Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Теоретико-методологические предпосылки изучения здоровья детей первых двух лет жизни в зависимости от эмоционального реагирования матери 14
1.1. Особенности психофизического развития и здоровье детей от рождения до двух лет 14
1.2. Эмоциональное реагирование и способы его измерения 20
1.3. Проблема влияния психофизиологического состояния матери на здоровье ребёнка первых двух лет жизни 31
1.3.1. Перинатальная патология матери как фактор, предопределяющий здоровье ребёнка 32
1.3.2 Эмоциональное реагирование матери как способ влияния на здоровье ребенка 41
Выводы по аналитическому обзору литературы 50
ГЛАВА II. Методика проведения исследования 53
2.1. Характеристика выборки 53
2.2. Методика исследования 54
2.3. Процедура исследования 67
2.4. Методы статистической обработки результатов 68
ГЛАВА III. Результаты исследования 70
3.1 Описание здоровья детей первых двух лет 70
3.2. Влияние психофизиологического состояния матери на здоровье ребенка до двух лет 74
3.2.1. Влияние анамнеза матери на здоровье детей первого и второго года жизни 74
3.2.2. Влияние эмоционального реагирования матери на здоровье детей первых двух лет жизни 84
3.2.3. Влияние уровня привязанности матери к ребенку первых дух лет жизни на ее реакцию в эмоциональной ситуации и здоровье ребенка 87
3.2.4. Связь эмоционального интеллекта матери с эмоциональным реагированием, уровнем привязанности и здоровьем ребенка 95
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 115
Выводы 124
Библиография 126
Приложение 150
- Особенности психофизического развития и здоровье детей от рождения до двух лет
- Перинатальная патология матери как фактор, предопределяющий здоровье ребёнка
- Влияние анамнеза матери на здоровье детей первого и второго года жизни
- Влияние уровня привязанности матери к ребенку первых дух лет жизни на ее реакцию в эмоциональной ситуации и здоровье ребенка
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время задача сохранения и укрепления здоровья населения приобретает особую актуальность. За последнее десятилетие произошли демографические сдвиги, характеризующиеся сокращением количества детей и ухудшением качества их здоровья (А.А. Баранов, 1999, 2001).
Эта проблема становится центральной не только для нашей страны. Есть два подхода, оценивающие состояние человека. Первый основан на поиске в каждом человеке проявлений здоровья, а второй - патологии (М. Bertini, 2009). Слишком долго в психологии бытовал второй подход, что привело к достаточно полному описанию патологических процессов и отсутствию чётких критериев здоровья. Однако в последнее время произошли существенные изменения в соотношении этих подходов, что привело к появлению обществ и журналов, направленных на поиск психологических основ здоровой части человеческой натуры (например, журналы «Psychology and Health»).
В этих условиях особое значение приобретает качество здоровья новорождённых, зависящее от здоровья родителей - соматического, психического, репродуктивного (О.В. Шарапова, 2003).
Состояние психологического здоровья детей является одной из серьёзнейших проблем детской психологии (И.В. Дубровина, 2000), поскольку психофизиологическое состояние в этом возрасте предопределяет эффективность функционирования всех когнитивных и эмоциональных процессов, лежащих в основе формирования личности (Л.Ф. Обухова, 1996; B.C. Мухина, 2003; ММ. Безруких и др., 2005; СВ. Зверева, 2005; Е.А. Сергиенко, 2006; В.Г. Каменская, Л.В. Томанов, 2008). В ряде работ медицинского и психологического характера (СМ. Громбах, 1973, 1981; Д.Р. Исаев, 1982; В.Ю. Альбицкий, 1988-1989, 1994; А.И. Захаров, 2000; Н.Б. Серова, 2000; Э.Г. Эйдмиллер, В.В. Юстицкий, 2009) рассматриваются причины нарушения здоровья, факторы, ведущие к ухудшению здоровья детей, проявления симптомов болезни. Среди выделенных факторов наиболее важными и достаточно изученным являются изменения психофизиологического состояния матери в период беременности, непосредственно влияющие на здоровье ребёнка в постнатальный период.
После рождения большая часть детей получает тот или иной диагноз еще в роддоме, который может дополниться или быть снятым после посещения врача поликлиники. При этом к концу первого и весьма часто к концу второго года жизни диагнозы у детей, поставленные ранее, снимаются специалистами (А.А. Баранов, 1999). В значительной мере изменение состояния ребенка предопределяется эффективными действиями ухаживающих за ним людей, в основном, матери. Именно мать в большинстве семей относит ребенка к врачу и выполняет необходимые инструкции по реабилитации. В этом случае ее вовлеченность в процесс восстановления
здоровья ребенка будет существенно влиять на благоприятный прогноз его выздоровления в тех случаях, когда болезнь не является наследственной, а определяется особенностями внутриутробного развития и родов.
