Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы в исследовании детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности 11
1.1 Специфика изучения проблемы синдрома дефицита внимания и гиперактивности в историческом аспекте 11
1.2. Современные взгляды на природу синдрома дефицита внимания и гиперактивности 18
1.3. Клинико-психологическая диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности 28
1.4. Основные особенности психологического развития детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности 39
Глава 2. Организация и методы исследования 45
2.1. Методологические основания исследования 45
2.2. Характеристика выборки исследования 51
2.3. Методы исследования 56
Глава 3. Нейропсихологический анализ состояния психических функций у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в простой и осложненной форме 66
3.1. Особенности когнитивных и двигательных функций у детей с простой и осложненной формой синдрома дефицита внимания и гиперактивности 66
3.2. Анализ различий и зависимостей между исследуемыми параметрами когнитивных и двигательных функций 111
3.3 Создание статистико-прогностической модели нарушения когнитивных и двигательных функций при синдроме дефицита внимания и гиперактивности 129
Обсуждение полученных результатов 138
Библиография 151
- Современные взгляды на природу синдрома дефицита внимания и гиперактивности
- Клинико-психологическая диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности
- Характеристика выборки исследования
- Анализ различий и зависимостей между исследуемыми параметрами когнитивных и двигательных функций
Введение к работе
Проблема отклоняющегося развития и поведения занимает большое место в современной психологии. Одним из наиболее распространенных поведенческих расстройств является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [34, 94].
СДВГ относится к категории гиперкинетических расстройств, диагностируемых преимущественно у детей (рубрика F90 по Международной классификации болезней), и характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью [61]. Это полиэтиологическое состояние, формирующееся в результате сложного взаимодействия генетических и средовых факторов. Считается, что решающую роль в генезе данного синдрома играют конституциональные нарушения, однако знание специфической этиологии пока отсутствует [150]. Более того, до сих пор недостаточны знания о психологических процессах, лежащих в основе внешних проявлений СДВГ. Доказано, что когнитивные нарушения и задержки моторного развития являются частыми при этом расстройстве [ПО]. Однако описания специфических особенностей и трудностей когнитивного и двигательного развития, характерного для СДВГ, и мозговых механизмов, приводящих к данным трудностям, пока не сделано.
Зачастую СДВГ встречается в сочетании с другими расстройствами - при данном синдроме коморбидность является скорее правилом, нежели исключением. К наиболее часто встречающимся нарушениям относятся расстройства развития школьных навыков. Подобная сочетанность нарушений может значительно затруднить адаптацию, негативно отразиться на процессе развития и повысить риск патологического формирования личности.
СДВГ наиболее часто встречается в дошкольном и школьном возрасте и является основной причиной нарушений поведения и трудностей обучения. Приблизительно у половины детей клинические проявления СДВГ сохраняются
и во взрослом возрасте, причем степень выраженности симптомов в детстве является основным фактором риска сохранения их в дальнейшем [184]. Трудности обучения обусловлены самим характером расстройства, которое мешает усвоению учебного материала и приобретению школьных навыков.
СДВГ приводит к проблемам социализации ребенка. Для гиперактивных детей характерны безответственное поведение, трудности во взаимодействии с окружающими, нарушение общественных и семейных правил, агрессивное поведение, значительные сложности в выборе и освоении профессии. В этой связи крайне важно своевременное диагностирование расстройства и выработка комплекса мероприятий, направленных на его коррекцию.
Распространенность СДВГ в детской популяции составляет по различным оценкам от 2% до 12% [194, 211]. Кроме того, в сферу влияния детей с СДВГ вовлекаются и члены их семей. Это необходимо принимать во внимание, поскольку от проявлений СДВГ страдают не только сами дети, но и тесно взаимодействующие с ними родственники, а также сверстники и учителя. Особенно остро это проявляется при сочетанном характере расстройства. По наблюдениям зарубежных психиатров, значительная часть детей - около 20-30% общего числа (преимущественно мальчики), помимо характерных симптомов СДВГ, обнаруживают задержку психического развития (по современной классификации МКБ-10 - специфические расстройства школьных навыков) [95, 131, 189, 209]. В России СДВГ среди детей в возрасте до 14 лет встречается в 4-7,5% случаев, что составляет не менее 400 тысяч человек[8]. Этот факт предопределяет актуальность исследования данной темы.
