Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Общая характеристика психосоматических заболеваний 16
1.1.1. Определение и классификация психосоматических заболеваний 16
1.1.2. Концепции возникновения психосоматических заболеваний в историческом аспекте 22
1.1.3. Роль психоэмоциональных факторов в возникновении и течении психосоматических заболеваний 39
1.2. Психофизиологические аспекты психосоматических больных 59
1.3. Психологические особенности психосоматических больных 68
1.4. Качество жизни при психосоматических заболеваниях 80
1.5. Психотерапия в помощи больным с психосоматическими заболеваниями 96
1.6. Особенности медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным 103
Глава II. Материалы и методы исследования 107
2.1. Объекты исследования 107
2.2. Методы исследования 112
2.2.1. Методы исследования функционального состояния головного мозга 114
2.2.2. Методы исследования индивидуально-типологических особенностей 115
2.2.3. Экспериментально-психологические методы исследования эмоциональной сферы 120
2.2.4. Экспериментально-психологические методы исследования личности 121
2.2.5. Методы исследования качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями 126
2.2.6. Клинико-анамнестический (соматический и неврологический статус пациентов) 126
2.2.7. Статистическая обработка 127
Глава III. Исследование функционального состояния головного мозга у психосоматических больных 128
3.1. ЭЭГ-корреляты психосоматических заболеваний 128
3.2. Особенности мозговой гемодинамики лиц с психосоматической патологией 135
Глава IV. Индивидуально-типологические особенности больных с психосоматическими заболеваниями 144
4.1. Особенности психомоторных свойств нервной системы 144
4.2. Темпераментальные характеристики психосоматических пациентов 149
4.3. Психовегетативные особенности больных с психосоматозами 161
4.4. Типологические характеристики высшей нервной деятельности лиц, страдающих психосоматической патологией 169
4.5. Особенности преференций психосоматических больных 177
Глава V. Психосоциальные факторы и психологические характеристики психосоматических больных 186
5.1. Роль психосоциальных факторов в возникновении и течении психосоматических заболеваний 186
5.2. Психологические характеристики психосоматических больных 199
5.3. Факторная структура психологических и психофизиологических особенностей психосоматических больных 241
Глава VI. Качество жизни лиц с психосоматическими заболеваниями 247
6.1. Оценка качества жизни психосоматических больных 247
6.2. Особенности качества жизни при артериальной гипертонии 271
6.3. Качество жизни больных с язвенной болезнью 277
6.4. Качество жизни при сахарном диабете 284
Глава VII. Особенности медико-психо-социальной помощи больным с психосоматическими заболеваниями 296
7.1. Системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний 296
7.2. Особенности эффективности психотерапии при психосоматических заболеваниях 311
7.3. Основные направления медико-психо-социальной помощи больным с психосоматическими заболеваниями 327
Глава VIII. Обсуждение результатов 331
Выводы 355
Практические рекомендации 359
Список литературы 360
Приложения 419
- Психофизиологические аспекты психосоматических больных
- Клинико-анамнестический (соматический и неврологический статус пациентов)
- Особенности мозговой гемодинамики лиц с психосоматической патологией
- Темпераментальные характеристики психосоматических пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние десятилетия отмечается значительное увеличение численности больных с психосоматической патологией: от 15 до 60 % населения страдают психосоматическими недугами (Дробижев М.Ю., 2000; Гарганеева Н.П., 2001; Березанцев А.Ю., 2001; Jandi-Jagen Е., 2002; Bschor Т., 2002; Батурин К.А., 2003), или - по Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (МКБ-10) — соматоформными расстройствами (F45), психологическими и поведенческими факторами, связанными с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах (F54). К психосоматическим относят те заболевания, в возникновении которых психические факторы, несомненно, играют ведущую роль: ишемическую болезнь сердца (ИБС), артериальную гипертонию (АГ), бронхиальную астму (БА), язвенную болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет (СД), псориаз и др. (Alexander F., 1951; Смулевич А.Б., 2000; Han J.N. et al., 2000; Bosner F., 2001; Abellan A J. et al., 2003).
