Этиологические особенности и рациональная антибиотикотерапия внебольничной пгнвмонии у лиц разных возрастных групп [Электронный ресурс] Мартыненко Ирина Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о течении внебольничной пневмонии у лиц молодого и среднего возраста (обзор литературы) 11

1.1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 11

1.2. Актуальные проблемы этиологической диагностики внебольничной пневмонии 17

1.2.1. Возможности микробиологической диагностики основных возбудителей внебольничной пневмонии 18

1.2.2. Современные подходы к этиологической диагностике внебольничной пневмонии 22

1.3.Оценка чувствительности основных возбудителей внебольничной пневмонии к антимикробным химиопрепаратам 26

1.4.Проблемы формирования антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae

1.4.1. Эпидемиология резистентности 31

1.4.2.Механизмы формирования резистентности Streptococcus pneumoniae 33

1.4.3. Клиническое значение антибиотикорезистентности пневмококков 37

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40

2.2. Методы исследования 50

2.2.1. Направления исследований 50

2.2.2. Материал для исследования 53

2.2.3. Диско-диффузионный метод 55

2.2.4. Метод серийных разведений 55

2.2.5. Выявление внутриклеточных возбудителей внебольничной пневмонии .56

2.3. Определение генов резистентности у штаммов S.pneumoniae к антибактериальным препаратам методом ПЦР 56

2.4. Статистическая обработка данных 57

ГЛАВА 3. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии улиц разных возрастных групп 59

3.1. Микробный пейзаж возбудителей внебольничной пневмонии

в общей группе 59

3.2. Роль атипичной микрофлоры в этиологии внебольничной пневмонии 63

3.3. Особенности микробного спектра внебольничной пнемонии тяжелого течения 67

3.4.Этиология внебольничной пневмонии при летальном исходе...69

3.5. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 71

3.6. Факторы риска развития внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae и S.pyogenes у лиц разных возрастных групп 75

3.7. Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего «антибиотического» анамнеза в разных возрастных группах 82

ГЛАВА 4. Оценка чувствительности основных возбудителей внебольничнои пневмонии к антибактериальным препаратам 89

4.1. Характеристика чувствительности S.pneumoniae и S.pyogenes

к основным антибактериальным препаратам в

общей группе 90

4.2. Резистентность штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам у лиц внебольничной пневмонией до 40 лет 96

4.3. Чувствительность S.pneumoniae улиц после 40 лет 99

4.4. Антибиотикорезистентность штаммов пневмококка, исследованная методом серийных разведений 103

ГЛАВА 5. Определение генов резистентности пневмококков в изучаемой популяции микроогранизмов 113

5.1. Исследование штаммов пневмококка на наличие генов резистентности к макролидам и фторхинолонам 113

Обсуждение результатов 118

Выводы 144

Практические рекомендации 145

Список литературы

• Возможности микробиологической диагностики основных возбудителей внебольничной пневмонии
• Выявление внутриклеточных возбудителей внебольничной пневмонии
• Особенности микробного спектра внебольничной пнемонии тяжелого течения
• Резистентность штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам у лиц внебольничной пневмонией до 40 лет

Введение к работе

Актуальность проблемы

Несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза, лечении и постоянного совершенствования методов диагностики, внебольничная пневмония (ВЦ) остается актуальной проблемой современной медицины. Об эпидемиологической и социальной значимости внебольничной пневмонии в России свидетельствует её высокая распространенность - от 440 тыс. до 1,5 млн. случаев в год. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции [61, 105, 119,120].

Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии, занимающая первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое - среди всех причин летальности. Смертельные исходы в развитых странах отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50% при тяжелом течении болезни [105, 119]. Смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. В тоже время у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени сердечно-сосудистые заболевания и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет - до 46%. [119, 128, 203]. При этом увеличение случаев летальных исходов в нашей стране происходит во всех возрастных и социальных группах населения, что определяет поиск путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Учитывая экономическую и социальную активность лиц в возрасте от 18 до 60 лет, проблема рациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики относятся к числу наиболее актуальных. Однако основной

7 проблемой при выборе приемлемого антибиотика является микробиологическая характеристика возбудителей, обусловливающая рациональный подход к выбору антимикробной химиотерапии ВП.

