Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 . Психофизиологические основы репродуктивной функции женщины с позиций учения А.А. Ухтомского о доминанте 16
1.2. Психофизиологические особенности адаптации в системе «мать-дитя» при беременности 26
1.2.1. Физиологические изменения при беременности 26
1.2.2. Изменение психического состояния 30
1.2.3. Изменение уровня бодрствования 32
1.3. Механизмы центральной регуляции репродуктивной функции женщины 33
1.4 Электроэнцефалография в изучении влияния половых гормонов на репродуктивную функцию женщины 36
1.5. Особенности изменения функционального состояния головного мозга при адаптации организма женщины к беременности 40
1.5.1. ЭЭГ при нормальном протекании беременности 45
1.5.2. ЭЭГ при осложненных формах протекания беременности 50
1.6. Современные подходы и методы исследований состояния плода в системе «мать-дитя» 57
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
2.1 Общая характеристика группы обследованных беременных женщин 64
2.2. Выделение типов риска неблагоприятного протекания беременности 72
2.3. Общая структура проведения исследования 77
2.4. Использованные методы анализа ЭЭГ 82
2.5. Особенности анализа уровня тревожности беременных женщин 87
2.6. Статистический анализ результатов исследования 88
Глава 3. Результаты исследования 89
3.1. Психофизиологическая характеристика общей группы беременных женщин и группы контроля 89
3.1.1. Сравнительная оценка психофизиологических показателей у женщин с нормальной и с неблагоприятно протекающей беременностью 89
3.1.2. Психофизиологические особенности адаптации к беременности у женщин группы контроля 106
3.2. Особенности адаптации беременных женщин с диагнозом «угроза прерывания беременности» 117
3.2.1. Психофизиологические особенности адаптации у женщин в группе с низкоамплитудным и невыраженным альфа-ритмом 118
3.2.2.Психофизиологические особенности адаптации у женщин в группе с высокоамплитудным альфа-ритмом 125
3.3. Особенности адаптации беременных женщин с преждевременными родами 149
3.4. Особенности адаптации беременных женщин с репродуктивными потерями 163
3.5. Исследование психофизиологических изменений у женщин на протяжении беременности и после родов 179
3.5.1. Изменения психофизиологических и ЭЭГ показателей в динамике беременности и после родов 179
3.5.2. Психофизиологические особенности первобеременных женщин в сравнении с повторнородящими 194
3.5.3. Сравнительный анализ психофизиологических особенностей женщин с репродуктивными потерями в анамнезе 201
3.6. Оценка влияния функционального состояния организма беременной женщины на ЭКГ плода 211
3.6.1 .Особенности метода регистрации ЭКГ плода 211
3.6.2. Влияние гипервентиляционной нагрузки на ЭКГ плода 215
3.6.3. Сравнительная оценка ЭКГ плода у женщин с нормальным и неблагоприятным протеканием беременности 217
Глава 4. Обсуждение 220
Заключение 237
Выводы 245
Список литературы 247
- Психофизиологические основы репродуктивной функции женщины с позиций учения А.А. Ухтомского о доминанте
- Сравнительная оценка психофизиологических показателей у женщин с нормальной и с неблагоприятно протекающей беременностью
- Особенности адаптации беременных женщин с преждевременными родами
- Сравнительная оценка ЭКГ плода у женщин с нормальным и неблагоприятным протеканием беременности
Введение к работе
Актуальность исследования. В 90-е годы прошлого века рождаемость в России существенно понизилась, вследствие чего значительно ослабли семейные узы, так как именно ребенок создает те условия, которые способствуют формированию семейного счастья (Гармашева Н.Л. и др., 1996; Bobak I.M., Jensen M.D., 1991). Однако и до настоящего времени сохраняются сложившиеся неблагоприятные тенденции сокращения рождаемости, которые также оцениваются и репродуктивными потерями (Балыгин М.М., 2001; Корсунский А.А., 2001), обусловленными состоянием здоровья женщин во время беременности (Пуртов И.И. и др., 2001). Практически в 50% случаев беременность сопровождают различные виды патологии, а в 5 из 100 случаев она заканчивается самопроизвольными абортами (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Бэбсон С.Г и др., 1979; Баранов А.А., 1999; Абрамченко В.В., 2001). Причин такого положения дел много (Исаев Д.С, НадироваК.И., 1998), но наиболее распространенными можно считать снижение уровня здоровья, что влечет истощение ресурсов адаптации, а также психологическая неподготовленность женщин к материнству (Филиппова Г.Г., 2002). В этой связи, прогнозирование риска неблагоприятного протекания беременности является одной из актуальнейших практических задач для принятия эффективных профилактических мер с целью сохранения здоровья, как будущей мамы, так и ее ребенка (Барашнев Ю.И., 2001).
