Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы исследования развития гуманистической концепции пациента как условия взаимодействия врача и больного 12
1.1. Развитие гуманистической концепции пациента у врача как психолого-акмеологическая проблема 12
1.2. Сущность, содержание и структура концепции пациента 25
1.3. Концепция пациента в структуре взаимодействия врача и больного 39
Выводы по первой главе 48
ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование развития гуманистической концепции пациента у врача 52
2.1. Психологические особенности врача, определяющие его гуманистическое отношение к пациенту 52
2.2. Эффективность взаимодействия врача с пациентом в зависимости от развития концепции пациента у врача и ее критерии 71
2.3. Развитие концепции пациента у врачей-интернов 86
Выводы по второй главе 117
Заключение 119
Библиография 123
Приложения 144
- Развитие гуманистической концепции пациента у врача как психолого-акмеологическая проблема
- Концепция пациента в структуре взаимодействия врача и больного
- Психологические особенности врача, определяющие его гуманистическое отношение к пациенту
- Эффективность взаимодействия врача с пациентом в зависимости от развития концепции пациента у врача и ее критерии
Введение к работе
Актуальность исследования. В условиях перехода российского общества к страховой системе медицинского обслуживания населения, развития сферы коммерческих медицинских услуг и повышения потребительских требований к качеству здравоохранения, особое значение имеет исследование психологической составляющей успешного взаимодействия врач—пациент. Исследования показывают, что в этом взаимодействии содержатся большие резервы повышения эффективности и качества лечебного процесса (И.Н. Гурвич, В.А. Москалев, О.Н. Рыбников, В.А. Храпик, М. Фуко и др.).
Качество лечения как медицинской услуги во многом определяется ценностным содержанием взаимодействия врача и пациента. Помимо традиционной ценности — здоровья человека, это взаимодействие строится на основе таких ценностей, как оптимизм, воля к выздоровлению, вера и надежда, уважение к личности, эмпатия и поддержка, сохранение жизненной перспективы, активная жизнедеятельность и сохранение связи с социумом (О.Г. Дробяицкий, А.В. Захаров, И.В. Мангутова, В.А. Пономаренко и др.).
Эффективность медицинских услуг повышается, если реализуется гуманистический подход, при котором обеспечивается возвышение личности пациента, рассматриваемого медперсоналом в качестве ведущей ценности в организации всей деятельности по охране здоровья населения и оценке качества предоставляемых медицинских услуг. Гуманизм в медицине предполагает не только следование известному принципу «не навреди» и аналогичным традициям врачебной практики, но и трансформацию ролей врача/пациента на гуманистической (партнерской) основе. При этом ключевое значение принадлежит усилиям пациента, направленным на выздоровление и обретение трудоспособности с сохранением активной роли в обществе.
Состояние и степень разработанности проблемы. Проблема гуманистического взаимодействия врача и пациента стала предметом многочисленных исследований. Особое внимание в них было уделено этике и деонтологии отношений в лечебной сфере, где здоровье рассматривалось в качестве основной жизненной ценности, подчеркивая альтруизм , медицинской профессии (А.А. Бодалев, О.С. Васильев, В.Л. Куличенко и ДР-) Взаимоотношения врача и пациента исследуется в контексте различных соматических, психологических, неврологических и психических расстройств, а также с учетом психосоматического статуса пациента (Н.М. Амосов, П.И. Калью, Б.Г. Юдин и др.). Особое внимание уделялось психологическому исследованию здоровья как отдельной жизненной ценности (P.M. Баевский, О.С. Васильева, М.А. Гулина и др.). Подобный подход к здоровью человека сделал возможным переход от нормативно- фактологической к гуманистической парадигме изучения этого феномена.
Антропоцентрическая (гуманистическая) парадигма исследования феномена здоровья перемещает в центр внимания ученых психологическую составляющую этого явления, что отразилось в валеологии как направлении научного поиска, соединившего медико-диагностический, психофизиологический, социально-психологический, психолого педагогический и акмеологический аспекты (Н.А. Агаджанян, Л.А. Байкова, В.Л. Куличенко, А.А. Реан и др.).
Важным направлением исследований рассматриваемой проблемы гуманистических отношений врача и пациента становится изучение здоровья как структурообразующего конструкта духовной сферы человека, условием его творчества и компонентом самореализации личности, когда забота о собственном здоровье рассматривается как форма личностного роста (А.А. Бодалев, В.Т. Ганжин, А.А. Деркач).
Научные знания о здоровье как психологическом феномене позволяют рассмотреть его в акмеологическом аспекте, включая онтологию, гносеологию, социологию, культурологию, этику, эстетику и геронтологию проблемы (Л.И. Анцыферова, В. Вельш, Б. Ливенхуд, Г. Хакен и др.). В этом контексте получает свое развитие идея деструктивного влияния окружающей среды на здоровье человека и поиск психологических резервов сопротивления этому влиянию.