Согласно современным представлениям, эмоциональная связь между ребенком первых лет жизни и матерью является ведущим фактором его здорового развития (Л.С. Выготский, 1982-1984; Р.Ж. Мухамедрахимов, 2003; Дж. Боулби, 2006). И тогда встает вопрос, каковы особенности эмоционального реагирования матери, которые способствуют эффективной реабилитации ребенка? Влияние эмоционального реагирования матери на здоровье ребенка первых лет жизни изучено недостаточно. Есть множество работ о влиянии отдельных психологических проблем матери, например, послеродовой депрессии, на здоровье ребёнка. Доказано, что чем ранее возникает эта патология, тем более негативное влияние оказывает она на интеллект ребенка (S.M, Petterson, А.В. Albers, 2001), особенно мальчика (D.ROfford, 1989).
При этом нет данных о связи особенностей эмоционального реагирования матери и эффективности выздоровления ребенка в первые годы его жизни. Остаётся неизученным влияние составляющих этого эмоционального реагирования - уровня привязанности, уровня тревожности, эмоционального интеллекта и особенностей вегетативной регуляции при переживании эмоций - на эффективность купирования тех или иных болезненных состояний, возникающих у ребёнка в возрастной период от рождения до двух лет.
В связи с вышеизложенным, цель настоящего исследования состоит в описании особенностей здоровья детей первого и второго года жизни в зависимости от эмоционального реагирования матери.
Объект исследования: 50 диад «мать-ребенок первого года жизни» и 50 диад «мать-ребенок второго года жизни» (всего 200 человек).
Предмет исследования: особенности здоровья детей первых двух лет жизни в зависимости от эмоционального реагирования матери.
Гипотезы исследования:
Состояние здоровья мальчиков и девочек при рождении различным образом зависит от пергхофизиологического состояния матери в перинатальный период.
Вероятность благоприятного прогноза в отношении здоровья ребенка первых двух лет жизни зависит от эмоционального реагирования матери.
Чем старше ребенок, тем в большей мере его здоровье зависит от эмоционального реагирования матери.
Цель, объект, предмет и гипотеза исследования определили задачи исследования:
1. Проанализировать теоретическое состояние проблемы связи здоровья ребенка первых лет жизни с эмоциональным реагированием его матери.
Исследовать изменение здоровья детей первых двух лет жизни.
Описать зависимость здоровья мальчиков и девочек при рождении от особенностей психофизиологического состояния матери в перинатальный период.
Выявить параметры эмоционального реагирования матери, являющиеся прогностическими факторами эффективного выздоровления ребенка в течение первых двух лет жизни.
Определить вклад типологических особенностей, обусловленных спецификой вариабельности ритма сердца матерей при припоминании и вербальном воспроизведении эмоциональных событий, в улучшение здоровья их детей.
Изучить изменение влияния эмоционального реагирования матери на здоровье ребенка в зависимости от его возраста и пола.
Методологической основой диссертационного исследования являются: принципы саморегуляции состояний головного мозга и организма во взаимодействии со средой обитания А.А. Ухтомского (2002), теория системной динамической мозговой локализации высших психических функций, разработанная в трудах А.Р. Лурия (2002); культурно-историческая концепция Л.С. Выготского (2005, 2008), согласно которой развитие ребенка напрямую зависит от ближайшего окружения; теория привязанности Дж. Боулби (2006), в соответствии с которой способы взаимодействия ребенка с матерью, закладывающиеся в первые годы жизни, предопределяют дальнейшее взаимодействие человека с миром; учение о здоровье как психофизиологической адаптации к условиям среды (Ф.З. Меерсон, 1986; P.M. Баевский, 1976); теоретические представления о системных психофизиологических механизмах эмоционального реагирования (П.К. Анохин, 1975; Н.П. Бехтерева, 1978; Н.Н. Василевский, 1982; А.С. Батуев, 1991; В.И. Медведев, 2003).
Для решения поставленных в исследовании цели и задач, а также в соответствии с гипотезой и объектом использовались следующие методы исследования.
Первый блок методов связан с описанием особенностей здоровья детей первого и второго года жизни. Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась на основе шести основных показателей (критериев) здоровья (Л.Г. Голубева, 2002), сведения относительно которых были получены из индивидуальных медицинских карт детей в возрасте до двух лет. На использование этой информации было получено разрешение родителей детей.