Сложность борьбы с этим широко распространенным заболеванием связана с особенностями частоты выделения того или иного возбудителя, доминирующего в данном географическом регионе, а также и в отдельно взятых социальных и возрастных группах. Для эффективного лечения необходимы знания о степени резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии к наиболее часто применяемым антибиотикам и распространенности антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

8 Цель исследования

Изучить этиологические особенности внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп и разработать оптимальные подходы эмпирической антибактериальной терапии на основе этиологической структуры и

*

резистентности основных возбудителей

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 60 лет.

2. Исследовать состав возбудителей ВП методом посева индуцированной мокроты на среду Mueller-Hinton.

3. Выяснить, исследуя индуцированную мокроту, чувствительность основных возбудителей ВП с помощью диско-диффузионного метода к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам.

4. Определить уровень резистентности выделенных штаммов пневмококка с учетом минимальной подавляющей концентрации (МПК) к антибактериальным препаратам, определенным в формуляре лечения заболевания.

5. Оценить наличие удельного веса внутриклеточных возбудителей: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae в структуре ВП в сыворотках крови методом ИФА.

6. Выявить генотипические особенности формирования
антибиотикорезистентности штаммов пневмококка методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР).

9 Научная новизна

6. Впервые в регионе определена этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития ВП.

7. Впервые исследовано влияние предшествующего антибактериального анамнеза на этиологию внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп.

8. Впервые изучено распространение генетических детерминант резистентности штаммов пневмококка к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам при ВП.

9. Определены схемы оптимальной эмпирической антибактериальной терапии ВП с учетом полученных данных по антибиотикорезистентности.

Практическая значимость

10. Впервые определена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста и наличия или отсутствия факторов риска.

11. Получена возможность прогнозировать характер формирования устойчивости к основным антибактериальным препаратам у лиц разных возрастных групп на основании предшествующей антибактериальной терапии и наличия факторов риска.

12. Предложены оптимальные схемы лечения внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп, учитывая генетические механизмы формирования резистентности штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам.

10 Основные положения, выносимые на защиту

1. Пневмококк является ведущим возбудителем ВП у лиц в возрасте от 18 до 60
лет, при отсутствии факторов риска. Наличие факторов риска увеличивает
частоту развития ВП, вызванной пиогенным стрептококком.

2. Основные возбудители ВП, пневмококк и пиогенный стрептококк, обладают
низкой резистентностью к бета-лактамным антибиотикам.

3.Выявленный рост уровня резистентности пневмококка к макролидам у лиц до 40 лет и увеличение числа устойчивых штаммов к ранним фторхинолонам у лиц старше 40 лет, обусловлен генотипически.

Возможности микробиологической диагностики основных возбудителей внебольничной пневмонии

Многообразие клинических проявлений ВП, ненадежность клинического диагноза диктуют необходимость широкого использования лабораторных методов диагностики. Важной задачей лабораторной диагностики внебольничной пневмонии является проведение микробиологических исследований.

Диагностическая ценность бактериоскопического исследования мокроты окрашенной по Граму обсуждается уже много лет. В конце 60-х годов - начале 70-х годов было доказано, что частота обнаружения S.pneumoniae в мокроте больных пневмококковой пневмонией даже со вторичной бактериемией составляет лишь 50% [29, 93]. Дополнительное изучение показало, что у здоровых людей частота ложноположительного выделения культуры S.pneumoniae также составляет 50%. Таким образом, выделение пневмококка (наиболее частого возбудителя инфекций нижних дыхательных путей) из обычного источника может в равной степени иметь как ложноположительное, так и ложноотрицательное значение. Подобный вывод усиливает сомнения в диагностической ценности микробиологического исследования мокроты. В 70-е годы были предприняты более эффективные попытки выделения патогенногб возбудителя. Исследования проводились по двум направлениям. Согласно первому направлению, материал из нижних дыхательных путей или непосредственно очага воспаления для микробиологического исследования получали, используя транстрахеальный, трансторакальный или бронхоскопический аспираты. Второе направление предполагало проведение микробиологического исследования мокроты как практически доступного материала. При этом необходимо решить проблему контаминации мокроты комменсалами во время ее прохождения через верхние дыхательные пути. Для этого перед сбором мокроты пациенты осуществляли тщательное полоскание водой полости рта. Однако в настоящее время исследуется мокрота, которая даже при соблюдении всех правил взятия материала (утренняя порция натощак, после гигиенической обработки полости рта, до приема антибиотиков) чаще контаминируется микроорганизмами, вегетирующими на слизистых верхних дыхательных путей, что затрудняет трактовку результатов [15, 17, 19, 35, 53, 59, 66, 76].