Особое значение получает акмеологический подход к созданию здоровьесберегающей среды во взаимодействии врача и пациента (А.А. Деркач, А.А. Мелик-Пашаев, И.Н. Семенов, Т.П. Фокина и др.). В решении поставленной проблемы выделяются такие направления, как нормоцентрический, феноменологический, холистический, кросскультурный, дискурсивный,и аксиологический (СВ. Сидорчук). Это позволяет выделить в особую область медицинскую акмеологию, то есть науку о личностно- профессиональном развитии медицинского работника. Одним из критериев достижения вершины в профессии является построение отношений с пациентом на принципах гуманизма. !
Анализ степени разработанности исследуемой проблемы обнаруживает ряд противоречий между:
— требованием нормативных документов, предписывающих гуманистическое отношение врача к пациенту и существующей практикой регламентирующего стиля отношений в медицинском учреждении;
— декларируемым гуманистическим отношением и реальным субъект-объектным взаимодействием врача и пациента в лечебном процессе;
— имеющимися исследованиями в области гуманистических отношений врача и пациента, с одной стороны, и недостаточной психолого-акмеологической изученностью этого феномена - с другой.
В связи с нерешенными противоречиями существует проблема развития гуманистических отношений врача и пациента. Она проявляется в том, что отношения между сторонами лечебного процесса в ряде случаев строятся на директивной основе с элементами прагматизма и подавления воли, недостаточного учета индивидуально-психологических особенностей, а также психосоматического состояния пациентов. В результате пока еще мало учитывается личностный ресурс и возможности гуманистической концепции пациента у врача, что приводит к пассивному отношению пациента к лечению и снижает эффективность лечения, уменьшает шансы на выздоровление. Этим обусловлена актуальность исследования.
Цель исследования заключается в разработке психолого-акмеологических условий развития гуманистической концепции пациента у врача и моделирования данных условий в ходе тренинга для врачей-интернов.
Объект исследования: гуманистическая концепция пациента у врача в лечебном учреждении.
Предмет исследования: психолого-акмеологические условия развития гуманистической концепции пациента у врача.
В соответствии с целью, объектом и предметом исследования определены следующие задачи:
1. Определить сущность и содержание понятия «гуманистическая концепция пациента у врача».
2. I аскрыть функционально-ролевое содержание гуманистической концепции пациента у врача.
3. Изучить психолого-акмеологические условия развития гуманистического стиля профессиональной деятельности врача.
4. Исследовать центрированный на личности пациента подход к реализации гуманистической концепции пациента у врача.
5. Разработать методику тренинга для развития гуманистической концепции пациента у врачей-интернов.
В качестве гипотезы исследования были выдвинуто предположение о том, что развитие гуманистической концепции пациента у врача будет более успешным, если:
— гуманистическая концепция пациента у врача будет выполнять познавательную, социальную и регулирующую функции;
— будет реализован центрированный на личности пациента подход к реализации гуманистической концепции пациента у врача;
— зрачи овладеют ролевыми предписаниями, сценарными последовательностями и нравственными нормами реализации гуманистической концепции пациента;
— в ходе тренинга будут реализованы такие принципы, как активизация субъекта выздоровления, обеспечение лидирующей позиции пациента, фасилитация выздоровления, автономия пациента, объединение пациентов, самоактуализация личностных резервов, личностный рост пациента, перспектива самодостаточности, созидательная экзистенциальность.
Теоретико-методологической основой исследования явились научные положения теории личности (К.А. Абульханова-Славская, А.Г. Асмолов, Ц.И. Фельдштейн и др.), межличностных отношений (А.А. Бодал ев, В.Н. Куницина, В.Н. Мясищев и др.), ценностных ориентации (Г.П. Выжлецов, О.Г. Дробницкий, Л.М. Смирнов и др.), гуманистической психологии (Б.С. Братусь, К. Роджерс, В.И. Слободчиков и др.), психолого-акмеологическая теория профессионального развития (А.А. Деркач, Л.И. , . Катаева, Е.А. Климов и др.), теория субъектности личности (К.А. Абульханова-Славская, В.А. Лекторский, Э.В. Сайко и др.) и субъект-субъектного взаимодействия (В.П. Зинченко, А.П. Петровский, В.В. Столин и др.).
