Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 15
1.1. Эпидемиология ХОБЛ и социально-экономический ущерб 15
1.2. Определение ХОБЛ и его ключевые положения 16
1.3. Персистирующее воспаление — ведущее звено в патогенезе хронической обструктивной болезни легких 18
1.3.1. Роль нейтрофилов в формировании и поддержании хронического воспаления при ХОБЛ 19
1.3.2. Массивный апоптоз нейтрофилов и их неэффективный эффероцитоз как фактор хронизации воспалительного процесса. Макрофаг и его роль в механизме клеточной гибели 21
1.3.3. Цитохимические факторы агрессии полиморфноядерных лейкоцитов и патогенез ХОБЛ 24
1.3.4. Оксидативный стресс как следствие дисбаланса в оксидант-антиоксидантной системе бронхолегочного региона 26
1.3.5. Роль протеиназ-антипротеиназной системы в патогенезе ХОБЛ 27
1.4. Особенности течения ХОБЛ 29
1.5. Клинические проявления ХОБЛ и качество жизни больных 31
1.6. Современная базисная терапия ХОБЛ: возможности и долгосрочные перспективы 32
1.6.1. Антихолинергические препараты длительного действия (АХПДД) в лечении ХОБЛ 34
1.6.2. Противовоспалительный эффект ТБ и влияние на ремоделирование легких 36
1.6.3. Комбинированные бронходилататоры длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении ХОБЛ 41
CLASS Глава 2. Клинические группы и методы исследования CLASS 44
2.1. Характеристика клинических групп 44
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинико-анамнестические методы 45
2.2.2. Заполнение медицинских вопросников * 47
2.2.2.1. Оценка тяжести состояния пациента по Госпитальной шкале' тревоги и депрессии (HADS) 47
2.2.2.2. Оценка качества жизни с помощью вопросника "SF-36 Health Status Survey" (SF-36) 48
2.2.3. Функциональные методы 50
2.2.4. Лабораторные методы 51
2.2.4.1. Цитологическое исследование индуцированной мокроты .51
2.2.4.2. Цитохимическое исследование индуцированной мокроты 52
2.2.4.3. Биохимическое исследование индуцированной мокроты .54
2.3. Дизайн исследования '..58
2.4. Методы математической'обработки полученных результатов 61
CLASS Глава 3. Результаты клинико-функциональных исследований CLASS 62
3.1. Клинико-анамнестические характеристики ХОБЛ и их динамика на фоне терапии тиотропия бромидом 62
3.2. Функция внешнего дыхания (ФВД) у пациентов с ХОБЛ и ее изменения на фоне терапии тиотропия бромидом 68
3.3. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ 73
3.4. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ 76
3.5. Качество жизни больных ХОБЛ по результатам заполнения вопросника SF-36 79
3.5.1. Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ 80
3.5.2. Физическое функционирование у больных ХОБЛ 81
3.5.3. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, у больных ХОБЛ 82
3.5.4. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, у больных ХОБЛ 83
3.5.5. Социальное функционирование у больных ХОБЛ 85
3.5.6. Интенсивность боли у больныхХОБЛ 86
3.5.7. Жизненная активность у больных ХОБЛ 87
3.5.8. Психическое здоровье у больных ХОБЛ 88
3.5.9. Корреляционные отношения между основными респираторными симптомами и качеством жизни больныхХОБЛ 89
CLASS Глава 4. Результаты исследования индуцированной мокроты CLASS 91
4.1. Результаты цитологического исследования индуцированной мокроты больныхХОБЛ 91
4.2. Результаты цитохимического исследования нейтрофилов индуцированной мокроты больных ХОБЛ 99
4.3. Результаты компьютерной цитоморфометрии нейтрофилов индуцированной мокроты больных ХОБЛ 104
4.4. Результаты компьютерной цитоморфометрии макрофагов индуцированной мокроты больных ХОБЛ 110
4.5. Показатели протеиназ-антипротеиназнои активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ 114
4.5.1. Антипротеиназная активность индуцированной мокроты больных ХОБЛ 114
4.5.2. Протеиназная активность индуцированной мокроты больных ХОБЛ 115
4.6. Показатели оксидант-антиоксидазной активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ 116
CLASS Глава 5. Обсуждение результатов CLASS 119
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Персистирующее воспаление — ведущее звено в патогенезе хронической обструктивной болезни легких
- Оценка тяжести состояния пациента по Госпитальной шкале' тревоги и депрессии (HADS)
- Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ
- Показатели протеиназ-антипротеиназнои активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время представлено большое количество исследований относительно эффективности длительно действующих бронхолитических препаратов, включая тиотропия бромид, при ХОБЛ. Однако их результаты в большей степени отражают клиническую эффективность выбранного режима терапии.
Учитывая важность роли воспалительного компонента в патогенезе ХОБЛ, крайне актуальным становится поиск эффективных препаратов, обладающих способностью контролировать и подавлять воспаление, носящее характер системного при данной болезни.