Поэтому в последние годы как альтернатива исследованию спонтанно-полученной мокроты и инвазивным методам диагностики содержимого бронхов стал применяться метод индуцированной мокроты. Это неинвазивный, простой в выполнении, безопасный и экономичный метод получения индуцированной мокроты, или мокроты после ингаляции 3-5% гипертонического раствора NaCl. По данным авторов (Масалов Г.И., Невзорова В.А.) исследование индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии дает более точную информацию об этиологии заболевания [56].

Микробиологическое исследование должно включать в себя окрашивание по Граму и посев.

При получении материала и его окраски по Граму осуществляется цитологическая оценка пригодности материала последующему бактериологическому исследованию и, при выделении возбудителя, проводится количественная оценка микробной обсемененности. Считается, что наиболее важным при микробиологическом исследовании мокроты является предварительная цитологическая оценка пригодности материала исследованию, и этот подход стал в последующем рассматриваться как стандартный [74].

Многие авторы склоняются к тому, что окрашивание мазков мокроты по Граму может давать достаточно точную информацию, несмотря на слабое техническое обеспечение [8, 25, 157] По данным литературы [29, 43, 207], сопоставление результатов бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% больных пневмонией и у 90% больных пневмококковой пневмонией. Тем не менее, отечественные авторы отмечают довольно большое число несовпадений при сопоставлении результатов бактериоскопии и, посевов мокроты. Так, число ложноположительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%, а число ложноотрицательных результатов - 38%. [6, 29, 43].

Микроскопия мазка, окрашенного ,по Граму, общепризнанно является одним из важнейших методов экспресс-диагностики ВП, позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз. Этот метод дает возможность, получить как ориентировочное представление о характере микрофлоры для проведения ранней антибиотикотерапии (с последующей ее коррекцией по результатам культуральной диагностики), так и судить о качестве взятия материала, ориентируясь на наличие или отсутствие в мазке полиморфноядерных лейкоцитов [41, 43, 79, 120, 182].

Предшествующая антибактериальная терапия снижает вероятность выделения предполагаемого возбудителя на 20-30%. При этом вероятность выделения требовательных к условиям культивирования бактерий (S.pneumoniae, Haemophilus influenzae) становиться практически равной нулю, а выделение в этой ситуации микроорганизмов, быстро растущих на различных средах (грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus) часто ошибочно трактуется как значимая микробиологическая «находка» [147, 182, 171]. По данным большинства лабораторий от 10 до 70% материала при цитологическом исследовании оценивается неправильно. Это объясняется погрешностями в цитологических исследованиях и в подготовке медицинского персонала, который производит забор материала [10, 19, 75].

Выявление внутриклеточных возбудителей внебольничной пневмонии

География распространенности антимикробной резистентности Streptococcus pneumoniae к антибактериальным препаратам на настоящий момент неоднозначна. Наибольшую актуальность проблема приобрела в странах Юго-Восточной Азии. По данным исследования GLOBAL, С 1999 по 2003 Г. выраженный рост устойчивости к пенициллину наблюдался в Китае и Таиланде. В настоящее время в Гонконге и Таиланде 60 и 52,6% клинических штаммов устойчивы к пенициллину, более 75 и 91,8% соответственно - к эритромицину [176, 178]. В Гонконге отмечена наиболее высокая и не имеющая аналогов в мире устойчивость к левофлоксацину ( 10,8%) [132, 149]. В Европе примером отрицательной динамики чувствительности пневмококка является Испания, где с 1991 по 2002 г. количество пенициллинрезистентных (Pen-R) штаммов увеличилось с 26 до 38%. Наблюдается рост устойчивости к эритромицину с регистрацией Ery-R-штаммов - с 11 до 30% и клиндамицину -с 11 до 21% [176]. Резистентность к макролидам в Европе в 2000-2001 гг. варьирует в широких пределах - от 12,2% в Великобритании до 36,6% в Испании [134]. Наибольший уровень устойчивости к макролидам наблюдают в Азии, где в 1999-2000 гг. он достигал 79,6%, а в Южной Корее - 87,6% [164, 176]. В настоящее время, по данным исследования ПеГас-1, появились данные, позволяющие отнести Россию в группу стран с благоприятной эпидемиологической обстановкой. Частота выделения умеренно Pen-R-пневмококков в нашей стране в среднем составляет 9%. Штаммов с высоким уровнем устойчивости обнаружено не было. Уровень резистентности к новым макролидам в России в целом не превышает 3-7%) [22, 96, 98]. Ситуация в различных странах не столь однозначна. Свидетельством этому служат результаты трехлетнего мониторинга антибиотикорезистентности в Москве. Отмечен рост высокоустойчивых штаммов пневмококка к бензилпенициллину, достигший в 2003 г. 6,8%. К эритромицину были устойчивы 19% изолятов. Частота выделения штаммов, устойчивых ко всем антипневмококковым препаратам составила 7% [39].