К развитию АГ приводят отрицательные психоэмоциональные стрессы вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов (Березин Ф.Б., 1998; Крылов А.А., Крылова Г.С., 2001; Faye К. et al., 2003; MacGregor M.W. et al., 2003). Психоэмоциональное напряжение - один из факторов развития ИБС; при этом важную роль играют личностные особенности человека: люди, имеющие тип поведения А - с агрессивной вовлеченностью в непрерывную борьбу за достижение все более хорошего результата за все меньшее время, даже вопреки сопротивлению — в 4-6 раз чаще заболевают ИБС (Белокрылова М.Ф., 2000; Ambros О., 2001; Гарганеева Н.П., 2002). Неоспоримой признается роль психоэмоциональных факторов в этиологии ЯБ двенадцатиперстной
8 кишки, несмотря на распространенную в последнее время бактериальную теорию заболевания (Циммерман Я.С., 1999; Locke G.R. et al., 2000; Колесникова И.Ю., 2001; Гриневич В.Б. и соавт., 2002). БА относится к числу классических психосоматических заболеваний (Чучалин А.Г., 1997; Scherman М.Н., 2002; Buske-Kirschbaum A. et al., 2003; Ребров А.П., Кароли Н.А., 2003). Психическое напряжение может приводить к развитию СД вследствие перенапряжения механизмов нейрогуморальной регуляции, повышения функции симпатоадреналовой системы (Herskowits D.R., Gate Е.А., 1995; Суркова Е.В., 2004).
Доказано, что психоэмоциональные факторы влияют на стабильность течения, быстроту прогрессирования недуга и качество жизни (КЖ) больных с уже сформированными психосоматическими заболеваниями (Овчаренко СИ. и соавт., 2001; Волков B.C., Колесникова И.Ю., 2001; Вейн A.M. и соавт., 2003; Фирсова Л.Д., 2003; Lange С. et al., 2003).
Решение проблем психосоматики требует широкого междисциплинарного изучения. Возрастающий интерес специалистов -врачей, психологов, социальных работников — к медико-психологическим проблемам психосоматической медицины связан с особенностями диагностики, лечения и реабилитации наиболее сложной категории больных, обреченных на неизбежные и длительные страдания (Дробижев М.Ю., 2000; Смулевич А.Б., 2000). Большая медико-психологическая значимость проблемы исследований в области психосоматики обусловлена тем фактом, что большинство больных - лица трудоспособного возраста, среди которых высок процент первичной инвалидизации (Самонтон К., 1995; Bengel J. et al., 2003; Schmeling-Kludas С et al., 2003).
При психосоматических заболеваниях приемлемы практически все известные на сегодня методы и техники психотерапии, но большинство из
9 них носит симптоматический характер, а эффективность лечения составляет не более 5-30% (Эйдемиллер Э.Г., 1999; Смулевич А.Б., 1999; Барбараш О.Л. и соавт., 2001; Koch U-, 2002; Schussler G., 2002; Balon R., 2004; Kobelt A. et al., 2004), так как до сих пор неизвестными остаются механизмы перехода психоэмоционального стресса в соматическую сферу (Карвасарский Б.Д., 2002; Heger S. et al., 2003).
Сложность изучения данной проблемы состоит еще и в том, что через сравнительно короткий период после возникновения психосоматического заболевания оно становится фактором, ухудшающим психическую сферу человека в связи с возникающими соматопсихическими нарушениями. В результате психосоматическое заболевание в дальнейшем развивается по законам любой другой тяжелой хронической болезни (Смулевич А.Б., 1999; Spahn С. et al., 2002; Zwerenz R et al., 2004).
В настоящее время известно более 300 различных теорий возникновения психосоматических заболеваний, но ни одна из них не является основополагающей. Предпочтение отдается системным теориям, где учитывается роль нескольких факторов в их возникновении, среди которых: личностные характеристики больного, особенности психотравмирующего фактора, наследственность и др. (Березанцев А.Ю., 2001; Kuchenhoff J., 2001; Lipsitt D.R., 2002; Bergmann G., 2002).
Несмотря на значительное число работ, посвященных проблемам психосоматики, нет единой концепции психосоматического заболевания и в связи с этим - этиопатогенетической психотерапии, недостаточно разработаны подходы к ранней диагностике, организации психопрофилактических мероприятий, психотерапевтической коррекции при конкретных заболеваниях. До сих пор остается открытым вопрос влияния на внутреннюю картину болезни и КЖ формы и тяжести заболевания, а также психофизиологических особенностей, возраста, пола
10 и социального статуса пациента.
Цель исследования: установить особенности влияния психофизиологических параметров и психологических характеристик, больных на формирование психосоматических заболеваний и уровень качества жизни для разработки комплексной программы медико-психосоциальной помощи.
