Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психическое развитие детей в младенческом и раннем возрасте 11
1.1. Теоретические основы изучения психического развития детей в раннем возрасте 13
1.2. Влияние перинатальных нарушений на последующее развитие детей 26
1.3. Особенности развития детей, перенесших оперативное лечение и/или реанимацию в период новорожденности 30
1.4. Психологическое состояние матерей детей младенческого и раннего возраста из групп риска 50
1.5. Особенности взаимодействия матерей и детей младенческого и раннего возраста из групп риска 56
Глава 2. Организация и методы исследования 66
2.1. Эмпирическая база исследования 66
2.2. Организация исследования 71
2.3. Методы психологического исследования 72
2.4. Методы статистической обработки данных 77
Глава 3. Психическое развитие детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, в системе взаимодействия с матерями 79
3.1. Социально-демографические и медицинские показатели оперированных и здоровых детей и их матерей 79
3.2. Различия в уровне и скорости развития оперированных и здоровых детей по разделам методики Баттелл 82
3.3. Характеристики психологического состояния матерей 94
3.4. Особенности взаимодействия матерей и детей, оперированных в период новорожденности, и здоровых 96
3.5. Структура взаимосвязей медицинских, социально- демографических и психологических показателей матерей и детей по данным факторного анализа 103
Обсуждение результатов 107
Практические рекомендации 118
Основные выводы 119
Заключение 121
Список литературы 122
Приложения
- Теоретические основы изучения психического развития детей в раннем возрасте
- Влияние перинатальных нарушений на последующее развитие детей
- Эмпирическая база исследования
- Социально-демографические и медицинские показатели оперированных и здоровых детей и их матерей
Введение к работе
Актуальность исследования. К настоящему времени в психологической науке накоплено достаточно много данных, свидетельствующих об особенностях развития детей, имевших врожденные нарушения, в том числе пороки развития, которые потребовали проведения неотложного хирургического вмешательства и интенсивного лечения в период новорожденности. Изучались разные аспекты развития оперированного ребенка: соматический (Ю.В. Куличкин, 1997; Д.О. Иванов, В.А. Любименко, Н.П. Шабалов, 2003; A. Rasheed, S. Tindall et al, 2001 и др.), психомоторный (Ю.С. Александрович, 1994; М.Е. Ginn-Pease, D.R. King et al., 1991; M.P. Griffin, P.K. Minifee et al., 1992; T. Kato, K. Kanto et al., 1993; C. Chen, S. Friedman et al., 2007), психосоциальный (L. Ludman, L. Spitz et al., 1995; Т.Н. Diseth, T. Egeland et al, 1998; M. Ojmyr-Joelsson, 2007 и др.), разрабатывалась концепция качества жизни оперированных детей (В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович, 2001 и др.). Большая часть проведенных исследований была направлена на изучение детей дошкольного и школьного возраста, подростков и взрослых, пациентов смешанных возрастных групп.
Изучение развития детей раннего возраста после хирургического вмешательства в период новорожденности проводилось зарубежными исследователями (С. Даулинг, 2003; L. Ludman, L. Spitz et al., 1989, 1990, 1992, 1993; H. Dittrich, С. Biihrer et al, 2003; A. Faugli, R. Emblem, 2007; С Chen, S. Friedman et al., 2007, 2008). В отечественной науке внимание в основном уделялось изучению развития в раннем возрасте недоношенных детей (А.С. Батуев, А.Г. Кощавцев, Н.М. Сафронова, 1998; З.В. Луковцева, Л.Л. Баз, 1999; Т.И. Павлова, А.Б. Павлов, 2004; Л.А. Рожкова, 2005; Ю.А. Бурдукова, Т. А. Строганова, 2007); детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (А.В. Поморцев, О.Ю. Кострикова, 1998; Е.А. Стребелева, 1998; Е.В. Устинова, 2005; Э.А. Соколова, 2008; СБ. Лазуренко, 2008); детей с сенсорными нарушениями и генетическими заболеваниями (Т.В. Красовский, С.Л. Шармина, 2005; Л.Ю. Панарина, 2006; О.И. Пальмов, 2006; Ю.А. Разенкова, Е.Б. Айвазян, 2008); детей, воспитывающихся в социальных учреждениях (Р.Ж. Мухамедрахимов, 2006; М.Ю. Конькова, 2006; М.К. Бардышевская, 2006; Р.Ж. Мухамедрахимов, Н.Л. Плешкова, 2008). Часть этих исследований проведена врачами и сосредоточена на имеющихся физиологических нарушениях, задержке формирования психомоторных навыков, вопросах медицинской реабилитации детей-инвалидов. Работы, выполненные психологами и педагогами-дефектологами, сосредоточены на особенностях формирования психических функций у детей с патологией перинатального периода и на программах психокоррекционных занятий (З.В. Луковцева, Л.Л. Баз, 1999; Г.А. Мишина, 2000, 2001; Е.А. Стребелева, 2000, 2003; Ю.А. Бурдукова, Т.А. Строганова, 2007), предложенных исходя из применения теории деятельности к развитию детей раннего возраста (Е.О. Смирнова, 1987, 1994, 2004; Н.Н. Авдеева, 1996, 1997; М.И. Лисина,
2009). Исследование детей раннего возраста с особенностями развития с позиции системных представлений о формировании детской психики в процессе психологического взаимодействия с близким взрослым (Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999; О.И. Пальмов, 2006) не затрагивало детей, оперированных в период новорожденности.