В ряде исследований последних лет изучаются возможности снижения
выраженности воспаления путем воздействия через мускариновую систему.
Так, например, о вовлеченности мускариновых рецепторов в воспалительный
ответ при ХОБЛ свидетельствуют данные исследования М Profita и соавторов,
в котором установлено существенное усиление экспрессии Мг и Мг
холинорецепторов и; снижение экспресии М2-холинорецепторов у больных
ХОБЛ по сравнению с курильщиками и здоровыми участниками исследования
(р<0,05). Также было показано, что ингибирование Mr и М3-рецепторов
предотвращает ацетилхолининдуцированное высвобождение
провоспалительного лейкотриена В4, а также может уменьшать инфильтрацию и активность нейтрофилов при ХОБЛ, Установлено, что М-холинолитики, блокируя мускариновые рецепторы в бронхах, препятствуют продукции воспалительных цитокинов эпителиоцитами и макрофагами, оказывая стабилизирующее действие на дыхательные пути [Визель А.А., 2009].
Предположение о наличии у М-холиноблокирующего препарата длительного действия тиотропия бромида противовоспалительных свойств возникло в связи с полученными результатами клинических плацебо контролируемых.- исследований, продемонстрировавших способность долгосрочной терапии тиотропиумом увеличивать продолжительность периода до первого обострения, снижать выраженность симптомов обострений и частоты госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [Dusser D., 2006], что в последствии было подтверждено и результатами значимого для ХОБЛ исследования UPLIFT [Tashkin D.P., 2006].
В одном из экспериментальных исследований (В. Disse, 2001) была продемонстрирована способность тиотропиума подавлять высвобождение эйкозаноидов эпителиальными клетками, а также снижать выделение факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов альвеолярными макрофагами [Disse В., 2001; Визель А.А., 2009]. Также было выявлено зависящее о дозы и длительности использования угнетающее воздействие тиотролия бромида на ацетилхолининдуцированную хемотаксическую активность воспалительных клеток с высокой экспрессией МЗ-холинорецепторов в экспериментальных работах F. Buhling и соавторов [Buhling F., 2007].
В то же время нет официальных данных клинических исследований о влиянии тиотропия бромида на факторы местного воспаления, развивающегося при ХОБЛ, затрагивающего дисбаланс в оксидант/антиоксидантной,
протеназ/антипротеиназной системах, что является одной из основ патогенеза данного заболевания.
Отсутствует информация о влиянии тиотропия на нейтрофильное звено воспаления, активность миелопероксидазы и катионного протеина нейтрофилов мокроты.
Недостаточно фактов о патогенетической обоснованности добавления тиотропиума в схему лечения пациентам, ранее получавшим комбинацию ИГКС и бета-2-агонстов.
В этой связи актуально изучение динамики морфофункциональных характеристик нейтрофилов и макрофагов в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ в зависимости от выбранного режима фармакотерапии, поскольку нарушение функциональной активности эффекторных клеток лежит в основе формирования и поддержания неконтролируемого воспаления в бронхолегочном регионе, определяя тяжесть течения и прогноз болезни,
Цель исследования: Установить характеристику эффекторных клеток воспаления в индуцированной мокроте и динамику клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ стабильного течения для обоснования эффективности базисной терапии.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику клинико-функциональных характеристик течения ХОБЛ (респираторные симптомы, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, показатели функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, выраженность тревоги и депрессии) на фоне разных режимов базисной терапии (монотералия тиотропия бромидом или его сочетание с ингаляциями комбинированного препарата, содержащего глюкокортикостероид и бета-2-агонист длительного действия).
-
Исследовать ассоциацию биомаркеров воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность протеиназ/антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем) с клинико-функциональными показателями течения болезни (респираторные симптомы, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, показатели функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, выраженность тревоги и депрессии).
3- Изучить динамику показателей воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность протеиназ/антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем) на фоне разных режимов базисной терапии (монотералия тиотропия бромидом или его сочетание с ингаляциями комбинированного препарата, содержащего глюкокортикостероид и бета-2-агонист длительного действия).
4. Провести сравнительный анализ динамики клинико-функциональных характеристик и биомаркеров воспаления индуцированной мокроты у больных
ХОБЛ, применявших предшествующую терапию комбинацией флутиказона пропионат/салметерол, в сравнении с пациентами, не получавшими базисную терапию, на фоне включения в схему лечения тиотропия бромида.
5. На основании систематизации полученных данных о динамике клинико-функциональных характеристик и биомаркеров воспаления индуцированной мокроты у больных ХОБЛ на фоне базисной терапии, включающей применение тиотропия бромида, сделать предложение по оптимизации фармакотерапии ХОБЛ в стабильный период с позиции клинической и патогенетической эффективности лечения.
