Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. хроническая обструктивная болезнь легких: современное состояние проблемы . 10
1.1. Некоторые вопросы этиологии ХОБЛ 11
1.2. Современные представления о патогенезе ХОБЛ 13
1.2.1. Миелопероксидаза, ее функции и место в патогенезе ХОБЛ . 15
1.2.2. Протеиназы, значение в норме и при патологии 17
1.2.3. Регуляция активности протеолитических ферментов... 21
1.3. Проблемы и перспективы медикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких 27
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования. 36
2.1. Объект исследования 36
2.1.1. Клиническая характеристика групп исследования. 37
2.1.2. Лабораторные и инструментальные методы. 42
2.2. Характеристика лечения 44
2.3. Специальные методы исследования. 45
2.3.1. Цитохимическое определение активности миелопероксидазы нейтрофилов в мазках крови и мокроты 45
2.3.2. Определение активности эластазоподобных протеиназ. 47
2.3.3. Определение активности трипсиноподобных протеиназ в плазме крови и мокроте 47
2.3.4. Определение активности аі-протеиназного ингибитора и макроглобулина плазмы крови и мокроты. 48
2.3.5. Определение активности кислотостабильных ингибиторов плазмы крови и мокроты 49
2.4. Статистическая обработка результатов 50
ГЛАВА 3. Анализ активности миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ, ингибиторов протеиназ в крови и мокроте при хронической обструктивнои болезни легких в зависимости от курения, этиологии обострения . 51
3.1. Характеристика реакции на миелопероксидазу в нейтрофилах у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от фактора курения и этиологии обострения 51
3.2. Активность протеиназ и ингибиторов при хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения 61
ГЛАВА 4 Характеристика цитобиохимических маркеров воспаления в процессе лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких 76
4.1. Сравнительная оценка цитобиохимических маркеров в зависимости от наличия клинического эффекта при терапии обострения ХОБЛ 76
4.2. Клиническая эффективность терапии фенспиридом 83
4.3. Сравнительная динамика активности миелопероксидазы нейтрофилов в зависимости от вида базисной терапии . 91
4.4. Сравнительная динамика активности протеиназ и ингибиторов протеиназ в зависимости от вида базисной терапии 94
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов. 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Миелопероксидаза, ее функции и место в патогенезе ХОБЛ
- Цитохимическое определение активности миелопероксидазы нейтрофилов в мазках крови и мокроты
- Активность протеиназ и ингибиторов при хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения
- Сравнительная динамика активности миелопероксидазы нейтрофилов в зависимости от вида базисной терапии
Введение к работе
Актуальность работы. Хроническая обструктивная болезнь легких относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смертности. Как ожидается, это заболевание станет третьей по причине смерти в общей заболеваемости и пятой по причине инвалидности в мире к 2020 г. (Айсанов З.Р. и соавт., 2001; WHO workshop (GOLD), 2001; Барнес П.Д, 2003). Хроническая обструктивная болезнь лёгких у подавляющего большинства больных развивается постепенно, под влиянием различных факторов риска Среди них главную роль играют ингаляции табачного дыма при курении, частые респираторно-вирусные инфекции и экологический кризис (Новожёнов В.Г., Белоногое М.А., 1996; Овчаренко СИ., 2001; Кокосов АН., 2000). Одним из важнейших механизмов развития и прогрессирования хронической обструктивной болезни лёгких является воспаление, которое играет первичную роль в формировании всего комплекса патологических изменений (Ollerenshaw S.L., Woolcock A.J., 1992; Barnes P.J., 1995). Биомаркёрами этого воспаления, особенно в фазу обострения заболевания, являются нейтрофилы с высокой активностью миелопероксидазы, нейгрофильной эластазы (Чучалин АГ.,2000; Hoidal JJL, Jeffery Р.К., 1998; Barnes P.J., 2000).