Согласно существующим в научной литературе данным, количество детей с врожденными нарушениями развития не уменьшается, а успехи лечения и выхаживания младенцев приводят к снижению летальности в этой группе детей и увеличению числа выживших, имеющих отдаленные неблагоприятные последствия для развития (С.Я. Долецкий, 1984; Н.П. Шабалов, 2004; Р.Ж. Мухамедрахимов, 1997; Т.К. Немилова, 1998; СБ. Лазуренко, 2009).
Таким образом, изучение психического развития детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, а также психологического взаимодействия детей и матерей, актуально как с теоретической, так и с организационно-практической точки зрения, поскольку позволяет понять особенности формирования и функционирования системы «мать - ребенок» в условиях риска после медицинского вмешательства, изменения состояния матери и ребенка и создать научно обоснованную программу раннего семейно-центрированного сопровождения для детей этой группы (Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999).
Целью настоящего исследования является изучение психического развития детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, психологического состояния их матерей и взаимодействия матерей и детей, в сравнении с группой матерей и детей раннего возраста, не имевших заболеваний в период новорожденности.
Объект исследования: психическое развитие детей раннего возраста в процессе взаимодействия с близким взрослым.
Предмет исследования: психическое развитие детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, и их психологическое взаимодействие с матерями.
Основная гипотеза исследования: характеристики психического развития детей и психологического взаимодействия матерей и детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, отличаются от характеристик развития здоровых сверстников и их взаимодействия с матерями снижением уровня развития, менее позитивным эмоциональным состоянием и меньшим уровнем адаптивного поведения.
Задачи исследования. В соответствии с целью и гипотезой исследования были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить психическое развитие детей раннего возраста,
оперированных в период новорожденности, в сравнении с развитием
здоровых сверстников.
2. Определить особенности психологического состояния матерей детей
раннего возраста, оперированных в период новорожденности, в отличие от
матерей здоровых сверстников.
3. Оценить психологическое взаимодействие матерей и детей раннего
возраста, оперированных в период новорожденности, а также
взаимодействие матерей и здоровых детей раннего возраста и сравнить
имеющиеся различия.
Провести сравнительное изучение эмоций на лицах, а также характеристик поведения у матерей и детей, оперированных в период новорожденности, и у матерей и здоровых детей.
Сравнить взаимосвязи уровня развития детей, психологического состояния матерей, характеристик психологического взаимодействия, социально-демографических и медицинских показателей в группе матерей и детей, оперированных в период новорожденности, и в группе матерей и здоровых детей.
Теоретическими основами данной работы являются представления о развитии ребенка раннего возраста в контексте отношений с матерью (А. Фрейд, 1999; М. Кляйн, 1998; Д. Винникотт, 2005; М. Малер, Дж. Б. Мак-Девитт, 2005), в системе «ребенок - близкий взрослый» (Дж. Боулби, 2003; Д.Н. Стерн, 2006; Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999). Кроме того, в работе используются основные положения теории привязанности (М. Ainsworth, 1969; М. Ainsworth, J. Bowlby, 1991; П. Криттенден, 2002; Дж. Боулби, 2003; Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999; Н.Л. Плешкова, 2006, 2008), согласно которой ребенок в течение первого года жизни обобщает опыт отношений с матерью и формирует представления о себе, о матери и об отношениях с ней, содержание которых отражается в стратегиях поведения ребенка во взаимодействии с матерью.
Для решения поставленных в исследовании задач были использованы следующие методы психологического исследования: инструментальное наблюдение с использованием видеосъемки и последующим анализом видеоматериалов, а также анкетирование, тестирование и методы математической обработки данных.
Исследование проводилось на базе Государственного Учреждения Здравоохранения «Детская городская больница №1» г. Санкт-Петербурга в 2005 году в рамках совместного научно-практического проекта больницы и кафедры социальной адаптации и психологической коррекции личности факультета психологии СПбГУ «Особенности взаимодействия матерей и детей, оперированных в период новорожденности», поддержанного грантом РГНФ № 05-06-06539а.
Достоверность и обоснованность результатов исследования и сделанных на их основе выводов обеспечены исходными теоретическими позициями; изучением и анализом данных предыдущих исследований по изучаемой теме и последующим выделением научной проблемы; адекватным подбором выборки; использованием комплекса методов, соответствующих цели, задачам и предмету исследования; оптимальными условиями проведения обследования участников и получения первичных результатов; применением необходимых методов статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У детей раннего возраста, оперированных в период
новорожденности, по сравнению со здоровыми сверстниками наблюдается
отставание психического развития, а также специфика изменения развития с
возрастом в различных областях: повышение уровня развития в моторной и
познавательной областях при отсутствии изменений в личностно-
социальной, адаптационной и коммуникативной областях.