Научная новизна. Впервые установлено, что биомаркеры воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, активность миелопероксндазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность малонового диальдегида и каталазы), отражающие активность воспаления в бронхах, коррелируют с клинико-функциональными характеристиками болезни (выраженность респираторных симптомов, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, параметры функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни, выраженность тревоге и депрессии.
Впервые показано, что назначение тиотропия бромида в качестве регулярной поддерживающей терапии пациентам с ХОБЛ сопровождается положительной динамикой морфофункциональных характеристик ключевой для патогенеза ХОБЛ эффекторной клетки - нейтрофила бронхов. Это подтверждается увеличением размера нейтрофилов бронхолегочном регионе, ростом объема цитоплазмы в нем, уменьшением ядерно-цитоплазматического отношения, что характерно для стабильных, структурно и функционально зрелых нейтрофилов в отсутствии активного воспаления,
В данной работе впервые показана динамика показателей внутриклеточной цитоферментной активности нейтрофилов индуцированной мокроты у больных ХОБЛ на фоне применения тиотропия бромида. Выявлено, что лечение тиотропиумом сопровождается повышением содержания миелопероксндазы и катионных протеинов в нейтрофилах. Это обусловлено уменьшением активности экзоцитоза цитотоксических факторов агрессии эффекторной клеткой во внеклеточную среду под действием проводимой терапии.
Впервые продемонстрировано, что применение тиотропия бромида в качестве регулярной поддерживающей терапии при ХОБЛ сопровождается положительной динамикой цитоморфологических характеристик макрофагов индуцированной мокроты больных. Через 3 месяца лечения тиотропиумом клетки характеризуются более крупным размером, объем цитоплазмы в них преобладает над размером ядра, что отражается в снижении ядерно-цитоплазматического отношения и определяет улучшение функциональной активности макрофагов.
Впервые показано: положительные изменения морфофункциональных характеристик макрофагов и нейтрофилов индуцированной мокроты у пациентов с ХОБЛ, отражающие стабилизацию воспаления в бронхолегочном
регионе, наблюдаются при добавлении тиотропия бромида в схему регулярной поддерживающей терапии независимо от режима предшествующего лечения.
Впервые выявлено, что у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ применение тиотропиума в сочетании с комбинацией ИГКС/бета-2-агонист длительного действия сопровождается существенно более выраженной положительной динамикой, связанной с увеличением размера нейтрофилов индуцированной мокроты и уменьшением их ядерно-цитоплазматического индекса, по сравнению с монотерапией тиотропия бромидом. Это подчеркивает патогенетическую обоснованность комплексного подхода к лечению пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.
Практическая значимость. В результате исследования показано, что тиотропия бромид, являясь высокоэффективным препаратом для длительной поддерживающей терапии больных клинически значимой ХОБЛ, целесообразен для назначения как в режиме стартовой монотерапии, так и в качестве дополнения к ранее начатому лечению комбинацией ФП/САЛ. Результаты работы продемонстрировали положительное влияние регулярной терапии ТБ на характеристики клеточного воспаления в бронхиальном регионе при ХОБЛ, подчеркивая патогенетическую обоснованность применения тиотропиума. По результатам данного исследования показана практическая необходимость и целесообразность длительной терапии ТБ больных ХОБЛ на любой клинически значимой стадии независимо от предшествующего режима лечения.
Результаты настоящей работы могут быть рекомендованы для включения в учебные программы дипломной и последипломной подготовки врачей-терапевтов и пульмонологов. Данные результаты могут стать основой оптимизации методических рекомендаций терапии ХОБЛ в условиях первичного звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Назначение тиотропия бромида в режиме монотерапии или в сочетании с комбинацией флутиказона пропионат/салметерол, обеспечивает положительную динамику клинико-функциональных характеристик болезни, что способствует повышению переносимости пациентом физической нагрузки, улучшению качества жизни и снижению выраженности соматогенных тревожно-депрессивных расстройств.
-
Включение тиотропия бромида в схему базисной терапии хронической обструктивной болезни легких позволяет получить дополнительные преимущества, связанные с положительной динамикой цитоморфологических характеристик нейтрофилов и макрофагов в индуцированной мокроте, а также с увеличением содержания миелопероксидазы и катионного протеина в цитоплазме нейтрофилов, что отражает уменьшение активности воспаления в бронхиальном дереве.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), XIX Европейском ежегодном респираторном конгрессе (Вена, 2009), XX Европейском ежегодном респираторном конгрессе (Барселона, 2010), 9-й
Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2008), 10-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по пульмонологии, на заседаниях кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины. За результаты исследования, представленные в сборнике тезисов и в виде постерного доклада на Европейском ежегодном респираторном конгрессе, получен грант Европейского респираторного общества и фармацевтической компании Boehringer Ingelheim "The ERS COPD Research Travel Grant" в 2009 году.
