Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 16
1.1. Психическое здоровье и нарушения в психическом развитии в детском возрасте 16
1.2. Факторы, влияющие на психическое здоровье детей дошкольного возраста 31
1.2.1. Медико-биологические факторы риска нарушений психического здоровья 35
1.2.2. Роль социально-средовых факторов в формировании психической и речевой патологии в детском возрасте 42
1.3. Современные проблемы медико-социальной реабилитации детей с интеллектуальными и речевыми расстройствами 47
1.3.1. Нарушения психосоциальной адаптации у детей с отклонениями в развитии 50
1.3.2. Проблемы ранней диагностики, коррекции и профилактики отдаленных последствий перинатального поражения центральной нервной системы 57
1.4. Качество жизни как критерий эффективности реабилитации 60
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Объекты исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3 Психофизиологическая и клиническая характеристика детей с нарушениями психического и речевого развития
3.1. Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей раннего и дошкольного возраста
3.2. Особенности функционального состояния мозга детей с задержкой психического и проблемами речевого развития по данным электроэнцефалографии
3.3. Сенсомоторное и когнитивное развитие как фактор адаптации к условиям среды детей с нарушениями интеллекта и речи
3.3.1. Особенности интеллектуального развития детей с задержкой психического и речевого развития
3.3.2. Психофизиологические предпосылки интеллектуальной деятельности у детей с проблемами психического и речевого развития
3.3.3. Особенности эмоционального регулирования когнитивных процессов у детей с проблемами психического и речевого развития
3.3.4. Психофизиологическое исследование процессов воображения и творчества у детей с отклонениями в развитии
3.3.5. Механизмы психосоциальной адаптации детей с задержкой психического и проблемами речевого развития
Глава 4 Качество жизни семей, воспитывающих детей с отклонениями в психическом и речевом развитии 174
Глава 5 Основные пути повышения качества жизни детей с отклонениями в интеллектуальном и речевом развитии 186
5.1. Роль ранней диагностики и коррекции нарушений в развитии и профилактике отдаленных последствий перинатального поражения центральной нервной системы 186
5.2. Клинико-катамнестическое изучение детей с отклонениями в развитии в системе комплексной реабилитации 191
5.3. Психотерапия в реабилитации детей с нарушениями интеллекта и речи 205
5.4. Новое направление работы в реабилитации детей с отклонениями в развитии 216
5.4.1. Программа психологической помощи проблемным детям 216
5.4.2. Полипрофессиональная бригада - новый метод оказания психосоциальной помощи детям с отклонениями в развитии 222
Обсуждение результатов 231
Выводы 271
Практические рекомендации 274
Список литературы 275
Приложение 321
- Факторы, влияющие на психическое здоровье детей дошкольного возраста
- Особенности функционального состояния мозга детей с задержкой психического и проблемами речевого развития по данным электроэнцефалографии
- Качество жизни семей, воспитывающих детей с отклонениями в психическом и речевом развитии
- Клинико-катамнестическое изучение детей с отклонениями в развитии в системе комплексной реабилитации
Введение к работе
Актуальность исследования обусловлена ухудшением психического здоровья детей, определяющего успешность обучения и психосоциальную адаптацию. В структуре психических нарушений ведущая роль принадлежит пограничным формам патологии (Чичерин Л.П. с соавт., 2002). За последние годы значительно увеличилось число детей, не справляющихся с требованиями программы начальной школы. У 40 - 65% неуспевающих учеников начальных классов выявляется задержка психического развития (ЗПР), приводящая к трудностям обучения, обусловленным как морфофункциональной незрелостью центральной нервной системы (ЦНС), так и несовершенством механизмов адаптивного реагирования на средовые условия (Дубровинская Н.В. с соавт., 2000; Фарбер Д.А., Безруких М.М., 2001). Другую распространенную группу нарушений, затрудняющих школьную и социальную адаптацию, составляют речевые расстройства, нередко приводящие к вторичным нарушениям в психическом развитии. Среди детей дошкольного возраста ЗПР и проблемы в развитии речи с нарушениями высших психических функций (ВПФ) отмечаются до 20 - 25% случаев (Шевченко С.Г., 1999; Белявский Б.В., 2000; Миронов Н.Е., 2000).