Параметры психологического взаимодействия матерей и детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, отличаются по характеру и степени проявлений эмоций и поведения от характеристик психологического взаимодействия матерей и детей раннего возраста, не имевших патологии в период новорожденности.
Развитие детей второго года жизни связано с широким кругом показателей, включая как перинатальные, в том числе оперативное вмешательство, так и социально-демографические.
Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые было проведено изучение психического развития детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности, в системе взаимодействия с наиболее близким взрослым - матерью. Получена информация об отставании уровня психического развития детей на втором году жизни, как по общему показателю развития, так и в личностно-социальном, адаптивном, двигательном, речевом и познавательном развитии, а также о специфике изменения скорости развития в различных областях с возрастом. Также получены данные о снижении общих характеристик взаимодействия оперированных детей и описаны эмоциональные и поведенческие проявления детей и матерей в процессе их взаимодействия. Впервые в Российской Федерации был проведен сравнительный анализ влияния перинатальных, социально-демографических показателей и характеристик взаимодействия на развитие детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности.
Теоретическая значимость исследования. Новые эмпирические данные способствуют расширению теоретических представлений о вкладе биологических, социальных и психологических факторов в психическое развитие детей раннего возраста, в том числе оперированных в период новорожденности в связи с врожденными нарушениями развития. Полученные результаты дают представление об особенностях уровня и темпа психического развития детей, имеющих опыт хирургического вмешательства и госпитальной депривации в первые дни и недели жизни, способствуют углублению представлений о формировании и функционировании системы «мать - ребенок», имеют важное значение для понимания роли перинатального опыта в развитии детей раннего возраста в различных областях, расширяют теоретические представления о направлениях раннего междисциплинарного семейно-центрированного вмешательства.
Практическая значимость исследования. Материалы исследования могут быть положены в основу концепции психологической службы в отделениях патологии новорожденных детских стационаров, программ обучения и психологического сопровождения системы «мать - ребенок», направленных на оптимизацию развития ребенка и взаимодействия матери и ребенка после выписки из стационара. При составлении таких программ необходимо сочетать задачи всестороннего развития детей с обеспечением их потребности во взаимодействии и формировании отношений с постоянными и отзывчивыми близкими взрослыми. Полученные результаты могут также использоваться в подготовке и чтении общих и специальных психологических курсов.
Апробация результатов. Центральные положения и результаты диссертации представлены и обсуждены на общебольничной конференции врачей и конференции врачей отделения патологии новорожденных детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования докладывались на научно-практической конференции «Ананьевские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), Зимней психологической школе (Санкт-Петербург, 2006), конференции Российской Ассоциации Перинатальной Психологии и Медицины (Санкт-Петербург, 2006), IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина -здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение. Материалы диссертационного исследования используются при разработке программы психологического сопровождения матерей и новорожденных детей во время лечения в детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга, а также включены в учебные дисциплины, преподаваемые по программе подготовки клинических психологов на специализации «Клиническая психология младенческого и раннего возраста» СПбГУ и клинических психологов на факультете психологии РГПУ им. А. И. Герцена.
Основное содержание работы отражено в 9 научных публикациях.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, основных выводов, заключения. Основной текст изложен на 149 страницах, общий объем работы 180 страниц. Диссертация содержит 27 таблиц, 25 рисунков, список литературы, включающий 285 источников, из них 113 на иностранных языках, и 6 приложений.
Теоретические основы изучения психического развития детей в раннем возрасте
Вопросы психического развития человека на ранних этапах были разработаны в трудах известных отечественных и зарубежных ученых (Л.С. Выготский, 2004; С.Я. Рубинштейн, 2009; А.Н. Леонтьев, 1959; Л.В. Запорожец, 1996; Л.И. Божович, 1997; Б.Г. Ананьев, 2001, 2005; М.И. Лисина, 2009; Л.Ф. Обухова, 1996; Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999; А. Фрейд, 2000; М. Малер, 2005; Дж. Боулби, 2003; Ф. Дольто, 2003; Э. Эриксон, 1996; Ж. Пиаже, Б. Инхельдер, 2003; Р. Тайсон и Ф. Тайсон, 1998; Г. Крайг, 2002; С. Лебовиси, 2005, 2007 и др.). Процесс развития человека рассматривается в них как комплексный, многофакторный, учитываются биологические, психологические и социальные влияния и их взаимозависимость.
