Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Несмотря на многочисленные усилия по улучшению оказания помощи больным БА в последнее десятилетие, большинство пациентов в мире не получило пользы от достижений в этой области, а многие - даже элементарного лечения Рабочая группа ВОЗ, разработавшая глобальную инициативу по БА (GINA), определила для организаторов здравоохранения в различных странах мира в качестве приоритетной сложную задачу - разработку, оценку и адаптацию программы GINA к местным условиям Известно, что большая часть популяции пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и ограниченными финансовыми ресурсами Кроме того, жесткие научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует «провал» между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (Vermeir Р, 1994) Необходимо предпринять все усилия для последовательного изучения подходов, которые гарантировали бы внедрение эффективных методов лечения БА
Усилия специалистов всего мира направлены на совершенствование наиболее важного аспекта ведения больных — базисной терапии (Janson С et al, 1997, Packard К A, StempelD А, 1999, RabeK F, 2000). Оцениваются эффективность и безопасность доминирующих противовоспалительных средств - ИГКС (Dahl et al, 1993, Busse et al., 1998) и фармакотерапевтического режима их назначения Многочисленные клинические исследования показали неоспоримое преимущество step down эффекта синергизма противовоспалительного действия ряда препаратов, применяющихся в комбинации с ИГКС в качестве базисной терапии Дополнительное введение в терапевтический режим длительно действующих |}2-агонистов обеспечило более выраженную клиническую динамику, уменьшение частоты использования препаратов скорой помощи, чем увеличение дозы ИГКС (Черняк Б А, Воржева И И , 2000, Woolcock et al, 1996, Baraniuk et al, 1999, Condemi et al, 1999, Kelsen et al, 1999, 2000, Shrewbery et al, 2000) Проведены рандомизированные исследования в России («Brilliant», «Adult-step», «ФЭДА»), показавшие возможности достижения «хорошего уровня» контроля (по Bateman Е, 1999, 2001) у абсолютного большинства больных с неконтролируемой астмой (ОгородоваЛ М с соавт, 2001, 2002, 2003; Смоленов И В с соавт, 2002, 2003, Петров В И с соавт, 2003) В результате исследований комбинированная терапия была обоснована как наиболее эффективный способ решения проблемы плохо контролируемой БА, а также снижения риска возможных нежелательных лекарственных явлений, улучшения качества жизни больных БА (Dahl et al, 1993, Busse et al, 1998, Reese et al, 1999, McCarthy et al, 2002)
Наряду с решением вопроса о клинически эффективном способе ведения пациентов важным является выяснение вопроса о значении социальных и психологических факторов, значении надлежащего выполнения программы лечения пациентом в аспекте контроля над астмой Влияние БА на социальную
и экономическую сферу общества точно не установлено Но влияние БА на общество гораздо сложнее для человека длительно текущая болезнь является тяжелым бременем, снижающим качество жизни или общее благополучие, приводящим к инвалидности и преждевременной смерти Представляют интерес характеристики образа жизни как фактора риска развития и прогрессирования БА (Keeley D J, 1991; Rasanen М, 1997; Strachan D R, 1997, WickensK L, 1999, MutiusE., 2000, BallT M, 2000) Значимы социально-экономические причины, которые неразрывно связаны с лечением БА как для пациента, так и медицинских работников, лечебных учреждений Признано, что названные факторы оказывают существенное влияние на возникновение БА, подходы к лечению и клинические исходы заболевания (KarrR М, 1978, Anderson Н R, 1983, Action asthma, 1990, Weiss К В, 1992, MannmoD М, 1998, Partnge М R, 2000, Rona R J, 2000), хотя степень их взаимосвязи с БА в различных странах может различаться
В связи с происходящим политика управления здравоохранением все больше зависит от выбора варианта распределения ограниченных ресурсов, поэтому весьма актуальной становится задача экономического обоснования имеющихся альтернатив, что, по сути, и является «медициной, основанной на доказательствах» Известно, что в США в 1991 году общие расходы на астму достигли 1-2 % от всех расходов на здравоохранение Основные задачи органов управления — сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством и сдерживать затраты на лечение должны расти не расходы, а качество помощи, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и заболевшего (М Drummond, 1997,)