Факторы, влияющие на психическое здоровье детей дошкольного возраста
Изучение факторов риска (ФР), отражающих в совокупности обусловленность здоровья и возникновение заболеваний, показывает, что наибольшую значимость среди них имеют образ жизни, состояние окружающей среды, генетический риск и организация медицинской помощи. Ранговое распределение составляющих образа жизни, влияющих на здоровье семей с детьми, показало, что на 25% он представлен медицинской активностью, означающей поведение в связи со здоровьем самого человека и окружающих. Позитивные проявления медицинской активности определяют здоровый образ жизни. Этот ведущий фактор играет значительную роль в обусловленности здоровья не только взрослых, но и детей. С ним сопряжены близкие формы активности: социокультурная, трудовая и деятельность в быту. Медицинская активность родителей является важным элементом первичной профилактики заболеваний у детей, предусматривает своевременность обращения к специалисту в случае заболевания ребенка, точность выполнения его назначений, а также обращение с профилактической целью и участие в оздоровлении (Коновалов О.Е., 1998). Другим значимым фактором является психоэмоциональный стресс, компоненты которого (психоэмоциональное напряжение, нездоровый психологический климат в семье и на работе и др.) имеют место в составляющих нездорового образа жизни, характеризующимся низким уровнем активности (Лисицин Ю.П., 2001). Исследования И.Ш. Якубовой с соавт. (2001) показали, что только 3% семей, имеющих детей дошкольного возраста, ведут здоровый образ жизни и имеют оптимальный медико-социальный статус.
Л.А. Щеплягина (2002) выделяет 4 группы ФР, влияющих на здоровье детей: медико-биологические (связанные с периодом беременности и родов, генетические); медико-социальные (низкий материальный доход, неполные семьи, с детьми-инвалидами и др.); связанные с условиями жизни (проблемы экологии, низкое качество питания, гиподинамия, стресс, негармоничное воспитание); медико-организационные (снижение профилактической направленности медицины, недостатки в системе медицинской помощи отдельным группам детского населения и др.).
В происхождении как соматических, так и психосоматических заболеваний у детей биологические, генетические, социально-психологические, эмоционально-личностные факторы участвуют в разных соотношениях. Д.Н. Исаевым (1991) приведена систематизация неблагоприятных психологических факторов в зависимости от источника и масштаба воздействия на психику ребенка, включающих, наряду с другими, неадекватность воспитания, искаженное внутрисемейное общение, негативные переживания, связанные с обучением. Так, для детей уже начальная школа формирует целые комплексы проблем, связанные с поступлением, требованиями учебного процесса, усложнением программ, необходимостью соревнования и сравнения результатов. Школа является одной из наиболее фрустрирующих сфер как для детей, так и их родителей (Дмитриева Т.Н. с соавт., 1999).
К потенциальным ФР возникновения пограничных психических расстройств у детей А.Е.Табачников (1998) относит учебные (организационные и психологические), бытовые (социально-демографические и семейно-психологические), личностные и биологические.
Биосоциальная модель психического здоровья предполагает наличие и взаимодействие биологических, психологических и социальных компонентов жизнедеятельности. Адаптация к социальным условиям жизни осуществляется на разных уровнях, включая и биологический. В свою очередь, изменения окружающей среды вызывают напряжение адаптивных систем на биологическом и психологическом уровнях. Неблагоприятные средовые условия повышают риск отклонений в психическом здоровье. В связи с этим, фактор экологического неблагополучия негативно влияет на психическое развитие ребенка. Особую значимость этот ФР приобретает в сенситивные (критические) периоды развития с повышенной чувствительностью к внешним воздействиям. К таким периодам можно отнести ранний возраст (до 3-х лет), когда формируются все ВПФ, период подготовки к школе (5 — 6 лет) и младший школьный возраст, когда на фоне учебной нагрузки в связи с незавершенностью морфофункционального и психофизиологического развития происходят наиболее выраженные изменения адаптационных механизмов (Nyagu A.I. et al., 1998).