Нейтрофильная эластаза участвует в разрушении компонентов тканевого матрикса, приводя к формированию эмфиземы лёгкого (JanofFA., 1985; Stockley R.A., 1999). Основными регуляторами активности этого агрессивного фермента являются плазменные агпротеиназный ингибитор и агмакроглобулин, а также внесосудистые кислотостабильные ингибиторы, которые определяют антигфотеолитическую активность бронхиального секрета (Оглоблина О.Г., 1982; Дубровин СМ, 2000; Веремеенко КН., 1988; Stockley R.A., 2000,2002).
При взаимодействии протеолитических ферментов и их ингибиторов должно сохраняться определённое равновесие, которое нарушается при хронической обструктивной болезни лёгких изчза несовершенства эндогенных антипро-
теиназных механизмов (Barnes P.J., 2003; Stockley R.A., 2001). В литературе имеются данные об активности зластазы, кислотостабильных ингибиторов, ai-протеи-назного ингибитора в бронхоальвеолярных смывах, плазме крови при различных бронхолёгочных заболеваниях (Веремеенко КН., 1971-1988; Stockley R.A. 2000, 2002; Макинский А.И. и соавт., 2000; Оглоблина О.Г., 1982). Вместе с тем, данные об активности миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов в мокроте у больных хронической обструктивной болезнью лёгких практически отсутствуют, а сведения об этих показателях в крови при этом заболевании ограничены. Учитывая вышеизложенное, изучение биологических маркёров воспаления в крови и мокроте у больных хронической обструктивной болезнью лёгких весьма актуально, так как позволит выяснить диагностическую ценность каждого из них.
Важнейшим направлением исследований по проблеме хронической обструктивной болезни лёгких является поиск лекарственных средств, способных тормозить воспаление, лежащее в основе этого заболевания. В последние годы появился пгхливовоспалительный препарат фенспирид, который по химическому строению и фармакологическим свойствам отличается от стероидных и нестероидных средств. Эффективность фенспирида при лечении хронической обструктивной болезни лёгких показана в ряде зарубежных и отечественных клинических исследований (Овчаренко СИ., 2001, Evard Y., Каю G. et aL, 1991, Akoun G. Et aL, 1991, Melloni В., 2002; Безлепко A.B., 2001). Исследование активности миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов в крови и мокроте при лечении этим препаратом позволит охарактеризовать эффективность его противовоспалительного действия у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Цель исследования
Оценить активность миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов в крови и мокроте при обострении хронической обструктивной болезни лёгких, изучить влияние противовоспалительной терапии на клинические и цито-био-химические показатели.
Задачи исследования
Изучить активность миелопероксидазы нейгрофилов, эластазы, трипсиноподобных протеиназ, агпротеиназного ингибитора, агмакроглобулина и кислото-стабильных ингибиторов в крови у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Изучить показатели активности миелопероксидазы нейгрофилов, протеиназ и ингибиторов в мокроте у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Изучить влияние курения на активность миелопероксидазы нейгрофилов, протеиназ и ингибиторов в крови и мокроте больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Изучить влияние инфекции на активность миелопероксидазы нейгрофилов, протеиназ и ингибиторов в крови и мокроте больных с обострением хронической обструктивной болезни лёгких.
Выявить цито-биохимические показатели, являющиеся критериями эффективности лечения обострения хронической обструктивной болезни лёгких.
Провести сравнительный анализ эффективности терапии фенспиридом и ипратропиума бромидом обострения хронической обструктивной болезни лёгких.
Научная новизна
Впервые дана характеристика активности миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов в мокроте больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Установлено, что в патогенезе обострения хронической обструктивной болезни лёгких существенное значение имеет повышение активности миелопероксидазы нейтрофилов, эластазы, трипсиноподобных протеиназ, агпротеиназного ингибитора, агмакроглобулина и снижение активности кислотостабильных ингибиторов мокроты. В крови активность миелопероксидазы нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов не изменяется. Показано, что курение у здоровых приводит к повышению активности трипсиноподобных протеиназ в плазме крови и мокроте, у больных хронической обструктивной болезнью лёгких сопровождается увеличением числа активных нейтрофилов, повышением активности трипсиноподобных
протеиназ и снижением активности аі-протеиназного ингибитора в мокроте. Обострение хронической обструктивной болезни лёгких инфекционной этиологии приводит к повышению активности аг-макроглобулина в мокроте.