Внедрение полученных результатов. Полученные результаты используются в работе отделения пульмонологии ОГУЗ Томская областная клиническая больница. Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, а также на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах из «Перечня ...» ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ранней диагностики хронической обструктйвной болезни легких» от 16 февраля 20!1г. (заявка №2010122238/15(031550) от 31 мая 2010г.),
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 57 таблиц и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), клинических групп и методов исследования (вторая глава), результатов клинико-функциональных исследований (третья глава), результатов исследования индуцированной мокроты (четвертая глава), обсуждения результатов (пятая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Персистирующее воспаление — ведущее звено в патогенезе хронической обструктивной болезни легких
Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ выглядит как патологически усиленный нормальный воспалительный ответ на длительное воздействие факторов риска [62]. Из многих ингаляционных ирритантов, с которыми человек сталкивается в течение всей жизни, только табачный дым [164] и профессиональная пыль и химикаты (пары и дымы) [60, 161] могут сами по себе вызвать развитие ХОБЛ. Вдыхание табачного дыма: ш других; вредных частиц приводит в: начале, к обратимым, а в последствии: и к необратимым патоморфологическим, изменениям легочной», ткани.. Характерные1 для: ХОБЛ изменения воспалительного генеза обнаруживают в: проксимальных, дыхательных:путях (трахея; бронхите внутренним диаметром 2мм), периферических: дыхательных путях (бронхиольк с:, внутренним диаметром 2мм); паренхиме легких (респираторные бронхиолы и-альвеолы) и легочных сосудах [108];
13.lv Роль нейтрофилов в формировании и поддержании хронического воспаления при ХОБЛ
Воспалительная реакция в;бронхиальном регионе при ХОБЛ.по-своей сути является результатом:клеточной кооперации [42]. При этом:в патогенезе изменений: легких важное место отводится, дисбалансу активности клеток фагоцитарного звена; иммунной системы [58, 118, 120, 166]. Так, например, наблюдается повышение количества нейтрофилов; макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно GD8 ) в различных отделах легких; [147].
В сложной, иерархии: клеточных отношений при ХОБЛ, происходящих в разные фазы воспаления, ключевым элементом является нейтрофил. Однако, роль нейтрофилов при ХОБЛ до сих пор не ясна. Иод действием факторов риска содержание этих микрофагоцитирующих клеток в. дистальных отделах респираторной системы возрастает примерно в 10 раз [42]. В мокроте и бронхоальвеолярном лаваже . пациентов с ХОБЛ обнаруживаются целые скопления активированных нейтрофилов;[89, 118, 122]. Существует взаимосвязь между количеством циркулирующих нейтрофилов и падением ОФВі [159]: Количество нейтрофилов в бронхиальных биопсиях и индуцированной мокроте прямо коррелирует с тяжестью ХОБЛ [82, 118] и со скоростью ухудшения легочной функции [160]. Не вызывает сомнений, что миграция нейтрофилов- в бронхиальное пространство происходит под воздействием нейтрофил ьных хемоаттрактантов, таких как интерлейкин-8 [IL-8], лейкотриен В4 [ЬТ-В4], GRO-a [58]. В процессе миграции нейтрофилы из циркуляции скапливаются по краю кровеносных сосудов и прилипают к эндотелиальным клеткам в. альвеолярной стенке перед; прохождением в альвеолярное: пространство [109]. Точный, маршрут нейтрофильнош миграции? в крупных дыхательных путях является, менее определенным, но наиболее вероятно, что они достигают дыхательных путей из трахеобронхиаль ной циркуляции и мигрируют через посткапиллярные венулы [144]. Результаты исследования Н.В. Варвянской свидетельствуют об обратной корреляции между исходным размером нейтрофилов периферической крови и тяжестью ХОБЛ [8]. Оксиданты табачного дыма (вероятно совместно с другими факторами, возможно обусловлено генетической детерминированностью) вызывают полимеризацию нитей актина в цитоплазме нейтрофилов, что снижает их деформируемость и уменьшает величину. Это способствует «застреванию» нейтрофилов в капиллярах легких и их адгезии к эндотелию [109]. Нейтрофилы, рекрутированные в дыхательные, пути пациентов с ХОБЛ, являются активированными, что подтверждается обнаружением в супернатанте мокроты повышенной концентрации миелопероксидазы [41, 57, 93,119,140,142,178]. : Вследствие секреции нейтрофилами различных протеиназ, таких как эластаза, катионные протеины, катепсин G, вследствие миелопероксидазозависимой продукции активных форм кислорода; происходит хроническая гиперсекреция слизи, метаплазия, эпителиоцитов, разрушение эластического каркаса и фиброзные изменения паренхимы легких [4]. 1.3.2. Массивный апоптоз нейтрофилов и их неэффективный эффероцитоз как фактор хронизации воспалительного процесса. Макрофаг и.его роль в механизме клеточной гибели
В нормальных условиях отмирание нейтрофилов происходит незаметно, несмотря на то, что они несут мощный биоцидный-заряд и готовы реализовать его при многочисленных нарушениях гомеостаза [165].