Второй блок методов направлен на исследование эмоционального реагирования матерей, имеющих детей до двух лет, и включал в себя следующие методы: оценка вариабельности сердечного ритма матерей с помощью компьютерной программы «Омега-М» в процессе припоминания и вербального воспроизведения ими эмоционально значимых событий; опросник Спилбергера-Ханина; тест-опросник, оценивающий отношение ма-
тери к ребенку первых двух лет жизни (Н.В. Верещагина, Е.И. Николаева, 2009); опросник ЭмИп на оценку эмоционального интеллекта (Д. В. Лю-син, 2004).
Эксперимент проводился в течение трёх лет с 2007 по 2009 гг. В исследовании принимали участие две возрастные группы раннего возраста и их матери, проживающие в г. Ельце и Елецком районе Липецкой области.
Достоверность результатов исследования обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования; репрезентативностью выборки; использованием методов диагностики, адекватных предмету исследования; условиями процедуры обследования испытуемых; применением необходимых методов статистической обработки данных.
Положения, выносимые на защиту:
Здоровье детей значимо улучшается в первые два года жизни. Ухудшение здоровья детей в первый год жизни зависит от числа факторов перинатальной патологии их матерей. Влияние факторов перинатальной патологии матери на здоровье детей второго года жизни менее выражено, причем здоровье мальчиков в большей мере независимо от них, чем здоровье девочек.
Прогностическими факторами в отношении улучшения здоровья ребенка первого года жизни являются средний или выше среднего уровень привязанности матери к ребенку, средний или выше среднего уровень понимания ею чужих эмоций, а также значительная вариабельность ритма сердца в фоне и при припоминании эмоциональных ситуаций, связанных с детьми (вне зависимости от их знака). Отсутствие ригидности ритма, способность к быстрой его перестройке при припоминании и вербальном воспроизведении эмоциональных ситуаций разного знака свидетельствуют об отсутствии напряжения у матери, что предопределяет эффективность ее ухода за ребенком.
Здоровье ребенка второго года жизни в большей мере связано с эмоциональным реагированием матери, чем здоровье ребенка первого года жизни. Взаимосвязь здоровья ребенка второго года жизни с особенностями эмоционального реагирования матери опосредуется ее типологическими особенностями. У матерей, демонстрирующих большую вариабельность кардиоритма в спокойном состоянии, здоровье ребенка связано с уровнем привязанности матери. У матерей, обнаруживающих меньшую вариабельность кардиоритма в фоне, здоровье детей зависит как от уровня привязанности, так и от способности матери понимать и контролировать свои и чужие эмоции.
Научная новизна исследования
Впервые показана разная связь здоровья мальчиков и девочек первого и второго года жизни с психофизиологическим состоянием матери в перинатальный период и ее эмоциональным реагированием после рождения ребенка. Описаны прогностические факторы в отношении улучшения здоровья ребенка первых лет жизни. Доказано, что улучшение здоровья ребенка
первого года жизни связано с отсутствием напряжения матери, что проявляется в специфике вариабельности кардиоритма при припоминании и вербальном воспроизведении матерями приятных и неприятных ситуаций, связанных с ребенком. Доказано, что взаимосвязь здоровья ребенка второго года жизни с особенностями эмоционального реагирования матери опосредуется типологическими особенностями матери. Продемонстрирована взаимосвязь уровня привязанности с эмоциональным интеллектом.
Теоретическая значимость исследования
Расширены научные представления о дифференциальном влиянии эмоционального реагирования матерей на здоровье детей первых лет жизни. Углублено представление о связи уровней привязанности и эмоционального интеллекта матери с особенностями ее реагирования на эмоциональные ситуации, связанные с ребенком. Описаны прогностические факторы улучшения здоровья ребенка в первый и второй год жизни.
Практическая значимость исследования
Впервые предложен набор методов, позволяющих прогнозировать вероятность улучшения здоровья у детей первых лет жизни на основе анализа эмоционального реагирования их матерей. Описаны психофизиологические особенности матерей, способствующие улучшению здоровья их детей в первые два года жизни.