Выявлено, что определение активности миелопероксидазы нейтрофилов, эластазы, аі-протеиназного ингибитора и кислотостабильных ингибиторов в мокроте позволяет контролировать эффективность лечения больных с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких, при этом установлено более выраженное действие противовоспалительного препарата фенспирида по сравнению с ипратропиума бромидом.
Теоретическая и практическая значимость
Изучена проблема взаимодействия протеиназ и их ингибиторов плазмы крови и мокроты больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Важное значение для характеристики состояния больных имеют пито - биохимические показатели мокроты. Установлено, что обострение хронической обструктивной болезни лёгких сопровождается активацией нейтрофилов, протеиназ и ингибиторов, участвующих в воспалительных и деструктивных процессах бронхолёгочной системы. Цитохимическое и биохимическое исследование мокроты у больных хронической обструктивной болезнью лёгких позволяют оценивать эффективность лечения обострения этого заболевания. При эффективной терапии обострения хронической обструктивной болезни лёгких уменьшается число активных нейтрофилов, активность эластазы, арпротеиназного ингибитора, повышается активность кислотостабильных ингибиторов в мокроте. Полученные данные вносят вклад в понимание роли воспаления в патогенезе хронической обструктивной болезни лёгких и эффективности противовоспалительной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При хронической обструктивной болезни лёгких наблюдаются существенные изменения цито-биохимических показателей в мокроте. Для обострения заболевания характерна высокая активность миелопероксидазы нейтрофилов мокроты, коррелирующая с выраженностью основных симптомов обострения заболевания.
В мокроте больных повышена активность протеиназ и ингибиторов на фоне низкой активности кислотостабильных ингибиторов. У курящих больных хронической обструктивной болезнью лёгких активность арпротеиназного ингибитора в мокроте снижена
Активность миелопероксидазы нейтрофилов, эластазы, арпротеиназного и кислотостабильных ингибиторов мокроты являются показателями эффективности лечения обострения хронической обструктивной болезни легких. После лечения происходит снижение активности миелопероксидазы нейтрофилов, эластазы, а также восстанавливается активность аі-протеиназного и кислотостабильных ингибиторов в мокроте больных.
Применение противовоспалительного препарата фенспирида при лечении обострения хронической обструктивной болезни легких способствует более выраженному, по сравнению со стандартной терапией, улучшению клинической картины, снижению активности миелопероксидазы нейтрофилов, эластазы, нормализации активности аі-протеиназного и кислотостабильных ингибиторов в мокроте.
Апробация диссертации
Основные материалы опубликованы в 21 печатной работе, доложены на IV международном конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке», Томск, 15-16 мая 2003 г., на ХШ национальном конгрессе по пульмонологии в Санкт-Петербурге (2003), на Европейских респираторных конгрессах в Стокгольме (2002) и в Вене (2003).
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения городской больницы №3 г. Томска, в практическую деятельность ООО «Центр иммунопатологии» г. Томска, в учебный процесс кафедры иммунологии с аллергологией СибГМУ.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 127 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 17 рисунков, 22 таблицы. Список литературы включает 48 отечественных и 99 зарубежных источников.
Миелопероксидаза, ее функции и место в патогенезе ХОБЛ
Одним из важнейших элементов патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление (ХВ), которое играет первичную роль в формировании всего комплекса патологических изменений [116]. Преимущественная локализация хронического воспаления, характер его течения определяют индивидуальность ХОБЛ, скорость прогрессирования, свидетельствуют об адекватности терапии и является важным прогностическим фактором [42]
Под воздействием этиологических факторов активируются и участвуют в воспалительной реакции все клеточные элементы респираторной системы, ключевая роль в иерархии межклеточных взаимоотношений, происходящих в разные фазы воспаления, принадлежит нейтрофилам [43]. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеиназ, развитии оксидативного стресса, ведущих в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям системы органов дыхания. Процессы повреждения и репарации при ХОБЛ проявляются на всех уровнях респираторной системы: уровень защитной слизи, уровень эпителиальных клеток и итерстициальная ткань.