Отечественные исследования детей с СДВГ носят во многом фрагментарный и несистематизированный характер. Исследователями не создан единый методический аппарат выявления таких детей и не отработаны объективные критерии диагностики, мало изучены этиология и патогенез, не разработаны эффективные программы психолого-педагогической коррекции. Недостаточно внимания уделяется выявлению особенностей высших
психических функций (ВПФ) у учащихся с гиперактивностью и учащихся с
сочетанными расстройствами, в частности СДВГ и задержкой психического развития (ЗПР).
К настоящему времени не установлены нейропсихологические тесты, обладающие прямой позитивной или негативной предсказательной способностью и позволяющие с высокой степенью вероятности утверждать, относится ли конкретный ребенок к группе риска по СДВГ. Однако именно в этом направлении представляется целесообразным вести исследования, поскольку сильной стороной нейропсихологического подхода к проблеме СДВГ является возможность выявления сопутствующих органических и функциональных нарушений, а также сохранных функций, на которые можно опираться при разработке и проведении коррекционного вмешательства [142].
Существуют описания возрастных поведенческих диагностических критериев СДВГ, но нет точных нейропсихологических маркеров для детей [143]. Не выработаны единые критерии оценки результатов выполнения школьниками нейропсихологических проб. В этой связи особую теоретическую и практическую значимость приобретает нейропсихологическое исследование детей младшего школьного возраста и разработка адекватных комплексов психодиагностических методик для выявления «групп риска» по СДВГ для разработки последующей коррекции высших психических функций.
Цель исследования: нейропсихологическое изучение когнитивного и двигательного развития детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и выявление на его основе параметров нарушения высших психических функций при данном синдроме.
Задачи исследования:
Систематизировать научные представления о синдроме дефицита внимания и гиперактивности
Изучить нейропсихологические особенности гностических функций (зрительного и слухового гнозиса, зрительно-пространственных представлений)
у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в простой и
осложненной задержкой психического развития форме по сравнению с детьми с нормальным развитием.
Изучить нейропсихологические особенности мнестических функций (слухоречевой и зрительной памяти) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в простой и осложненной задержкой психического развития форме по сравнению с детьми с нормальным развитием.
Изучить нейропсихологические особенности речевых и мыслительных функций (логико-грамматического аспекта речи, счета, функций анализа и синтеза в мышлении) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в простой и осложненной задержкой психического развития форме по сравнению с детьми с нормальным развитием.
Изучить нейропсихологические особенности двигательных функций (динамического, кинестетического и пространственного праксиса) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в простой и осложненной задержкой психического развития форме по сравнению с детьми с нормальным развитием.
Установить наиболее значимые параметры нарушения когнитивных (гностических, мнестических, речевых, интеллектуальных) и двигательных функций при синдроме дефицита внимания и гиперактивности в простой и осложненной задержкой психического развития форме.
Разработать психодиагностическую модель выявления нарушений когнитивных (гностических, мнестических, речевых, интеллектуальных) и двигательных функций у детей для выявления группы риска по синдрому дефицита внимания, и гиперактивности с использованием математико-статистических методов.
Объект исследования: дети в возрасте 8-11 лет с синдромом дефицита
внимания и гиперактивности, обучающиеся в общеобразовательной школе, и
дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в сочетании с
задержкой психического развития, обучающиеся в специальной
(коррекционной) школе VII вида.
Предмет исследования: особенности параметров когнитивного и двигательного развития у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Были сформулированы следующие гипотезы исследования.
Нарушения когнитивного развития у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности можно выявить, используя нейропсихологические критерии.