Процессы адаптации к учебной деятельности осложняются влиянием неблагоприятных региональных условий Севера, характеризующимся многофакторностью социально-экономических и природных климато-экологических влияний. Фактор экологического неблагополучия среды отрицательно сказывается на психическом здоровье, нарушая вегетативный баланс и психофизиологическую регуляцию, приводя тем самым к астенизированности, повышенной утомляемости и психоэмоциональной неустойчивости. Астения повышает риск появления отклонений психического развития ребенка и осложняет уже имеющиеся нарушения, связанные как с перинатальным поражением ЦНС (ГТПЦНС), так и обусловленные неблагоприятной социальной средой (Екимова В.И., 1998). Значительные колебания геомагнитного поля, негативно влияющие на биохимические и биофизические процессы в клетках, способствуют проявлению тканевой гипоксии (Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В., 1997), усугубляющей морфофункциональное развитие нервной системы и состояние здоровья детей.
Особенности функционального состояния мозга детей с задержкой психического и проблемами речевого развития по данным электроэнцефалографии
Риск трудностей в обучении значительно возрастает при отклонениях электрической активности мозга от возрастной нормы. Дети с проблемами в обучении, как правило, имеют функциональную незрелость мозговых структур. Неустойчивость внимания, низкий уровень познавательной активности и работоспособности, характерные для детей с трудностями обучения, могут быть обусловлены как изменениями функционирования регуляторных структур ствола мозга, в первую очередь, таламо-корковых и фронто-таламических связей, так и незрелостью коры. Наиболее значимыми для определения функционального состояния мозга детей являются соответствие уровня развития электрической активности (ЭА) коры возрастной норме и функциональное состояние регуляторных структур (Лукашевич И.П. с соавт., 1994). Зрелость ЭА головного мозга у детей в возрасте от 1 до 7 лет характеризуется наличием комплекса ЭЭГ-признаков. Кроме нарастающих с возрастом индекса и частоты альфа-активности возрастную динамику у здоровых детей отражают степень выраженности реакции активации и снижающийся с возрастом индекс медленноволновых колебаний (дельта- и тета-ритма).
Исследование ЭЭГ позволяет определить функциональное состояние отдельных мозговых структур, связи между ними, реакции мозга на поступающую из окружающей среды информацию, особенности переработки сенсорной информации, мозговую организацию разных видов деятельности. В проведенном нами исследовании на основе анализа характеристик ЭЭГ изучались нейрофизиологические особенности, обусловливающие отклонения в психическом и речевом развитии у детей дошкольного возраста.
Всего проанализировано 132 ЭЭГ детей ОГ и ГС в возрасте от 2,5 до 6 лет: а) ОГ РН (74 ребенка), все они имели ОНР II - III уровня; б) ОГ ЗПР (44 ребенка), преимущественно церебрально-органического генеза; в) ГС ЗПР (14 человек). Поскольку ОГ была представлена детьми разного возраста, в ней были выделены подгруппы детей трех - четырех (РН - 41, ЗПР - 28 человек) и пяти - семи (РН - 33, ЗПР - 16 человек) лет. Использовался визуальный анализ ЭЭГ (Лукашевич И.П. с соавт., 1994): определяли соответствие уровня развития ЭА коры; наличие общемозговых изменений, локальных изменений, вторичных очагов; выявление функционального состояния регуляторных структур.
ЭЭГ с патологическими признаками на 20% чаще (р 0,05) встречалась при ЗПР (табл. 11). В отличие от детей с РН патологические изменения у них превалировали, уже начиная с раннего возраста. Если в 3 - 4 года у детей с РН половина ЭЭГ была расценена как нормальная, то в такой же группе детей с ЗПР к нормальной ЭЭГ было отнесено лишь 25% (р 0,01). Но и к 5 -6 годам у детей с РН сохранялось некоторое преобладание нормальной ЭЭГ. Отставание в ритмике по возрасту отмечалось у детей как с ЗПР, так и с РН, причем у последних этот фактор встречался до 90 — 100% случаев.
