллов - о высокой.
Изучение взаимосвязи между бронхиальной астмой и язвенной болезнью у пациентов с сочетаннои патологией посредством корреляционного анализа
С целью оценки тяжести течения БА рассматривались такие показатели как «число обострений в течение последнего года», «число госпитализаций в течение последнего года». У данной категории пациентов первый показатель составил 2,4±1,3; второй - 1,1+0,9. У 36,7% больных выявлено отсутствие контроля Б А, соответственно 63,3% контролировали свое заболевание, из них 73,7% составили лица с хорошим контролем, 26,3% - лица с полным контролем БА (рис. 1). Средняя величина данного показателя составила (20,8±3,3) баллов. Исследование психологического статуса показало, что в группе сравнения 100% составили лица с умеренной Тр, тогда как высокие значения Тл выявлены у 40%, умеренные - у 60% больных; депрессия не была диагностирована ни у одного пациента (рис. 2). Средние величины вышеуказанных показателей составили: Тр - (37,4±4,3), Тл - (42,7±8,3), УД - (33,4±7,7) баллов. Особенности клинико-психологического статуса пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью У данной категории пациентов показатель «число обострений БА в течение последнего года» составил 4,3+1,0; показатель «число госпитализаций по поводу БА в течение последнего года» - 1,6±1,1.
Выявлено преобладание лиц с отсутствием контроля БА (86,7%), хорошо контролировали заболевание 13,3% пациентов (рис. 3). Средняя величина данного показателя составила (14,3±3,9) баллов. Исследование психологического статуса показало, что в данной основной группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (по 73,3%); соответственно равное количество (по 26,7%) составили лица с умеренными значениями; депрессия (легкая ситуативного (невротического) генеза, маскированная) была диагностирована у 13,3% пациентов (рис. 4). Средние величины вышеуказанных показателей составили: Тр - (44,9±7,0), Тл - (51,4±8,5), УД - (40,9±8,8) баллов.
Состояние аппарата ФВД у данной категории пациентов отражено в табл. 25. У данной категории пациентов показатель «число обострений БА в течение последнего года» составил 4,1+1,3; показатель «число госпитализаций по поводу Б А в течение последнего года» - 1,7±1,1. Отсутствие контроля Б А выявлено у 100% пациентов. Средняя величина данного показателя составила (12,4±3,2) баллов. Выраженность основных клинических проявлений БА представлена в табл. 26. Исследование психологического статуса показало, что в данной основной группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (54,5 и 90% соответственно); 45,5 и 10% составили лица с умеренными значениями соответствующих параметров; депрессия (легкая ситуативного (невротического) генеза, маскированная) была диагностирована у 15% пациентов (рис. 5). Средние величины вышеуказанных показателей составили: Тр - (45,1±8,2), Тл - (55,1±9,6), УД - (44,9+9,1) баллов. Нарушения БП диагностированы у 100% пациентов, причем равное количество составили лица с нарушениями умеренного и значительного характера.
Обследование лиц первой группы и группы сравнения выявило достоверные различия по всем исследуемым показателям. Количество обострений и госпитализаций по поводу БА у пациентов первой группы превышало аналогичные показатели у пациентов группы сравнения в 1,8 и 1,5 раза соответственно. Уровень контроля БА у больных с сочетанной патологией был в 1,5 раза ниже по сравнению с больными без ГБ. Так, в первой группе доминировали пациенты с отсутствием контроля заболевания (86,7%), у 13,3% выявлен хороший контроль; тогда как в группе сравнения преобладали контролирующие свое заболевание (63,3%), причем 26,3% из них составили лица с полным контролем БА.
Клиническая эффективность реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью
В результате применения комплексной программы реабилитации у больных с сочетанной патологией выявлена достоверная динамика всех исследуемых показателей, свидетельствующая о значительных положительных изменениях их соматического и психологического статуса, тогда как в подгруппе больных, получавших медикаментозную терапию, статистически значимые изменения отсутствовали (отмечена тенденция к отрицательной динамике); исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели (р 0,05).
Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, контроль БА улучшился в 1,7 раза, причем 100% пациентов стали контролировать свое заболевание с преобладанием лиц, достигших хорошего контроля (90%) (табл. 34-35, рис. 9).
Кроме того, результаты тестирования позволяют говорить о возрастании уровня знаний больных о своем заболевании.
Соответственно пациенты отметили значительное уменьшение выраженности симптомов БА с исчезновением приступов удушья и нарушений сна (табл. 36).