Л. С. Выготский заложил основные идеи и направления изучения детской психики в нашей стране. Он рассматривал период новорожденности как переходный этап от внутриутробного к внеутробному развитию, называл его кризисным и выделял основное новообразование - индивидуальную психическую жизнь новорожденного, «...которая, как всякое индивидуальное бытие человека, вплетена и воткана в социальную жизнь окружающих ребенка людей» (Л.С. Выготский, 2004, с. 46). Признавая своеобразие психической жизни новорожденного, Л. С. Выготский описывал ее как субъективное состояние недифференцированных, нерасчлененных переживаний, представляющих сплав влечений, аффекта и ощущения; говорил о скорее слитном существовании ребенка с матерью, чем контактном, то есть о недифференцированности социальных и физических объектов; характеризовал социальное поведение новорожденного как полностью пассивное (Л.С. Выготский, 2004). Автор описывал также раннее выделение лица матери из первоначально аморфного эмоционально окрашенного восприятия фона ситуации и считал симптомом наступления нового периода появление улыбки на разговор, что наблюдается к концу 1-го или началу 2-го месяца. Анализируя следующий период развития, Л. С. Выготский говорил о глубоко своеобразной социальности младенца, вытекающей из его полной биологической беспомощности и того, что его самые элементарные и основные жизненные потребности могут быть удовлетворены не иначе как с помощью взрослых, ухаживающих за ним, а также из особенностей общения, которое есть общение бессловесное. Он называл младенца «максимально социальным существом» и, наряду с рассмотрением этапов нейробиологического развития (нервной системы, моторики, аффекта, интеллектуального развития), описывал основное новообразование этого периода — сознание младенца, называя его «пра-мы», сознанием психической общности. Л. С. Выготским было также изучено содержание кризиса первого года жизни, основными моментами которого он считал развитие ходьбы, речи, аффектов и воли; в большей степени им было описано развитие речи (в том числе феномен «автономной речи») в связи с тем, что она больше всего связана с возникновением детского сознания. Ранний возраст он считал той стадией, когда возникает смысловое и системное строение сознания, когда происходит возникновение исторического сознания человека, существующего для других и значит, для самого ребенка - основное новообразование данного возраста.
В трудах Л. С. Выготского впервые в отечественной психологии было показано, что психика ребенка социальна по происхождению и возникает из общения с окружающими взрослыми (Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999). По мнению Е. О. Смирновой, в работах Л. С. Выготского взрослый выступал «как абстрактный и формальный носитель знаков, сенсорных эталонов, интеллектуальных операций, правил поведения, то есть как посредник между ребенком и культурой, но не как живой конкретный человек» (Е.О. Смирнова, 1996, с. 77). Идеи Л. С. Выготского продолжали развивать отечественные психологи. Л. И. Божович изучала вопросы развития сферы потребностей у детей, в частности потребности в новых впечатлениях, прослеживая, как органические по своей природе потребности становятся психическими и приобретают характер ненасыщаемых, способствуя духовному развитию ребенка, ею исследовалась также роль взрослых и воспитания в этом процессе (Л.И. Божович, 1997). А. Н. Леонтьев в своих трудах рассматривал движущие силы развития ребенка с позиции теории деятельности начиная с дошкольного детства и овладения предметным миром, считая, что «...в ходе развития ребенка под влиянием конкретных обстоятельств его жизни изменяется место, которое он объективно занимает в системе человеческих отношений» (А.Н. Леонтьев, 1959, с. 286).
Одной из наиболее влиятельных теорий, построенной на экспериментальных исследованиях и научном наблюдении, отвечающей на вопрос о том, как возникает смысловое и системное строение сознания младенца, является теория сенсомоторного интеллекта Ж. Пиаже (Ж. Пиаже, Б. Инхельдер, 2003). Согласно Ж. Пиаже, ребенок рождается с готовыми сенсомоторными структурами, на основе которых, благодаря процессам адаптации (они состоят из ассимиляции, циркулярных реакций и аккомодации), образуются и уточняются готовые схемы — смотрение, зрительное слежение, сосание, хватание и крик, которые образуют строительные блоки когнитивного развития. Идеи Ж. Пиаже развивались в дальнейшем в трудах других ученых (А. Валлон, 1967 и др.). Несмотря на то, что другие исследователи обнаружили отклонения от описанного Ж. Пиаже в 6 стадиях хода событий, а, например, Л. С. Выготский критиковал его теорию первичного аутистического мышления за чрезмерное внимание к биологическим процессам развития, по словам Г. Крайга «Пиаже принадлежал к тому небольшому числу психологов, которым удалось создать достаточно широкую концепцию, охватывающую все ступени развития человеческого интеллекта» (Г. Крайг, 2002, с. 254).