Задачи:
Систематизировать роль неблагоприятных психологических факторов в возникновении и течении психосоматических заболеваний.
Выявить психофизиологические особенности больных при различных психосоматических заболеваниях с учетом полового диморфизма.
Определить особенности психоэмоциональных и личностных характеристик больных с психосоматическими заболеваниями и их взаимосвязь с клиническими проявлениями соматического заболевания; выявить основные детерминанты формирования патологии.
Разработать новые способы оценки качества жизни психосоматических больных и выявить его особенности при различных видах патологии.
Представить системную концепцию возникновения психосоматических заболеваний и на ее основе разработать новые подходы к этиопатогенетической психотерапии и оценить их практическую эффективность.
Обосновать внедрение комплексной программы медико-психосоциальной помощи больным с психосоматическими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Существенное влияние на возникновение и течение психосоматических заболеваний - АГ, ИБС, ЯБ, СД 1 типа (СД1) и
СД 2 типа (СД2) оказывают психоэмоциональные стрессовые факторы.
Пациенты с каждой нозологической формой психосоматического заболевания обладают своими психофизиологическими особенностями: при ИБС и АГ - экстравертированностью, равновесием процессов возбуждения и торможения; БА — низкой эргичностью; СД - высокой тревожностью, низким темпом; ЯБ — эмоциональной стабильностью. Общие психодинамические и электроэнцефалографические (ЭЭГ) свойства при различных заболеваниях, проявляющиеся в небольшой фоновой депрессии а-ритма, слабом типе нервной системы, оказывают влияние на возникновение и течение болезни.
Клиническая картина психосоматических заболеваний сопровождается расстройствами невротического уровня; лица с психосоматической патологией обладают сходными психологическими характеристиками в виде повышенной тревожности, склонности к депрессии, ипохондрии; при каждой нозологической форме имеются и некоторые свои психоэмоциональные и личностные особенности.
У больных с психосоматическими заболеваниями имеются выраженные соматические и психические нарушения, а также социальные последствия болезни, приводящие к снижению общего КЖ, динамика которого характеризуется определенной этапностью.
Возникновение психосоматических заболеваний связано с воздействием стрессора, специфичного для личности, взаимодействующего с наиболее значимой «жизненной сферой» личности и сопровождающегося «витальным страхом» на фоне определенных психофизиологических особенностей и наследственной предрасположенности. Применение психотерапии на
основе системно-динамической концепции, имеющее
этиопатогенетическую направленность, позволяет улучшить
психическое и соматическое благополучие пациентов и
способствовать повышению уровня КЖ.
6. Наличие у психосоматических больных выраженных нарушений в
психоэмоциональной сфере в виде депрессивной, тревожной,
ипохондрической симптоматики, высокого уровня тревожности
диктует необходимость разработки и осуществления программы
комплексной медико-психо-социальной помощи, характеризующейся
специфичной этапностыо осуществления лечебно-реабилитационного
процесса.
Концепция работы заключается в том, что лица с
психосоматическими заболеваниями обладают общими
психофизиологическими и психологическими особенностями, которые
являются значимыми для формирования заболеваний, влияют на
стабильность течения и КЖ больных. Нозологические группы
определяются наследственной предрасположенностью и воздействием
факторов, специфичных для каждого заболевания. Предложенная
системно-динамическая концепция психосоматических заболеваний
позволяет объяснить природу их возникновения и обосновать
этиопатогенетический психотерапевтический подход.
Научная новизна. Новым в представленном исследовании является комплексный психолого-психофизиологический подход к проблеме формирования психосоматических заболеваний. Впервые комплексно изучены психофизиологические, психоэмоциональные и личностные характеристики больных психосоматическими заболеваниями с учетом полового диморфизма; разработаны новые способы оценки КЖ - как общие, так и для различных нозологических форм заболеваний, а также модель прогнозирования индекса а-ритма по данным
13 психофизиологических показателей. Впервые обоснована и разработана системно-динамическая концепция возникновения психосоматической патологии, на основе которой предложены этиопатогенетические основы психотерапии, усовершенствованы подходы к профилактике, лечению и реабилитации больных. Определены взаимосвязанные основные этапы формирования психосоматических заболеваний, среди которых социогенез, психогенез и патогенез.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов. Получены новые сведения об особенностях влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение психосоматических заболеваний; выделены основные факторы, определяющие возникновение декомпенсации. На основании предложенной системной модели психосоматических заболеваний разработаны новые подходы к этиопатогенетической психотерапии больных с различными психосоматическими заболеваниями; определены основные направления первичной, вторичной и третичной профилактики.