Анализ особенностей центральной регуляции репродуктивной функции у женщин при беременности в норме и при осложненных формах ее протекания и дает возможность выявить показатели такого риска, так как именно центральная регуляция обеспечивает взаимодействие между различными системами организма женщины при адаптации к беременности. В данном случае речь идет, прежде всего, о гипоталамо-гипофизарных структурах, так как именно они в этот период испытывают наибольшую дополнительную нагрузку в своей работе (MolithM.E., 1998; Atallah D. et al., 1999; JanM., Destrieux C, 2000). Любые отклонения от нормального функционирования этих структур могут вызвать нарушения в обеспечении адекватного гормонального, иммунного и гомеостатического статуса организма женщины в этот период (Egliston К.А. et al., 2007). Косвенную оценку таких функциональных изменений их активности можно осуществить при анализе ЭЭГ (Латаш Л.П., 1968; Болдырева Г.Н., 2000), которая в достаточной мере чувствительна к функциональному состоянию головного мозга (Данилова Н.Н., 1985; Ozaki Н., Suzuki Н., 1987; Johannisson Т., NilssonH., 1996). Дисфункция гипоталамо-гипофизарных структур может привести к срыву адаптации в этот период, вплоть до прерывания беременности (Гращенков Н.И., 1964). Но, даже если фатального исхода и не произойдет, то гормональные изменения, обусловленные постоянным дополнительным стрессом (Glitz D.A., Balon R., 1996;
WeinstockM., 1997), также могут существенно сказаться на психофизиологическом развитии будущего ребенка (Low J.A. et al., 1984; Kofman О., 2002; Huizink A.C. et al., 2003; 2004; Van den Bergh B.R.H. et al., 2005). В этих случаях очень важным моментом является оценка функционального состояния плода (Johnson Т.В. et al., 1990; Watanabe Т. et al., 1992), и, в частности, его сердечно сосудистой системы. Поэтому именно комплексное обследование, с учетом психофизиологических показателей функционального состояния организма беременной женщины и показателей сердечной деятельности плода может дать адекватную оценку жизнеспособности системы «мать-дитя».
Цель исследования. Цель данной работы - на основе использования психофизиологического подхода исследовать особенности нарушений регуляторных функций центральной нервной системы, определяющих характер адаптации в организме женщины при разных типах неблагоприятного протекания беременности.
Задачи, вытекающие из поставленной цели: 1 Разработать схему проведения нейрофизиологических и психологических исследований и анализа полученных данных у беременных женщин.
2.Исследовать особенности регуляторных функций центральной нервной системы у беременных женщин группы контроля с минимальным риском неблагоприятного протекания беременности.
3 .Исследовать особенности регуляторных функций центральной нервной системы у беременных женщин с угрозой прерывания беременности.
4.Изучить особенности нарушений регуляторных функций центральной нервной системы в группе беременных женщин с преждевременными родами.
5 .Исследовать особенности нарушений регуляторных функций центральной нервной системы в группе беременных женщин с потерей плода.
б.Выявить особенности изменений функционального состояния головного мозга у женщин в разных триместрах при беременности и после родов, а также провести сравнительную оценку функционального состояния головного мозга повторнорожающих беременных женщин в сравнении с первородящими.
7.Исследовать влияние изменения функционального состояния организма беременной женщины на сердечную деятельность плода.
Основные положения, выносимые на защиту: І.При нормальной адаптации в системе «мать-дитя» гестационная доминанта характеризуется незначительными функциональными изменениями состояния головного мозга на протяжении всей беременности и после родов. Эффективность адаптационно-компенсаторных процессов при
легких формах неблагоприятного протекания беременности определяется выраженностью снижения уровня бодрствования с соответствующим проявлением в картине ЭЭГ активности.
2.При осложненных формах протекания беременности устойчивость гестационной доминанты зависит от адаптационных возможностей центральных регулирующих ее структур, нарушения в работе которых проявляется гормональными, иммунными или обменными изменениями в организме женщины, а также высоким уровнем тревожности и низкоамплитудным типом ЭЭГ у одной группы женщин, либо повышенным или средним уровнем тревожности и наличием высокоамплитудного, значительно представленного в передних областях альфа-ритма, склонного к пароксизмальности - у другой группы.
3. Тяжелые формы неблагоприятного протекания беременности, свойственные преждевременным родам или репродуктивным потерям, характеризуются предельным напряжением адаптационных механизмов, часто в сопровождении заболеваний соматического характера, в результате чего происходит срыв адаптации, а формирующаяся гестационая доминанта слабо выражена и неустойчивая, что приводит к нежизнеспособности системы «мать-дитя».