У больных ХОБЛ продолжительность жизни нейтрофилов в дыхательных путях больше в сравнении со здоровыми людьми [58, 156]. Накопление нейтрофилов является неблагоприятным фактором, не только поддерживающим, но и усугубляющим воспалительный процесс [45, 96].
Являясь высоко регулируемым, программируемым механизмом клеточной смерти, апоптоз - это, фактически, основной механизм, контролирующий продолжительность жизни- нейтрофилов в очаге воспаления.
Апоптозные клетки редко обнаруживаются в здоровых человеческих легких [116]. Это предполагает либо низкий уровень клеточной смерти, либо быструю их элиминацию [171]. При острых воспалительных заболеваниях легких (например, пневмония) количество обнаруженных апоптозных клеток также остается вполне низким, на уровне от 1 до 2 % [133]. Количество апоптозных клеток увеличивается при некоторых хронических воспалительных легочных болезнях, включая бронхоэктазы, ХОБЛ и астму. До сих пор предполагали, что это может быть, по причине увеличения индукции апоптоза. Новые данные показали, что очищение от апоптозных клеток (эффероцитоз) влияет на этот процесс больше.
Наиболее значимое последствие эффероцитоза - это физическое удаление апоптозных клеток перед наступлением фазы мембранной проницаемости, что предотвращает выделение потенциально токсических внутриклеточных компонентов. Этот процесс особенно важен в случае нейтрофилов на фоне острого или хронического воспаления, так как огромное количество перегруженных внутриклеточными запасами протеаз, воспалительных медиаторов и оксидантов гранулоциты представляют собой. реальную угрозу для окружающих тканей [171]. Важнейшая роль- в обеспечении эффективного эффероцитоза принадлежит клеткам макрофагально-моноцитарной системы, которые осуществляют его; посредством банального фагоцитоза- [67, 97, 174]. При этом основная, активность по обеспечению эффероцитоза апоптозных, нейтрофилов, приходится на пул резидентных макрофагов легких.
У больных ХОБЛ выявляется увеличение количества апоптозных клеток в легких [105], а также в скелетных мышцах, что подтверждает системность нарушений в нормальном механизме гибели клеток при данном заболевании. Неконтролируемая массивная клеточная гибель на фоне дефективного эффероцитоза может служить биомаркером болезни, в первую очередь отражающим активность воспаления, как регионарного, так и системного [50].
Современные данные позволяют утверждать, что при ХОБЛ эффероцитоз подвергшихся апоптозу нейтрофилов также является дефективным. Проведя ряд экспериментов, Hodge и др. доложили о несостоятельности эффероцитоза, осуществляемого альвеолярными макрофагами, взятыми от пациентов с ХОБЛ [107].
Еще одна группа исследователей под руководством R. William Vandivier при проведении бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с ХОБЛ обнаружила не только увеличение количества апоптозных клеток, но и снижение количества поглощенных апоптозных клеток, что согласуется с дефектами эффероцитоза [171].
Примечательно, что лаважные макрофаги пациентов с ХОБЛ, демонстрируя очевидное снижение активности поглощения апоптозных клеток [172], также являются неспособными к эффективному фагоцитозу микроорганизмов [88, 107].
Нормальные макрофаги легких являются компонентом единой для всего организма системы мононуклеарных фагоцитов, обеспечивающей местные и общие механизмы структурного гомеостаза, противоинфекционной и противоопухолевой защиты [5].
В норме резидентные макрофаги легких представлены "зрелыми" дифференцированными клетками. Для макрофагов с ультраструктурными признаками выраженного фагоцитоза характерны наиболее крупные размеры и низкое ядерно-цитоплазматическое отношение [19]. Однако именно этот пул резидентных макрофагов легких страдает при ХОБЛ, несмотря на то, что в целом количество макрофагов в индуцированной мокроте и лаважной жидкости у больных увеличивается [58]. М. Frankenberger и др. при проведении анализа индуцированной мокроты методом проточной цитометрии показали, что порция CD 14+макрофагов при ХОБЛ представлена преимущественно малыми незрелыми макрофагами. В то время как у контрольных доноров эти малые макрофаги составляли 6-9% от всех макрофагов, процент этих клеток в группе с ХОБЛ составил в среднем 45% [92]. Это может быть объяснено замещением нормальных фагоцитарно-активных макрофагов легких рекрутированными из периферической крови моноцитами в ответ на персистентное легочное воспаление [127]. Однако продолжительность нахождения в легких у этих клеток оказывается недостаточной для прохождения полноценной дифференцировки. Возможно, поэтому их фагоцитарная активность оказывается значительно более низкой, по сравнению с резидентными макрофагами [113].