По результатам исследования подана заявка на изобретение «Способ
прогнозирования индекса альфа-ритма ЭЭГ у больных с
психосоматическими заболеваниями» (приоритетная справка
№2004123481 от 30.07.2004), внесены 6 рационализаторских предложений: «Способ дифференцированного психотерапевтического подхода в лечении сахарного диабета в зависимости от интенсивности алкоголизации» (№9/99 от 12.11.1999) дает возможность использовать определенные направления работы и методы психотерапии больных СД; «Способ оценки психоэмоционального состояния больных сахарным диабетом» (№1/00 от 15.03.2000) позволяет изучить психологические аспекты влияния заболевания и особенности КЖ больных СД; «Способ оценки качества жизни больных гипертонической болезнью» (№9/01 от 2.07.2001) дает представление о соматическом, психологическом и
14 социальном аспектах КЖ больных АГ. Объективная и субъективная сторона КЖ лиц, страдающих ЯБ, может быть изучена «Способом оценки качества жизни больных язвенной болезнью» (№10/01 от 2.07.2001). Комплексная оценка КЖ психосоматических пациентов определяется с помощью «Способа оценки качества жизни при психосоматических заболеваниях» (№3/02 от 11.02.2002). «Способ повышения эффективности оценки качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями» (№3/03 от 14.04.2003) позволяет оценить степень расхождения между субъективной оценкой КЖ пациентом и объективной - сделанной врачом.
Основные положения исследования нашли отражение в руководстве «Психосоматическая медицина» (2005), методических рекомендациях «Психосоматические аспекты сахарного диабета и основные направления психотерапевтической коррекции» (1999), «Психологические аспекты психосоматических заболеваний» (2003).
Результаты исследования внедрены в работу Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 8.10.1998), МУЗ «Городская клиническая больница №4» (акт внедрения от 12.04.2003) и используются в учебно-педагогическом процессе студентов факультета медицинской психологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ), факультета психологии и социальной работы и факультета педагогики начального и специального образования Поморского государственного университета (ПТУ) им. М.В.Ломоносова.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научных сессиях СГМУ и Северного научного центра РАМН (Архангельск, 1997; 1998; 2001; 2002), IX Соловецком форуме (Архангельск, 1997), I Всемирной конференции «Психотерапия XXI века» (Санкт-Петербург, 1997), II Международным конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), Всероссийской научной конференции «Современная семья: проблемы и
15 перспективы развития» (Тверь, 2001), Всероссийской конференции «Молодые ученые-медицине» (Самара, 2003), XIII, XIV, XV Международных Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2001, 2002, 2003, 2004), Международной научной конференции «Человек в современном мире» (Архангельск, 2003), Международной молодежной научной конференции «Экология - 2003» (Архангельск, 2003), научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Российской конференции «Психическое здоровье работников промышленности» (Кемерово, 2003), IV международной конференции «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), Международной научно-практической конференции «Социальная психиатрия и качество жизни населения Севера Европы» (2004), совместном заседании проблемных комиссий СГМУ по психическому здоровью и по физиологии и психофизиологии (2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 439 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 548 отечественных и зарубежных авторов, приложений. Диссертация содержит 27 таблиц, 53 рисунка, 3 схемы.
Психофизиологические аспекты психосоматических больных
Исследование психофизиологических характеристик часто рассматривается как способ выяснения природных основ индивидуальных различий. Наиболее тесные связи обнаружены между свойствами нервной системы и психологическими характеристиками, определяющими динамику психической деятельности, к которым относятся функциональные состояния, задатки способностей и темперамент. Известно, что особенности личности влияют на физиологические функции и психоэмоциональную сферу человека. Изучение личностных особенностей и индивидуальной реактивности необходимо для установления конкретных механизмов, лежащих в основе приспособления к условиям среды, так как индивидуальные различия в успешности деятельности являются результатом различий в психофизиологических особенностях человека (Циркин В.И., Трухина СИ., 2001).
Индивидуальные различия, связанные с особенностями функциональной асимметрии мозга, и со свойствами темперамента, являются одним из факторов, определяющих специфику и силу эмоционального переживания. К измерениям темперамента, наиболее тесно связанным с эмоциями, относятся тревожность, сила - слабость процессов возбуждения, экстраверсия-интраверсия, импульсивность, эмоциональность.