Определенный вклад в выработку нормативных показателей психического развития внесли исследования психологов, врачей и педагогов по изучению физиологических основ психического развития детей младенческого и раннего возраста при наблюдении за «нормальным» и «анормальным» развитием (Л.С. Выготский, 2004; А.Н. Леонтьев, 1959; В.В. Лебединский, 1985; В.В. Ковалев, 1985; И.И. Мамайчук, 2001; К.С. Лебединская, 2006; Н.П. Шабалов, 2005 и др.). Было определено понятие дизонтогенеза развития, разработаны классификации нарушений. В этих работах приведены данные исследований особенностей развития при сенсорных нарушениях, генетических заболеваниях, двигательных и других формах первичного дефекта. Некоторые аспекты проблем развития детей мы рассмотрим в главе 1.2.
Влияние перинатальных нарушений на последующее развитие детей
В структуре перинатальной патологии одно из ведущих мест занимают наследственные заболевания и врожденные пороки развития (ВПР). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и ряда авторов, частота наследственных болезней и врожденных пороков среди новорожденных составляет 5-5,5%, в том числе на ВПР приходится 2-3%, в разных странах данные колеблются от 0,21% до 7,5% (Г.М. Савельева и др., 1997; Н.П. Шабалов, 2004; Д.К. Берлинская, 2007). В структуре хирургической патологии новорожденных пороки развития занимают 80%. Среди детей с пороками развития, требующими неотложного хирургического лечения, около 30% имеют множественные аномалии, когда нарушение морфогенеза возникает в двух и более органах. Примерно у 30% детей пороки развития сочетались с недоношенностью. Число врожденных аномалий со временем не имеет тенденции к уменьшению (Т.К. Немилова, 1998; В.Г. Солониченко, Т.В. Красовская, 1998). По данным Санкт-Петербургского Медико-генетического центра, количество детей, родившихся в Санкт-Петербурге с врожденными пороками в 2006 году, составило 898 на 41750 детей, родившихся живыми (Т.К. Немилова, 2007).
Согласно ставшему классическим определению ВОЗ (1965), ВПР — это стойкие морфологические, биохимические и функциональные нарушения у плода, обусловленные повреждающим действием экзогенных или эндогенных факторов во время беременности (B.C. Баранов, 2007). Одна и та же аномалия (ВПР) может возникать как в результате поломки самого генетического аппарата (мутаций), так и вследствие нарушений процессов морфогенеза, индуцированных повреждающим действием факторов в критические периоды развития зародыша человека, когда интенсивно формирующиеся органы и ткани имеют наибольшую чувствительность, что связано с периодичностью морфологической активности ядер. Вид порока определяется не столько специфичностью повреждающего агента, сколько временем его воздействия, как правило, это первые 3 месяца беременности. Особенность морфогенеза аномалий такова, что выраженные морфологические нарушения одного органа могут сопровождаться не обнаруживаемыми макроскопически биохимическими и функциональными изменениями в другом (например, в центральной нервной системе). Однако при дальнейшем постнатальном развитии эти изменения могут сопровождаться параллельными отклонениями в развитии центральной нервной системы и проявляться ментальными расстройствами, психосоциальными проблемами (В.Г. Солониченко, Т.В. Красовская, 1998; В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович, 2001).
Морфофункциональные закономерности растущего и развивающегося организма ребенка как в пренатальном, так и в постнатальном периоде до созревания изучались также клиницистами. С. Я. Долецкий говорил об избирательном созревании структур организма, объединенных определенной функцией. Он полагал, что незрелые ткани ребенка, поскольку их созревание идет неравномерно, не только могут, но и должны давать ряд функциональных отклонений, число которых может возрастать по мере увеличения требований, предъявляемых к данному организму внешней или внутренней средой. Автор пришел к выводу, что и после рождения до окончательного созревания структур детского организма они способны давать тяжелые морфологические реакции не только непосредственно после повреждения, но и в отдаленные сроки, когда созревание будет завершено (С.Я. Долецкий, 1984). Н. П. Шабалов определяет период новорожденности (первые 28 дней жизни) как один из важнейших критических периодов жизни человека, в течение которого происходит преобразование различных функциональных систем организма со скоростью, которая не имеет себе равных ни в одном из последующих возрастных этапов. От скорости осуществления адаптивных реакций новорожденного в связи с переходом в принципиально новые условия окружающей среды зависит степень физиологической полноценности в постнатальном онтогенезе. Несмотря на высокие репаративные возможности организма в это время, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, приобретенным порокам развития (Н.П. Шабалов, 2004).
Помимо морфофункциональных нарушений, имеющих место при формировании врожденных пороков развития и при других заболеваниях перинатального периода (недоношенности, внутриутробной инфекции, родовой травме и др.), в литературе также рассматриваются нарушения, возникающие в связи с процессом лечения: при длительной искусственной вентиляции легких, воздействии на ткань мозга ряда лекарственных препаратов, влиянии на организм перенесенной боли, хирургического стресса (Н.П. Шабалов, С.Л. Иванов, 2004; О.А. Серебренникова, 2004).