Под воздействием аэроирритантов нарушаются реологические свойства слизи, соотношение фракций гель/золь, снижается противоинфекционный потенциал, что нарушает клиренс и лишает эпителий первой линии зашиты [125], является пусковым моментом в развитии инфекционного процесса в бронхах. В этих случаях бактерии продуцируют факторы, которые способны повреждать слизистую оболочку бронхов, воздействуя на процессы синтеза слизи, на функционирование реснитчатого эпителия [55]. Повреждение эпителия создает условия для имплантации, колонизации бактериальных возбудителей. При этом хроническая бронхиальная колонизация отражает некое равновесное состояние, когда противоинфекционная защита макроорганизма способна лишь ограничивать бактериальное присутствие в нижних дыхательных путях, но не способна элиминировать микроорганизмы [147]. Следует подчеркнуть, что речь идет не о «безразличной» колонизации, поскольку, например, продукты метаболизма Haemophilus influenzae стимулируют продукцию бронхиального секрета и активируют IgA-протеазы, тем самым негативно влияя на локальную неспецифическую резистентность [109]. В интерстиции после оксидативного или протеолитического повреждения происходит активация пролиферативных процессов в фибробластах. В поздних стадиях хронического воспаления преобладает фиброз с отложением экстрацеллюлярного матрикса в стенках бронхиол [118]. Есть предположения о том, что перибронхиальный фиброз играет большую роль в обструкции, чем эмфизема [125].
В результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется: 1) увеличением подслизистого и адвентици-ального слоя (отек, отложение протеогликанов, и коллагена), 2) увеличением размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, 3) увеличением бронхиальной микрососудистой сети, 4) гипертрофией и гиперплазией мускулатуры и воздухоносных путей [118].
В основе современной концепции патогенеза ХОБЛ лежат наблюдения зависимости поражения бронхиального дерева от дефицита аі-антитрипсина [142].Отмечается возможность того, что протеолитические ферменты могут служить медиаторами патологических изменений при ХОБЛ [25]. Известно также, что нейтрофильная эластаза играет ключевую роль в развитии ХОБЛ у индивидуумов с дефицитом схі-ПИ. Существует концепция, согласно которой развитие ХОБЛ связано с нарушением баланса между ингибиторами протеи-наз и протеиназами в легких в сторону дефицита ингибиторов протеиназ [26, 43, 86]. Вместе с тем, у большинства больных с ХОБЛ не выявляется дефицита ингибиторов протеиназ [26]. Кроме того известно, что нейтрофилы, при их активации, способны выделять в высоких концентрациях эластазу в местах соприкосновения клеточной мембраны с соединительной тканью, что приводит к деструкции последней [138]. Данное наблюдение позволило утверждать, что наиболее важными факторами в патогенезе ХОБЛ являются по 15
ступление нейтрофилов в дыхательные пути, их миграция через соединительную ткань и дегрануляция в пределах легких [26].
Исследования показывают, что у больных с ХОБЛ по сравнению со здоровыми, нейтрофилы участвуют в усиленном хемотаксическом ответе, осуществляют более выраженную миграцию, повышенную дегрануляцию и последующую за этим деструкцию соединительной ткани. С учетом того, что активация нейтрофилов может играть ключевую роль в патогенезе ХОБЛ, открываются новые перспективные подходы к диагностике этого заболевания, прогнозированию его течения и осложнений, пути коррекции и слежения за эффективностью терапии. Большой интерес в этом плане вызывает цитохимическая маркировка нейтрофилов, что связано с доступностью (минимальный объем крови, работа с фиксированным материалом) и чувствительностью подобных реакций, когда результаты оценивают на уровне клеток. Существует множество работ, связанных с определением миелопероксидазы, щелочной фосфатази, катионных белков, активных форм кислорода [21, 53, 112, 119, 139], но полученный огромный фактический материал далеко не весь дошел до клиники в виде рабочих инструкций. В большинстве публикаций приводятся усредненные данные, которые, намечая общую тенденцию, не индивидуализируют показатели, а потому, не позволяют судить о степени нарушений в каждом отдельном случае. Без этого любой метод не будет принят практиками.