Проведенные исследования популяции клинически значимых пневмококков, выделенных в нашем регионе в течение 2000-2002 гг. показали увеличение доли умеренно устойчивых к пенициллину штаммов на 10%, к эритромицину на 12,4%. Возросло также число пневмококков, устойчивых пенициллину на 0,9% и к эритромицину на 3,3%, что составило к 2002 г. 4,1%) и 8,9% соответственно. Таким образом, появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококков в настоящее время представляет проблему. В России она, к сожалению, не изучена в результате отсутствия систематических исследований на больших контингентах пациентов в различных регионах.

Механизмы формирования резистентности Streptococcus pneumoniae Механизм резистентности к пенициллину связан с изменением пенициллинсвязывающих белков (ПСБ). У Streptococcus pneumoniae обнаружены шесть высокомолекулярных ПСБ, изменение трех из них приводит к повышению минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина, причем степень изменения ПСБ коррелирует с величиной МПК (35-40). Изменение ПСБ происходит в результате мозаичных мутаций в хромосоме Streptococcus pneumoniae [119]. Имеются доказательства того, что некоторые штаммы пенициллинрезистентных пневмококков (ПРП) стали таковыми в результате передачи трансформированной ДНК от штаммов семейства зеленящих стрептококков [34, 117]. Заключение о резистентности пневмококков дается на основании лабораторного исследования штамма согласно стандартам National Committee for Clinical laboratory Standards (NCCLS). Имеются два уровня резистентности пневмококков к пенициллину: промежуточный при МПК 0,12-1 мкг/мл и резистентный при МПК 2 мкг/мл и выше [67, 119, 188]. Пневмококки с МПК ниже 0,06 мкг/мл считаются чувствительными. Недавно внесены изменения в отношении резистености пневмококков к амоксициллину: чувствительными считаются штаммы с МПК 2 мкг/мл, промежуточно резистентные - с МПК 4 мкг/мл и резистентными - с МПК 4 мкг/мл [99]. В случае использования только диско-диффузионного метода заключение о чувствительности конкретного штамма не может быть окончательным. Штамм рассматривается, как вероятно резистентный и для уточнения должен быть исследован с помощью метода серийных разведений или методом ПЦР.

В последнее время предполагается, что МПК к пенициллину возбудителей, выделенных от пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, могут быть изменены в сторону увеличения: чувствительные 1 мкг/мл, промежуточно резистентные при МПК 2 мкг/мл и резистентные при МПК 4 мкг/мл [99].

Механизм действия всех бета-лактамных антибиотиков опосредован взаимодействием с ПСБ. Поэтому все резистентные к пенициллину пневмококки имеют повышенные МПК в отношении и других бета-лактамных антибиотиков. МПК пневмококков с промежуточной резистентностью оказывается в 8-16 раз выше, чем у штаммов, чувствительных к пенициллину. Дополнительное четырехкратное увеличение МПК отмечается у штаммов с высокой степенью резистености. В то же время различные бета-лактамы отличаются по активности в отношении пневмококков, например, активность цефотаксима и цефтриаксона выше активности цефазолина и цефаклора, поэтому МПК последних выше как в отношении чувствительных штаммов, так и в отношении штаммов с промежуточной резистентностью и резистентных [67,99]. .

Особенности микробного спектра внебольничной пнемонии тяжелого течения

Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных заболеваний и шестое место среди всех причин смерти. Большую роль среди причинных факторов летальности играет этиология заболевания, причем риск летальности больных связан с наличием имеющегося хронического заболевания и характером возбудителя. Так, наиболее частым патогеном, вызывающим тяжёлую ВП, несомненно, является пневмококк. Согласно последним публикациям, летальность при тяжелой ВП пневмококковой этиологии составляет от 21 до 34%% [1, 101, ПО, 119, 193].