Область применения результатов исследования
Данные могут быть использованы в поликлиниках при подготовке будущих матерей к родам и воспитанию ребенка, в рамках чтения лекций по дисциплинам «Психология человека» и «Детская практическая психология», «Перинатальная психология». Они могут войти в состав психологических дисциплин, предлагаемых на курсах повышения квалификации воспитателей детских садов.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты были представлены на конференциях: Научно-практическая конференция докторантов и аспирантов (Елец, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Диагностика и профилактика школьной дезадаптации» (Санкт-Петербург, 2006); конференция, посвященная 20-летию кафедры психологии и психофизиологии ребенка РГПУ им. А.И. Герцена «Здоровье подрастающего поколения мегаполиса» (Санкт-Петербург, 2007); Международная научно-практическая конференция «Инновационные технологии в обучении и воспитании» (Елец, 2008); Научно-практический семинар «Диагностика, коррекция и профилактика аддиктивных форм поведения и развития» (Санкт-Петербург, 2008); Межрегиональная научно-практическая конференция «Воспитательный потенциал семьи в развитии современного гражданского общества» (Липецк, 2008); Межвузовская научно-практическая конференция «Социальная психология сегодня: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2009), XVI Международная конференция «Ребёнок в современном мире. Детство и социокультурная прогностика» (Санкт-Петербург, 2009).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Основной текст диссертации занимает 149 страниц, общий объем диссертации 221 страница. Список литературы включает 208 наименований, из них 180 работы отечественных авторов и 28 иностранных. Основной текст диссертации содержит 21 таблицу и 8 рисунков, а также 7 приложений.
Особенности психофизического развития и здоровье детей от рождения до двух лет
Первый год жизни ребенка отличается высокими темпами созревания организма. Внешне наиболее заметны рост и увеличение массы тела. Ребенок значительно утрачивает к концу этого периода типичные младенческие черты конституции, проявляющиеся в диспропорциях тела и головы, поскольку тело младенца теперь увеличивается в большей степени по сравнению с головой. На основании этих морфологических изменений развивается, прежде всего, двигательная система младенца — за один год из совершенно беспомощного создания он превращается в относительно самостоятельное существо, способное выразить свои желания и быть понятым взрослыми.
Новорожденный характеризуется своеобразно развитым мышечным тонусом тела: высокий тонус мышц-сгибателей ног и рук сопровождается недостаточно выраженным тонусом мышц-разгибателей, что определяет характерную позу эмбриона. Год усиленных двигательных упражнений, которые осуществляют мать и младенец в их взаимодействиях, приводит к нормальному и типичному для более зрелой фазы развития соотношению тонуса мышц конечностей. Это в свою очередь служит основанием для важнейшего новообразования первого года жизни — освоению вертикальных поз сидения и стояния. С этой фазы двигательного развития начинается этап стремительного развития мелкой моторики рук, которая при рождении была представлена, безусловно, рефлекторными актами хватания (В.Г. Каменская, 2005).
На протяжении первых месяцев жизни созревание мозговых структур, регулирующих движение: моторной коры и мозжечка приводит к расширению контактов с внешней средой. Ребенок приобретает способность поворачивать голову, удерживать и рассматривать предметы.
К 6-месячному возрасту отмечаются прогрессивные изменения в строении проекционных отелов. Скачком увеличивается ширина коры, нарастает синаптогенез, так что число синапсов в 6-8 месяцев превосходит имеющееся во взрослом мозге, увеличивается объем волокон, появляются гнездные группировки нейронов, что способствует активному осуществлению интегративных процессов и совершенствованию обработки информации (М.М. Безруких и др., 2009).
Структуры мозга дифференцируются и растут. В них происходят количественные и качественные изменения. Качественные обнаруживаются в возникновении новых взаимоотношений между структурами. Сами же структуры в этот момент отличаются высокой пластичностью и чувствительностью (сенситивностью) к специфическим внешним воздействиям (Е.И. Николаева, 2008).
Одновременное созревание двигательной и зрительной систем порождает еще одно новообразование первого года жизни в виде зрительно-моторных манипуляций, играющих большую роль в последующем формировании предметно-практического мышления. Развитие акустической, зрительной перцепции и освоения стояния, ползания отражается в начальном этапе знакомства с пространством.
Перцептивное и двигательное развитие младенца возможны только в формирующихся и поддерживаемых близкими взрослыми актах общения, которые у новорожденного были связаны лишь с кормлением и устранением физиологически возникающего дискомфорта. Общение в первый год жизни ребенка по представлениям отечественной психологии может рассматриваться в качестве ведущего вида деятельности, определяющего психическое и физическое развитие. Общение младенца в первом и втором полугодиях значительно различаются. По классификации М.И. Лисиной (1986), в первом полугодии оно относится к ситуационно-личностному варианту, его отличительный признак - связь с ситуациями проявления и удовлетворения биологических потребностей младенца. Общение во втором полугодии - ситуативно-деловое и в большей степени связано с проявлением манипуляторной игровой активности младенца.