Метсды исследования: анализ научной литературы по проблемам личности, отношений и медицинской акмеологии; изучение опыта гуманистических отношений в деятельности врача, анкета для оценки эффективности взаимодействия врача и пациента, анкета на выявление ориентированности врача на определенный тип взаимодействия, психологическое тестирование с использованием методик: «Диагностика коммуникативной толерантности» В.В. Бойко, «Диагностика доброжелательности» (по шкале Кэмпбелла), «Диагностика принятия других» (по шкале Фейя) методика диагностики эмпатии А. Мехрабиана в модификации Ю.В. Орлова, «Шкала совестливости» (В.В. Мельников, Л.Т. Ямпольский); «Изучение способности самоуправления в общении»; «Ценностные ориентации» М. Рокича; «Экспресс - диагностика доверия» (по шкале Роззнберга), опросник диагностики профессионального выгорания К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н.Е.Водопьянова, методика диагностики профессионального выгорания А. А. Рукавишникова и В.В. Бойко, многофакторный личностный опросник FPI.
Применялись математико-статистические методы обработки результатов эмпирического исследования — корреляционный и факторный анализы. Обработка и вычисления проводились с использованием программы SPSS для Windows.
Организация исследования. Опытно-экспериментальной базой исследования служили медицинские учреждения г. Тамбова. В исследовании приняли участие 27 врачей-практиков со стажем работы от 1 года до 25 лет, 131 пациент и 32 врача-интерна в возрасте 24-27 лет, из них — 14 мужчин и 18 женщин.
Исследование проводилось с 2005 по 2008 гг.
Первый этап (2005-2006 гг.) посвящен теоретическому изучению трудов по философии, психологии, медицине и осмыслению современного состояния проблемы взаимодействия в системе «врач-пациент», разработке теоретической основы исследования; определению гипотезы, цели, задачи и методов исследования.
Второй этап (2006-2007 гг.) — разработка и проведение эмпирического исследования взаимодействия в системе «врач-пациент», уточнение теоретических представлений по проблеме исследования.
Третий этап (2007-2008 гг.) - разработка и реализация методики тренинга для развития гуманистической концепции пациента у врача.
Научная новизна исследования. Выявлены основные функции гуманистической концепции пациента у врача, а именно, когнитивная, социальная и регулирующая.
Раскрыты ролевые предписания, сценарные последовательности и нравственные норма реализации гуманистической концепции пациента.
Обнаружены особенности личности пациента в условиях реализации гуманистической концепции, включая субъектность, автономию, самодостаточность, волю к выздоровлению и оптимизм личности пациента.
Теоретическая значимость исследования. Уточнено определение гуманистической концепции пациента у врача как системы гуманистических ценностей и представлений врача о пациенте, на основе которых строится их взаимоотношение, предполагающее активизацию, автономность, самодостаточность, волю к выздоровлению и оптимизм личности пациента.
Доказана зависимость развития гуманистической концепции пациента у врача от формирования ее когнитивной, социальной и регулирующей функции, ролевых предписаний, сценарных последовательностей и нравственных норм, а также принципов ее реализации.
Систематизированы принципы реализации гуманистической концепции пациента у врача, включая активизацию субъекта выздоровления, обеспечение лидирующей позиции пациента, фасилитацию выздоровления, автономию пациента, объединение пациентов, самоактуализацию личностных резервов, личностный рост пациента, перспективу -самодостаточности, созидательную экзистенциальность.
Практическая значимость исследования состояла в разработке и внедрении в процесс психологической подготовки врачей технологии развития гуманистической личностно-ориентированной концепции пациента. Кроме того, разработаны психологические методики, позволяющие выявить уровень ріізвития отдельных компонентов концепции пациента у будущих и практикующих врачей. Материалы исследования, диагностический инструментарий и методика проведения тренинга с врачами могут быть использованы при обучении в интернатуре и повышении квалификации врачей.
Обоснованность и достоверность научных результатов и выводов обеспечивается опорой на современные психологические и педагогические концепции, использованием методов исследования адекватных его объекту, целям, задачам, логике; экспериментальной проверкой основных положений, возможностью повторения опытно-экспериментальной работы, репрезентативностью объема выборок и статистической значимостью экспериментальных данных, сочетанием качественного и количественного анализа результатов эмпирического исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гуманистическая концепция пациента у врача представляет собой систему гуманистических ценностей и представлений врача о пациенте, на основе которых строится их взаимоотношение, предполагающее і активизацию, автономность, самодостаточность, волю к выздоровлению и оптимизм личности пациента.
2. Функционально-ролевое содержание гуманистической концепции пациента у врача включает следующие функции: познавательную, социальную, регулирующую с распределением ролей врача и пациента, \ сценарной последовательностью их взаимодействия, строящегося на основе нравственных норм и психологических требований.
3. Условиями развития гуманистической концепции являются формирование системы гуманистических ценностей у врача, взаимодействие с пациентом на основе этих ценностей, реализация принципов центрирования на пациенте.