Нарушения когнитивного развития при СДВГ отмечаются в разной степени на всех уровнях: на уровне гностических функций - в зрительном, оптико-пространственном и слуховом восприятии; на уровне мнестических функций - в зрительной и слухоречевой памяти; на уровне речевых и мыслительных функций - в логико-грамматическом аспекте речи, счете и мышлении; на уровне двигательных функций - в пространственном и динамическом праксисе.
При сочетании СДВГ с ЗПР нарушения когнитивных функций усиливаются, что ведет к снижению показателей гностических, мнестических, речевых и мыслительных функций.
Нейропсихологические параметры нарушения высших психических функций при СДВГ могут быть положены в основу экспресс-диагностики «групп риска» по данному синдрому.
Методы исследования. С целью реализации поставленных задач и проверки заявленных гипотез использовались: биографический метод, метод наблюдения, метод анкетирования, комплексный нейропсихологическии метод, сравнительный метод и методы математико-статистического анализа.
Методологическая и теоретическая основа исследования.
Теоретической основой исследования являются западные и отечественные концепции этиологии и патогенеза СДВГ: неиромедиаторная [30, 212]; нейрофизиологическая [45, 112, 119]; генетическая [195, 134]; медико-биологическая [2, 38]; нейропсихологическая [33, 43, 102, 124];
дизонтогенетическая [7, 40, 79, 81]; концепция макро-социального влияния [49, 179]; социально-психологическая [148,202].
Методологическую основу диссертационного исследования обеспечили современные представления в отечественной психологии и нейропсихологии: концепция о системной и динамической локализации высших психических функций (ВПФ), о прижизненном формировании ВПФ, их социогенезе [16, 17, 50, 53]; концепция А.Р. Лурии о нейропсихологическом синдроме, симптоме и факторе, дополненная и развитая его последователями [13, 44, 54, 87]; концептуальный аппарат нейропсихологии детского возраста [55, 72, 74, 91]; теоретические положения о видах отклоняющегося развития [38, 40, 78, 79]. Исследование проведено в соответствии с принципами комплексного и сравнительного подхода, изложенного Б.Г. Ананьевым [1].
Научная новизна.
Впервые изучены нарушения когнитивного и двигательного развития при синдроме дефицита внимания и гиперактивности в простой и сочетанной с задержкой психического развития форме рассмотрены с позиции комплексного нейропсихологического анализа в применении к детям младшего школьного возраста.
Определена специфика и установлены наиболее значимые параметры, характеризующие нарушения ряда когнитивных и двигательных функций (в частности, пространственного праксиса, кинетического праксиса, зрительного и оптико-пространственного гнозиса, слухо-моторных координации, зрительной памяти, логико-грамматической функции речи) у детей с СДВГ.
Выявлено усиление в нарушении когнитивных и двигательных функций у младших школьников при СДВГ, сочетанным с задержкой психического развития.
Предложена статистико-прогностическая модель выявления
параметровнарушений высших психических функций при СДВГ и проведена ее
верификация с существующими методиками психодиагностики данного
синдрома.
Теоретическая значимость.
Расширены границы применения нейропсихологического анализа с целью
выявления наиболее информативных параметров нарушений высших
психических функций (в частности, зрительного и оптико-пространственного
гнозиса, слухового гнозиса, вербальной и невербального памяти, речевых и
мыслительных функций, динамического, кинестетического и
пространственного праксиса) у детей младшего школьного возраста с
синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Полученные результаты дополняют представления современной
коррекционной психологии о нейропсихологических механизмах синдрома
дефицита внимания и гиперактивности.
Новые данные о нарушении когнитивных и двигательных функций при
сочетании синдрома дефицита внимания и гиперактивности с задержкой
психического развития представляют важное значение для дифференциальной
психодиагностики и выявления «группы риска» по СДВГ среди детей младшего
школьного возраста.
Практическая значимость.
Полученные результаты создают основу для разработки и введения в
практическую работу специального психолога новые развивающие и
психокоррекционные технологии для детей группы риска по СДВГ, а также
создать комплексную программу психодиагностики когнитивного и
двигательного развития при этом синдроме с применением
нейропсихологического анализа.