Миелопероксидаза (МПО) катализирует окисление органических соединений, перенося два электрона на перекись водорода По современным представлениям в нейтрофилах содержится система миелопероксидаза-Н202-галоген (СГ, Вг, Г или SCN") [24,32].
Хотя МПО является преформированным агентом, содержащимся в азу-рофильных гранулах, она может действовать в условиях (феспираторного взрыва», при котором образуется перекись водорода. При взаимодействии МПО с перекисью водорода создается фермент-субстратный комплекс, окисляющий галогены. При этом образуются вещества, обладающие высокой активностью. В результате образуется гипохлористая кислота (НС10), обладающая выраженным повреждающим действием [24, 92]. Вместе с перекисью водорода НС10 выполняет антимикробную функцию, а также играет роль медиатора воспаления и увеличивает проницаемость сосудистого эндотелия [49]. Продукты системы миелопероксидаза- Н202-галоген повреждают мембраны клеток, окисляют липиды, амино- и SH-группы, вызывают инактивацию аі-ПИ [24]. Механизм микробицидного действия МПО связан с декар-боксилированием и дезаминированием аминокислот бактерий [32], быстрым и обширным подавленим синтеза бактериальной ДНК [132].
Цитохимическое определение активности миелопероксидазы нейтрофилов в мазках крови и мокроты
Инфекционный характер обострения ХОБЛ был выявлен у 42 больных, соответственно у 25 больных инфекционная природа обострения не доказана (роль вирусов не исследовалась, возможно, у части этих больных была вирусная этиология обострения). В качестве инфекционных возбудителей обнаруживались в основном Streptococcus pneumoniae и Heamophillus influenzae. Необходимо обратить внимание, что большая часть возбудителей относилась к внутриклеточным патогенам (Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumonia), которые у 19 человек являлись единственной причиной обострения, а у 12 человек они были ассоциированы с другими патогенами.
Обязательным было исследование функции внешнего дыхания, которое проводилось путем анализа кривой поток-объем и показателей спирометрии с использованием программного обеспечения SpiroVision П Spirometry System (USA), при помощи которого осуществлялась обработка полученных данных, вычислялись должные величины. Спирометрию анализировали по следующим показателям: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВО, отношение ОФВі/ФЖЕЛ (Индекс Тиффно), форсированный средне-экспираторный поток (МОС 25-75). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Спирометрия проводилась в начале и в конце исследования, через 3 месяца лечения.
Условиями проведения исследования являлась отсутствие за 8 часов до спирометрии ингаляций антихолинергических препаратов, а также метилксантинов короткого действия. Препараты длительного действия отменялись за сутки. Всем больным проводилась проба с бронхолитиками (вентолин, беротек). В исследование включались больные с обратимостью бронхобструкции не более 15%.
По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований обе группы были достаточно однородны и сопоставимы. Таким образом, наличие одинаковых по всем показателям групп дает возможность провести корректное статистическое исследование, позволяющее сравнить эффективность изучаемых препаратов при обострении ХОБЛ.
При обострении ХОБЛ пациенты находились в специализированном пульмонологическом отделении городской больницы №3 г. Томска. Обследование и стационарное лечение проведено в течение в среднем 21,3±0,2 дней. Далее эти пациенты наблюдались в амбулаторных условиях в течение 3 месяцев.