4. Центрированная на личности гуманистическая концепция предполагает реализацию следующих принципов: активизации субъекта выздоровления, обеспечения лидирующей позиции пациента, фасилитации выздоровления, автономии и объединения пациентов, самоактуализации личностных ресурсов, личностного роста пациента, перспективы самодоста/очности и созидательной экзистенциальное™.
5. Методика тренинга с такими блоками, как личностный ресурс, межличностный ресурс, реализация ресурса обеспечивает развитие гуманистической концепции пациента у врача с показателями коммуникативной толерантности, доброжелательности, эмпатии и взаимопркнятия, ценностных ориентации, взаимного доверия, а также эффективного взаимодействия врача и пациента.
Апробация и внедрение результатов исследования: материалы исследования нашли отражение в публикациях; использовались на занятиях со студентами и врачами города; результаты исследования неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях: на 5-й международной научно-практической конференции (заочной) в ТГУ (2008 г.); на VI-й Международной научно-практической конференции (заочной) «Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования» (г. Тамбов, 7008 г.); на Седьмой Международной конференции (заочной). «Потенциал личности: Комплексная проблема» (г. Тамбов, 2008 г.); на заседаниях кафедры общей психологии ТГУ им. Г.Р. Державина.
Структура диссертации определяется логикой исследования и поставленными задачами. Она состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.
В приложениях содержатся материалы исследования, в том числе -разработанные автором анкеты для обследования испытуемых, таблицы с результатами эмпирического исследования развития концепции пациента у врачей їх врачей-интернов; результаты статистической обработки полученных данных.
Развитие гуманистической концепции пациента у врача как психолого-акмеологическая проблема
Проблема взаимоотношений врача и пациента находилась в центре внимания многих исследователей (А.Ф. Билибин, Н.Н. Блохин, В.В. Бойко, A.M. Воробьев, Т.С. Истманова, И.А. Кассирский, Б.В. Петровский, В.В. Рожнов, Т.С. Чазова и др.). Но взаимодействие в системе «врач-пациент» изучается ими преимущественно в рамках медицинской деонтологии, а психологический аспект указанного взаимодействия остается до сих пор недостаточно изученным.
Все большее внимание исследователей привлекают проблемы биомедицинской этики, в частности, обсуждение моделей взаимоотношений между врачом и пациентом (И.А. Шамов, Р. Ригельман, Л.А. Лебедева). Споры идут вокруг вопроса о том, какая модель взаимоотношений является наиболее приемлемой в настоящее время - традиционная патерналистская, согласно которой врач обследовал и лечил больного по собственному усмотрению, или альтернативная, предполагающая значительно большую роль пациента и большую осведомленность о своей болезни и о результатах лечения. Авторы научных публикаций, придерживающиеся противоположных точек зрения, тем не менее, сходятся в одном, что стиль отношение врача с пациентом должен быть охарактеризован как сотрудничество, поддержка и понимание проблем пациента, т.е. гуманистически ориентированным.
Важное значение в процессе взаимодействия врача и пациента имеют личностные качества врача. Анализ исследований, посвященных изучению представлений пациентов и студентов медицинских вузов, показывает, что к профессионально важным качествам врача чаще всего относят уважительное отношение к пациентам, эмпатию, развитую межличностную перцепцию, коммуникативную компетентность, волевые качества и общую культуру (Н.С. Бобров, А.С. Георгиевский, В.П. Дубова, И.В. Елкина, Б.А. Ясько и др.). Эксперты также отмечают такие качества, как «умение доходчиво довести до слушателя свои мысли», «умение быстро найти нужный тон, целесообразную форму общения с пациентом», «способность к быстрому установлению контакта с людьми», «способность располагать к себе людей, вызывать у них доверие» [10]. В.А. Ташлыков считает, что для пациента более значимо эмпатическое реагирование врача, чем его ролевое поведение. Данные, имеющиеся в психологической и медицинской литературе, свидетельствуют о том, что представления пациентов и врачей друг о друге оказывают значительное влияние на процесс взаимодействия и на течение болезни. При этом значение имеют представления врача о пациенте, так как I врач играет ведущую роль в организации данного взаимодействия. Эти представления, обозначаемые как концепция пациента, формируется, $, главным образом, стихийно в процессе профессиональной подготовки врача в вузе и по мере накопления опыта практической работы [176], [177].