В отечественных исследованиях, посвященных патологии перинатального периода, уделялось внимание изучению развития в раннем возрасте недоношенных детей (А.С. Батуев и др., 1998; З.В. Луковцева, Л.Л. Баз, 1999; Л.П. Григорьева и др., 2002, 2004; Е.А. Стребелева, 2003; О.Б. Половинкина, 2003; Ю.А. Бурдукова и др., 2007 и др.); доношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (А.В. Поморцев, О.Ю. Кострикова, 1998; Н.Ю. Кожушко, 2006; М.В. Браткова, 2006); детей с сенсорными нарушениями, генетическими заболеваниями (Т.В. Красовский, С.Л. Шармина, 2005; Л.Ю. Панарина, 2006; О.И. Пальмов, 2006, 2008; Ю.А. Разенкова, Е.Б. Айвазян, 2008; И.Г. Сумарокова, 2008).
В психологической литературе 1990-х годов исследователи писали о том, что в России забота о младенцах вообще и младенцах риска в частности характеризовалась: 1) приоритетом медицинских служб, отсутствием педагогической, психологической, социальной работы; 2) сегрегацией младенцев риска, отрывом от семьи и помещением в специальные институты с медицинской ориентацией; 3) практическим отсутствием для родителей младенца тяжелого риска возможности выбора между институтом сегрегации и семьей в пользу сохранения ребенка в семье, а в случае сохранения -отсутствием альтернативных институтам медицинской ориентации и сегрегации мест обслуживания; 4) недостатком методов скрининга и определения уровня функционального (психического) развития младенцев, отсутствием системы раннего обнаружения младенцев риска; 5) недостатком новой литературы в области развития младенцев, как для родителей, так и для профессионалов (Р.Ж. Мухамедрахимов, 1997). Такое положение дел приводит к тому, что дети с проблемами в развитии попадают в поле зрения специалистов (психологов раннего развития, педагогов-дефектологов) в дошкольном возрасте, когда многие возможности коррекционного воздействия в наиболее сенситивный период развития психических функций в раннем возрасте упущены. Спонтанное восстановление функции невозможно из-за наличия первичного дефекта, педагогической компетенции родителей в случае особого развития недостаточно, медицинская помощь направлена на физическое восстановление поврежденного органа и не учитывает особенности сенсорного, умственного и эмоционального развития (В.И. Лубовский, 1994). Значительная часть психологических исследований таких детей была проведена в домах ребенка (Р.Ж. Мухамедрахимов, 1999, 2006, 2008.
Эмпирическая база исследования
Первая группа. В исследовании исходно приняли участие 30 пар матерей и детей младенческого и раннего возраста. Все дети первой группы в период новорожденности лечились в Центре хирургии новорожденных детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербурга (ДГБ №1), были переведены в больницу из родильного дома в первые часы или дни жизни по экстренным показаниям в связи с выявлением у них врожденной хирургической патологии, требовавшей неотложного хирургического вмешательства, и были оперированы.
Условия пребывания детей в ДГБ №1. Служба помощи новорожденным организована таким образом, что дети, рождающиеся с нарушением развития, переводятся специализированными бригадами скорой помощи из родильного дома в стационар сразу после рождения, в первые часы или дни жизни, без матери, которая еще остается в родильном доме на 5-7 дней (А.В. Каган и др., 2006). В стационаре проводится обследование и хирургическое лечение детей, они находятся на реанимационном отделении до стабилизации жизненно важных функций и восстановления естественного кормления (часто сначала через зонд). Интенсивное лечение включает поддержку дыхательных функций с помощью аппарата искусственного дыхания, внутривенное введение препаратов и питательных растворов. В последние годы на отделении реанимации разрешено посещение детей родственниками во время беседы с лечащим врачом. Мама после выписки из родильного дома, при стабилизации состояния ребенка, госпитализируется на расположенное рядом с отделением новорожденных материнское отделение. Она посещает малыша в часы кормления и лишь частично осуществляет уход за ним. Как правило, некоторое время после операции ребенка невозможно взять на руки - он «присоединен» к капельницам, мониторам, аппарату искусственной вентиляции. При дальнейшем улучшении состояния, ребенка его переводят на отделение патологии новорожденных. Мама по-прежнему остается в отдельной палате на материнском отделении, но больше времени проводит с ребенком на детском посту, прикладывает его к груди (кормление осуществляется «по часам» - через 3 часа), полностью осуществляет за ним уход. Возможности совместного пребывания матери и ребенка из-за традиционной организации отделения и тяжести состояния малыша, нуждающегося в медицинских процедурах, ограничены, ночью все дети находятся на посту без матерей, под наблюдением медсестры. Часть детей при первой госпитализации нуждается во второй операции, и тогда после второй операции все повторяется — из операционной ребенок попадает на отделение реанимации, получает интенсивную терапию, кормление и материнский уход снова ограничены до стабилизации состояния. Длительность пребывания в больнице зависит от характера патологии, наличия сопутствующих заболеваний. В ряде случаев хирургическое заболевание требует этапного оперативного лечения, дети на какое-то время выписываются домой (например, могут быть выписаны с наличием кишечного свища, уходу за которым обучена мать), а через несколько месяцев госпитализируются повторно для долечивания (повторной операции, обследования, курса консервативного лечения).