4.Состояние сердечнососудистой системы плода резистентно к функциональным изменениям в организме беременной женщины, вызванных проведением гипервентиляционной нагрузки, но чувствительно к постоянной гипоксии, обусловленной анемией матери.
Научная новизна исследования. Впервые на разных группах беременных женщин выявлена связь функционального состояния головного мозга с типами неблагоприятного протекания гестационного процесса: с низким риском осложнений при беременности (контрольная группа), с угрозой прерывания беременности, с преждевременными родами и с репродуктивными потерями.
Впервые показано наличие разных форм адаптации к гестационному процессу, которые существенно зависят от уровня здоровья женщины и которые лежат в основе появления разных типов неблагоприятного протекания беременности.
Впервые установлена динамика функционального состояния головного мозга на протяжении всей беременности и спустя полгода после ее завершения, а также осуществлена сравнительная оценка его функционального состояния у первобеременных первородящих женщин в сравнении с повторнородящими и у повторнобеременных женщин с не состоявшейся первой беременностью в сравнении с повторнородящими.
Впервые разработана и защищена патентом система регистрации трансабдоминальной ЭКГ плода, особенностью которой является неинвазивность используемого метода.
Теоретическое значение. Результаты исследования показали, что беременность для женщины сопровождается значительным напряжением в работе центральных регулирующих ее протекание структур головного мозга, что неизбежно вызывает запуск общебиологических механизмов адаптации к новому состоянию, в результате которой формируется функциональная система, обеспечивающая нормальное протекание беременности. Такая система, работающая по принципу доминанты, сохраняет адекватность регуляции последовательной смены фаз гестационного процесса в соответствии с ростом и развитием плода, обеспечивая, таким образом, жизнеспособность системы «мать-дитя». При неблагоприятно протекающей беременности возникают нарушения в нормальном функционировании различных систем организма женщины, которые ослабляют адаптационные процессы, в результате чего гестационная доминанта формируется неустойчивой и ослабленной. В тяжелых случаях, когда возникает угроза для жизни матери, происходит срыв адаптации (дезадаптация), что приводит к удалению дестабилизирующего элемента, т.е. плода, в результате чего происходит прерывание беременности. Исследования механизмов формирования таких функциональных систем при нормальной и неблагоприятно протекающей беременности имеет фундаментальное значение в понимании общебиологических закономерностей центральной регуляции репродуктивной функции женщины, так как формирование гестационной доминанты в данной работе впервые рассматривается с точки зрения психофизиологических особенностей протекания адаптационных процессов при осложненных формах беременности.
В конечном итоге, адаптация к беременности формирует структурный след в той регулирующей системе, которая испытывала наибольшее напряжение при обеспечении жизнеспособности системы «мать-дитя». И в этом плане результаты данного исследования, проливают свет на понимание механизмов появления повторной неудачной беременности, которая может быть обусловлена появлением следов в центральной нервной системе, оставленных неустойчивой и незавершенной гестационной доминантой.
Исследование степени влияния организма беременной женщины как внешней среды на состояние сердечно-сосудистой системы плода, также является фундаментальным показателем функциональных взаимоотношений в системе «мать-дитя».
Практическая значимость работы. Разработанная система анализа ЭЭГ при неблагоприятно протекающей беременности позволяют отчетливо разделить женщин с высокой степенью риска неблагоприятного протекания беременности как минимум на две группы, различающиеся механизмами центральной адаптации. Эти группы различаются типом ЭЭГ, который определяется показателями степени выраженности, особенностями пространственного распределения, устойчивости и склонности к синхронизации как
фонового альфа-ритма, так и при использовании гипервентиляционной нагрузки. Такое разделение на группы дает возможность более эффективно и индивидуализировано проводить профилактические мероприятия с целью обеспечения нормального развития плода. И чем раньше такое обследование будет проведено, тем на более ранних сроках можно будет осуществлять такие мероприятия. В настоящее время результаты комплексного обследования беременных женщин, включающее регистрацию ЭЭГ, психологическое тестирование и регистрацию ЭКГ плода, дают возможность в школах молодой мамы, в роддомах или в женских консультациях проводить целенаправленные и индивидуализированные занятия с целью уменьшения риска невынашивания ребенка и эффективной подготовки к родам. Такое комплексное обследование внедрено в практику работы школы материнства при женской консультации №31 Невского района. Разработаны программы ведения таких исследований и занятий.