Предложенная в диссертационной работе модель анализа нарушений
высших психических функций позволяет выделить специфические параметры
психического развития, на основе которых практически возможно
дифференцировать детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в
простой и осложненной задержкой психического развития форме, и детей с
нормальным развитием. Создание психодиагностического комплекса на основе
предложенной модели позволяет специальному психологу использовать его для экспресс-диагностики состояния высших психических функций и рекомендовать педагогу своевременную коррекцию программ обучения и развития детей с СДВГ в условиях общеобразовательного учреждения и в семье.
Полученные результаты возможно применять в практике психолого-медико-педагогических консультаций для психологической диагностики и коррекции состояния высших психических функций у детей группы риска по СДВГ.
Материалы исследования могут быть включены в лекционные курсы по возрастной, педагогической, клинической, специальной психологии и нейропсихологии детского возраста.
Современные взгляды на природу синдрома дефицита внимания и гиперактивности
В настоящее время в психологии дано исчерпывающее описанием симптоматики СДВГ. Однако, знания о точных причинах данного нарушения относительно скромны. Многочисленные исследования указывают на то, что этиология синдрома дефицита внимания с гиперактивностью носит комбинированный характер [93]. В этом контексте можно говорить о гетерогенных, многофакторных или неспецифических механизмах взаимодействия.
В свете отказа от теории единого этиологического фактора З.Тржесоглава замечает, что даже если в анамнезе удастся выявить одну наиболее вероятную причину нарушений, всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Нарушения возникают в центральной нервной системе на разных стадиях развития под влиянием целой группы факторов. В результате образуется весьма пестрая картина патологических проявлений, отражающая ненормальное развитие психических функций [80].
Методологические концепции, лежащие в основе современных исследований этиологии и патогенеза СДВГ, возможно разделить на две базовые группы: социально-феноменологическую и структурно функциональную. Социально-феноменологический подход постулирует, что к возникновению гиперактивности приводят нарушения при воспитании ребенка и его первичной социализации. Именно искажение процесса первичной социализации мешает адекватному обучению и усвоению школьного материала, и, как следствие, ведет к более медленному развитию когнитивных и двигательных процессов, не соответствующему возрастной норме и отражающемуся на их мозговой организации. В такой ситуации непрерывный и необратимый процесс развития искажается или задерживается в виду отсутствия внешних условий для развития и тренировки психических функций.
С точки зрения структурно-функциональной методологии, для успешного развития и преодоления кризисных периодов, когда происходят наиболее важные психологические преобразования, необходимы, с одной стороны, нейросоматическая готовность ребенка, возрастная зрелость и сформированность всех систем организма и мозга в частности к актуализации соответствующего возрасту репертуара программ реагирования и взаимодействия. С другой стороны, требуется социокультуральная и информационная обогащенность внешней среды, обеспечиваемая ближайшим окружением ребенка и стимулирующая его к развитию. Другими словами, базовый принцип нейропсихологии детского возраста утверждает, что для возникновения онтогенетического новообразования необходимо «опережение структуры перед функцией», а тем более перед социальной адаптацией. Это подразумевает: предварительную биологическую готовность систем мозга к реализации соответствующей психологической программы и востребованность извне к активизации этих систем.
Нейромедиаторная концепция Известно, что в формировании поведения и модуляции высших психических функций участвуют многие нейромедиаторы. Т.Б. Дмитриевой, А.З. Дроздовым и Б.М. Коганом [30] описаны перспективные нейрохимические модели ряда психических расстройств, включая аффективные и поведенческие расстройства, и показаны изменения концентрации нейромедиаторов при различных психических расстройствах. Сходные феномены отмечаются и при СДВГ [12, 212, 82]. Как показали исследования, синдром детерминируется мутациями нескольких генов, регулирующих катехоламиновый обмен [180]. Ранее причиной СДВГ считали нарушения дофаминэргической системы, которая была хорошо изучена у больных паркинсонизмом и шизофренией, однако исследования последних лет выявили отклонения в экскреции не только дофамина, но также норадреналина, адреналина и их метаболитов [159]. Имеющиеся данные нейрофармакологического анализа действия препаратов; применяемых для лечения СДВГ, свидетельствуют о вовлеченности в патологический процесс всех катехоламиновых систем головного мозга, затрагивающих основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, центр программирования деятельности и центр системы внимания и оперативной памяти [133].