Таким образом, апоптоз и удаление апоптозных клеток (названное эффероцитозом) тесно связанны с сохранением нормальной легочной структуры. Нарушение нормального клеточного оборота может индуцировать и закреплять легочную патологию. Распознавание нарушений эффероцитоза, как вероятной причины поддержания персистирующего воспаления при ХОБЛ, направляет нас на идентификацию новых биомаркеров заболевания, а также на поиск новых терапевтических подходов [171].
Оценка тяжести состояния пациента по Госпитальной шкале' тревоги и депрессии (HADS)
Шкала разработана A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики, адаптирована и валидизирована для использования в России М.Ю. Дробижевым в 1993 г. HADS относится к субъективным шкалам. Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту [124].
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: "тревога" и "депрессия". Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) [78]. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:
- 0-7 — "норма" (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);
- 8-10 - "субклинически выраженная тревога / депрессия";
- 11 и выше - "клинически выраженная тревога / депрессия".
SF-36 относится к неспецифическим вопросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург) [176].
36 пунктов вопросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая- деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том; что. повседневная - деятельность значительно ограничена физическим состоянием; пациентам
3: Интенсивностьболи (Bodily pain - BE):» ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; включая,! работу по дому и вне дома. Низкие1 показатели; по этой; шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья : (General Health - GH)? - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и; перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровьям
5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя; полным сил и энергии- или, напротив, обессиленным; Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6- Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой; физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную; активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют с значительном; ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением, физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional; - RE) предполагает:оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или. другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели! по этой? шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. , Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель; положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии [176]. Расчет значений по каждой шкале производится вручную или с помощью специальной электронной таблицы, в которую переносятся ответы пациентов с бумажного носителя.
Исследование функции внешнего дыхания [ФВД] выполняли в соответствии с рекомендациями Американского Торакального Общества с использованием спирографа Jager MasterScope. Анализировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ], объем форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВі], отношение ОФВі/ФЖЕЛ. Оценка спирометрических показателей проводилась по отношению» к должным величинам в зависимости от возраста, пола и роста. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции применялась, стандартная бронходилатационная проба с ингаляцией р2-агониста короткого действия (сальбутамол 400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15-30 минут. Оценивалось изменение величины ОФВі. 2. Тест 6-минутной ходьбы T6MWD — 6 min walking distance] проводился в соответствии со стандартным протоколом [85]. Пациенты инструктировались о целях теста. Им предлагалось ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. При этом пациентам разрешалось останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновить ходьбу, когда сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оценивались сатурация крови кислородом, частота дыхания и пульс. Пациенты могли прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении сатурации крови кислородом до 86%.
Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ
Вопросник SF-36 заполнялся пациентами дважды: до начала лечения; ТБ и после курса терапии. Результат оценивался по совокупности показателей. Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ
Данные оценки больными своего состояния здоровья (GH) на момент начала лечения во всех группах статистически не различались (р 0,05) (табл.. 20).
После проведенного курса лечения ТБ значение субъективной оценки больными общего состояния здоровья улучшилось. Показатель GH стал достоверно выше в группе 1 (р=0,0008) и 3 (р=0,002) (табл. 3.5.1.1-2). Между группами значения GH после терапии ТБ достоверно не различались (табл. 20).
Данный раздел вопросника SF-36 позволяет провести субъективную оценку больным собственных физических возможностей.
Уровень физического функционирования (PF) до начала лечения ТБ статистически значимо различия только при сравнении групп 1 и 2 (р=0,00001), группы 1 и 3, а также 2 и 3 между собой не различались (р 0,05) (табл. 22).
Во всех 3-х группах на фоне лечения ТБ демонстрировалась статистически значимая положительная динамика в субъективной оценке пациентами физического функционирования: в группе 1 динамика составила 10,71±2,72 балла, в группе 2 - 21,78±3,38 баллов, в группе 3 - 10,77±3,31 баллов. Получены достоверные различия в динамике PF между группами 1 и 2 (р=0,0003), а также 2 и 3 (р=0,01) (табл. 22, 23).
Отметим, что внутригрупповые различия показателей PF до и после терапии ТБ были статистически значимы во всех группах (р 0.05) (табл. 22).
- сравнение показателей в одной и той же группе до и после лечения (критерий Вилкоксона).
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, у больных ХОБЛ
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), у пациентов с ХОБЛ оценивалось до и после курса лечения ТБ. Статистически значимые различия исходных значений RP между группами получены не были (р 0,05) (табл. 24). Конечные значения RP между группами также достоверно не различались (р 0,05) (табл. 24). Динамика показателя RP была достоверно положительной во всех 3-х группах (р 0.05) и составила в группе 1 25,0±7,9 баллов, в группе 2 - 21,78±7,3 балла, в группе 3 - 32,69±7,04 балла (табл. 24, 25). Таблица 24.