Неинвазивная трансабдоминальная регистрация ЭКГ плода имеет огромное практическое значение для текущей оценки состояния сердечно-сосудистой системы плода в третьем триместре, так как это позволяет рано выявить дисфункции в работе его сердца и своевременно провести необходимые лечебные мероприятия.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на: 17 Международном конгрессе Международного общества пренатальной и перинатальной психологии и медицины (ISPPM) (Москва, 2007); 3 и 4 Международном Междисциплинарном Конгрессе по нейронауке для медицины (Судак, 2007, 2008); 17-th World Congress of Neurology (London, 2001); Международной конференции Института возрастной физиологии РАО (Москва, 2000); на 6, 9, 10, 12, 13, 14 и 15 Международной конференции по детству, (С-Петербург, 1999, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007 и 2008); 3 Международном Конгрессе по перинатальной психологии и психотерапии (С-Петербург, 2008); 3 Международной научно-практической инновационной конференции (С.Петербург, 2007); 20 съезде Физиологического общества (Москва, 2007); Международной межвузовской конференции по психологии (С-Петербург, 2001); 4 и 5 Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии с международным участием (Москва, 2003, 2005); 5 Российской конференции с международным участием по перинатальной психологии и психотерапии (С.-Петербург, 2001); и на 16 всероссийских, региональных и городских конференциях по здоровью, охране материнства, акушерству, перинатологии, неонатологии и психологии.
Публикации: Общее количество публикаций - 133 работы, одно авторское свидетельство и один патент. Из них по теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе статей в журналах из списка ВАК - 9, статей в иных периодических изданиях - 9,
статей в сборниках материалов - 26, одна книга, одна глава в коллективной научной монографии, тезисов докладов - 6 и один патент.
Исследования по теме диссертации были поддержаны и отражены в отчетах по программам и грантам: «Научные исследования ВШ по технологии живых систем» (2000, 2002, 2003-2004); «Университеты России» № 015.10.01.81 (2000-2001); грант МО РФ № Е 02-6.0-63 (2002-2003); грант МО РФ по гуманитарным наукам № ГОО-1.7-272 (2001-2002); грант РГНФ № 00-06-00241/а (2000-2002), № 03-06-00293/а (2003-2005), № 06-06-00408/а (2006-2008).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 6 глав по результатам собственных исследований, обсуждения), заключения, выводов и списка литературы, содержащего 556 источников (из них 253 отечественных и 303 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 92 рисунками.
Психофизиологические основы репродуктивной функции женщины с позиций учения А.А. Ухтомского о доминанте
Рассматривая беременность как особое функциональное состояние организма женщины при переходе к материнству, можно по-разному ставить акценты в анализе результатов исследований этого особого состояния. Естественно, что такого рода «подходы» к оценке состояния организма женщины при беременности условны, так как они и объединяются одним фактором — реализацией репродуктивной функции. Акценты на ту или иную сторону беременности позволяют более отчетливо оттенить ту конкретную проблему, которая рассматривается авторами исследований в рамках избранного подхода.
В отечественной научной литературе таким устоявшимся направлением исследований является психофизиологическое направление. Академик А.А. Ухтомский сформулировал один из основных принципов деятельности центральной нервной системы, который назвал «принципом доминантности» (Ухтомский А. А., 1966). Согласно этому принципу, под влиянием возбуждения, вызванного раздражителями как внешней, так и внутренней среды, формируются очаги господствующего возбуждения (доминанта), обеспечивающие деятельность организма в определенном направлении и способствующие оказанию тормозящего воздействия на работу других нервных центров, препятствующих этому. Этот принцип может быть использован для объяснения изменений, происходящих в организме беременной женщины. Согласно положениям учения А.А. Ухтомского о доминанте, изменения гормонального «профиля» мозга служат той основой, на которой происходит формирование «констелляции нервных центров», обеспечивающей формирование доминанты, направленной на реализацию репродуктивной функции женщины (Ухтомский А.А., 1966; Аршавский И.А., 1967; 1982; Батуев А.С., 1996; 1999; 2002). Другими словами, выживание и развитие оплодотворенной яйцеклетки, эмбриона, плода, младенца зависит от особенностей сформированной у его матери доминанты, обеспечивающей способность направлять в нужное русло физиологические и нервно-психические процессы. Именно благодаря материнской доминанте плод как целостная система имеет возможность осуществлять разнообразные формы взаимодействия со средой (организмом женщины): либо извлекать из нее требующиеся ему вещества, энергию и информацию, либо, так или иначе, воздействовать на нее (Аршавский И.А., 1982). Доминанта представляет собой рабочий принцип нервной деятельности, сущность которого заключается в том, что активная функциональная структура развивает свою деятельность в условиях сопряженного торможения других структур. В свою очередь, сопряженное торможение может достигаться как путем непосредственного воздействия на структуры другой системы, так и через общий интегративный контроль ЦНС, который обеспечивает осуществление реакции и участвует в закреплении функциональной структуры физиологической системы в выработанном оптимальном варианте.