Следовательно, к концу первого года жизни появляется еще одно важнейшее социально-психологическое новообразование — формирование в эмоционально-положительных актах взаимодействия с матерью потребности в общении.
Развитие общения стимулирует созревание мозговых систем, регулирующих эмоциональные реакции младенца, набор которых значительно расширяется. К отрицательным эмоциям и состояниям, преобладание которых фиксируется в первые месяцы жизни, постепенно добавляются положительные состояния и слабо дифференцированные эмоциональные реакции.
Общение и практически-игровое взаимодействие с матерью и другими близкими людьми, сопровождаемые выразительно интонированной речью, закладывает основы формирования речевых функций. Во второй половине года степень зрелости слуховой системы достаточна для формирования фонетического слуха, функции которого - выделение и анализ фонетико-фонологической структуры родной речи, что также может рассматриваться в качестве важнейшего психологического новообразования первого года жизни (В.Г. Каменская, 2005).
Первый год жизни особенно отличается по своей результативности в отношении функциональных «приобретений» в перцептивно-когнитивно-эмоциональной сфере. Все эти приобретения в младенческом возрасте базируются на развитии зрительного восприятия, обеспечивающего начальное ознакомление с внешним миром и накопление индивидуального опыта (М.М. Безруких и др., 2005).
Созревание мозга в раннем возрасте является следствием развития моторики, усложнения интегративных механизмов и формирования речи, оно служит базой дальнейшего двигательного, сенсорного и социального развития.
По представлениям специалистов в области детской психологии ведущий вид деятельности ребенка раннего возраста — предметно-манипулятивная деятельность (В.А. Аверин, 2000), которая требует развитой психомоторной активности и относительной свободы перемещения в пространстве предметного окружения. И то и другое достигается за счет развития автоматизированных двигательных актов в форме продолжающегося ползания и освоения прямохождения. Ребенок после освоения стояния с помощью взрослых постепенно овладевает ходьбой -первым автоматизированным навыком, формирование которого должно завершиться к полутора годам.
Ходьба для ребенка постепенно становится основной формой передвижения, и именно она способствует усложняющейся дифференциации психических механизмов и убыстряет психическое развитие. По мере ее освоения повышается независимость ребенка от близких взрослых, снижается степень зависимости его от матери. Таким образом, ходьба - это первое значительное новообразование раннего детства, стимулирующее психическое и социальное развитие ребенка в этом возрасте (В.Г. Каменская, 2005).
Память в возрасте до двух лет целиком непроизвольная, базирующаяся на эмоциях — полуторагодовалые дети способны помнить эмоционально значимые предметы и простые, но необычные действия с ними в течение 4 месяцев и воспроизводить их. Знак эмоционального тона определяет направленность внимания и избирательность запоминания, поэтому так важны разнообразные игры, смех, фантазии. Надо также иметь в виду, что стресс, переживаемый в детстве, через нейрохимические механизмы влияет на развитие мозга и на содержание индивидуального опыта.
Перинатальная патология матери как фактор, предопределяющий здоровье ребёнка
Пренатальный период развития человека является важнейшим критическим периодом, в течение которого тот или иной орган, структура или система наиболее чувствительны к определенному воздействию и последствия которого накладывают глубокий отпечаток на всю последующую жизнь человека (А.С. Батуев, 2000; Г. Крайг, 2000; Д. Шэффер, 2003).
Риск в перинатальном периоде - это опасность гибели плода или новорожденного, возможность появления аномалий и уродств, а также развития другой патологии. Различают пренатальные и интранатальные факторы риска для внутриутробного развития плода и последующего неонатального периода (В.И. Кулаков и др., 1998).