До включения в исследование 27 человек (77,14%) из группы Ф и 28 человек (87,5%) группы СТ применяли ипротропиум бромид в дозированном аэрозоле эпизодически, в периоды ухудшения состояния, максимально 6 доз в сутки, не более месяца. Всем больным основной группы назначался фенспирид (Эреспал фирмы Сервье, Франция), в суточной дозе 160 мг, по 80 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев. Больным группы сравнения проводилась стандартная общепринятая [58] терапия ипратропиумом бромидом (Атровент фирмы Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ, Австрия) по 2 дозы аэрозоля 3 раза в день в течение 3 месяцев. Одна доза содержала 20 мкг ипратропиума бромида По показаниям в этой группе назначался также бромгексин по 8 мг 4 раза в день или метилксантины пролонгированного действия. Больным обеих групп при необходимости, в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты, а также титров IgM, G в крови назначали антибиотикотерапию на 10 - 14 дней. Цитохимическое исследование мазков крови и мокроты, а также биохимические исследования мокроты и сыворотки крови проводили в основной группе и группе сравнения в начале исследования и через 3 месяца, а также в контрольной группе. Фактически, при первичном исследовании выполнено 100% цитохимических и биохимических исследований, через 1,5 месяцев — у 82,86% (29 чел) в группе Ф и у 81,25% (26 чел) в группе СТ, а через 3 месяца от начала наблюдения исследования сыворотки крови выполнены у 100%, а мокроты - в группе Ф у 68,57% (24 чел), в группе СТ - у 87,5% (28 чел). В общей сложности у больных ХОБЛ исследовано 189 мазков и проб крови и 174 мазков и проб мокроты. Итого исследовано 210 мазков крови. Мокрота для биохимических исследований у здоровых добровольцев получена путем ингаляции солевых растворов с помощью небулайзера, у 10 некурящих и у 10 курящих. Итого исследовано 229 проб крови и 194 пробы мокроты. Принцип метода основан на окислении бензидина системой перекись водорода - пероксидаза. Мазки крови и мокроты, хорошо высушенные на воздухе, фиксировали 40% спиртовым раствором формалина в течение 50 секунд, затем промывали в проточной воде 1-2 минуты. После этого мазки на 5 минут помещали в свежеприготовленный пероксидазный реактив: 10 мг бензидина растворяли в 6 мл 96% этилового спирта, добавляли 4 мл дистиллированной воды и 0,02 мл 3% раствора перекиси водорода. Подготовленные таким образом мазки тщательно промывали в проточной воде, высушивали. Затем дополнительно окрашивали по методу Нохта - Максимова 10 минут [22]. В цитоплазме клеток, дающих положительную реакцию на пероксидазу, видны гранулы от желто-зеленого до коричневого цвета. Результаты оценивали полуколичественным методом с использованием принципа Astaldi, основанном на выявлении различной степени интенсивности специфической окраски [53]. Для количественного выражения результатов подсчитывали 100 сегментоядерных нейгрофилов, которые в зависимости от выраженности специфической окраски делили на 4 группы: Группа 0 - отрицательная реакция, отсутствие окраски; Группа 1 - слабоположительная реакция, гомогенное окрашивание цитоплазмы или мелкие множественные пылевидные гранулы, закрывающие не всю цитоплазму (+);
Активность протеиназ и ингибиторов при хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения
Большинство связей у курящих пациентов (рис. 6 Б) аналогичны таковым в группе больных с обострением ХОБЛ в целом. У некурящих (рис. 6 В), связь между активностью ТІШ в крови и мокроте более выражена, чем в общей группе больных с обострением ХОБЛ. Кроме этого, в отличие от общей группы больных с обострением ХОБЛ, у курящих пациентов появляется еще и новая положительная корреляционная связь между активностью эластазы и а2-МГ.
У некурящих больных с обострением ХОБЛ имеется большее количество связей между показателями крови и мокроты: прямая связь между активностью КСИ крови и ТПА крови и мокроты, а также обратная связь между активностью КСИ мокроты и ТПА крови и мокроты.
Наличие связей между активностью протеиназ и ингибиторов у больных с инфекционной этиологией обострения ХОБЛ показаны рис. 7 А. Имеется обратная зависимость между активностью cti-ПИ и КСИ крови, ТПА крови и КСИ мокроты и прямая зависимость между активностью эластазы и аг-МГ мокроты. В плазме крови при неинфекционной этиологии обострения заболевания связей между активностью протеиназ и ингибиторов не выявлено (рис. 7 Б). При этом в мокроте обнаружены положительные связи между активностью эластазы и 11Ш, активностью эластазы и аі-ПИ, ТПА и активностью аі-ПИ, а также обратные зависимости между активностью ТИП и КСИ, активностью агПИ и КСИ. Выявлена также прямая связь между активностью эластазы плазмы крови и активностью а2-МГ мокроты.