Теория функциональных систем рассматривает принцип доминанты как один из основополагающих механизмов построения отдельных функциональных систем и их взаимодействия. С точки зрения этой теории, доминировать в организме в каждый данный момент времени может только ведущая в плане выживаемости индивида или его адаптации к окружающей среде функциональная система (Анохин П.К., 1980). Взаимодействуя по принципу иерархии результатов, различные функциональные системы составляют, в конечном счете, слаженно работающий целостный организм. Однако эта целостность не является простым соединением деятельности разных функциональных систем. Это динамическое объединение, в котором все время наблюдается доминирование той или иной функциональной системы, имеющей в данный момент наиболее существенное значение для выживания организма. Именно по отношению к каждой доминирующей функциональной системе все другие функциональные системы выстраиваются в определенном иерархическом порядке, начиная от молекулярного уровня и вплоть до организменного и социально-общественного уровня (Анохин П.К., 1980; Судаков К.В., 1981). Поскольку в целом организме существует множество полезных приспособительных результатов, обеспечивающих различные стороны его деятельности, то поведение организма будет строиться исходя из системного интегрирования многих функциональных систем.
Процесс регуляции гестации представляет собой иерархически организованную и многокомпонентную структуру. Принцип иерархичности в организации различных функций головного мозга давно известен. Достаточно подробно применительно к организации двигательной деятельности он был описан Бернштейном Н.А. (1947; 1966). Теоретические представления о многоуровневом принципе организации нейрофизиологических процессов позволили Илюхиной В.А. (1986; 2004) аргументировать основные положения об иерархии разных по скоростям информационно-управляющих систем головного мозга при регуляции функциональных состояний и приспособительного поведения человека. Именно такая многокомпонентная, иерархически организованная функциональная структура, работающая по принципу доминанты, и может обеспечить сложнейшую координацию всех систем организма, нацеленную на выполнение репродуктивной функции. Следует особо подчеркнуть, что доминанта беременности включает в себя не только нейробиологический и психофизиологический компонент, а и различные культурологические и социальные наслоения, проявляющиеся в смене образа жизни женщины (Батуев А.С., Соколова Л.В., 2007; Безрукова О.Н., 2007).
В медицинской литературе существует другое понятие, созвучное с понятием доминанты, но более конкретизированное — это детерминанта. Детерминанта (Крыжановский Г.Н., 1980), - это структура ЦНС, которая определяет характер активности других частей данной системы и результат деятельности последней. Детерминанта активно навязывает свои характеристики другим системам. В то же время К.В. Судаков (1981) считает, что путем искусственной ирритации мотивациогенных центров гипоталамической области удается получить «застойную» доминирующую мотивацию - детерминанту. Считается, что доминанта является принципом межсистемных отношений, тогда как детерминанта является принципом внутрисистемных отношений (Батуев А.С., 2002; Батуев А.С., Соколова Л.В., 2007; Крыжановский Г.Н., 1980).
Одна и та же структура ЦНС может играть роль детерминанты в отношении частей своей системы, определяя характер их активности, и одновременно роль доминанты в отношении структур, относящихся к другим системам. Благодаря сочетанному осуществлению принципов доминанты и детерминанты достигается необходимый результат деятельности физиологической системы. Если по тем или иным причинам нарушается сочетанное осуществление этих принципов, то физиологическая система становится дефектной и запрограммированный результат не может быть достигнут. Если действует только какой-либо один из этих принципов, физиологическая система вообще не может быть сформирована. Принцип детерминанты используют при оценке взаимосвязи в системе «мать-плод» для описания оценки функционального состояния плода.
Сравнительная оценка психофизиологических показателей у женщин с нормальной и с неблагоприятно протекающей беременностью
Общий анализ психологических данных. В самом начале исследований, когда не было известны ведущие показатели психологического статуса беременных женщин при наличии «угрозы», было проведено исследование с использованием 16-факторного опросника Кеттелла, который позволял достаточно подробно описать личностную структуру обследуемых женщин (Мельников В.М., Ямпольский Л.Г., 1985; Cattell R.B. et al., 1970). Группа состояла из 37 беременных женщин. Из них у 20 - был поставлен диагноз «угроза прерывания беременности», а у 17 — нет.
С целью выделения наиболее значимых показателей, результаты обследования были подвергнуты анализу главных компонент. В результате обработки полученных данных, были выделены 3 фактора, имеющих разную структуру (Табл. 6).
Наличие в первом факторе шкал А, С, Е, F, Н, Fa/N, О позволяет предположить, что этот фактор отражает коммуникативную сферу личности. Второй фактор, содержащий шкалы С, СЬ/L, Q4, FT, характеризует преимущественно эмоционально-волевые особенности личности. Третий фактор не имеет ведущих характеристик.