Для определения степени риска перинатальной патологии О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов. Факторы риска возникновения перинатальной патологии подразделяют на (Н.В. Ежов и др., 1998):
Социально-биологические: возраст матери до 20 лет или старше 40 лет, профессиональные вредности, наличие вредных привычек у родителей, эмоциональные нагрузки, рост матери 150 см и менее, масса тела на 25% выше нормы. 2. Акушерско-гинекологический анамнез: паритет родов; аборты перед первыми настоящими родами, аборты перед повторными родами и после последних родов; преждевременные роды; мертворожденные; смерть в неонатальном периоде; аномалия развития у детей; неврологические нарушения; масса доношенных детей до 2500гр. и 4000гр. и более; бесплодие в течение 2-х лет и более; рубец на матке после операции; опухоли матки и яичников; пороки развития матки. 3. Экстрагениталъные заболевания матери: сердечно-сосудистые пороки сердца без нарушения кровообращения и с нарушением кровообращения; гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии, вегетососудистая - дистония; болезни почек до беременности, обострение заболевания при беременности; заболевания печени, встречающиеся во время беременности не связанные с ней; эндокринологические заболевания: диабет, заболевание щитовидной железы, заболевание надпочечников; анемия; миопия и другие болезни глаз; хронические специфические инфекции (туберкулёз, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.); острые инфекции при беременности. 4. Осложнения беременности: выраженный ранний токсикоз беременных; поздний токсикоз беременных; водянка беременных; нефропатия 1-2-3 степени; преэклампсия и эклампсия; кровотечение 1 и 2 половины беременности; Rh — сенсибилизация; АВО — сенсибилизация; многоводие и маловодне; переношенная беременность; тазовое подлежание; многоплодие; неправильное положение плода (поперечное, косое). Мы считаем необходимым рассмотреть более подробно следующие факторы перинатальной патологии: экстрагенитальная патология, отягощенный акушерскогинекологический анамнез, осложнения течения беременности и её исхода (Н.М. Камилова, 2006). Экстрагенитальная патология. Состояние здоровья матери на сегодняшний момент не обеспечивает рождения здорового ребёнка и находится под влиянием неблагоприятных экологических и социальных факторов, определяющих патологию беременности и родов. Дети таких матерей характеризуются морфофункциональной незрелостью отдельных функциональных систем (А.Н. Баранов, 1998; Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2002; М.М. Безруких, 2004; Е.В. Васильева, 2005). Хронические заболевания матери изменяют постнатальный онтогенез, вызывая при этом у детей психические и поведенческие расстройства (Э.А. Отева и др., 1994; О.Н. Усынина, 1996; Л.А. Сафронова, 2003; Е.И. Николаева, И.В. Королева, 2007; Е.И. Николаева, 2008). Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время неё протекает на грани с патологией, причем имеются "критические сроки", когда легко наступает срыв, декомпенсации той или иной системы или органов. В настоящее время заболеваемость у беременных женщин значительно увеличилась (до 50-60% и более): это болезни сердечно сосудистой, эндокринной, нервной систем, почек и мочевыводящих путей, органов пищеварения, дыхания, инфекционные заболевания, болезни крови, сахарный диабет (В.И. Дуда, 2002), ожирение (В.В. Абрамченко, 1997), астма (S. Mihrshahi, 2003) и другие, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие детей (Т.И. Покровская, 1978; И.С. Сидорова, 2000), вызывая различные нервно-психические и соматические нарушения, интеллектуальное недоразвитие (Д.Н. Исаев, 1982; Н.А. Шивирев, 1986), минимальные мозговые дисфункции (Н.Н. Заваденко, 1998). Следует рассмотреть доминирующие группы заболеваний в структуре экстрагенитальной патологии.
В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение - снижение — повышение - истощение) и так как плод оценивается организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы не произошло отторжение. Поэтому такие заболевания как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь ухудшаются и прогрессируют. Во-вторых, во время беременности меняется нейроэндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. В-третьих, физиологические изменения во время беременности в сердечно-сосудистой системе, что приводит также к ухудшению течения заболеваний сердечнососудистой системы, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации или приводят к ложной диагностике (В.И. Кулаков и др., 1998).
Отягощенный акушерскогинекологический анамнез. Согласно современным данным у детей от матерей с отягощенным анамнезом достоверно чаще наблюдается увеличение функциональных расстройств, негармоничное физическое, интеллектуальное развитие (в первую очередь логическое мышление), общая моторная незрелость, снижение уровня зрительно-моторной координации, кратковременной и оперативной памяти (Б. Мейер-Пробст, 1988; И.А. Камаев, 1999; Т.В. Русова, 2001).
Главные причины сохраняющегося высокого уровня неонатальной смертности и её рост — это увеличение недонашиваемости и числа детей с низкой массой тела, роста, врождёнными уродствами (Д.А. Аскарова, 1991; Н.Н. Володин, 2009).
Влияние анамнеза матери на здоровье детей первого и второго года жизни
Программно-аппаратный комплекс «Омега-М» предназначен для анализа вариабельности кардиоритма в широкой полосе частот с использованием отведения рука-рука, что позволяло проводить запись кардиограммы в условиях, приближенных к привычным. Изготовитель программно-аппаратного комплекса — научно-производственная фирма «Динамика».