Распространенные изменения потенциалов (нормальных ритмов или патологических форм активности) без определенной локализации свидетельствуют о диффузных изменениях биоэлектрической активности мозга. При этом доминирующая, обычно регулярная, активность может сменяться полиритмией, дезорганизованной полифазной активностью, могут нарушаться нормальная организация ЭЭГ и распределение основных ритмов. По нашим данным общемозговые изменения преобладали в группе детей с ЗПР. Изменения по органическому типу у них встречались в 2 раза чаще (р 0,01), чем у детей с РН. Это относилось к детям обеих возрастных групп. Выраженные по характеру общемозговые изменения также отмечались несколько чаще в группе ЗПР. Дети с РН характеризовались умеренными и выраженными отклонениями в равной мере. Аналогичное соотношение у детей с ЗПР менялось в сторону последних. Диффузные изменения указывают на «ненормальное функционирование» нервной ткани, а их выраженность говорит о степени «страдания» мозга (Семенова Н.Ю., 2002).
Зрелость коры головного мозга определяется прежде всего характером альфа-ритма: регулярным, заостренным или дезорганизованным, сниженной частоты или полиритмичным, фрагментарным или отсутствующим. У детей с трудностями обучения отсутствует возрастная динамика в развитии альфа-ритма ЭЭГ, свойственная успевающим детям тех же возрастных групп, что свидетельствует о функциональной незрелости коры головного мозга. Поскольку созревание ритмики в онтогенезе имеет определенную возрастную тенденцию, целесообразно проводить анализ в возрастных подгруппах.
Качество жизни семей, воспитывающих детей с отклонениями в психическом и речевом развитии
Родительское отношение к ребенку оказывает непосредственное влияние на психическое развитие детей, поэтому изучение связи психического здоровья родителей и детей является важным при разработке ранних профилактических мероприятий. Одной из основных задач реабилитации детей с отклонениями в психическом и речевом развитии является повышение КЖ семей, воспитывающих проблемного ребенка. Последнее включает устранение нарушения социального функционирования, характерного для значительной части таких семей и определяет необходимость оказания своевременной медико-социальной и психологической помощи.
Для выявления особенностей КЖ семей, имеющих детей с отклонениями в развитии, в процессе медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации нами было обследовано 544 человека (388 матерей и 156 отцов). Поскольку оценка КЖ дополнялась различными психологическими методиками, ниже приводятся результаты обследования 390 родителей из 258 семей (258 матерей, 132 отцов), имеющих детей от 2 до 6 лет, которым было проведено наиболее полное комплексное и динамическое обследование. Среди них - 117 семей, воспитывающих детей с ЗПР и РН, посещающих Архангельский ЦППРиК (ОГ); 51 семья, чьи дети посещали специализированные группы ДОУ (ГС); 90 семей, имеющих нормально развивающихся детей (КГ). Дополнительно был проведен опрос 51 родителя (43 матерей, 8 отцов), воспитывающих детей с умственной отсталостью (УО) в степени дебильности.
В работе применялся разработанный нами способ комплексного исследования КЖ. Было выявлено, что показатели КЖ у матерей и отцов ОГ значительно не отличались от КГ при тенденции к снижению УдКЖ у матерей. В ГС ряд показателей КЖ у матерей был достоверно ниже, чем в КГ (табл. 25). Более низкие результаты в ГС свидетельствуют о влиянии ребенка с нарушениями в развитии на КЖ семьи.