Полиморфизм катехоламиновых систем служит объяснением многофакторной этиологии и полигенетической наследуемости СДВГ. При этом следует учитывать, что поведение человека слишком многопланово и индивидуально, чтобы объяснять поведенческие расстройства исключительно дисфукцией генетических структур. Необходимо учитывать социальные условия развития и характер воспитания.
Нейрофизиологическая концепция Многие исследователи отмечают, что у детей с СДВГ проявляется ряд особенностей строения и функционирования структур мозга, преимущественно со стороны префронтально-стриато-таламо-кортикальных структур [119, 124, 192]. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них было выявлено некоторое уменьшение размеров общего объема головного мозга, префронтальных отделов лобных долей головного мозга (особенно в правом полушарии), хвостатого ядра, а также мозолистого тела, особенно в тех областях, где проходят волокна, связывающие лобные, затылочные, височные и теменные доли [108].
Данные, полученные методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), указывают, что при СДВГ присутствует снижение метаболической активности в базальных ганглиях и префронтальной коре и повышение метаболической активности в сенсомоторных областях [112]. На связь СДВГ с возможной дисфункцией лобных отделов и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследований с применением методов функциональной нейровизуализации [118].
Клинико-психологическая диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности
СДВГ, по мнению ряда клиницистов, одно из самых частых поведенческих расстройств у детей [140]. Эпидемиологические исследования, проведённые в США, Великобритании, Италии, Новой Зеландии, Китае, Германии, Пуэрто Рико, Бразилии и Японии [114], свидетельствуют о повсеместной распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей школьного возраста.
В то же время данные исследований крайне вариативны. В современных эпидемиологических исследованиях, проведенных за рубежом, приводятся данные о распространенности СДВГ у детей в рамках от 2% до 12% [94, 211]. Подобные исследования в России также демонстрируют большой разброс результатов: В.Р. Кучма и А.Г. Платонова, обследовав школьников 6-8 лет, получили распространенность СДВГ на уровне 28,1 % [46]; Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, Н.Г. Манелис выявили СДВГ в 7,6% случаев [36]; И.П. Брязгунов и Е.В. Касатикова - в 7,0% [11]; V. Ruchkin совместно с группой исследователей - в 6,3% [184].
Широкий диапазон различий в показателях распространенности СДВГ определялся, главным образом, различиями в методах диагностики и отсутствием единых критериев. По мнению B.J. Sadock и V.A. Sadock [185], некоторые причины завышенных показателей диагностирования СДВГ связаны с тем, что диагностика проводится отдельно количественными методами -путем анкетирования учителей и родителей, и качественными - через экспертную оценку психологами или врачами общей практики. При этом комплексные медико-психологические обследования детей с участием врачей-психиатров и клинических психологов выявляют самые низкие показатели распространенности СДВГ на уровне 3-5% детской популяции [109].
Помимо методического аспекта, столь значительные колебания данных могут быть отчасти объяснены тем, что исследования проводились в различных странах и охватывали группы детей неоднородные по возрасту, полу, условиям проживания, воспитания и другим социально-демографическим характеристикам. Так, например, частота встречаемости СДВГ среди детей в США оказывается значительно выше, чем в Средней Азии и Африке [178]. Вероятно, если бы выборка детей для исследования составлялась согласно требованиям, предъявляемым к социологическим исследованиям (с соответствующим подбором детей с учетом возраста, пола, региона, социального статуса), полученные данные, экстраполированные на генеральную совокупность, были бы иными. Однако подобных исследований не проводилось ни в России, ни за рубежом.