Процедура проведения. Особенность исследования состояла в том, что проводился спектральный анализ сердечного ритма матери при припоминании и вербальном воспроизведении воспоминаний, относящихся к ребенку, и имеющих разную эмоциональную окраску. Это позволило, оценивая соотношения волн высокой и низкой частоты, описать взаимодействие разных звеньев вегетативной нервной системы, уровень напряжения систем регуляции или истощение регуляторных механизмов. Для регистрации вариабельности кардиоритмов электроды накладывали на руки матерей в области запястий, контактной площадкой с внутренней стороны. Матери находились в состоянии покоя, в положении «сидя». Исследование состояло из трех частей, каждая из которых равнялась длительности 300 R-R интервалов (что является достаточным для вычисления волн высокой и низкой частот при спектральном анализе). В первой (фоновой) части производилась запись 300 R-R интервалов у матерей в состоянии спокойного бодрствования. Во второй части матерям предлагалось припомнить приятные ситуации, связанные с детьми. В третьей они припоминали неприятные ситуации, связанные с детьми. Такая последовательность соблюдалась при обследовании половины матерей. Для второй половины матерей последовательность двух последних частей менялась. Вариационный анализ ритмов сердца матерей производился отдельно для фоновой записи, приятных и неприятных ситуаций.
Обработка результатов. В процессе спектрального анализа ритма сердца матерей были высчитаны следующие спектральные показатели сердечного ритма: RMSSD — стандартное отклонение разностей RR-интервалов от их средней арифметической. Мода (Мо) - это наиболее часто встречающееся значение RR. Она указывает на доминирующий уровень функционирования синусного узла. При симпатотонии мода минимальна, при ваготонии - максимальна. В норме значение моды колеблется от 0,7 до 0,9. Амплитуда моды (АМо) — отношение количества RR-интервалов со значениями, равными Мо к общему количеству RR-интервалов в процентах. Данный показатель отражает степень ригидности ритма. Его нормальные значения равны 30-50%. Увеличение АМо будет свидетельствовать о преобладании симпатических влияний на синусный узел и значительной ригидности ритма. При ваготонии данный показатель имеет тенденцию к уменьшению. Вариационный размах (ВР) - вычисляется как разница между максимальным и минимальным значениями RR-интервалов (ширина основания гистограммы). ВР рассматривают как парасимпатический показатель. Чем он выше, тем сильнее выражено влияния вагуса на ритм сердца. Нормальные значения ВР - от 0,15 до 0,45. HRV-index - триангулярный индекс ВРС, вычисляется по гистограмме, построенной с интервалом в 8 мс, путём деления общего числа анализируемых RR-интервалов на частоту встречаемости R-R, соответствующего моде. Высокие частоты (HF - High Frequency) - 0,15-0,40 Гц. Отводится преимущественная роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в формировании колебаний в данном диапазоне частот. Мощность в этом диапазоне частот увеличивается во время дыхания с определенной частотой и глубиной, при Холодовых воздействиях. Низкие частоты (Low Frequency - LF) - 0,04-0,15 Гц. Физиологическая интерпретация данного показателя неоднозначна. Считается, что на мощность в этом диапазоне частот влияют как изменение тонуса парасимпатического, так и симпатического отделов нервной системы. Соотношение симпатических и парасимпатических влияний характеризуется с помощью отношения мощностей LF/HF. При этом, при повышении тонуса симпатического отдела данный показатель значительно возрастает, - при ваготонии — наоборот. Во многих случаях отмечены реципрокные изменения в мощностях LF и HF. Отмечено значительное увеличение мощности LF при ортостатической пробе, психологическом стрессе, умеренной физической нагрузке у здоровых лиц. Поэтому в последнее время распространена точка зрения, что мощность в диапазоне LF, как и показатель LF/HF, могут служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Полный спектр частот (Total) - менее 0,40 Гц. Данный показатель является интегральным и отражает воздействие и симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы. При этом усиление симпатических воздействий приводит к уменьшению общей мощности спектра, а активация вагуса приводит к обратному воздействию. Данный показатель эквивалентен среднеквадратичному отклонению и вариационному размаху.
Влияние уровня привязанности матери к ребенку первых дух лет жизни на ее реакцию в эмоциональной ситуации и здоровье ребенка
Был проведен спектральный анализ ритма сердца матерей при припоминании ими приятных и неприятных ситуаций, связанных с детьми. Мы исходили из предположения, что особенности психофизиологического реагирования в этих условиях будут отражать особенности эмоциональной атмосферы, в которой происходит развитие ребенка, а потому они могут быть прогностическим фактором здоровья ребенка в первые годы его жизни.