В медицинской науке этот термин «концепция пациента» имеет узкое, чисто медицинское содержание и обозначает систему медицинских знаний, описывающих пациентов с конкретными заболеваниями. В этом значении он употребляется американским ученым психоаналитиком М. Подером [148], украинским ученым А.Е. Березиным [33]. При этом, как правило, указывается название анализируемого заболевания, например, «концепция пациента высокого кардиоваскулярного риска». Такой подход к определению содержания понятия «концепция пациента» ориентирует на субъект-объектное взаимодействие в системе «врач-пациент». Между тем исследования ряда отечественных и зарубежных ученых показывают, что эффективн эсть лечения зависит не только от используемых методов лечения, но и от того, каково содержание взаимодействия врача с пациентом и как оно осуществляется. Она наиболее высока когда, взаимодействие врача и пациента осуществляется на личностном уровне, в системе субъект-субъектных отношений. Из этого следует необходимость построения взаимодействия на основе более широкой концепции пациента, имеющей не только медицинское, но и психологическое содержание. Отсюда можно сформулировать следующее исходное определение изучаемого нами явления: "Концепция пациента (больного) — это относительно целостная и динамичная система медицинских и психологических взглядов, представлений врача о пациенте.
В этом определении концепции пациента подчеркнуты две важные ее характеристики как концепции другого человека. Первая характеристика -целостность данной концепции, которая является результатом интеграции и взаимодействия отдельных ее составляющих. При изучении таких объектов адекватным является применение системного подхода. Вторая , характеристика - динамичность концепции пациента. Это означает, что представления врача о пациентах формируются в ходе обучения в вузе и изменяются в ходе практической деятельности. Несмотря на свою изменчивость, эти представления выступают как более или менее стабильные образования, используемые врачом в качестве внутренних средств построения образа конкретного пациента. Результаты теоретического анализа конкретных научных представлений о Я-концепции и концепции другого человека позволили нам сделать вывод, что концепция пациента - это не просто продукт профессионального сознания врача, но и важный фактор -детерминации поведения, такое когнитивно-личностное образование, которое во многом определяет направленность деятельности врача и тип его профессионального взаимодействия с пациентом.
Можно выделить два основных типа взаимодействия врача с пациентом: субъект-объектный и субъект-субъектный. Субъект-объектный тип взаимодействия отличают неличностный, бездушный подход к больному, отношение к больному как к объекту воздействия. Это скорее отношение типа «врач-болезнь», чем отношение «врач-пациент». Он реализуется в авторитарном, личностно-отчужденном стиле отношения врача к больному. Субъект-субъектный тип взаимодействия строится как отношение в системе «врач-пациент», опирается на веру в силы и активность пациента. Он предполагает отношение к пациенту как к личности, терпимость к его поведению, такт, деликатность, интерес к его судьбе. На практике этот тип взаимодействия реализуется в демократическом стиле отношения врача к больному.
Мы полагаем, что в основе указанных типов взаимодействия лежат две разные концепции пациента, - личностно-отчужденная и личностно-ориентированная. Одной из причин, вызывающих трудности в процессе взаимодействия врача и пациента, может выступать недостаточный уровень развития концепции пациента у врача, который не обеспечивает субъект-субъектного типа взаимодействия с пациентом. В.В. Бойко считает, что именно пренебрежение к личности пациента ведет к профессиональным ошибкам, недосмотрам и халатности [43], [44].
Таки образом, взаимодействие между врачом и пациентом это " процесс обмена действиями, направленными на реализацию гуманистической концепции пациента, которая представляет собой относительно целостную и динамичную систему медицинских и психологических взглядов, представлений врача о пациенте.
Профессиональная врачебная деятельность требует от специалиста определенного уровня развития личностных качеств [5], [7], [10], [28], [49], [51], [62], [69], [08] ,[173].
В принятии решения, относительно конкретного больного, участвуют много людей, но ответственность за него в конечном итоге лежит на враче [149], [199].
Концепция пациента в структуре взаимодействия врача и больного
Понятие «взаимодействие» трактуется неоднозначно в отечественной и западной психологии.
Согласно теории символического интеракционизма (Дж. Мид), между действующими индивидами постоянно происходят взаимодействия, они составляют структуру общения. То, как люди общаются (взаимодействуют) друг с другом, реагируют на других, зависит от того, как они интерпретируют социальную з ситуацию.
В отечественной психологии встречается понимание взаимодействия как наиболее общего недифференцированного понятия, подчеркивающего моменты субъект-субъектных отношений в контексте человеческой деятельности.
Традиционно в отечественной психологии понятие «межличностное взаимодействие» является близким по своему смыслу таким понятиям, как «межличностное общение» и «межличностная коммуникация», однако перечисленные термины не тождественны.
Межличностное взаимодействие - это интерактивная сторона общения; , взаимные действия участников общения, направленные на соотнесение целей каждой из сторон и организацию их достижения в процессе общения [11, с. 109].
