Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Лисицын Ю.П., 2003; Кучеренко В.З., 2003; Щепин В.О., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; 2003; Чучалин А.Г., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Вишняков Н.И., 2004; Филатов В.Н., 2004 и др.).
Актуальным является изучение распространенности и факторов риска формирования хронической патологии среди взрослых и детей (КичаД.И., 2000; Михайлова Ю.В., 2002; Юрьев В.К., 2003; ОрелВ.И., 2003; Микиртичан Г.Л., 2004; Петрова Н.Г., 2005; Лучке-вич B.C., 2005; Бойцова Е.В., 2005 и др.).
Болезни органов дыхания (БОД) до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют сравнительно высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Федо-сеевГ.Б, 2004; Чучалин А.Г., 1997; Кокосов А.Н., 1998; Павлов Ю.В., 1999; Журавская Н.С., 2002; Илькович М.М., 2005; AntonisenN., 1997; DeanN.C., 1999; Sllivan S.D., 2000). Эти заболевания характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Федосеев Г.Б., 2000; Трофимов В.И., 2001; Поляков И.В., 2003; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005; Антонов Н.С., 2005; Воинов В.А., Орлов СВ., 2005; Janssens J.P., 1996; Sajfakas N.M., 1998 и др.)
За последние 15 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) увеличилась в 2 раза и через 15-20 лет это заболевание займет лидирующее положение среди хронической патологии (Шмелев Е.И., 2003; Журавская Н.С., 2003; Лещенко И.В., Овчарен-ко СИ., 2004 и др.). Высоки экономические затраты на медицинское обеспечение больных ХОБЛ (Rutten-van Molken М., Oostenbrink J., 2000).
Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований, использования показателей качества жизни, фармакоэкономического анализа и др.
Отмечается важность патогенетической направленности, своевременности, преемственности (этапность) медицинской реабилитации (ЗонисЯ.М., 2000; Кокосов А.Н., 2001; Боголюбов В.М., 2003; Поно-
маренко Г.Н., 2004; Айрапетова І-І.С, 2004; Малявин А.Г., 2005 и др.), что позволяет при обострении заболевания снизить медикаментозную нагрузку и ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушенные функции и улучшить качество жизни. Однако, роль и место физических лечебных факторов в лечении и реабилитации больных ХОБЛ окончательно не определены. Практически целесообразно внедрение патогенетически ориентированных методов реабилитации с преимущественным использованием немедикаментозных лечебных факторов. Нуждаются в совершенствовании методы медико-социального и клинико-экономического анализа всех расходов, связанных с терапией респираторной патологии.
Необходима разработка комплексной программы маркетинговых исследований и медико-экономического обоснования системы медицинской реабилитации в современных условиях. Медико-экономический анализ комплексной реабилитации и профилактики ХОБЛ ни на региональном, ни на федеральном уровне ранее не проводился. Изучение клинических и экономических преимуществ немедикаментозных методов и схем восстановительного лечения (является одним из новых направлений в экономике здравоохранения. В современных условиях исследование результатов физио- и фармакоэкономического анализа может позволить уменьшить затраты на лечение ХОБЛ без снижения его эффективности. При этом, актуальным является изучение проблем рационального использования технологий лечения, корригирующих нарушения процессов взаимодействия систем иммунитета, системы «перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита», вторичных дислипидемий при ХОБЛ с оценкой медицинской и экономической эффективности лечебно-реабилитационных программ и разработкой клинико-организационных мероприятий.
Цель исследования - медико-патогенетическое и фармако-экономическое обоснование организационно-реабилитационных мероприятий и оценка эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.
Задачи исследования:
- разработать программу и методику клинического, клинико-
статистического, иммунометаболического, физиофармакоэкономи-
ческого и медико-социологического анализа качества и эффективно
сти восстановительного лечения больных ХОБЛ;
- определить группы клинического, иммунологического и медико-
социального риска;
-дать клиническое и патогенетическое обоснование комплексного лечения и использования медицинских технологий на различных эта-
пах лечебно-реабилитационного воздействия при хронической об-структивной болезнью легких;
на основе математического моделирования определить приоритетность и информативную значимость клинико-функциональных и организационно-экономических методов;
представить медико-экономический анализ (с использованием классических монетарных и немонетарных методов) применения альтернативных схем восстановительного лечения больных ХОБЛ;
разработать территориальную формулярную систему и модель клинико-организационных и экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.
Работа выполнена в рамках Федеральной научной программы «Восстановительные технологии терапии органов дыхания» и НИР научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокского филиала ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН № 036 «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ» (гос. регистр. № 01200408169).
Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые проведен комплексный фармакоэкономический анализ иммунокорригирующей лекарственной терапии ХОБЛ с использованием количественных и качественных характеристик. Установлены дополнительные диагностические критерии нарушений неспецифической резистентности, которые позволили расширить представление о механизмах патогенеза ХОБЛ. На основе многофакторной модели определен алгоритм фармакоэкономической оценки восстановительного лечения больных. Разработана система медицинской реабилитации, направленная на коррекцию важных патогенетических нарушений (вторичные дислипидемии, системы иммунитета и «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита»), позволяющая достичь стойкой ремиссии и сократить расходы на лечение заболевания. Впервые проведен комплексный физио- и фармакоэкономический анализ восстановительного лечения больных ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов. Определены наиболее информативные экономические методики при изучении ХОБЛ (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективность затрат). Впервые апробированы методы оценки рациональности шансов и NNT, проведено моделирование способом «построения дерева решений». Впервые дано клиническое и патогенетическое обоснование комбинированного лечения и использования медицинских технологий иа различных этапах лечебно-
реабилитационного воздействия. Представлен анализ качества и эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий при ХОБЛ. Впервые на основе использования методов моделирования клинических ситуаций определена приоритетность и информативная значимость клинико-функциональных методов. Впервые разработана и научно обоснована территориальная формулярная система лекарственного и медико-технического обеспечения этапной медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Обоснованы клинико-организационные формы совершенствования системы медицинской реабилитации больных.
Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выдан патент на изобретение № 2198003 по материалам диссертационного исследования «Способ лечения хронического бронхита» от 10.02.03. Получено свидетельство об официальной регистрации базы данных «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» № 2006620148 о 25.05.06.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу и алгоритм диагностики и скрининга ХОБЛ с учетом медико-географических, клинико-организационных и медико-социальных особенностей административной территории Приморского края. Использование методики фармакоэкономической оценки восстановительного лечения позволяет врачам поликлиник, специализированных стационаров и учреждений медико-социальной экспертизы унифицировать и объективизировать диагностику, лечение и реабилитационные мероприятия. Практическое значение для улучшения качества диагностики и восстановительного лечения имеет представленное патогенетическое обоснование использования технологий восстановительного лечения для больных ХОБЛ с различными вариантами иммунометаболических изменений. Выявленная приоритетность и информативная значимость клинических, функциональных и лабораторных методов позволяет врачам-пульмонологам и другим специалистам совершенствовать и индивидуализировать клинико-реабилитационные мероприятия. Выявленные закономерности медико-экономического анализа практически целесообразно применять при оценке эффективности поликлинического, стационарного и реабилитационного этапов восстановительного лечения больных ХОБЛ. Результаты моделирования клинических ситуаций могут быть использованы для определения рациональности альтернативных схем комплексного лечения ХОБЛ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение современные немедикаментозные технологии лечения, дополняющие базисную медикаментозную терапию. Применение во врачебной практике алгоритма монетарных и немонетарных методов меди-
ко-экономического и фармакоэкономического анализа позволяет при реализации программ восстановительной терапии рационально распределять материальные ресурсы и кадровый потенциал на приоритетных направлениях деятельности лечебно-профилактических учреждений. На основе построенной многофакторной клинико-экономической модели по совокупности критериев может быть проведена медико-экономическая оценка эффективности лечения. Мероприятия по совершенствованию организационных форм этапной реабилитации больных ХОБЛ способствуют обеспечению взаимосвязи и преемственности в деятельности специалистов различных ведомств при проведении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения в городах Приморского края, представлены в 2-х методических пособиях: «Комплексная квантовопелоидная терапия больных хроническим бронхитом» и «Фонофорез пихтового масла в комплексном лечении заболеваний органов дыхания», утвержденных на федеральном уровне, и в 2-х методических пособиях: «Липотропные технологии восстановительного лечения заболеваний бронхолегочной системы» и «Территориальные стандарты санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ», утвержденных Департаментом здравоохранения Приморского края.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2000); международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005, 2006); Дальневосточных региональных конгрессах с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2004, 2005, 2006); Международных научных чтениях «Приморские зори» (Владивосток, 2001); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифак-ториальной патологии» (Курск, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы профилактики, лечения и восстановительной терапии кардиореспираторной патологии» (Владивосток, 2006); I Национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2000); V Национальном конгрессе по курортологии и натуральной терапии (Санкт-Петербург, 2000); VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006); V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001); XV Национальном Кои-
грессе по болезням органов дыхания, 1-м Учредительном Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); региональных научно-практических конференциях (Владивосток, Томск,' Новосибирск и др., 2001-2006 гг.).