Оценка ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, (RP) у больных ХОБЛ до и после терапии ТБ с помощью вопросника SF-36 (М±т).
Вопросник SF-36 заполнялся пациентами дважды: до начала лечения; ТБ и после курса терапии. Результат оценивался по совокупности показателей. 3.5.1. Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ
Данные оценки больными своего состояния здоровья (GH) на момент начала лечения во всех группах статистически не различались (р 0,05) (табл.. 20).
После проведенного курса лечения ТБ значение субъективной оценки больными общего состояния здоровья улучшилось. Показатель GH стал достоверно выше в группе 1 (р=0,0008) и 3 (р=0,002) (табл. 3.5.1.1-2). Между группами значения GH после терапии ТБ достоверно не различались (табл. 20).
Данный раздел вопросника SF-36 позволяет провести субъективную оценку больным собственных физических возможностей.
Уровень физического функционирования (PF) до начала лечения ТБ статистически значимо различия только при сравнении групп 1 и 2 (р=0,00001), группы 1 и 3, а также 2 и 3 между собой не различались (р 0,05) (табл. 22).
Во всех 3-х группах на фоне лечения ТБ демонстрировалась статистически значимая положительная динамика в субъективной оценке пациентами физического функционирования: в группе 1 динамика составила 10,71±2,72 балла, в группе 2 - 21,78±3,38 баллов, в группе 3 - 10,77±3,31 баллов. Получены достоверные различия в динамике PF между группами 1 и 2 (р=0,0003), а также 2 и 3 (р=0,01) (табл. 22, 23).
Отметим, что внутригрупповые различия показателей PF до и после терапии ТБ были статистически значимы во всех группах (р 0.05) (табл. 22).
-сравнение показателей в одной и той же группе до и после лечения (критерий Вилкоксона).
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), у пациентов с ХОБЛ оценивалось до и после курса лечения ТБ. Статистически значимые различия исходных значений RP между группами получены не были (р 0,05) (табл. 24). Конечные значения RP между группами также достоверно не различались (р 0,05) (табл. 24). Динамика показателя RP была достоверно положительной во всех 3-х группах (р 0.05) и составила в группе 1 25,0±7,9 баллов, в группе 2 - 21,78±7,3 балла, в группе 3 - 32,69±7,04 балла (табл. 24, 25). Таблица 24.
Оценка ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, (RP) у больных ХОБЛ до и после терапии ТБ с помощью вопросника SF-36 (М±т).
Оценка жизненной активности-(VT) у больных ХОБЛ проводилась до и после терапии ТБ с помощью вопросника SF-36.
До терапии ТБ уровень VT между группами статистически значимо не различался (р 0,05) (табл. 32). Через 3 месяца лечения ТБ статистически значимое улучшение показателя VT было получено только в группе 2 — динамика составила 11,78±4,56 баллов при р=0,004 (табл. 32-33). Достигнутые на фоне терапии ТБ значения VT между группами не различались (р 0,05) (табл. 32).
Показатели протеиназ-антипротеиназнои активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ
Несмотря на внедрение в реальную клиническую практику ступенчатой; схемы, лечения-ХОБД рекомендованной GOED;, проблема выбора стартовой; терапии сохраняет свою актуальность. Согласно GOED и Национальных рекомендаций по лечению- болезней, органов дыхания препаратами выбора при ХОБЛ являются . ингаляционные длительно действующие бронхорасширяющие средства: антихолинергические (тиотропий) и бета-адренергические (салметерол, формотерол) препараты, назначение которых, показано уже со второй стадии ХОБЛ. В исторически сложившейся модели фармакотерапии ХОБЛ в России менее популярно изолированное назначение длительно действующих бета-2-агонистов (ДДБА). Значительно шире используются комбинированые препараты, содержащие ДДБА и HFKG (флутиказона пропионат/формотерол, будесонид/формотерол). Отчасти это связано и с поздней диагностикой; а, значит, несвоевременным началом лечения (на III или даже IV стадии заболевания). В этот период постоянное применение ингаляционных глюкокортикостероидов, вполне оправданно: Однако современные рекомендации не регламентируют первоочередность. назначения той или иной группы названных препаратов, что, по всей видимости, связано с противоречивостью данных,, полученных при проведении многоцентровых клинических исследований.
Назначение длительной поддерживающей терапии пациентам с ХОБЛ зачастую ограничивается финансовой неспособностью пациента приобретать дорогостоящие препараты. Это является одной из основных причин отсутствия стабильности в лечении ХОБЛ у пациентов в России. В условиях реалий клинической практики врач практически не имеет возможности назначить сочетанное лечение тиотропием и комбинацией ДДБА и ИГКС, ему приходится1 делать выбор между препаратами, менять один на другой, а, порой, и подменять длительно действующий ТБ многократными ингаляциями короткодействующего ипратропия. К сожалению, по-прежнему практикуется курсовая терапия ТБ при ХОБЛ, немногочисленны и случаи расширения объема медикаментозного лечения путем добавления тиотропия к-ранее назначенным комбинациям ДДБА и ИГКС.