Темперамент, понимаемый как динамическая характеристика деятельности, демонстрирует многочисленные связи с особенностями нервной системы по процессам возбуждения и торможения (Егорова М.С., 1997). Одно из направлений исследований темперамента связано с анализом роли активации в формировании динамических особенностей поведения. Так Г.Айзенк (1967) выявлял особенности поведения, или «биологические измерения личности», к которым относятся нейротизм и экстраверсия-интраверсия.
Между диаметрально противоположными полюсами находится, человек способный как к жизни в состоянии изоляции, так и к активной деятельности в социуме (Иващенко О.И. и соавт., 1999).
Интраверсия и экстраверсия тесно связаны с уровнями корковой активации, в ее основе лежат индивидуальные особенности взаимодействия активирующей ретикулярной формации, передних отделов новой коры, гиппокампа и медиальной части перегородки (Eysenck S.B., 1965). У интраверта более развита септо-гиппокампальная, тормозящая поведение система; у экстраверта - побуждающая система, образованная латеральным гипоталамусом и медиальным пучком переднего мозга; степень невротицизма определяется индивидуальными особенностями взаимодействия лимбических структур с образованиями новой коры.
По мнению других авторов, экстраверты имеют низкий порог в отношении положительных социальных стимулов и поэтому часто реагируют эмоциями радости и интереса (Данилова Н.Н., 1992). Они чувствительны к награде, тогда как интраверты - к наказанию. Измерение локального кровотока в мозге у интравертов, в отличие от экстравертов, выявило его усиление в височных областях. Это различие объясняют более сильными связями коры интравертов с лимбической системой (миндалиной) - структурой, ответственной за реакции страха.
В настоящее время определены и изучены центральные структуры мозга, интегрирующие поведение во внешней среде, эмоции и вегетативные функции организма. Предполагается, что в основе функциональных индивидуально-типологических различий лежат особенности этих систем. Согласно концепции П.В.Симонова о системе четырех мозговых структур, индивидуальные особенности взаимодействия лобной коры, гиппокампа, гипоталамуса и миндалины составляют основу для свойств экстраверсии-интраверсии и нейротизма (Симонов П.В., 1997; Харитонова И.В. и соавт., 2000).
По мнению ряда физиологов, тип ВНД преимущественно зависит от генотипа и в процессе онтогенеза не претерпевает существенных изменений (Вяткин Б.А., 1992; Циркин В.И., Трухина СИ., 2001).
Я.Стреляу (1991) разработал регулятивную теорию темперамента, согласно которой в структуре темперамента выделяются реактивность (чувствительность индивида и его выносливость) и активность, которые обнаруживаются в объеме и охвате предпринимаемых действий.
Согласно В.М.Русалову (1996) темперамент человека реализуется в двух аспектах - предметном (объектно-ориентированном) и социальном, или коммуникативном (субъективно-ориентированном). Автор выделил четыре основных темпераментальных блока — эргичность, темп, пластичность и социальность, каждый из которых оценивается с двух сторон - предметной и социальной.
Одна из наиболее разработанных современных типологий темперамента - типология по J.Kagan (1994) - к основным свойствам темперамента относит такие свойства, как боязливость, агрессивность и социолабильность.
Работы последних лет, посвященные данной проблеме, в основном, предлагают изучение психофизиологических характеристик, которые могли бы предсказывать развитие экзаменационного стресса у студентов (Вейн A.M. и соавт., 1988; Спицин А.П., 1999; Климина Н.В., Трофимова Ю.Е., 2001). Установлено, что психоэмоциональное напряжение сопровождается активацией нервной и гуморальной систем регуляции, что, в первую очередь, мобилизует кровообращение, дыхание и психику (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988).