Отсутствие различий в показателях обоих родителей в КГ и выявленные некоторые различия между ними в ОГ и ГС могут говорить о большем негативном влиянии факта воспитания проблемного ребенка на восприятие и субъективную оценку КЖ у матерей, чем у отцов. Результаты матерей и отцов в разных возрастных подгруппах детей (раннего и дошкольного возраста) достоверно не отличались. Разделение ОГ и ГС на подгруппы по форме патологии (ЗПР и РН) выявило, что показатели обоих родителей детей с РН достоверно не отличались от КГ. В то же время, матери детей с ЗПР характеризовались рядом достоверно более низких показателей относительно результатов КГ (табл. 26). Таким образом, данные в разных нозологических подгруппах показали более низкие результаты КЖ при наличии в семье ребенка с ЗПР. Дополнительно проведенное обследование родителей детей с интеллектуальной недостаточностью (УО) выявило значительную разницу по ряду показателей не только с КГ, но и с ОГ (табл. 27). Этим, с учетом опубликованных ранее данных (Holroyd J., MacArthur D., 1976; Blacher J., 1984), подтверждается влияние степени тяжести и формы патологии у ребенка на КЖ семьи в целом. Эффективность коррекционно-реабилитационных мероприятий определяется уровнем КЖ пациентов и их семей. Известно, что успешность реабилитации ведет к повышению КЖ. В динамике коррекционной работы было обнаружено, что все показатели у обоих родителей ОГ и ГС достоверно не отличались от КГ, при этом УдКЖ все же имел тенденцию к повышению по сравнению с началом учебного года. В ОГ этот показатель повысился в обеих нозологических подгруппах, а в подгруппе ЗПР и у отцов, и у матерей достиг значений КГ. При изучении возможного влияния проблем ребенка на КЖ семей, имеющих детей с отклонениями в развитии, было выявлено, что 61,9% матерей ОГ и 52,4% ГС, а также 83,0% отцов ОГ и 69,2% ГС не отмечали явной связи их КЖ с проблемами ребенка. /Другая часть родителей в обеих группах отметила преимущественно слабую связь (в ОГ - матери — 25,8%, отцы — 17,0%; в ГС - матери - 38,1%, отцы - 23,1%). Связь выше средней и сильную отмечали только матери (в ОГ, соответственно, 10,3% и 1,0%; в ГС - 4,8% и 2,4%). Ранжирование составляющих КЖ семей, негативно связанных с воспитанием проблемного ребенка, выявило следующее их распределение: 1) материальные трудности (однако, с необходимостью курсового лечения их связывали только 10,3% матерей в ОГ); возможно, материальные проблемы большинством родителей оценивались в связи с затратами на воспитание любого ребенка); 2) характер работы (только для матерей); 3) состояние здоровья: психическое, физическое состояние, общее самочувствие (в динамике связь с плохим общим самочувствием отмечали уже значительно меньшее число матерей - в 4,3 раза); 4) круг общения и взаимоотношение с родственниками; 5) уровень образования (только в ОГ). Отцы чаще отмечали влияние воспитания проблемного ребенка на материальные трудности, на взаимоотношение с родственниками и на свое психическое состояние. Результаты обследования в группе УО показали отсутствие связи КЖ с проблемами ребенка лишь у 40,0% матерей и отцов. Сильная связь отмечена в большем количестве случаев по сравнению с ОГ и ГС — 8,5% у матерей и 10,0% у отцов, при отсутствии последних в ОГ. Ранжирование составляющих КЖ в УО выявило преимущественную связь с плохим материальным положением, что в 1,5,раза выше, чем по данным матерей ОГ. Связь с низким уровнем своего образования отмечали 31,5% матерей (в 2 раза выше, чем в ОГ), с неудовлетворительным состоянием здоровья и плохим самочувствием — 31,2 — 43,8% (в 3 раза выше, чем в ОГ), с взаимоотношениями в семье - в 1,5 раза выше, чем в ОГ. Эти данные также подтверждают связь снижения субъективной оценки КЖ членов семьи с тяжестью патологии у ребенка.