Необходимость особого внимания к социально демографическим характеристикам при исследовании СДВГ ярко видна на примере тендерной и возрастной специфики. Исследования тендерных различий в рамках СДВГ свидетельствуют о том, что данный синдром значительно чаще встречается среди мальчиков. Так, по данным Американской Педиатрической Академии [94], соотношение мальчиков и девочек с диагнозом СДВГ в США в 2000 году составляло в среднем 3:1. V. Ruchkin совместно с группой исследователей [184], выявили сходное соотношение: по их данным, в Архангельске среди мальчиков СДВГ распространен в 8,9% случаев, среди девочек -3,6%.
Преобладание мальчиков - это не только следствие субъективного мнения респондентов, которыми чаще всего являются учителя, видящие «нарушителей порядка» именно в мальчиках. Специалисты считают, что высокая частота симптомов СДВГ у них может быть обусловлена влиянием наследственных факторов, а также более высокой уязвимостью плода мужского пола к пре- и перинатальным патогенетическим воздействиям [42]. Меньшая степень специализации больших полушарий у девочек обеспечивает им больший резерв компенсаторных функций по сравнению с мальчиками при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность. Однако по мере взросления число девушек с проявлениями симптомов СДВГ увеличивается относительно числа юношей до соотношения 2:1 [111] Подобную тенденцию можно объяснить как увеличением с возрастом числа девушек, страдающих СДВГ (влияние пубертатного криза, травм, интоксикаций и т.д.), так и лучшими компенсаторными возможностями в популяции мальчиков, большим вниманием, оказываемым им специалистами, и другими причинами. Отмечено, что у девочек с СДВГ чаще отмечаются психологические расстройства, сопутствующие СДВГ: депрессия, страхи, колебания настроения, когнитивные сложности и речевые проблемы. В итоге это усугубляет течение расстройства и снижает возможности адаптации [135].
При этом исследования указывают на значительно большее количество сходств, нежели различий, в «ядерных» симптомах СДВГ у мальчиков и девочек [101]. Возрастная специфика детей СДВГ также проявляется достаточно ярко. Симптомы дефицита внимания с гиперактивностью, как и любого детского расстройства, имеют свойство изменяться с возрастом. Несмотря на то что в литературе сложно найти конкретные и не противоречивые данные о распределении симптомов СДВГ по возрастам, общую тенденцию этих изменений проследить возможно. По данным И. П. Брязгунова и Е. В. Касатиковой [12], проявления СДВГ наиболее выражены в дошкольном и младшем школьном возрастах когда происходит формирование функциональной организации мозга, лежащей в основе когнитивной деятельности. Пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения, совпадает с возрастной периодизацией развития высших психических функций. С точки зрения возрастной физиологии периоды 6-7 и 9 10 лет являются критическими для созревания мозговых структур [83]. Л. И. Переслени объясняет отставание в развитии психических функций у детей с СДВГ в первую очередь несформированностью корково-подкорковых взаимодействий. Низкая устойчивость внимания у младших школьников связана с недостаточностью активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга на префронтальную кору - центр внимания и рабочей памяти [64].
Характеристика выборки исследования
Экспериментальное исследование учеников двух общеобразовательных школ и специальной (коррекционной) школы г. Санкт-Петербурга было проведено в 2007-2008 году. Исследование было направлено на выявление особенностей когнитивного развития детей с СДВГ с применением методов нейропсихологической диагностики.
Первоначально была решена проблема определения выборочной совокупности детей с целью максимально валидной экстраполяции данных исследования на всю совокупность детей с СДВГ. Кроме того, для выделения различий между когнитивным развитием детей с гиперактивностью и без нее, а также с соггутствующими диагнозами, требовалось корректно сформировать группы внутри выборочной совокупности. Налицо было очевидная сложность отбора детей из-за методически не вполне обоснованного, а зачастую, и весьма тенденциозного отнесения детей к той или иной категории. К сожалению, диагностика гиперактивности у детей в системе школьного образования до сих пор базируется на весьма неточных и условно субъективных внешних критериях. Поэтому дети с диагнозом СДВГ могут иметь разную степень выраженности симптомов. Это связано с тем, что поводом для определения диагноза у ребенка может выступать не столько анализ школьного психолога, сколько рекомендация классного руководителя или одного из учителей, которые делают свои выводы, основываясь на тривиальном понимании и субъективной оценке внешней симптоматики.