Клинико-анамнестический (соматический и неврологический статус пациентов)
Для изучения особенностей КЖ использовалась разработанная нами методика «Способ оценки качества жизни психосоматических больных» (рац. предложение №3/02 от 11.02.2002), представляющая собой опросник, состоящий из 48 вопросов, разбитых на 3 блока по 16 в каждом. Качество соматического состояния оценивалось по особенностям ограничения больного в физических нагрузках, самообслуживании, выполнения повседневной деятельности. Психологическая составляющая КЖ определялась по наличию депрессии, тревоги, влиянию эмоционального состояния на выполнение повседневной и профессиональной деятельности; социальная — учитывала особенности взаимоотношений на работе, с членами семьи, медицинским персоналом. Каждый ответ оценивался от 0 до 3 баллов, более высокая оценка (в баллах) указывала на более высокий уровень КЖ. В ходе исследования определена высокая надежность (методами «тест-ретест» и метод расщепления) и валидность теста (очевидная, конкретная, прогностическая, содержательная, текущая, конструктная) (Тарасов С.Г., 1999; Дружинин В.Н., 2000). Была проведена стандартизация методики на 120 больных с психосоматическими заболеваниями, в ходе которой КЖ больных оценивалось как высокое 97-144 баллов, хорошее — 87-96 баллов, удовлетворительное — 44-86 баллов, неудовлетворительное — 26-43 баллов, крайне неудовлетворительное - 0-25 баллов. При исследовании учитывался соматический статус пациентов: особенности функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Измерялись артериальное давление (АД), число сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания. Соматическое состояние исследовалось для объективизации данных состояния здоровья. Исследование неврологического статуса включало выявление неврологической симптоматики на основании оценки функционирования черепно-мозговых нервов, силы и симметричности рефлексов, координации движений. данных проводилась методами вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel», версия 2002 и «Statistica», версия 6.0 (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). Использовались параметрические и непараметрические статистические методы исследования. Оценку достоверности различий производили по критерию Стьюдента (р 0,05), корреляционной связи - по критерию Пирсона (Сидоренко Е.В., 2003). Уменьшение размерности данных достигалось многофакторным анализом с варимакс-вращением. Для выделения групп применялся кластерный анализ. Построение модели взаимосвязи между параметрами было достигнуто множественным регрессионным анализом.
Особенности мозговой гемодинамики лиц с психосоматической патологией
Проведенный сравнительный анализ показателей реоэнцефалограммы (РЭГ) психосоматических больных (табл.3,4) выявил, что максимальные значения пульсового кровенаполнения определялись у лиц с ЯБ, БА, а минимальные - при ИБС, СД2 и в пожилом возрасте, что может указывать на наличие нарушений гемодинамики у последних. Показатели пациентов с ЯБ были достоверно выше (р 0,001-р 0,05), чем у лиц с АГ, ИБС, СД2, БА и пожилых. Выявлена зависимость показателя реографического индекса от возраста (г=-0,45), то есть с увеличением возраста значения показателя уменьшались, что свидетельствует об ухудшении кровоснабжения, в связи с повышение уровня АД и развитием атеросклероза.
При исследовании показателя эластичности (а) самые низкие значения выявлены у лиц с ЯБ, а самые высокие - с СД2 и пожилом возрасте, что означает наличие хорошей эластичности сосудов у первых и ее нарушениями у последних. Лица с ЯБ имели достоверно более низкие значения показателя эластичности (р 0,001), чем у лиц с АГ, ИБС, СД2, БА. Кроме этого выявлена зависимость данного показателя от возраста (г=0,34).
При исследовании анакротического индекса (а/Т), свидетельствующего о тоническом напряжении сосудистой стенки, было выявлено, что, а/Т был достоверно ниже у лиц с ЯБ в сравнении с группами больных с СД2 (р 0,001), АГ (р 0,001), ИБС (р 0,001), БА(р 0,001). При анализе выявлена корреляционная зависимость данного показателя с возрастом (г=0,39), что объясняется тем фактом, что тоническое напряжение сосудистой стенки возрастает по мере старения лиц и с ростом АД.
Периферическое сосудистое сопротивление (ДКИ) было максимальным у больных АГ, ИБС, а минимальным - с ЯБ, БА.
При исследовании показателей венозного тонуса (ДСИ) было выявлено, что они выше нормативных значении у больных СД1, СД2, АГ. Полученные данные свидетельствуют о снижении у них венозного тонуса и ухудшении венозного оттока, что, вероятно, связано с изменениями сосудистой стенки и повышением АД.
У больных с ИБС, АГ и пожилых преобладал гипертонический тип РЭГ (табл.5), а у остальных пациентов - нормотонический тип. Пациенты с ЯБ имели чаще всех остальных нормотонический тип.
Среди пациентов с психосоматическими заболеваниями в каротидном бассейне (табл.6) асимметрия кровенаполнения была больше характерна для обследуемых с СД2, АГ и лиц пожилого возраста. Нормальное кровенаполнение в каротидном бассейне чаще имели пациенты с ЯБ, БА и реже с СД2. У психосоматических больных чаще наблюдалось снижение кровенаполнения, особенно с СД и ИБС. У лиц с СД2 чаще, чем у остальных наблюдалось уменьшение кровенаполнения. Повышенная эластичность сосудов в большем числе случаев выявлялась у больных с ЯБ и БА, чем у остальных.