Таким образом, связи между активностью протеиназ и ингибиторов у больных с инфекционной и неинфекционной этиологией обострения ХОБЛ отличаются в силу особенностей воспалительного процесса.
Таким образом, обнаружены существенные изменения активности протеиназ и ингибиторов у больных с обострением ХОБЛ. Активность эластазы мокроты в 5 раз выше, чем у здоровых, что коррелирует с выраженностью симптомов заболевания. Активность КСИ мокроты больных с обострением ХОБЛ на 50% ниже, чем у здоровых добровольцев. Мокрота у курящих отличается достоверно более высокой ТПА (в 2 раза) у здоровых, а у курящих больных с обострением ХОБЛ - еще более низкой активностью аг ПИ, чем у некурящих (на 50%). Мокрота больных обострением ХОБЛ инфекционной этиологии отличается от таковой при неинфекционном обострении высокой активностью аг-МГ (в 8 раз).
Проведено лечение 67 больных с обострением ХОБЛ. Лечение включало базисную терапию (фенспирид либо ипратропиума бромид), муколитики, антибиотики (по показаниям). Для того, чтобы решить вопрос, динамику каких показателей можно считать критериями эффективности применяемой терапии, проанализированы группы с наличием клинического эффекта от применяемой терапии (группа I) и с отсутствием такового (группа П). Критерием разделения на группы I и П при ретроспективном анализе служила балльная оценка симптомов заболевания. В группе I разница между суммой баллов до и после лечения была значительной и положительной, а в группе П — либо незначительной, либо отрицательной В группе I было 53 пациента (79,1% всех больных с обострением ХОБЛ), в группе П -14 пациентов (20,8%).
После лечения нейтрофилы в мокроте обнаруживались у 33,9% пациентов I группы и у 100% П группы. Результаты цитохимического исследования МПО нейгрофилов у больных I и П групп через 3 месяца от начала лечения приведены в табл. 15.
В нейтрофилах крови не выявлено различий между I и П группами пациентов. Достоверные отличия имеются только в показателях мокроты. Через 3 месяца лечения в группе I процент нейгрофилов в мокроте с отрицательной реакцией на МПО достоверно ниже, чем во П группе, достоверно меньше нейгрофилов со слабоположительной и резковыраженной реакцией, больше — с выраженной СЦК нейгрофилов крови после лечения составил 1,96±О,03 в I группе и 2,03±0,03 во П группе.
Сравнительная динамика активности миелопероксидазы нейтрофилов в зависимости от вида базисной терапии
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ [39, 86]. Поэтому лечение ХОБЛ, оценка его эффективности является актуальной медицинской проблемой.
В последнее время уделяется все большее внимание роли хронического воспаления в прогрессировании ХОБЛ [26, 43, 57], поиску путей и средств воздействия на него, а также возможности контролировать это воздействие, оценивая его эффективность. Имеются сведения об участии нейтрофилов в воспалении при ХОБЛ [21, 43, 129], о роли протеолитических и антипротеолитических ферментов в патогенезе ХОБЛ [5, 43, 138]. Эти сведения получены при изучении плазмы крови. Данные о нейтрофилах, активности протеиназ и ингибиторов в мокроте больных ХОБЛ отсутствуют.
Важнейшим направлением исследований по проблеме ХОБЛ является поиск лекарственных средств, способных тормозить воспаление, лежащее в основе ХОБЛ. К новым препаратам противовоспалительного действия для базисной терапии ХОБЛ относится фенспирид [25, 51, 78, 99, 103]. В связи с этим, результаты исследования активности протеиназ и ингибиторов в крови и мокроте при лечении этим препаратом представляют значтельный интерес.