Выводы, полученные в, совокупности предшествующих исследований, обосновывают ключевую.роль ТБ в постоянной регулярной терапии?больных с ХОБЛ при любой клинически значимой стадии болезни. В то же время, полученные результаты в большей степени- подчеркивают способность ТБ обеспечивать длительный бронхорасширяющий. эффект, однако есть все основания полагать, что постоянная терапия больных ХОБЛ ТБ сопровождается уменьшением воспаления в бронхиальном регионе. В частности на это указывают результаты клинических плацебо контролируемых исследований, продемонстрировавших способность долгосрочной терапии тиотропиумом увеличивать продолжительность периода до первого обострения, снижать выраженность симптомов обострений, и частоты госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [84], что в последствии было подтверждено и результатами крупнейшего в истории изучения ХОБЛ клинического исследования,UPLIFT [164] .
Кроме того в серии экспериментальных исследований in vitro и на лабораторных животных была продемонстрирована способность тиотропия бромида подавлять высвобождение эйкозаноидов эпителиальными клетками, а также снижать выделение факторов хемотаксиса нейтрофилові и эозинофилов альвеолярными макрофагами [13]. Также было выявлено дозо-и времязависимое угнетающее воздействие тиотропия бромида на ацетилхолининдуцированную хемотаксическую активность воспалительных клеток с высокой экспрессией МЗ-холинорецепторов в экспериментальных работах F. Buhling и соавторов [64]. В. свою очередь исследователи из Магдебурга (Германия) подчеркивают способность ТБ подавлять воспалительную реакцию посредством воздействия на мускариновые рецепторы клеток-эффекторов и снижения секреции медиаторов более чем на 70%, что может быть одним из объяснений влияния ТБ на частоту обострений ХОБЛ [64].
Еще в одном экспериментальном исследовании было доказано, что ТБ обеспечивает зависящее от дозы угнетение пролиферации фибробластов и миофибробластов, что объясняет положительное влияние препарата на процесс ремоделирования при ХОБЛ [145, 13].
Изучив эффекты ТБ в эксперименте на мышах, японские авторы делают вывод о том, что ТБ обладает противовоспалительным эффектом в отношении воспаления, вызванного табачным дымом и опосредованного АЦХ[154].
Важная роль повышения холинергического тонуса в воспалении и ремоделировании бронхиальной стенки при ХОБЛ была подтверждена молекулярными фармакологами из Нидерландов, которые показали, что АЦХ играет ключевую роль в воспалении и ремоделировании легких, а ТБ способен противостоять этим процессам [185].
В то же время отсутствие официальных данных клинических исследований о влиянии тиотропия бромида на факторы местного воспаления, развивающегося при ХОБЛ, включая его влияние на нейтрофильное звено воспаления, активность миелопероксидазы и катионного протеина нейтрофилов мокроты, недостаточность фактов о патогенетической обоснованности добавления тиотропиума в схему лечения пациентам, ранее получавшим комбинацию ИГКС и бета-2-агонстов — все это обосновывает актуальность дальнейших клинических исследований в этой области.
Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось установление характеристики эффекторньтх клеток воспаления в индуцированной мокроте и динамики клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ стабильного течения для обоснования эффективности базисной терапии.
Для решения поставленных задач методом случайной выборки были набраны 3 группы больных (всего 78 человек): пациенты со стабильной ХОБЛ II стадии, ранее не получавшие базисную терапию (группа 1, п=21), пациенты со стабильной ХОБЛ III-IV стадий, ранее не получавшие базисную терапию ХОБЛ (группа 2, п=30), пациенты со стабильной ХОБЛ III-IV стадий, применявшие ранее фиксированную комбинацию ФГТ/САЛ на протяжении не менее 6-ти месяцев (группа 3, п=27). Группа контроля представлена 26 мужчинами-добровольцами, средний возраст 36,4±1,9 лет (группа 4).
Исследование длительностью 3 месяца предполагало назначение всем пациентам ТБ (Спирива, Boehringer Ingelheim) 1 раз в сутки в дозе 18мкг ингаляционно, включало 2 визита с полным обследованием пациентов (до и после курса лечения) и 2 промежуточных визита. Для практически здоровых некурящих добровольцев (контрольная группа) обследование проводилось однократно.
В рамках исследования использовались клинико-анамнестические и функциональные методы, базирующиеся на современных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ, методы оценки качества жизни, а также цитологические, цитохимические и биохимические методы исследования маркеров хронического воспаления в бронхиальном регионе.