Нормальный тонус церебральных сосудов чаще отмечался у пациентов с ЯБ и БА. Тонус средних и мелких сосудов был повышен у лиц с АГ, СД2 и лиц пожилого возраста, тогда как при ЯБ и БА он был в норме почти у всех. Почти у всех обследуемых отмечалась дистония церебральных сосудов. Затруднение венозного оттока больше было характерно для больных пожилого возраста, с АГ, ИБС и СД.
При анализе РЭГ показателей вертебрального бассейна (табл.7) выявлена большая асимметрия кровенаполнения у обследуемых с СД2, АГ и пожилого возраста; нормальное кровенаполнение было при ЯБ и БА, и чаще сниженное у больных ИБС и пожилого возраста. Подобная закономерность была характерна и для тонуса церебральных, мелких и средних сосудов. Повышенная эластичность сосудов в большем числе случаев бала характерна для больных с ЯБ и БА, чем для остальных. Сосудистая дистония наблюдалась у всех пациентов с психосоматическими заболеваниями. Нарушения венозного оттока были свойственны больше при СД2, ИБС, АГ и пожилом возрасте.
Исходя из этого, можно сказать, что особенности РЭГ данных психосоматических больных говорят о больших отклонениях в показателях лиц с АГ, ИБС, СД1, СД2 и пожилого возраста, в виде снижения кровенаполнения и эластичности сосудов, повышения тонуса церебральных, средних и мелких сосудов, затруднения венозного оттока, как в каротидном, так и вертебральном бассейнах, свидетельствующие о сосудистых изменениях, в отличие от лиц с ЯБ и БА. Все показатели церебральной гемодинамики у обследуемых с ЯБ находились в пределах нормы. Была выявлена зависимость показателей РЭГ от возраста, что объясняется увеличением с возрастом сосудистых изменений.
При проведении ЭХО-энцефалоскопии у пациентов с психосоматическими заболеваниями не было выявлено грубой органической патологии в виде латерального смещения мозговых структур, усиленной пульсации III и боковых желудочков, наличия дополнительных эхо-сигналов. Только у 6,7% больных обнаружены признаки легкой внутричерепной гипертензии в виде расширения боковых желудочков. Причем чаще это пациенты, имевшие в анамнезе сотрясения головного мозга, а также лица сосудистыми нарушениями головного мозга, преимущественно из группы больных АГ и СД.
Таким образом, для большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями при ЭЭГ выявлены особенности в виде депрессивного характера а-ритма и увеличения амплитуды его в лобной области за исключением пациентов с ЯБ, которые имели нормальный тип ЭЭГ.
Разработанные нами регрессионные уравнения позволяют прогнозировать у психосоматических больных величину индекса а-ритма по их возрасту и стажу заболевания. РЭГ данные говорят о больших отклонениях в показателях лиц с АГ, ИБС, СД1, СД2 и пожилого возраста, в виде снижения кровенаполнения и эластичности сосудов, повышения тонуса церебральных, средних и мелких сосудов, затруднения венозного оттока, как в каротидном, так и вертебральном бассейнах, свидетельствующие о сосудистых изменениях. Все показатели церебральной гемодинамики у обследуемых с ЯБ находились в пределах нормы. Была выявлена зависимость показателей РЭГ от возраста, что объясняется увеличением с возрастом сосудистых изменений.
Темпераментальные характеристики психосоматических пациентов
По тесту Айзенка было установлено, что достоверно самые высокие значения по показателю экстраверсии наблюдались при АГ и ИБС (рис.7). Больные с данными заболеваниями обладали экстравертированностью, а все остальные пациенты - интравертированностью. По шкале эмоциональной устойчивости все обследуемые имели высокую эмоциональную неустойчивость; наибольшей она была при ЯБ (р 0,001). Эмоциональная неустойчивость и интраверсия могут быть обусловлены особенностями психодинамических свойств нервной системы или воздействием на больных постоянных стрессовых факторов как психогенной, так и соматогенной природы. Учитывая данные теппинг-теста, можно сказать, что выявленные особенности, скорее всего, являются типологическими особенностями нервной системы больных, а не следствием стрессовых факторов.