Поскольку самые большие затраты системы здравоохранения связаны с хроническими заболеваниями, при неконтролируемом течении которых резко возрастает доля прямых затрат госпитализация, реанимация, скорая неотложная помощь и другие дорогие виды помощи, постольку, по мнению специалистов, при новой организации здравоохранения необходимо прежде всего реорганизовать оказание помощи при хронических, длительно текущих заболеваниях, требующих частой госпитализации, больших затрат денежных средств, имеющих большую вариабельность течения и исхода Именно при реорганизации системы помощи при таких заболеваниях потенциально возможно снижение затрат на основе использования современных технологий
При измерении затрат применяют подходы фармакоэкономики, которые отличаются на различных уровнях принятия решений для планирования и распределения ограниченных ресурсов здравоохранения По мнению ведущих специалистов, работающих в области разработок фармакоэкономических подходов, их использование ресурсов способно изменить структуру расходов на БА в целом, определяя направление, форму, структуру, масштабы изменения системы оказания медицинской помощи Несмотря на высокую стоимость эффективной профилактики стоимость неадекватного лечения существенно выше (Neville R G, 1999) Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организации здравоохранения Для
действительной минимизации социального и экономического ущерба от БА требуются действия, предпринимаемые организаторами здравоохранения и общественными организациями
Цель исследования - создать модель экономически сбалансированной медицинской помощи больным БА в Томской области на основании оценки клинических, фармакоэкономических, медико-социальных характеристик течения заболевания
1 Оценить состояние здоровья и качество организации медицинской помощи
пациентам с БА в реальной клинической практике
-
Изучить уровень контроля над симптомами БА среди пациентов Томской области и оценить факторы риска неконтролируемого течения заболевания
-
Изучить структуру используемых препаратов базисной терапии в реальной клинической практике на основании фармакоэпидемиологического исследования и оценить роль базисной терапии в достижении контролируемого течения БА
4 Провести фармакоэкономическое исследование и дать обоснование выбора
эффективной базисной терапии
5 Оценить методом моделирования решений размеры прямых медицинских
затрат в зависимости от выявленных факторов неконтролируемого течения заболевания 6 Выработать подходы к управлению клиническими, экономическими и социальными факторами обеспечения качественной помощью больным БА в Томской области,
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 1998-2002 гт в исследование сплошным методом было включено 746 взрослых больных БА экзогенной и эндогенной формой в возрасте 51,4±0,8года с легкой, средней и тяжелой персистирующей БА вне зависимости от периода заболевания. В 2000 г. в Томской области на учете состояли 5940 взрослых больных Численность выборки исследования составила 12,3 % от общего числа больных (при р<0,05 полученная выборка репрезентативна) и была представлена в 73,1 % женщинами и в 26,9 % — мужчинами Из исследуемого числа больных 394 пациента наблюдались в течение 1 года, 316 пациентов были проконсультированы в поликлиниках, группу контроля, набранную по строгим критериям, составили 36 пациентов с контролируемым среднетяжелым течением БА, получающие серетид мультидиск под регулярным контролем врача Исследование проводилось в МСЧ № 2, поликлиниках № 1, № 10, горбольнице № 3 г Томска, в областной клинической больнице на базе отделений пульмонологии, аллергологии, астма-центра, который был создан в 1996 г В последующем 394 пациента были
разделены на 2 группы группа А (основная), в которую вошли больные БА, получающие базисную терапию (229 человек) и группа Б (сравнения), не получающие базисной терапии (165 человек)
Лечебные технологии при БА мы оценивали не только с точки зрения их клинической, но и конечной экономической эффективности Мы использовали метод СЕА как наиболее приемлемый в рамках проводимого исследования и построение дерева решений При проведении фармакоэкономического исследования были использованы расчеты только прямых медицинских затрат, на основе которых рассчитывался коэффициент «стоимость—эффективность» Нами оценены прямые расходы, связанные с лечением больных БА, в год в рублях.