В настоящем исследовании проведена сравнительная характеристика клинической эффективности терапии фенспиридом и общепринятой терапии обострения ХОБЛ, изучена активность миелопероксидазы в нейтрофилах, протеиназ (эластаза, трипсин) и ингибиторов протеиназ (аі-ПИ, аг-МГ и кислотостабильных ингибиторов) крови и мокроты при обострении ХОБЛ и через 3 месяца после начала лечения.
В соответствии с поставленной целью объектом данной работы, явились 128 человек (3 группы). В одной группе пациентов, получавших фенспирид, было 35 больных с обострением ХОБЛ, в другой, получавших стандартную базисную терапию ипратропиумом бромидом было 32 человека, также с обострением ХОБЛ. Для определения нормальных величин исследуемых показателей изучена группа здоровых добровольцев из 61 человек, она составила группу контроля. Средний возраст во всех группах составил 59,2±2,4 лет. По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований обе группы были достаточно однородны и сопоставимы. Кроме этого, при ретроспективном анализе выделены 2 группы пациентов: в одной группе имелась хорошая положительная динамика клинической картины (группа I, 53 человека), в другой — клиническая картина менялась мало, оставалась прежней, либо ухудшалась (группа П, 14 человек). Разделение на такие группы позволяло изучить клиническое значение изучаемых цитобиохимических маркеров в оценке эффективности лечения.
Критериями включения пациентов в основную и группу сравнения являлись наличие общепринятых критериев ХОБЛ [117], признаки обострения ХОБЛ, ОФВі менее 80%, прирост ОФВі после пробы с брохолитиками (вентолин, беротек) менее 15%; отсутствие тяжелых острых или хронических сопутствующих заболеваний; предшествующий прием ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов, а также эреспала. При обострении ХОБЛ пациенты были госпитализированы и наблюдались в среднем 21,3±0,2 дней. Далее эти пациенты наблюдались в амбулаторных условиях в течение 3 месяцев.
Обострение ХОБЛ характеризовалось наличием умеренного (у 44 пациентов) и выраженного (у 23 пациентов) кашля, который был у всех пациентов; одышкой, которая возникала у 17 при интенсивной нагрузке, у 36 - при умеренной, у 8 - в покое, и у 6 пациентов отсутствовала. При объективном обследовании у 29 пациентов аускультативно выслушивались единичные рассеянные сухие хрипы над всеми отделами легких,а у 38 -диффузные сухие хрипы. Влажные хрипы выслушивались у 12 человек. У 15 из этих пациентов наблюдались дистанционные хрипы. У всех пациентов с обострением ХОБЛ наблюдалось наличие мокроты.
При установке степени тяжести ХОБЛ мы руководствовались рекомендациями рабочей группы ВОЗ в соответствии с программой GOLD [86]. Для характеристики динамики клинических показателей применялась балльная оценка кашля, одышки, количества мокроты и хрипов. Балльная оценка кашля, количества, цвета и затруднения откашливания мокроты, одышки проводилась еженедельно, в течение 3 месяцев лечения по дневникам самонаблюдения пациентов. Балльная оценка служила и критерием разделения на группы I и П при ретроспективном анализе. В группе I разница между суммой баллов до и после лечения была значительной и положительной, а в группе П - либо незначительной, либо равнялась 0, либо была отрицательной.
Инфекционный характер обострения ХОБЛ был выявлен у 42 больных, соответственно у 25 больных инфекционная природа обострения не доказана (роль вирусов не исследовалась, возможно, у части этих больных была вирусная этиология обострения). В качестве инфекционных возбудителей обнаруживались в основном Streptococcus pneumoniae и Heamophillus influenzae. Необходимо обратить внимание, что большая часть возбудителей относилась к внутриклеточным патогенам (Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumonia), которые у 19 человек являлись единственной причиной обострения, а у 12 человек они были ассоциированы с другими патогенами.
![Взаимосвязь клинических, функциональных показателей и маркеров системного воспаления у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4261/210112.png "Взаимосвязь клинических, функциональных показателей и маркеров системного воспаления у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [Электронный ресурс] Нуралиева Галия Сериковна")