Интерактивная сторона - взаимодействие людей, предполагающее определенную форму организации совместной деятельности (согласие, приспособление или конкуренция, конфликт).
Понятие «межличностное взаимодействие» подчеркивает активность общающихся, позволяя более пристально исследовать формы и виды индивидуальных действий, приводящих к взаимным изменениям поведения, -деятельности, отношений и установок.
В исследовании В. Н. Куницыной и др. [109] указывается следующее. В словосочетании «межличностное взаимодействие» семантика составляющих его слов привлекает внимание, во-первых, к действиям, которые предпринимают индивиды в отношении друг друга, - на первый план выводятся действующие лица, а инструментально-технологическая сторона общения выступает предметом анализа. Во-вторых, поскольку речь идет о действиях каждой из сторон в ответ на предложение другой, то интерес здесь представляет то, как люди соотносят свои цели и организуют их достижение, т. е. как достигается взаимность между участниками общения
Взаимодействие между людьми может быть охарактеризовано как межличностное, если оно удовлетворяет следующим критериям: это взаимодействие между небольшим числом людей; это непосредственное взаимодействие: его участники находятся в пространственной близости, имеют возможность видеть, слышать, касаться друг друга, легко . осуществлять обратную связь; это так называемое личностно-ориентированное общение, то есть предполагается, что каждый из его участников признает незаменимость, уникальность своего партнера, принимает во внимание особенности его эмоционального состояния, самооценки, личностных характеристик.
Концепция пациента, сформировавшаяся у врача, реализует свои функции, оказывая воздействие на следующие структурные составляющие процесса взаимодействия: .
1. Роли участников взаимодействия, то есть набор предписаний, касающийся того, как человек должен вести себя, если он занял фиксированную позицию среди людей, относительно которой уже сложились нормативные представления.
С характером заболевания и методами психотерапевтических воздействий связано ролевое поведение врача и больного. Ролевой фактор их контакта является важным социально-психологическим аспектом взаимоотношения «врач - больной». Под ролью И.С. Кон [99] понимает нормативно одобренный образ поведения в конкретном процессе социального -«взаимодействия с определенными партнерами».
Г. Гибш и М. Форверг подчеркивают существование двух основных моделей социальной роли: она определяется как сумма ожиданий, которые вкладываются в носителя определенной позиции, и является шаблоном поведения для определенных позиций, который должен быть сформирован носителем таких позиций в соответствии с его естественными возможностями [176].
Социальная роль личности, отражающая субъективный аспект реализации ее деятельности, выступает, по мнению Е.С. Кузьмина, звеном связи социальных явлений с психологическими особенностями [176].
Главной задачей врача является забота о человеческом здоровье, о сохранении жизни как одной из важнейших ценностей. Ролевое его поведение определяется традициями врачебной профессии, ценностями, нормами и соответствующими моделями, которые проявляются в особенностях представлений о себе как враче, в отношениях с больными, коллегами и в других сторонах системы отношений личности. В основе традиционной медицинской модели ролевых отношений «врач -больной» лежит потребность пациента в помощи, обусловленная восприятием болезни как угрозы безопасности, и способность врача обеспечить эту помощь. Такое понимание поведения врача и больного отражает аспект их отношений, являющийся элементом структуры общественных отношений (больной вправе ожидать помощи, врач же обязан оказывать эту помощь).
Роль больного складывается не только из привилегий (требование помощи и освобождение от ответственности), но и обязанностей: стремление к выздоровлению, поиск профессиональной помощи и следование рекомендациям врача.
Психологические особенности врача, определяющие его гуманистическое отношение к пациенту
В начале нашего эмпирического исследования мы поставили задачу выявить психологические особенности врача, определяющие его отношение к пациенту. Для этого использовались следующие методики: «Диагностика коммуникативной толерантности» В.В. Бойко, «Диагностика доброжелательности» (по шкале Кэмпбелла), «Диагностика принятия других» (:;о шкале Фейя) методика диагностики эмпатии А.Мехрабиана в модификации Ю.В. Орлова, «Шкала совестливости» (В.В. Мельников, Л.Т. Ямпольский); «Изучение способности самоуправления в общении»; «Ценностные ориентации» М. Рокича; «Экспресс - диагностика доверия» (по шкале Розенберга), опросник диагностики профессионального выгорания К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н.Е.Водопьянова, методика диагностики профессионального выгорания А. А. Рукавишникова и В.В. Бойко, многофакторный личностный опросник FPI.
Кроме того, для оценки эффективности взаимодействия между врачом и пациентом использовалась специально разработанная анкета.
В исследовании приняли участие 27 врачей-практиков медицинских учреждений г. Тамбова со стажем работы от 1 года до 25 лет, 131 пациент и 32 врача-интерна в возрасте 24-27 лет, из них - 14 мужчин и 18 женщин.