Результаты, полученные по шкалам у каждой беременной, для оценки выделенных групп усредняли и сравнивали отношение дисперсий по критерию Фишера. В результате было получены достоверные различия (Р 0.05) по первому фактору для шкал С, Е, N, О и FT. (меньшие значения у женщин группы с «угрозой» только для шкал С и N). Другими, словами, женщины с угрозой- прерывания» беременности отличаются меньшей потребностью в общении и пониженной социабельностью и высокой тревожностью. Они эмоционально неустойчивы, склонные к быстрой перемене настроения, легко расстраиваются, часто имеют невротические симптомы. Женщины с угрозой прерывания беременности отличаются большей неуверенностью в себе, фиксированностью на неудачах и мнительностью. Они имеют склонность к чувству вины, чувствительны к порицаниям и замечаниям окружающих, более интровертированы. Они затрудняются при вербализации своих чувств и состояния и недостаточно коммуникативны.
Второй выделенный фактор показал достоверные различия (РО.05) для шкал С, L, Q3 и FT (меньшие значения у женщин группы с «угрозой» только для шкалььС). Описательно можно сказать, что группа с угрозой прерывания беременности характеризуется, подозрительностью, высоким уровнем личностной тревожности, импульсивностью и напряженностью. Наиболее существенным является то, что шкалы эмоциональной устойчивости и тревожности выделились дважды, что указывает на их значимость для беременных женщин.
Из третьего фактора достоверные различия получены только для шкалы М (у женщин группы «угрозы» меньшие значения). Можно предположить, что для женщин из группы с угрозой прерывания беременности характерны практичность и большая замкнутость.
Таким образом, анализ результатов теста Кеттелла показал, что для женщин с угрозой прерывания беременности наиболее характерны высокая тревожность и повышенная эмоциональная неустойчивость, что, как показываю литературные данные, в принципе характерно беременным (Weinstock М., 1997; Van den Bergh B.R.H. et al., 2005). Полученные результаты позволили нам выбрать более простую методику для оценки уровня личностной и ситуативной тревожности - тест Спилбергера-Ханина.
По оси абсцисс - личностная тревожность (ЛТ), по оси ординат -ситуативная (реактивная) тревожность (РТ). Шкалы в относительных единицах. Закрашенная область - область, где и личностная и ситуативная тревожность находится в рамках среднего уровня. Результаты измерения ЛТ, расположенные левее этой области указывают на низкий уровень личностной тревожности, а правее - на очень высокий. Оценка уровня личностной и ситуативной тревожности в общей группе обследованных беременных женщин- показало, что у большинства из них личностная тревожность выше ситуативной (Рис. 8). Косвенно это может указывать на то, что беременность для многих женщин сама по себе является фактором; вызывающим постоянную тревогу.
Следует отметить, что разница между средними величинами показателей личностной, тревожности; для высокотревожных и низкотревожных женщин значительная- и достигает 24125 баллов. Bf среднем в группе беременных; с высоким уровнем, личностной тревожности ситуативная - существенно ниже личностной (Р 0.015), в: группе; со средним уровнем; тревожности; — эти различия не значимы, ал ві группе с низким уровнем - имеется, обратная тенденция к превышению ситуативной тревожностшнад личностнош(Табл;, 7):
Наибольший интерес для последующего анализа представляют женщины с высокой и низкой личностной/тревожностью, так как; у них отмечаются; крайние значения данного показателя. В этой связи было важно выявить особенности самооценки беременными этих двух группа своего состояния, активности и настроения; при помощш теста САКИ Результаты анализа показали, что в целом у женщин относительно невысокая самооценка своего состояния: С=5.29±0.63, А=4.71± 0.82, Н=5.70±0.59 баллов. Наиболее высокой является самооценка настроения, а наименьшей - самооценка активности. Другими словами в большинстве случаев беременные женщины считают, что у них хорошее настроение, но они малоподвижны.
Особенности адаптации беременных женщин с преждевременными родами
Роды, произошедшие между 28-й и 39 неделями беременности, называют преждевременными, а родившегося ребенка - недоношенным. Некоторые авторы считают, что верхняя граница может быть снижена до 37-38 недели, но единого мнения на этот счет нет (Бодяжина В.И. и др, 1973; 1986; Абрамченко В.В., 1996; 2001).
В наших исследованиях из 254 беременных женщин у 29 были преждевременные роды, что составляло 11.42% от всей группы. Наибольшее количество преждевременных родов произошло после 36 недели (Табл. 20). Если; считать границей преждевременных родов срок 36 недель включительно, что практически общепринято в медицинской практике, то тогда беременных с преждевременными родами до 37 недели будет 16 человек, и они будут составлять первую подгруппу, а остальные 13 человек -вторую подгруппу.