Летальность при стафилококковой тяжелой ВП составляет 64%, при этом в 52% случаев пневмония возникает на фоне инфицирования вирусом гриппа. Высокая летальность до 45%, даже при правильно подобранной антибактериальной терапии, наблюдается при ВП, обусловленной Kl.pneumoniae. У лиц, страдающих алкоголизмом, тяжелая ВП, обусловленная Kl.pneumoniae характеризуется фульминантным течением с высокой до 64% летальностью [117, 119].

В исследованной нами общей группе пациентов, в 12 случаях наступил летальный исход не позднее 5 суток пребывания в стационаре. В этом случае бактериологическим методом исследовалась мокрота, кровь и ткань легкого.

Среди умерших 10 больных злоупотребляли алкоголем, у 2-х умерших ВП развилась на фоне гриппа. В основном это были люди молодого работоспособного возраста, преимущественно мужчины. У 3-х из них до поступления в стационар имели место обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита). В клинической картине этих пациентов отмечалось появление рвоты и эпизоды нарушения сознания. Все больные поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания и до госпитализации лечения не получали. Прижизненное исследование мокроты проводилось у большинства больных (11 пациентов). Все умершие подверглись аутопсии. При сопоставлении данных культурального исследования мокроты и аутопсийного материала (таб.6) совпадение результатов установлено в 8-х случаях или в 66,7%.

В 2-х случаях помимо пиогенного стрептококка найденного в мокроте, из ткани легкого выделены ассоциации 2-х микроорганизмов: S.pyogenes+Kl.pneumoniae и S.pyogenes+Enterobacter spp.. Таким образом, в случае летального исхода наиболее часто выделялись такие возбудители как S. pneumoniae , E.coli, Kl.pneumonia и S.aureus. Пиогенный стрептококк у этой группы больных зарегистрирован лишь в ассоциации с другими возбудителями, такими как Enterobacter spp, S.aureus и Kl.pneumonia. В 3-х случаях имела место бактериемия. У2-х пациентов, при развитии ВП на фоне гриппа, из крови выделен S.aureus, ив 1-м - Enterobacter spp при их бактериальной ассоциации в легочной ткани со стрептококками. У одного пациента результаты посева мокроты не позволили поставить точный бактериологический диагноз-Результат бактериологического метода, где выявлена ассоциация микроорганизмов S.pyogenes+ S.aureus не соответствовал результатам посева ткани легкого, где был выделен E.coli.

Таким образом, при сравнении результатов бактериологического исследования индуцированной мокроты,, крови и ткани легкого пациентов погибших от внебольничной пневмонии, дает совпадение результатов почти в 67% случаев.

С практических позиций, для оценки тяжести течения и прогноза ВП, целесообразно выделять группы пациентов ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии, так как . между этими группами можно предположить различия в .этиологической структуре заболевания и, следовательно, в тактике лечения [119]. Согласно литературным данным S. pneumoniae является самым частым возбудителем ВП у лиц всех возрастных групп [28, 37, 43, 96, 100, 107, 120, 123]. Второе место по частоте встречаемости у лиц молодого возраста занимает внутриклеточная флора, M.pneumoniae и С.рпеитопіае. В тоже время в Дальневосточном регионе, отмечен рост до 27,2% пиогенного стрептококка в этиологической структуре ВП лиц молодого возраста в закрытом коллективе [52]. При увеличении возраста и наличии «модифицируемых» факторов риска на второе место среди возбудителей выходят H.influezae, S.aureus, Enterobacteriaceae, E.coli и внутриклеточная флора, чаще в рамках смешанной инфекции [100, 119].

Основываясь на задачах исследования, нами изучен состав патогенных" микроорганизмов, вызвавших ВП у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, который представлен в таблице 7.

Резистентность штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам у лиц внебольничной пневмонией до 40 лет

Пневмококки, выделенные в этой группе, демонстрируют 100%-ную резистетность к пефлоксацину и значительный рост резистентности до 99% ципрофлоксацину. В то время как резистентность к эритромицину снижается до 16,6%.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о преобладании в обеих возрастных группах штаммов пневмококка резистентных к эритромицину и фторхинолонам I поколения.

При наличии факторов риска значительно увеличивает количество штаммов пневмококков, резистентных к пефлоксацину и ципрофлоксацину, особенно после 40 лет.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих устойчивость возбудителей к антибактериальным препаратам, является предшествующая антибактериальная терапия [13, 15, 22, 148]. В частности, по данным Fujita К. [148] резистентность к антибактериальным препаратам, зависит от уровня их потребления. Так, широкое применение макролидов привело к увеличению в Японии показателей резистентности стрептококков до 61,8%. Снижение интенсивности назначения антибактериальных препаратов из группы макролидов позволило достичь падения роста резистентности стрептококков до 1-3%.