Диагностика коммуникативной толерантности (В.В. Бойко) выявляет следующие особенности:
насколько человек способен принимать индивидуальности встречающихся ему людей;
есть ли у личности тенденция оценивать людей, исходя из собственного «Я»;
насколько категоричны и неизменны оценки личности;
в какой степени человек умеет скрывать или сглаживать неприятные впечатления при столкновении с некоммуникабельными качествами людей;
есть ли у человека склонность переделывать и перевоспитывать партнера;
в какой степени у человека присутствует склонность «подгонять» человека под себя, делать его «удобным»;
такая тенденция в поведении, как помнить обиды, не прощать обиды сослуживцам и т.д.;
терпимость к дискомфортным состояниям окружающих; адаптационные способности во взаимодействии с людьми.
Шкала Фейя устанавливает различные уровни показателей принятия других от высокого до низкого.
Шкате Кэмпбелла диагностирует низкий, средний и высокий показатели доброжелательного отношения к другим.
Шкала совестливости (В.В. Мельников, Л.Т. Ямпольский) предназначена для измерения степени уважения к социальным нормам и этическим требованиям. Для лиц с высоким фактором совестливости характерны такие особенности личности, влияющие на мотивацию поведения, как чувство ответственности, добросовестность, стойкость моральных принципов. В своем поведении они руководствуются чувством долга, строго соблюдают этические стандарты, всегда стремятся к выполнен) :Ю социальных требований, высокая добросовестность обычно сочетается с хорошим самоконтролем.
Методика «Изучение способности к самоуправлению в общении» предназначена для определения мобильности, адаптивности в различных ситуациях общения.
Экспресс - диагностика доверия (по шкале Розенберга) выявляет высокий, низкий и средний показатели доверия. Для определения профессионального выгорания были использованы опросник диагностики профессионального выгорания К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н.Е.Водопьянова, методика диагностики профессионального выгорания А.А. Рукавишникова и В.В. Бойко.
Для выявления ценностных ориентации врачей использовалась методика М. Рокича, основанная на прямом ранжировании терминальных и инструментальных ценностей (это деление соответствует традиционному делению на ценности-цели и ценности-средства).
Под ценностными ориентациями мы понимаем конкретную организацию (построение) личностных ценностей.
Ценностные ориентации личности - это преобладающие в сознании человека идеалы, цели и способы поведения, осмысленные на основе социальных и индивидуальных норм.
По мнению М. Рокича, ценность - это устойчивые убеждения в том, что определенный способ поведения или конечная цель существования предпочтительнее с личной или социальной точки зрения, чем противоположный, то есть ценностная иерархия в теории М. Рокича отражает сравнительную значимость ценностей для личности.
Респондентам предъявлялись два списка ценностей (по 18 в каждом) в алфавитном порядке. Испытуемые присваивали каждой ценности ранговый номер (первый номер необходимо было присвоить наиболее значимой ценности, наименее важной - восемнадцатый номер).
Для оценки эффективности взаимодействия врача и пациента была предложена анкета, которая включала в себя характеристики и особенности взаимодействия по эмоциональному и функциональному критериям, выявленным на начальном этапе эмпирического исследования.
Эффективность взаимодействия оценивалась пациентами врачей. Им предлагалось отметить, насколько часто различные характеристики и особенности эффективного взаимодействия присутствуют в их взаимодействии с лечащим врачом (см. анкету в приложении 1). В начале исследования, с помощью указанных методик, у 24 врачей были выявлены уровень выраженности коммуникативной толерантности (см. приложею е 2, таблицу 20); доброжелательности (см. приложение 2, таблицу 21); принятия других (см. приложение 2, таблицу 22); совестливости (см. приложение 2, таблицу 23); способности самоуправления в общении (см. приложение 2, таблицу 24); ценностные ориентации (см. приложение 2, таблицы 25 и 26). Затем у пяти пациентов каждого из 24 врачей (всего 120) диагностировалась степень выраженности доверия (по шкале Розенберга) (см. приложение 2, таблицу 27), а так же все пациенты давали экспертную оценку взаимодействию с их лечащим врачом (см. приложение 2, таблицу 29).
Процесс обработки полученных результатов включал в себя следующие процедурі,.
1) Расчет коэффициента корреляции как меры связи между уровнем выраженности у врачей коммуникативной толерантности, принятия других, доброжелательности, совестливости, способности самоуправления в общении и эффективностью взаимодействия врача и пациента (см. таблицу 4). Статистическая оценка значимости полученных эмпирических значений коэффициента корреляции производился с помощью t-критерия Стьюдента при уровне значимости а =0,05.