Итоги проведенного исследования доложены на расширенном совместном заседании научно-клинической лаборатории медицинских проблем респираторной системы, научно-клинической лаборатории медицинских проблем сердечно-сосудистой и выделительной систем, лаборатории биомедицинских исследований, лаборатории медицинской экологии и информатики ВФ ДНЦ физиологии и патологии дыханий СО РАМН - НИИ МКВЛ (протокол № 1 от 28.04.06.).
Фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий со студентами Владивостокского государственного медицинского университета и Дальневосточного государственного университета, факультета последипломного образования врачей в НИИ МКВЛ СО РАМН.
Публикации. Основные положения и выводы исследования в 53 печатных работах, в том числе 19 в ведущих рецензируемых медицинских журналах, 1 монография, 4 методических пособия федерального и регионального уровней.
Личный вклад автора. Автором разработана специальная программа исследования, определены основные направления и алгоритм ее выполнения. Проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование (выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках, стационарах и реабилитационных учреждениях г. Владивостока). Проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование больных ХОБЛ. Доля участия автора в накоплении и анализе данных составляет около 75%. Изучение качества жизни больных ХОБЛ проводилось лично автором с использованием специально разработанного респираторного опросника. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной математико-статистической обработкой (доля участия до 90%).
Автор выражает искреннюю благодарность за участие в работе сотрудникам лаборатории медицинских проблем респираторной системы, коллегам из других лабораторий и клиники НИИ МКВЛ СО РАМН, фармакоэкономическому комитету департамента здравоохранения администрации Приморского края.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность, клиническое течение ХОБЛ и лечебно-
реабилитационные мероприятия определяются специфическими медико-
географическими, эколого-гигиеническими, социально-экономическими
и клинико-организационными особенностями административных терри
торий Приморского края. Выявленные закономерности формирования
ХОБЛ предусматривают необходимость применения патогенетически
ориентированных методов лечения и реабилитации, стандартизации ме
дицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых ис
следований и современных методов медико-экономического анализа.
2. На поликлиническом этапе наблюдения за больными ХОБЛ уста
новлено несоответствие объема и качества использования базисной ме
дикаментозной терапии (несоответствие формулярному перечню; не
своевременное начало лечения; неадекватное назначение антибиотиков
и гормональных препаратов; использование монотерапии в повышен
ных дозах вместо комбинированных методов; недостаточное использо
вание адекватной бронхолитической терапии; не всегда учитывается
тяжесть заболевания, наличие сопутствующей патологии и др.).
-
Динамика клинических, гематологических, биохимических и иммунологических показателей свидетельствует о недостаточной эффективности базисной медикаментозной терапии ХОБЛ. Для обеспечения адекватного восстановительного лечения необходимо дополнительное использование комбинированного воздействия природных и преформированных физических факторов и рекомендованных технологий лечебно-реабилитационного комплекса. Программа синдромно-патогенетической восстановительной терапии должна предусматривать не только анализ динамики клинико-физиологических и функциональных показателей, но также использование обладающих высокой информативностью методов фармакоэкономического анализа.
-
Использование алгоритма комплексной реабилитации, направленной на коррекцию важных патогенетических нарушений приводят к нормализации иммунных реакций, перекисных процессов, липидно-го спектра крови, позволяет достичь стойкой клинической ремиссии в течение полугода у половины пролеченных пациентов. Установлены выраженные преимущества комбинированного использования методов аппаратной физиотерапии по сравнению с базисной лекарственной монотерапией по продолжительности заболевания, количеству и длительности стационарного лечения, числу обращений за медицинской и скорой помощью при ухудшении состояния, клинико-физиологическим изменениям и показателям качества жизни.
К)
-
Разработанный на основе многофакториой модели алгоритм экономической оценки позволяет провести комплексный физио- и фармако-экономический анализ программ медицинской реабилитации больных ХОБЛ. При этой патологии наиболее специфичными и информативными методами являются классические монетарные методы (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективности затрат) и немонетарные методы (оценка рациональности шансов и NNT, информационное моделирование путем построения «дерева решений» и др.).
-
Доказана эффективность и практическая целесообразность региональной, территориальной формулярной системы и модели совершенствования клинико-организационных и медико-экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.
Структура и объем диссертации. Состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного клинического, медико-социалы-юго и фармакоэкономического анализа, 4 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 55 таблиц и 31 рисунок, текст диссертации изложен на 322 страницах. Список литературы включает 457 источников (в том числе - 145 зарубежных авторов).