Возраст беременных этой группы в целом колебался от 20 до 30 лет и в среднем был 26.62±0.96 лет, что указывает на средний репродуктивный возраст женщин. У всех беременных из этой группы в медицинской карте было зафиксировано хотя бы одно заболевание, связанное с протеканием беременности (анемия, пиелонефрит беременных, токсикоз и пр.). Так, например, у 19 женщин из общей группы (65.52%) хотя бы один раз при беременности была анемия. Одна из обследованных женщин состояла на учете в наркологическом диспансере и, именно по причине наркозависимости, у нее было два аборта в анамнезе. Из всей группы только у 8 беременных не было никаких общесоматических заболеваний в анамнезе. Все они - из подгруппы с преждевременными родами после 36 недель.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что у 12 женщин из общей группы текущая беременность была первой (41.38%), а первородящими были 20 беременных (68.97% от всей группы). Дети были у девяти женщин из общей группы, причем у одной из них предыдущие роды также были преждевременными (на 34-35 неделе), у одиннадцати из них были аборты при предыдущих беременностях. У беременных первой подгруппы, в отличие от второй, было две женщины с отрицательным резус-фактором, а у шести — отягощенный анамнез в виде выкидыша, причем, у одной из них - дважды, а сама она была в группе первородящих.
Угроза преждевременных родов отмечалась у 21 женщины (72.41%). Соответственно, у восьми беременных такой диагноз не был поставлен, а роды, хотя и были преждевременными, но произошли после 36 недели, т.е. практически в срок. Основной причиной послужившей началу родов в этом случае было преждевременное отхождение вод. Кесарево сечение было у 6 женщин из группы с преждевременными родами до 37 недели. У некоторых отмечались разрывы, перинеотомия и другие осложнения при родах. Следует отметить и то, что у двоих беременных с нарушением менструального цикла преждевременные роды произошли до 35 недели.
Таким образом, группа беременных с преждевременными родами не являлась однородной, а состояла из двух подгруппы. У женщин первой подгруппы преждевременные роды произошли до 36 недели включительно, а во второй - после 36 недели беременности. В последнем случае диагноз «угроза» не был поставлен у 8 женщин из 13, хотя и у беременных с преждевременными родами после 38 недели также отмечались заболевания, обусловленные беременностью, в разной степени выраженности.
Высокая личностная тревожность, превышающая 50 баллов, наблюдалась у 5 женщин из общей группы. В среднем уровень личностной тревожности был равен 46.21±1.45 баллов, а ситуативной - 39.10±1.34 балла, что указывает на существенно повышенный уровень личностной тревожности (РО.01, по Стьюденту). При сравнении двух подгрупп, разделенных по критерию сроков преждевременных родов, то достоверных различий между ними по уровню ситуативной тревожности не было (РОЛ 5), в отличие от личностной тревожности (Р 0.045).
Регистрация ЭЭГ у беременных данной группы в подавляющем большинстве была осуществлена во втором, наиболее благополучном с медицинской точки зрения, триместре (у 20 женщин, что составляло 80% от общего числа беременных в группе).
Визуальный анализ биоэлектрической активности головного мозга показал, что для беременных женщин с преждевременными родами до 37 недели также свойственны полярные типы ЭЭГ: низкоамплитудная и десинхронная на одном полюсе и высокоамплитудная, склонная к гиперсинхронизации - на другом. В группе женщин, у которых роды произошли после 36 недели, ЭЭГ по многим характеристикам приближалась к таковой, как у беременных с низким риском преждевременных родов.
Одной из особенностей уплощенной ЭЭГ у женщин с родами до 37 недели является наличие на фоне низкоамплитудной высокочастотной активности генерализованных с фокусом в передних областях вспышек заостренного альфа-ритма (Рис. 57), либо локальных лобно-центральных острых волн или вспышек альфа- или высокочастотного тета-ритмов амплитудой до 50мкВ.
Более разнообразная картина ЭЭГ у женщин с выраженным и высокоамплитудным альфа-ритмом. Для таких ЭЭГ является свойственным значительное представительство альфа-ритма в лобно-центрально-теменных областях (Рис. 58 А), а также существенная вариативность его частоты.