Эффективность взаимодействия врача с пациентом в зависимости от развития концепции пациента у врача и ее критерии
Ранее было определено, что когнитивный компонент представляет собой систему медицинских и психологических знаний о пациенте как объекте врачебной деятельности и как субъекте взаимодействия. Для нашего исследования особое значение имеет психологическая составляющая этих знаний, поэтому в ее эмпирической части мы изучали то, в какой мере врачи владеют этими знаниями и насколько эффективно используют их для построения своего взаимодействия с пациентами. Для изучения связи между эффективностью взаимодействия врача и пациента и уровнем развития когнитивного компонента концепции пациента у врача нами были использованы две методики. Первая методика представляет собой разработанную нами анкету для оценки эффективности взаимодействия врача и пациента. Она оценивает данный показатель по двум критериям - функциональному и эмоциональному. Вторая методика также представляет собой разработанную нами анкету, которая призвана оценить уровень владения врачами психологическими знаниями (см. анкету 3 в приложении 1).
Испытуемыми являлись 27 врачей различных специальностей и их пациенты общей численностью 131 человек.
Данные, приведенные в таблице 12 и на рисунке 3, показывают, что подавляющее большинство испытуемых имеет низкий уровень развития когнитивного компонента концепции пациента. Их доля равна 85,2 % (см. табл. 12 и рис. 3). Лишь несколько человек из обследованных испытуемых показали средний (11,1 %) и высокий (3,7) уровни развития данного компонента концепции пациента. переход на гуманистический тип взаимодействия этих врачей предполагает повышение уровня их психологических знаний.
На следующем этапе исследования стояла задача: эмпирическим путем выявить психологические условия эффективного взаимодействия врача и пациента с точки зрения развития социального компонента концепции пациента у врача.
Вначале нами исследовались оценочные эталоны, которыми пользуются врачи при восприятии своих пациентов. Для выявления , указанных эталонов мы использовали анкету (см. анкету 4 в приложении 1), в которой испытуемым предлагалось написать до 20 качеств идеального, по их мнению, пациента и его антипода. Результаты, полученные с помощью данной анкеты, представлены в таблице 32 приложения 2.
Анализ желательных качеств пациента (см. табл. 13) показывает, что на первом месте стоит воспитанность пациента, как обобщенная -характеристика, определяющая возможность социально приемлемого взаимодействия с ним. На втором месте стоит интеллект, который важен для понимания назначаемого лечения и правильного его выполнения. Далее идут коммуникативные свойства - открытость и общительность, которые облегчают установление врачом контакта с пациентом.
Среди нежелательных качеств (см. таблицу 14) врачи на первом месте указывают невоспитанность (40,7 %), что соответствует их представлениям об идеальном пациенте как воспитанном человеке. Среди основных недостатков пациентов они также называют невнимательность (40,7 %), пессимизм (33,3 %), грубость (25,9 %), недоверчивость (25,9 %) и низкий интеллект (25,9 %). Важными для них также является отсутствие таких качеств, которые составляют частные проявления невоспитанности (неопрятность (22,2 %), агрессивность (18,5 %), неуважение (18,5 %), хамство (18,5%) и др.).
Некоторым врачам хочется иметь таких пациентов, которые были бы им благодарны (11,1%), проявляли по отношению к ним щедрость (14, 8 %) и не были бы жадными (18,5 %).
В целом совокупность качеств, пациентов обозначенных врачами как значимые, можно разбить на шесть групп (см. табл. 15). Первую группу образуют качества важные для осуществления процесса лечения и поддержания здоровья пациента. К ним относятся доверчивость, оптимизм, вредные привычки, пессимизм, равнодушие.
Во вторую группу объединяются качества, обеспечивающие комфортность общения с пациентом — воспитанность, вежливость, невоспитанность, общительность и открытость.
В состав третьей группы входят интеллектуальные качества, без которых пациенту трудно понять суть процесса лечения и правильной организации своих действий в период борьбы с болезнью. К этой группе отнесены: интеллект, критичность, понятливость, забывчивость, тупость.
Четвертую группу образуют качества, выражающие ожидание врачом благодарности со стороны пациента. При этом эта благодарность может быть выражена в во внимании к врачу, добром отношении к нему, уважении, щедрости.
Пятая самая многочисленная группа свойств - свойства затрудняющие взаимодействие врача с пациентами, создающие помехи в общении с ними. К этой группе мы отнесли: невоспитанность, неуважение, агрессивность, болтливость, грубость, занудливость, наглость, скандальность. Врачи также показали свою чувствительность к таким характеристикам пациентов, как возраст, внешний вид, порядочность и способность пациентов сохранять спокойствие в трудных ситуациях.