Для минимизации описанных сложностей было необходимо тщательно подойти к отбору детей и отнесению их к тем или иным исследовательским группам. Кроме того, потребность в применении сложных методов статистического анализа полученных данных обуславливала необходимость создания статистически значимых выборок. Это как следствие вызвало проблему поиска требуемого по критериям статистического анализа числа детей с диагнозом, верифицированным психиатром.
Сложность с подбором детей, участвующих в исследовании, в первую очередь связана с малым числом учеников с диагнозом СДВГ в школах. Но этот факт вызван в большей степени нежеланием руководства школы и родителей обращаться за консультацией к специалистам в тех случаях, когда наличие гиперактивности у ребенка достаточно очевидно. Во-вторых, отбор детей с сочетанными расстройствами наталкивается на проблему неточной дифференциальной диагностики в условиях специальных (коррекционных) школ.
В исследовании приняло участие 120 учащихся П-IV классов в возрасте от 8 до 11 лет. Формирование именно такой выборочной совокупности продиктовано рядом причин. Количество обследованных детей достаточно для проведения валидного и статистически значимого математического анализа любой сложности. При этом тот факт, что отбор детей с СДВГ и ЗПР строился по принципу «catch-all», то есть, в него включались абсолютно все учащиеся школ, подходящие под критерии исследования, позволил применить к этим группам методы статистического анализа и интерпретации, соответствующие исследованиям, проводимым по принципу основного массива [25].
Выбор возрастной категории обуславливался тем, что по данным большинства исследователей, как указывалось выше, пиком проявления СДВГ является младший школьный возраст. Ученики I класса не были включены в исследование в связи с условием диагностики СДВГ по МКБ-10: проявлением симптомов в различных ситуациях, в течение минимум 6 месяцев. Для первоклассников можно обнаружить проявления симптомов с учетом необходимого темпорального фактора только в конце первого класса. А с учетом каникулярного периода и следующего за ним периода адаптации к учебному процессу, требуемый период наблюдения за поведенческими особенностями увеличивается. Поэтому корректным является обследование для постановки диагноза не ранее, чем по достижении ими второго года обучения в школе.
Дифференциация детей на группы происходила по социально-демографическим и клиническим критериям. В исследовании участвовали дети двух возрастных групп: в возрасте от 8 до 9 лет (64 человека) и от 10 до 11 лет (56 человек). Отсутствие необходимости более подробного возрастного разделения связано со слабым различием в состоянии психических процессов у детей с разницей в возрасте менее одного года. Безусловно, в ходе развития происходят качественные и количественные изменения психического функционирования и поведенческих реакций, но замерить их динамику возможно только при проведении лонгитюдных и панельных исследований.
По этой же причине некорректной являлась дифференциация детей по годам обучения. Для российской системы школьного образования является характерным такой принцип формирования учебных параллелей, при котором в одном классе могут оказаться дети трех, а иногда и четырех возрастов. Понятно, что подобное допущение вносило бы в исследование дополнительный фактор погрешности.
Анализ различий и зависимостей между исследуемыми параметрами когнитивных и двигательных функций
Для сравнения первичных результатов и выявления статистически значимых различий по исследовательским группам был выбран непараметрический критерий U -Манна-Уитни. Критерий Манна-Уитни является оптимальным для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного и выраженного в ранговой шкале, что соответствует конкретной математико-статистической задаче исследования [73]. За значимые различия принимались показатели критерия при уровне статистической значимости р 0,01.