Первая группа набиралась по базе данных больницы среди выживших новорожденных, оперированных с сентября 2003 по ноябрь 2004 года, когда детям исполнилось 10—24 месяца, путем информирования их матерей по телефону об исследовании. В этой группе среди потенциально возможных участников количество семей, согласившихся пройти обследование, было менее 50%. Многие мотивировали свой отказ дальностью проживания, отсутствием времени, нежеланием вновь соприкасаться с пережитым опытом, отмечая при этом наличие ряда проблем в развитии ребенка или в его воспитании; часть родителей говорили о собственной удовлетворенности развитием ребенка, подтвержденной врачебным обследованием и заключением. Из 30 пар матерей и детей, первоначально заявивших о своем намерении пройти исследование, только 25 закончили его полностью: 5 матерей после 1-го этапа — тестирования, знакомства с исследовательской ситуацией предстоящей ребенку отказались в дальнейшем от участия в проекте. Еще один ребенок был исключен из анализа, так как возраст его во время исследования - 23 месяца — значительно отличался от возраста всех остальных детей выборки.
Таким образом, первую группу составили 24 пары матерей и детей, 18 мальчиков и 6 девочек. Средний возраст детей 13,8±0,3 месяцев (от 11 до 17 мес). Все дети из этой группы находились без матери в среднем 9,5±2,0 дня (от 0 до 41), а всего провели в больнице (во все периоды госпитализаций до исследования) в среднем 33,8±3,4 дня (от 9 до 75). При наличии повторных госпитализаций (для следующего этапа оперативного лечения или контрольного обследования) показатель времени госпитализации суммировался. Семь детей нашей выборки (29,2%) оперировались дважды, остальные 17 (70,8%) - один раз. Среди детей встретилась следующая патология: пороки развития и заболевания желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки - у 16 детей (66,7%); доброкачественные опухоли различной локализации — у 5 детей (20,8%); прочие заболевания (12,5%): внутриутробный заворот и некроз яичка - у 1 ребенка, порок развития легких- у 1 ребенка, врожденный порок сердца - у 1 ребенка. Средняя продолжительность операционного времени составляет 80,5±11,2 минуты (от 15 мин. - до 240 мин., для оперированных несколько раз высчитывалось общее время всех операций).
Средний вес при рождении у детей этой группы был - 3165,4±133,9 г. Доношенными были 20 детей, недоношенными - 4 (34—36 недель гестации), вес их при рождении колебался от 1900 до 2300 г. Состояние детей при рождении было тяжелым у 9 детей, средней тяжести у 5 детей, удовлетворительным у 10 детей. Оценка по шкале Апгар была удовлетворительной у 9 детей (8/9 баллов); легкая асфиксия была у 12 детей (7/9, 7/8, 7/7 баллов); асфиксия средней тяжести отмечалась у 2 (6/7, 6/8 бал.); тяжелая у 1 (3/4).
Йа момент психологического обследования прошло 6 и более месяцев после оперативного лечения детей и не менее 2-х недель после последней госпитализации для обследования. Лечение хирургического заболевания, повлекшего раннюю госпитализацию, было завершено у всех детей. Выраженных неврологических или соматических нарушений на момент исследования не было ни у одного ребенка.
Социально-демографические и медицинские показатели оперированных и здоровых детей и их матерей
При анализе социально-демографических и медицинских показателей в группах мы сравнили данные, полученные в анкетном опросе и при изучении медицинской документации оперированных детей. Эти данные дают представление о характеристиках детей в группах, а также особенностях их первичного социального окружения. При описании и анализе данных мы разделили имеющиеся характеристики на 3 группы: социально-демографические показатели детей и родителей; показатели матери, связанные с беременностью и родами; медицинские показатели ребенка при рождении. Результаты сравнения представлены в таблице 4 (см. также таблицу 5 приложения 3).
При анализе социально-демографических показателей значимые различия в группах обнаружены по количеству детей в семье - в группе оперированных исследуемый ребенок чаще был вторым (р=0,016); по полу ребенка - в первой группе было больше мальчиков (р=0,026); по образованию матери - во второй группе больше матерей имели высшее образование (р=0,004); по срокам грудного вскармливания — матери здоровых детей дольше кормили их грудью (р 0,001); по участию отца в воспитании ребенка - большее участие отметили матери в группе здоровых детей (р=0,007).
Анализ показателей, связанных с характером беременности, показывает, что у матерей первой группы беременность чаще была случайной (р=0,047) и чаще сопровождалась угрозой прерывания (р=0,001).
Медицинские показатели ребенка при рождении все имеют значимые различия в группах. Оперированные дети имеют меньший срок гестации, меньше вес при рождении и рост, ниже оценку по шкале Апгар, состояние их при рождении чаще оценивалось как средней тяжести и тяжелое (см. таблицу 4, для всех различий р 0,02).