Стоимость указанных медицинских услуг оценивалась исходя из тарифа ОМС доплаты из бюджета в 2000 г в Томской области Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000 г
Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод «дерево решений»
Впервые предложен метод формирования врачебного решения на основе моделирования ожидаемых социальных, клинических и экономических исходов лечения БА, распределяющий ответственность за результат лечения между пациентом, врачом и системой здравоохранения, и на этом основании повышающий эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения
Установлено неконтролируемое течение БА у 86,1 % пациентов Томской области, с позиций эпидемиологической оценки течения, идеальный контроль течения заболевания наблюдается у 5,3 % Приоритетны результаты, подтверждающие эффективность базисной противовоспалительной терапии в соответствии с положениями GINA для достижения контроля течения болезни у 88,9 % больных Возраст и тяжесть БА не препятствуют достижению контроля Факторы обучения больных в Астма-школе и наличия сопутствующих заболеваний обоснованы как достоверно вносящие вклад в достижение контролируемого течения БА
Изучена структура затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от методов лечения БА и предложен метод моделирования решения как основа рациональной политики в области менеджмента хронических заболеваний Показано, что структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой
(превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания
Впервые установлено отсутствие влияния амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи в Томской области (0,9-2,3 % общих расходов) на мониторинг заболевания Доказана низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа GINA, что ограничивает достижение контроля над симптомами БА
Разработаны принципы стратегического менеджмента по профилактике, базисному лечению и лечению обострений БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи для Томской области Модель реализации предложенной в исследовании концепции и апробированных в его ходе методик внедрена при организации областного Астма-центра ОГУЗ ТОКБ, позволяющего повысить роль амбулаторно-поликлинического звена в реализации национальной программы борьбы с БА и реализации потенциальных возможностей участкового врача
Изменение тактики ведения наблюдения и лечения больных БА на основе учета выявленных факторов риска неконтролируемого течения заболевания (неадекватный выбор базисной терапии, отсутствие обучения в Астма-школе, производственная занятость пациентов, длительность заболевания более 7 лет, пожилой возраст (старше 50 лет), наличие сопутствующей патологии (чаще ГБ), неоправданно заниженные дозы используемых ежедневно базисных препаратов) позволило определить методы реструктуризации бюджета перераспределением затрат на догоспитальный этап лечения
Изданы Методические рекомендации для специализированного врачебного и среднего медицинского персонала по наблюдению и ведению пациентов с БА
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях совещании специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубай, 1997, конференции, посвященной 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997, региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997, отчетных научно-практических конференций ОГУЗ ТОКБ, Томск, 1999 - 2003, региональной конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков», Томск, 2000, заседании кафедр госпитальной терапии и организации здравоохранения и общественного здоровья СибГМУ, 2003, 2004, республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004, Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24 - 27 февраля 2004 г, Кемерово, XI Национальном
конгрессе «Человек и лекарство», М, 2004, Всероссийской научной конференции «Современные проблемы фармакологии и фармации», 18-19 мая 2005, Новосибирск, 1У Межрегиональной научно-практической конференции «Фармация XXI века», 2-3 июня 2004 г, Новосибирск, республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», 2005, г Рязань, Первом Сибирском съезде клинических фармакологов, 24 - 26 мая 2006, Барнаул
-
Для формирования системного подхода мотивированного врачебного решения следует использовать моделирование ожидаемых клинических, экономических и социальных исходов лечения БА, что позволит достичь распределения ответственности за результат лечения между больным, врачом и системой здравоохранения и на этом основании повысить эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения, и обеспечить высокое качество помощи
-
Наиболее эффективным с точки зрения анализа «затраты - эффективность» является контролируемое течение заболевания у пациентов, получающих адекватную базисную терапию Использование базисной противовоспалительной терапии в соответствии со стандартами лечения GINA позволяет достичь контролируемого течения БА у 88,9% больных
-
Возможно глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА при перераспределении бюджета на догоспитальный период и изменении технологии организации помощи до 2,9-20,6% от общих затрат бСтруктура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания
-
Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения на уровне амбулаторной помощи ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику
ПУБЛИКАЦИИ Результаты исследования опубликованы в 46 статьях, в том числе в 12 статьях реферируемых центральных изданий, в 3-х монографиях, 2-х практических руководствах для врачей
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
![Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс]](/i/i/4424/185793.png "Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс] Киселев Андрей Валерьевич")