При сравнении контрольной группы и группы СДВГ было выявлено, что большинство изучаемых показателей (18 из 38) у детей с СДВГ и нормальным развитием статистически значимо отличались от аналогичных показателей детей без проявлений СДВГ. К ним относились: трудности усвоения и ошибки серийной организации в пробе на динамический праксис; кинестетические ошибки при выполнении пробы правой и левой рукой; пространственная и соматогностические ошибки в пробе Хеда; перцептивные и вербальные ошибки в зашумленных изображениях, а также перцептивные ошибки в незавершенных изображениях; ошибки при выполнении ритмов по слуховому образцу; пространственные ошибки, ошибки искажения, персеверации при запоминании фигур; ошибки обратного счета; ошибки в «четвертом лишнем»; ошибки в предложных и инвертированных конструкциях.
Соотнесение контрольной группы и группы СДВГ-ЗПР подтвердило, что практически все изучаемые тестовые параметры (34 из 38) у детей с СДВГ и сочетанным с ним ЗПР статистически значимо отличались от аналогичных параметров у детей из контрольной группы. Исключение таюке составили показатели числа пространственных и соматогностических ошибок в пробе Хеда, вербальных ошибок в незавершенных изображениях, количества повторений в пробе на запоминание фигур.
Сравнение результатов выполнения нейропсихологических тестов детьми с СДВГ и ЗПР с данными, полученными на контрольной группе, позволяет описать особенности развития высших психических функций и определить функциональные трудности. Однако подобное сопоставление не дает возможности судить о том, каким именно патологическим фактором вызваны эти различия, учитывая наличие нескольких коморбидных расстройств у этой категории детей. Поэтому следующим шагом было сравнение полученных показателей по группам ЭГ1 и ЭГ2.
В результате было обнаружено, что 18 из 38 показателей у детей с СДВГ статистически значимо отличались от соответствующих показателей у детей с СДВГ и ЗПР: серийные ошибки в пробе на динамический праксис; ошибки в графической пробе; трудности выполнения пробы на реципрокную координацию; ошибки переноса поз с левой руки на правую; нарушение порядка узнавания зашумленных и наложенных изображений, а также перцептивные и фрагментарные ошибки в узнавании незавершенных фигур; стратегия копирования сложной геометрической фигуры; ошибки во всех трех пробах на слуховой гнозис; ошибки искажения, нарушения порядка, персеверации при запоминании фигур; число пропусков слов при первичном запоминании и отсроченном воспроизведении, количество повторений для запоминания 10 слов; ошибки обратного счета; ошибки счета при решении задач.
Таким образом, предварительно удалось выяснить, что для школьников из группы ЭГ1 наиболее характерными являются нарушения динамического и кинестетического праксиса, зрительного восприятия и зрительной памяти, пространственных представлений, мыслительных операций и логико-грамматической стороны речи. Это позволило предположить избирательную направленность нарушений мозговых механизмов, в частности его префронтальных, затылочных и теменных отделов (в основном правого полушария).
У детей из ЭГ2 помимо выраженных трудностей кинестетического и динамического праксиса, отмечались нарушения счетных операций, зрительного гнозиса, пространственных представлений, а также специфические сложности слухового восприятия и вербальной памяти, реализуемые в основном левым полушарием и префронтальными отделами головного мозга.
В этом случае можно предполагать, что функциональная слабость лобных отделов, а также недостаточная функциональная активность левого полушария, обнаруживаемая у детей с СДВГ и ЗПР, могут быть обусловлены фактором задержанного развития. А фактор гиперактивности в большей степени связан с недостаточной вовлеченностью правого полушария в обеспечение психических процессов и функциональной слабостью задних отделов мозга и премоторных отделов как у учащихся с СДВГ и нормальным развитием, так и у детей с СДВГ и задержкой психического развития.
Необходимость более глубокого анализа данных с целью определения параметров нарушений когнитивных функций при СДВГ, а также решения нейропсихологической задачи - выявления зависимости между наличием гиперактивности у детей и специфическим развитием высших психических функций, определило важность переведения тестовых показателей в биноминальные переменные. Измеренные в баллах результаты тестов являются, как было уже указано выше, в строгом смысле, ранговыми переменными. С некоторым допущением можно считать, что расстояния между баллами, измеренные пусть и в разных единицах с разной размерностью, являются идентичными числовому распределению интервальных шкал.