Клинико-катамнестическое изучение детей с отклонениями в развитии в системе комплексной реабилитации
Для определения отдаленных результатов и оценки эффективности коррекционной работы нами было проведено обследование детей дошкольного возраста, имеющих в анамнезе психоречевые отклонения и получивших комплексную медико-психолого-педагогическую помощь. В задачи исследования входило изучение психического состояния детей с определением уровня интеллектуального и эмоционального развития. Для этого из общего числа детей мы отобрали группу, которая была обследована нами неоднократно. Дети с отклонениями в развитии были обследованы в начале и в конце коррекционных мероприятий. Результаты проведенной работы также оценивались в отдаленном периоде (через 2-3 года), в среднем, через 2,5 года. Срок катамнеза определялся верхней возрастной границей дошкольного периода (седьмой год жизни) у детей, ранее обследованных нами, и необходимостью обследования едиными для данного возраста методиками для изучения динамики развития. ОГ составили 32 ребенка 6-7 лет с отклонениями в психическом и речевом развитии, ранее посещавшие ЩШРиК. В КГ вошли 26 детей того же возраста без отклонений в развитии, посещающие ДОУ общего типа. В сравниваемых группах проведено обследование матерей: ОГ - 32 человека, КГ - 26 человек.
Для исследования уровня психического развития детей использовалась методика Е.А. Стребелевой (1998). В начале коррекции итоговый балл, определяющий уровень развития детей, был достоверно ниже в ОГ, чем в КГ (р 0,001). В динамике коррекционной работы через 6 месяцев в ОГ он значительно (р 0,01) повысился и даже достиг уровня детей КГ. В катамнезе через 2,5 года уровень психического развития детей ОГ по сравнению с КГ не снизился (табл. 33).
Дополнительно был проведен анализ результатов исследования в подгруппах детей с ЗПР и РН. Итоговый балл у детей с ЗПР в начале коррекционного периода оказался достоверно (р 0,001) ниже, чем в КГ. В конце - была выявлена тенденция к повышению уровня интеллектуального развития, при этом значительная разница с показателем в КГ уменьшилась. В катамнезе итоговый балл в подгруппе с ЗПР приблизился к уровню КГ и достоверной разницы между этими подгруппами выявлено не было. Уровень психического развития детей с РН был несколько выше в начале коррекции, чем у детей с ЗПР, однако, также отмечалась значительная (р 0,01) разница между подгруппой РН и КГ. К концу - итоговый балл детей с РН достиг уровня КГ и уже достоверно (р 0,05) отличался от данного показателя у детей с ЗПР. В катамнезе через 2,5 года уровень развития детей с РН, в целом, имел тенденцию к повышению; сохранилась и достоверная (р 0,05) разница в уровне развития детей в этих подгруппах.
С помощью тестовых компьютерных систем «Мнемотест» и Бинатест» в различных режимах обследования (формирования (РФ), воспроизведения (РВ), свободного выбора (СВ), управляемого выбора (УВ)) определялись уровни развития произвольных функций, а также их временные параметры (табл. 34, 35). Исследование показало, что среднее время реакции (СВР) не имело достоверных различий между детьми с психоречевыми нарушениями и нормально развивающимися детьми. Эти результаты подтвердились и катамнестическими данными. В отличие от СВР время воспроизведения (ВВ) зрительной информации было достоверно (р 0,01) выше в ОГ. В катамнезе, уже через год ВВ несколько снизилось, а также уменьшилась дисперсия этого показателя, что говорит о повышении скорости, приема, переработки сенсорной информации в ЦНС и уровня произвольного внимания в этой группе детей. Кроме того, дети ОГ во всех режимах обследования отличались от КГ более высоким уровнем ошибок (в режиме УВ - в 2 раза, в режиме ВВ - в 3 раза). В катамнезе эти показатели значительно снизились и их значения приблизились к таковым в КГ, что отражает улучшение сенсомоторных реакций, повышение уровня избирательного внимания, положительно сказывающихся на эффективности переработки информации (Астапов В.М., 1994). Таким образом, у обследуемых нами детей с психоречевыми нарушениями в отдаленном периоде коррекционной работы отмечались позитивные изменения в развитии ВПФ, проявляющиеся в улучшении свойств зрительного восприятия, памяти, внимания.
Результаты комплексного исследования, наряду с диагностикой интеллекта и ВПФ, включали оценку эмоционального развития детей, а также факторов, влияющих на формирование патологии с использованием модифицированной нами методики «Опросник жалоб ребенка». Для выявления степени беспокойства родителей по поводу воспитания нами были проанализированы наиболее часто встречающиеся жалобы у матерей.