С целью выявления прогностических факторов был введен параметр «диагноз снят или не снят у ребенка», который фиксировал факт снятия участковым врачом ранее поставленного диагноза. Затем был проведен дисперсионный однофакторный анализ влияния этой переменной на зависимые переменные, отражающие вариабельность ритма сердца при припоминании эмоциональных событий (Табл.3.2.2.1).
Значимые результаты были получены только для детей первого года жизни (Табл.3.2.2.1). Независимая переменная «диагноз снят или не снят у ребенка» значимо влияет на такие параметры, описывающие вариабельность сердечного ритма, как мода и средняя величина R-R интервала, при припоминании как приятных, так и неприятных ситуаций, связанных с детьми. Чем больше величина R-R интервала, чем менее ригиден ритм и менее выражено симпатическое влияние на синусовый узел сердца, тем более спокойна мать, тем более взвешенные решения она принимает при заботе о здоровье ребенка (Приложение 3, табл. 3.1.1.-3.1.4).
Однако известно, что вариабельность ритма сердца человека в той или иной ситуации зависит от фонового состояния, поэтому по результатам анализа фоновых записей матери были разделены на три группы. Первую составили те, у кого средняя величина R-R интервалов в фоне не отличалась от среднегрупповых значений этого параметра. Было выявлено с такими значениями средней величины R-R интервалов в фоне 4 матери детей первого года жизни, 3 матери детей второго года жизни. Вторую группу составили матери, у которых средняя величина R-R интервалов в фоне была меньше среднегрупповых значений (23 матери детей первого года жизни и 27 матерей детей второго года жизни). Третью группу составили матери, у которых средняя величина R-R интервалов была больше среднегрупповых (23 матери детей первого года жизни и 20 матерей детей второго года жизни). Были сопоставлены диагнозы детей матерей, относящихся к разным группам, выделенным на основе анализа вариаций кардиоритма (Табл. 3.3.2.2).
Необходимо отметить, что величина R-R интервалов в фоне напрямую коррелировала с вариационным размахом. Следовательно, чем больше средняя величина R-R интервалов в фоне, тем более вариабелен ритм сердца. К сожалению, небольшое число матерей, имеющих средние значения R-R интервалов в фоне, не позволило провести их статистическое сравнение с матерями других групп.
Из таблицы 3.3.2.2. видно, что у матерей второй группы (средняя величина R-R интервалов в фоне меньше среднегрупповой), имеющих детей первого года жизни, выявлены значимые различия по параметрам «число диагнозов, поставленных ребенку» и «диагноз снят или не снят у ребенка» по отношению к матерям третьей группы (р 0,05, Т-критерий Стьюдента). Эти данные демонстрируют тот факт, что у детей до года матерей третьей группы (средняя величина R-R интервалов в фоне больше среднегрупповой) выявлено достоверно меньшее число диагнозов, поставленных участковым врачом, нежели у детей первого года жизни матерей второй группы. И именно у детей до года матерей третьей группы достоверно чаще снимаются диагнозы участковым врачом в течение первого года жизни, по сравнению с детьми матерей второй группы. Следовательно, чем менее напряжена мать, тем более вероятно лучшее здоровье ее ребенка в первый год жизни. Подобных различий в результатах между матерями детей второго года жизни не наблюдается.
Оценка уровня привязанности матери к ребенку первых лет жизни происходила с помощью теста-опросника (Н.В. Верещагина, Е.И. Николаева, 2009). В силу быстрого роста ребенка и приобретения матерью опыта возможно изменение связи уровня привязанности с эмоциональным реагированием матери уже в течение первых лет жизни ребенка.
Анализ уровня привязанности показал, что нет различий между матерями детей первого и второго года жизни по уровням привязанности. В каждой группе большинство (54%) имеют низкий уровень привязанности к ребенку. 44% матерей детей до года и 42 % матерей детей от года до двух лет - средний уровень. Лишь 2% и 4% матерей детей первого и второго года жизни соответственно имеют высокий уровень привязанности. Не выявлено испытуемых с материнской депривацией (Рис. 1).
Был проведен однофакторный дисперсионный анализ для определения влияния независимой переменной «уровень привязанности» на прогноз в отношении снятия диагноза у ребенка участковым врачом. Значимое влияние было получено только для одной шкалы теста-опросника. Как показали результаты исследования, уровень принятия ребенка (шкала принятие-отвержение) матерями детей первого года жизни оказывает влияние на вероятность снятия у ребёнка диагноза, поставленного участковым педиатром (F=6,829, р=0,003), в течение первых двух лет.
