Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами.
В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее изученными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и др. (Agusti A., 2003, 2005; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2008). Становится всё более очевидным, что ХОБЛ присущ ряд системных проявлений, особенно при тяжелом заболевании, и что эти проявления оказывают выраженное влияние на выживаемость пациентов и развитие сопутствующих заболеваний. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ повышен риск ишемической болезни сердца (ИБС), остеопороза, депрессии и хронической анемии (Козлова Е.И., 2001; Авдеев С.Н., 2007). Медиатором некоторых из этих системных эффектов может быть повышение концентраций воспалительных медиаторов, в том числе ФНО-, ИЛ-6 и свободных кислородных радикалов.
Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов заболевания, повышения качества жизни больных, уменьшения частоты и тяжести обострений и снижения летальности (Авдеев С.Н., 2009; Cazzola M. et al., 2008). Спектр лекарственных средств, которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, относительно невелик: коротко- и длительно действующие 2-агонисты, М-холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА), антиоксиданты и вакцины (Celli B.R., MacNee W., 2004). Особое место среди лекарственных средств, использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, занимают бронходилататоры, к которым сегодня относят два класса препаратов – ДДБА (формотерол и сальметерол) и пролонгированные антихолинергики (тиотропий) (Княжеская Н.П. и соавт., 2002; Шмелев Е.И., 2008; Wise R.A., Tashkin D.P., 2007; Celli B.R., 2008).
В ряде клинических исследований показано, что ИГКС могут значительно улучшить клинические симптомы ХОБЛ, а также уменьшить число обострений ХОБЛ (Burge P.S., 2003) и снизить риск развития сердечно-сосудистых событий (Loofdahl C.G. et al., 2007). Комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА) занимают достойное место среди лекарственных средств, использующихся для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ (Cazzola M., Dahl R., 2008; Hanania N.A., 2008; Welte T., 2009). Так же как и ИГКС, комбинированная терапия ИГКС/ДДБА в настоящее время рекомендована для применения больным с III–IV стадией заболевания и с частыми обострениями.
В то же время одной из проблемных точек терапии ХОБЛ является воздействие на повышенную продукцию свободных радикалов и истощенную систему естественных факторов антиоксидантной защиты. Наиболее перспективным препаратом для антиоксидантной терапии при ХОБЛ является N-ацетилцистеин (NAC) (Satkunam K., 2005; Sadowska A.M. et al., 2006).
Однако в настоящее время не до конца изученной является совместное влияние комбинированной терапии и антиоксидантов на показатели системного воспаления, не исследована взаимосвязь концентрации системных биомаркеров, частоты обострений ХОБЛ, госпитализаций пациентов при различных вариантах комплексной терапии, включая применение муколитиков и антиоксидантов, например, N-ацетилцистеина, что и обусловило актуальность настоящего исследования.
Цель диссертационной работы на основе анализа факторов риска, клинического течения заболевания и маркеров системного воспаления повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ.
Задачи исследования
-
Исследовать уровень маркеров системного воспаления (ФНО- и СРБ) у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клиническим течением заболевания и сопутствующей патологией.
-
Изучить особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-, СРБ) в сыворотке крови.
-
Обосновать на основе анализа динамики маркеров системного воспаления патогенетический вариант терапии ХОБЛ тяжелого течения фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином.
-
Исследовать клиническую эффективность терапии ХОБЛ тяжелого течения с учетом динамики показателей системного воспаления фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином по сравнению с монотерапией будесонидом/формотеролом).
Научная новизна
-
исследованы особенности клинического течения ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-, СРБ);
-
изучен уровень маркеров системного воспаления (ФНО- и СРБ) у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клиническим течением заболевания и сопутствующей патологией (ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом (СД) 2 типа, анемический синдром);
-
на основе анализа динамики показателей системного воспаления, клинико-инструментальных данных обоснован вариант терапии ХОБЛ тяжелого течения с сопутствующей патологией будесонид/формотеролом (320/9) и N-ацетилцистеином.
-
оценена эффективность комплексной терапии фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином в сравнении с монотерапией будесонидом/формотеролом (320/9) у больных ХОБЛ III стадии с сопутствующей патологией.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования являются основой для внедрения на уровне первичного звена здравоохранения биомаркеров системного воспаления для оценки комплексной терапии ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Предложен оптимальный вариант терапии ХОБЛ III стабильного течения с сопутствующей патологией, в качестве которого рассматривается терапия будесонидом/формотеролом (320/9) в сочетании с N-ацетилцистеином в суточной дозе 1200 мг, использование которого в течение 12 мес. позволяет улучшить не только клинико-инструментальные и лабораторные показатели, но уменьшить бремя финансовых расходов, связанных со стационарным этапом лечения больных ХОБЛ тяжелого течения.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена, представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Уровень ФНО- у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого стабильного течения зависит от стадии, длительности заболевания, сопутствующей патологии (ИБС, стабильной стенокардии напряжения, перенесенного ИМ в анамнезе, СД 2 типа, анемического синдрома,) индекса массы тела, курения, количества обострений ХОБЛ, общего количества госпитализаций и госпитализаций по поводу по поводу обострений ХОБЛ. Концентрация СРБ достоверно связана со стадией заболевания и количеством госпитализации по поводу обострения ХОБЛ.
2. Использование в качестве поддерживающей терапии ХОБЛ тяжелого течения фиксированной комбинации будесонид/формотерол (320/9) в сочетании с N-ацетилцистеином приводит к достоверной положительной динамике клинических симптомов заболевания, показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1), толерантности к физической нагрузке, выраженности системного воспаления (ФНО-), снижению частоты обострений и госпитализаций.
Внедрение. Результаты исследования апробированы в пульмонологических отделениях Липецкой областной клинической больницы, Центральной клинической больницы г. Липецка, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и Лекарство" (Москва, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов» (Магнитогорск, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2008-2010), Воронежского областного общества терапевтов (2009-2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, содержит список литературы из 211 источников, изложена на 134 страницах машинописного текста, в котором приведены 30 таблиц и 51 рисунок.
![Взаимосвязь клинических, функциональных показателей и маркеров системного воспаления у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4261/210112.png "Взаимосвязь клинических, функциональных показателей и маркеров системного воспаления у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [Электронный ресурс] Нуралиева Галия Сериковна")
![Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс]](/i/i/4424/185793.png "Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс] Киселев Андрей Валерьевич")