Таким образом, при анализе исходных социально-демографических характеристик получен ряд значимых различий в исследуемых группах. Можно говорить о том, что оперированные дети - это дети с неблагополучным протеканием периода внутриутробного развития: семь показателей, характеризующих внутриутробное развитие, у них значимо отличаются в худшую сторону от показателей здоровых детей. Кроме того характеристики социального окружения оперированных детей менее благоприятны, чем у здоровых детей (длительность грудного вскармливания, образование матери, участие отца в воспитании). Это важная информация, которую мы будем учитывать в дальнейшем, чтобы понять, какие различия между группами могли повлиять на разницу в развитии детей.
На первом этапе анализа были рассмотрены количественные распределения детей в связи со значениями характеристик развития по разделам методики Баттелл в группах (см. рисунки 2-7 приложения 4). Анализ распределений свидетельствует, что по сравнению с неоперированными детьми из второй группы, оперированные дети из первой группы распределены по более широкому диапазону значений развития как в целом по методике (рис. 2), так и по разделам: личностно-социального развития (рис. 3), двигательного развития (рис. 5), коммуникативного развития (рис. 6), познавательного развития (рис. 7), а также разделу «Адаптация» (рис. 4). Это позволяет говорить, что группа оперированных детей менее однородна по составу значений возрастного развития, тогда как в группе здоровых состав детей более однороден по значениям развития.
До непосредственного изложения результатов представляется важным обсудить вопрос о сравнении частот встречаемости мальчиков и девочек в группах оперированных и здоровых детей. Ибо частота встречаемости мальчиков среди оперированных детей значимо выше, чем среди здоровых: в группе 1 мальчиков 18 (75%), девочек 6 (25%); в группе 2 мальчиков 14 (45,2%), девочек 17 (54,8%) (р=0,026). Если фактор «пол» влияет на данные методики Баттелл, то сравнение между группами становится не совсем корректным, поэтому на предварительном этапе как в первой, так и во второй группе мы сравнили средние уровни значений по разделам между мальчиками и девочками. Сравнение данных между мальчиками и девочками было проведено в следующей последовательности:
А) Сначала данные в группах были разделены на две подгруппы — мальчики и девочки, а затем в пределах каждой группы между ними проведены сравнения t-критерием и критерием Манна-Уитни общего уровня развития и по разделам — суммарно по всем возрастам (см. таблицу 6 приложения 4).
Личностно-социалъное развитие детей. Сравнение значений среднегрупповых показателей по разделу личностно-социального развития выявило значимое опережение уровня развития детей группы 2 по сравнению с детьми группы 1 - 45,42±1,19 и 38,79±1,56 соответственно; р=0,001. То есть оперированные дети показывают меньшую компетентность во взаимодействии с взрослыми, менее выразительны в проявлении своих чувств, отстают в развитии общего представления о себе, реже инициируют социальные контакты с другими детьми и демонстрируют навыки совместной игры при взаимодействии со сверстниками.
Развитие по разделу «Адаптация». Сравнение среднегрупповых значений по разделу «Адаптация» показало значимое опережение развития детей группы 2 по сравнению с детьми группы 1 - 34,77±0,82 и 31,08±1,17 соответственно; р=0,010. Иными словами, дети, оперированные в период новорожденности, на втором году жизни демонстрируют отставание в развитии способностей использовать свои умения для достижения цели: способность удерживать внимание, пользоваться .. навыками самообслуживания во время кормления, одевания, туалета, а также нести ответственность за выполнение поручений.
Двигательное развитие. Сравнение среднегрупповых показателей по разделу двигательного развития (раздел «Моторика») показало значимое опережение моторного развития детей группы 2 по сравнению с детьми группы 1. Среднегрупповые значения общего балла по моторике - 62,74±1,46 и 52,83±2,08 соответственно; р 0,001. Развитие таких моторных навыков, как мышечный контроль, координация тела, локомоция (крупная моторика, телесная двигательная активность — навыки ползания, ходьбы, преодоления лестницы и т. д.), а также умений, связанных с функционированием тонкой и перцептивной моторики (ручные двигательные навыки, зрительно-моторная координация), у детей 2-го года жизни после операции в период новорожденности отстают от таковых у здоровых детей нашей выборки.
Речевое развитие. Сравнение среднегрупповых баллов по разделу «Коммуникация» показало значимое опережение речевого развития детей группы 2 по сравнению с детьми группы 1: общая оценка по разделу — 27,58±0,70 и 24,08±0,95 соответственно; р=0,004. Таким образом, уровень и качество развития речи и коммуникативных навыков, а именно: восприятие обращенной к ним речи и собственное речевое выражение, мы оцениваем на 2-м году жизни (в наиболее сенситивный период развития речевых навыков) ниже у детей после оперативного лечения, чем у их здоровых сверстников.
Похожие диссертации на Психическое развитие детей раннего возраста, оперированных в период новорожденности