С целью подтверждения выдвинутого нами предположения, проанализирован предшествующий антибиотический анамнез пациентов, вошедших в исследование. Около половины больных внебольничной пневмонией (44,4%), до поступления в стационар принимали антибактериальные препараты. Согласно цроведенному анкетированию спектр принимаемых антибиотиков пациентами обеих возрастных групп с факторами и без факторов риска представлен в таблице 13.

Как видно из представленных данных, на догоспитальном этапе наибольший прием антибактериальных препаратов приходится на группу до 40 лет без факторов риска. Причем наиболее назначаемыми антибиотиками в этой группе являются макролиды, что согласуется с полученными нами показателями резистентности.

В старшей возрастной группе независимо от наличия факторов риска отмечается более активное использование ранних фторхинолонов, что совпадает" с полученными нами результатами устойчивости основных возбудителей ВП.

Таким образом, высокие показатели устойчивости пневмококков к эритромицину в группе до 40 лет без факторов риска, можно связать с частым включением в схемы лечения больных ВП макролидов, что и способствует формированию резистентности к ним.

Рост показателей устойчивости пневмококков к ранним фторхинолонам по мере увеличения возраста и наличия факторов риска, вероятно, связан с недооценкой роли грамположительной флоры в возникновении ВП и переоценкой грамотрицательной флоры, что способствует более активному назначению ранних фторхинолонов этим пациентам и формированию приобретенной резистентности основных возбудителей.

Согласно методическим рекомендациям [69] по определению чувствительности микроорганизмов к АБП, диско-диффузионный метод позволяет лишь косвенно судить о величине минимальной подавляющей концентрации и является скрининговым методом. В то же время метод серийных разведений, считается наиболее точным и информативным и является необходимым особенно для микроорганизмов, выделенных у больных с часто возникающими воспалительными процессами [10, 67, 76].

Данные резистентности, полученные нами диско-диффузионным методом, в частности в отношении макролидов и фторхинолонов, требуют уточнения методом серийных разведений.,

Высокий показатель резистентности к макролидам и фторхинолонам послужил поводом для определения антибиотикорезистентности с помощью метода серийных разведений. Распределение МПК пенициллина, амоксициллина и амоксициллин/клавуланата представлено на рисунке 24.

Анализ резистентности пневмококков методом серийных разведений показал, что резистентных к пенициллину с МПК 2 мг/л и к амоксициллину с МПК 8мг/л штаммов не было выявлено. В единичных случаях выделены умереннорезистентные пневмококки к пенициллину и амоксициллину.

Все исследованные пневмококки оказались чувствительными к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату. Умеренно резистентных и резистентных штаммов S.pneumoniae к амоксициллину/клавуланату с МПК 8/4мг/л не отмечается.

Похожие диссертации на Этиологические особенности и рациональная антибиотикотерапия внебольничной пгнвмонии у лиц разных возрастных групп [Электронный ресурс]

Особенности артериальной гипертонии у лиц старших возрастных группОракова, Фатима Хажбикеровна

Клинико-морфологические особенности течения атрофического гастрита у лиц старших возрастных групп [Электронный ресурс]Анциферов Роман Владимирович

Клинико-нейропсихологическая характеристика и особенности медицинской реабилитации при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц старшей возрастной группыАнтипенко, Елена Альбертовна

Особенности течения и исходы сосудистых поражений у лиц старших возрастных групп (по данным геронтологического стационара)Румянцева, Марина Юрьевна

Особенности диагностики диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных группВютрих, Елена Валентиновна

Особенности течения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическим синдромом у лиц разных этнических группАбрамов Евгений Анатольевич

Особенности клинической картины и некоторые аспекты лечения алкогольной болезни печени у лиц старшей возрастной группыГлебова Ирина Геннадьевна

Особенности клинического течения, пути оптимизации диагностики и лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных группШойму Елена Анатольевна

Разработка диагностического аппаратно-программного модуля оценки функциональных резервов организма и выявления лиц групп риска развития сердечно-сосудистых заболеванийЯковлев, Максим Юрьевич

Колоноскопия в оценке патологических изменений кишки с позиций раннего выявления рака у лиц старших группТурова Рената Анатольевна