Беременная А-ва Д.О. ЭЭГ зарегистрирована в 35 недель. Беременность и роды первые. Токсикоз второй половины беременности. Неглубокий и кратковременный сон. Ожирение 2 степени. Пастозность нижних конечностей. Роды в 36 недель. Амнио- и перинеотомия. Так, например, у беременной 3-ой Е.А. на кривой спектральной плотности мощности в диапазоне альфа-ритма наблюдается два пика: в затылочных областях - на частотах 9.5 и 10.5 Гц, а в лобных - на частотах 8 и 10 Гц (Рис.58 Б). Отмечаются вспышки альфа-ритма в виде «воронки» (в передних областях его представительство больше, чем в задних), генерализованные вспышки с фокусом в лобно-центральных отведениях и вспышки острых волн также с фокусом в передних областях. Другими словами, основные изменения ЭЭГ у женщин с преждевременными родами до 37 недели преобладают в лобно-центральных областях головного мозга, что указывает на диэнцифальный уровень генеза таких изменений.
Сравнительная оценка ЭКГ плода у женщин с нормальным и неблагоприятным протеканием беременности
Как было сказано ранее, мы попытались определить особенности ЭКГ плода у беременных с диагнозом «угроза невынашивания ребенка» сравнительно с ЭЮГ плода женщин, у которых такого диагноза не было. У беременных с «угрозой» в большинстве случаев регистрировалась десинхронизированная фоновая ЭЭГ с невыраженным альфа-ритмом и преобладанием высокочастотной активности (75% от всех беременных с указанным диагнозом).
Беременность 36 недель. Диагноза «угрозы» не ставили. Анемии и других дисфункций, связанных с беременностью не отмечалось.
По оси ординат - амплитуда в милливольтах, по оси абсцисс - время в с.
Тщательный анализ ЭКГ плода в этих группах беременных не позволил выявить отчетливых различий в картине их кардиокомплексов в зависимости от наличия «угрозы». Однако выявилась другая особенность ЭКГ плода, связанная с наличием или отсутствием анемии у беременных женщин. Так, например, при неосложненной беременности отмечалась типичная картина ЭКГ - комплексов (Рис. 89), структура которых уже была изложена выше.
Несколько иную картину мы наблюдали в ЭКГ плода у тех беременных, у которых в течение длительного периода отмечалась анемия, независимо от наличия или отсутствия диагноза угроза. Таких беременных женщин было 14, и у 8 из них был диагноз «угроза невынашивания ребенка».
Беременность 36 недель. Диагноз «угроза» был поставлен с 14 по 16 недели. Диагноз «анемия беременных» был поставлен с 9 по 26 неделю. По оси ординат - амплитуда в милливольтах, по оси абсцисс - время в с.
Характерными особенностями в ЭКГ плода у беременных женщин с анемией было то, что зубец R имел расширенное основание (разница между группами равна 7.56+0.081 мс, Р 0.05, Вилкоксон) и существенно меньшую амплитуду (17.36+2.34 МкВ у беременных с анемией против 28.75+7.34 МкВ у беременных без анемии, Р 0.05). Зубец S во многих случаях практически отсутствовал, а местоположение Т - зубца было трудно определяемым (Рис. 90). По-видимому, такие особенности ЭКГ плода у беременных женщин с анемией обусловлены некоторым изменением в питании сердечной мышцы, что и могло сказаться на выраженности зубцов ЭКГ плода, но для однозначного ответа на этот вопрос необходимы специальные комплексные исследования.
Учитывая то, что гипервентиляционная нагрузка существенно сказывается на функциональном состоянии организма человека и в конечном? итоге при длительном; использовании вызывает развитие гипокапнии (Бреслав НІС, Глебовский В.Д., 1981; Газенко О. F. и др;, 1981; Малкин В:Б., FopaE.Il;, 1990), что; может привести к функциональному дыхательному алкалозу и;к.увеличению;рН:жидкихсред!организма;(Ахе1гос1В.К., 1961; Van der WorpH.B. et all, 1991; AchenbacKN.J! et all, 1994), то логично предположить, что проведение гипервентиляции; скажется; на функциональном состоянии плода тем сильнее, . чем серьезней неблагоприятное протекание беременности у женщины. Однако в наших исследованиях- существенных изменений не было получено, что возможно? связано с наличием плацентарного барьера; который препятствует развитию алкалоза в кровеносной системе плода:
Иной механизм воздействия1 на развитие: плода оказывает наличие у женщины анемии, которая при ее длительном воздействии на; плод, может привести к недостаточности потребления кислорода плодом (Димитров ДІЯ!, 1977), что; может привести к нарушениям в развитии его миокарда. В"этой связи, при прочих равных условиях, в ЭКГ у плода у женщин с анемией и может развиться неустойчивость и нестабильность зубцов его кардиограммы, что мы и наблюдали в наших исследованиях. Это может быть обусловлено длительным влиянием функциональной гипоксии на организм плода, который чувствителен к уровню кислорода в крови беременной женщины.