При кластерном анализе выявлено наличие 3 кластеров (р 0,001). 1 (19,3% больных) характеризовался средними значениями по шкалам экстраверсия/интраверсия и нейротизма, при этом показатель нейротизма в сравнении с остальными группами был самым низким, что говорит о большей эмоциональной устойчивости больных. Этот кластер был характерен для больных с ЯБ. 2 кластер (49,4%) имел более низкие значения по шкале экстраверсия/интраверсия, говорящей за интравертированность и высокие значения по шкале нейротизма, указывающие на выраженную эмоциональную неустойчивость. Больные данного кластера можно назвать неустойчивыми интравертами, то есть имеющих меланхолический темперамент. Этот кластер включал больных СД2, БА и пожилого возраста. 3 кластер (31,3%) имел более высокие значения по шкале экстраверсия-интраверсия, указывающие на экстравертированность и такие же показатели, что и пациенты 2 кластера по шкале эмоциональной неустойчивости, то есть их можно охарактеризовать как неустойчивых экстравертов, то есть обладающих холерическим темпераментом. Данные кластер был более характерен для больных ИБС и АГ.
Из этого можно сделать вывод о том, что большинство пациентов с психосоматическими заболеваниями обладали эмоциональной неустойчивостью и интравертированностью.
По опроснику Я.Стреляу (рис.8) для пациентов с психосоматическими заболеваниями, в целом, были характерны средние значения силы процессов возбуждения и торможения. Самые высокие значения силы процессов возбуждения наблюдались при СД в сравнении с АГ (р 0,01), БА (р 0,05) и пожилыми (р 0,05). Самая высокая сила процессов торможения - у лиц с ИБС (р 0,05).
Низкие значения подвижности нервных процессов наблюдались при АГ, ЯБ, БА и у пожилых пациентов. Больные АГ имели достоверно более низкие значения в сравнении с ИБС (р 0,05) и СД2 (р 0,05). У обследуемых с ИБС и СД1 значения подвижности находились на среднем уровне.
Половых различий при АГ, СД1, СД2 не выявлено. У женщин с ИБС преобладали сила возбуждения (р 0,001), сила торможения (р 0,001) и подвижность нервных процессов (р 0,001). Женщины с ЯБ обладали более высокой силой торможения в сравнении с мужчинами (р 0,01), а с БА — более высокой силой возбуждения (р 0,01).
При проведении кластерного анализа (рис.9,10) обнаружено 3 кластера (40,1%, 24,2%, 35,7%) (р 0,01). 1 кластер характеризовался самыми высокими значениями показателя силы процессов возбуждения, средними — процессов торможения и подвижности нервных процессов. Большую часть его составляли больные с АГ, ЯБ и пожилого возраста. Во 2 кластере, с высокими значениями силы торможения и средними силы возбуждения и подвижности нервных процессов, большая часть включала больных пожилого возраста, с ЯБ, БА, АГ. Для 3 кластера были характерны низкие значения всех показателей теста. Он включал обследуемых с АГ, ИБС и пожилого возраста. При анализе состава нозологических групп выявлено, что более половины больных с ЯБ и СД2 включены в 1 кластер, а большая часть больных ИБС и более 1/3 больных с АГ - в 3 кластер. Примерно 1/3 пациентов с ЯБ и БА входили во 2 кластер.
Таким образом, можно сказать, что по тесту Я.Стреляу было выявлено отсутствие четкого преобладания процессов торможения и возбуждения, невысокая подвижность нервных процессов.
По тесту структуры темперамента В.М.Русалова (табл.9) были выявлены следующие особенности. Показатель эргичности соответствовал низким значениям у большинства больных и, в первую очередь, при БА, СД и пожилых пациентов. Такие лица характеризовались низкими показателями потребности в деятельности, активации жизненного тонуса, пассивностью, низкой вовлеченностью в процесс деятельности. Больные с ЯБ обладали самыми высокими значениями, которые относились к среднему уровню значимости. Они имели достоверно более высокие значения эргичности в сравнении с больными АГ (р 0,05), СД (р 0,05), БА (р 0,05).
Все обследуемые имели низкие значения показателя социальной эргичности. Из результатов следует, что для пациентов с психосоматическими заболеваниями характерна низкая потребность в социальном контакте и социальная активность, уход от социально активных форм поведения, замкнутость, социальная пассивность. При этом самым низким они были у больных БА в сравнении с АГ (р 0,01), ИБС (р 0,01),СД (р 0,05),ЯБ (р 0,05).