Как следует из табл. 38-39 и рис. 11, положительные изменения психологического статуса состояли преимущественно в снижении уровня Тр, причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория составляла 54,5%; у 10% лиц выявлена низкая Тр (до реабилитации они отсутствовали); следует отметить, что на 20% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл.
Клинический пример. Больной К., 55 лет, наблюдается в городском пульмонологическом кабинете с диагнозом: Бронхиальная астма смешанного генеза, средней тяжести. Хронический бронхит. Язвенная болезнь дпк. Хронический гастродуоденит. На момент осмотра предъявлял жалобы на чувство заложенности в грудной клетке, одышку при умеренной физической нагрузке и в ночные часы, кашель с плохоотделяемой светлой мокротой в утренние часы, общую слабость. Из анамнеза заболевания: страдает БА в течение четырех лет; ухудшение самочувствия отмечает после контакта с резкими запахами, физической нагрузки; пользуется беклазоном в суточной дозе 600-800 мкг, оксисом в суточной дозе 18 мкг и по «требованию», в течение двух лет нерегулярно занимается ЛГ с временным положительным эффектом. ЯБ дпк страдает в течение семи лет (последнее обострение в 2006 году); диету не соблюдает. Из других заболеваний отмечает хронический холецистит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела 26,1 кг/кв.м). Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Число дыхательных движений 17 в мин. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно по всем легочным полям определяется ясный легочный звук. При аускультации на фоне жесткого дыхания в нижних легочных полях определяются единичные сухие свистящие хрипы на форсированном выдохе, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 75 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей. Результаты обследования: контроль Б А - 17 баллов; заложенность в грудной клетке - 3,5 балла, одышка - 3,5 балла, удушье - 0,0 баллов, кашель - 4,0 балла, отхождение мокроты - 3,2 балла, нарушение сна - 4,0 балла, общая слабость - 4,0 балла; Тр - 45 баллов, Тл - 45 баллов, УД - 32 балла; ЖЕЛ вдоха - 86,24%, ФЖЕЛ выдоха - 70,93%, ОФВ1 62,54%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 79,29%, ПОС - 64,46%, МОС 25 - 44,48%, МОС 50 39,81%, МОС 75 - 47,19%, прирост ОФВ1 - 830 мл. После прохождения реабилитационного курса было проведено повторное обследование, в результате которого выявлена достоверная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о значительных положительных изменениях соматического и психологического статуса пациента. Так, контроль БА составил 25 баллов; чувство заложенности в грудной клетке - 0,0 баллов, одышка — 0,0 баллов, удушье - 0,0 баллов, кашель - 1,5 балла, отхождение мокроты — 6,5 баллов, нарушение сна - 0,0 баллов, общая слабость - 1,5 балла; Тр - 35 баллов, Тл - 44 балла, УД - 31 балл; ЖЕЛ вдоха - 88,20%, ФЖЕЛ выдоха -79,50%, ОФВ1 - 80,20%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 90,31%, ПОС - 74,30%, МОС 25 -69,81%, МОС 50 - 62,63%, МОС 75 - 54,90%, прирост ОФВ1 - 250 мл.
Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о необходимости использования дифференцированного подхода при разработке комплексных программ реабилитации с целью повышения их эффективности и оптимизации лечебно-профилактического процесса у пациентов с БА.
Высокая встречаемость БА, сочетанной с ГБ; ЯБ, наличие разноплановых и нередко противоречивых исследований в этой области обуславливают необходимость изучения особенностей клинико-психологического статуса пациентов с сочетанной патологией с целью усовершенствования программ лечения и реабилитации. Следует отметить, что выявленное рядом авторов наличие феномена взаимоотягощения у данной категории пациентов в настоящее время не находит реализации в практической врачебной деятельности.
В соответствии с результатами проведенного исследования и ГБ, и ЯБ оказывают достоверное влияние на течение БА и психологический статус пациентов с микст-патологией, внося существенный вклад в формирование ситуации взаимоотягощения, что, в свою очередь, способствует ухудшению прогноза как основного, так и сопутствующего заболеваний. Выявлено, что ГБ затрудняет достижение контроля БА, увеличивая число ее обострений, частоту возникновения и выраженность основных клинических проявлений, ухудшая состояние ФВД и психологического статуса пациентов. Аналогичные результаты имели место при изучении соответствующих показателей у больных БА в сочетании с ЯБ.
Полученные данные позволили обосновать разработку комплексных реабилитационных программ, дифференцированных в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии, применение которых привело к выраженным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов, что подтверждается достижением контроля БА с уменьшением частоты возникновения и выраженности симптомов заболевания, улучшением показателей ФВД и психологического статуса.
![Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4240/186386.png "Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс] Ильина Ольга Юрьевна")
