Введение к работе
Актуальность. Психическое здоровье является основой благополучия человека и одной из важнейших составляющих социального и экономического капитала наций (Психическое здоровье населения Европейского региона ВОЗ, 2003). Проблемы психического здоровья детей не только причиняют страдания детям и окружающим, они препятствуют успешному развитию и образованию и могут привести к социальным и психическим трудностям на протяжении всей жизни (Rutter, 1996). В последние годы специалисты отмечают неблагополучное состояние психического здоровья подрастающего поколения, рост правонарушений несовершеннолетних, увеличение потребления табака, алкоголя и наркотиков подростками (Арефьев, 2002; Борисова и др., 2005; Журавлева, 2002; Семке и др., 2004; Collishaw et al., 2004). Показано, что частота психических расстройств у детей и подростков в России - одна из самых высоких в мире, при этом характер расстройств - такой же, как и в других странах: наиболее распространенные отклонения психического здоровья у детей и подростков - эмоциональные (интернальные) и поведенческие (экстернальные) проблемы (Goodman et al., 2005).
Продолжительные исследования психического здоровья свидетельствуют о значительной устойчивости отклонений от детского до взрослого возраста (Goodman et al., 2000). Поведенческие проблемы (отклонения в поведении, гиперактивность и нарушения внимания) тесно связаны с неуспеваемостью в школе, употреблением психоактивных веществ и подростковой преступностью. Установлено, что финансовые затраты общества на индивидов с расстройством поведения к 28 годам в десять раз превышают затраты на здоровых (Гудман, Скотт, 2008). Эмоциональные проблемы (страхи, тревога, психосоматические симптомы) менее заметны, однако они также сопровождаются снижением самореализации и приспособленности.
Согласно современным представлениям отклонений психического здоровья детей обусловлены множеством факторов, среди которых наиболее важны биологические и психосоциальные (Rutter, 2006). Теория чувствительности к подкреплению (ТЧП), разработанная на основе экспериментальных и клинических исследований, оказалась чрезвычайно ценной для объяснения развития темперамента и личности (Avila, 2001; Corr, 2004, 2009; Gable et al., 2000; Johnson et al., 2003; Smillie et al., 2006; Torrubia et al., 2008), поведенческих и эмоциональных проблем и распространенных психических расстройств (Bijttebier et al., 2009; Wallace, Newman, 2008; Zinbarg, Yoon, 2008), в том числе и в детском и подростковом возрасте (Blair, 2003; Coplan et al., 2006; Muris et al, 2001, 2005).
В ТЧП выделяют три психофизиологические системы, контролирующие эмоции, научение и мотивацию (Согг, 2008; Gray, 1989; Smillie et al., 2006). Система борьбы/бегства/замирания (СББЗ) реагирует на все аверсивные стимулы (условные и безусловные); предполагается, что она связана с эмоцией страха, однако ее значение для индивидуальных особенностей поведения и эмоционального реагирования остается неясным (Gray, McNaughton, 2000; McNaughton, Corr, 2004, 2008). Система поведения приближения (СПП) чувствительна к вознаграждению, реагирует на все привлекательные стимулы (условные и безусловные) и генерирует положительные эмоции предвосхищения; ее активации может приводить к разным формам импульсивного и рискованного поведения. Помимо этого, экспериментальные данные указывают на то, что невозможность получить желаемое может сопровождаться фрустрацией (Carver, 2004). Система торможения поведения (СТП) отвечает за разрешение конфликта между приближением и избеганием, возникающего при одновременном воздействии аверсивных и привлекательных стимулов; ее активация приводит к торможению текущего поведения и усилению внимания; при этом возникает состояние тревоги (Согг, 2008,2010).
В более широком контексте физиологических и психологических исследований СПП и СТП рассматривают как чувствительные к вознаграждению и наказанию системы мозга, регулирующие поведение и лежащие в основе двух фундаментальных биологических характеристик -приближения и избегания (Carver, 2004). В исследованиях темперамента детей с помощью родительских отчетов выявлена двухфакторная структура, включающая размерности торможения и импульсивности (Martin, Bridger, 1999), хорошо соответствующих конструктам ТЧП. Имеются данные о том, что эти характеристики темперамента устойчиво проявляются от младенческого до взрослого возраста (Caspi et al., 1990; 2003; Kagan, 1989), оказывают существенное влияние на важные итоги развития и могут создавать риск специфической психопатологии (Asendorpf, 1990, 1993; Blair, 2003; Caspi et al., 1990; 2003; Coplan et al., 2006; Muris et al, 2005). Показано, что СТП лежит в основе интернальных проблем, а СПП лежит в основе экстернальных проблем (Biederman et al., 2001; Colder, O'Connor, 2004; Slobodskaya, 2007). Поэтому разработка методов оценки индивидуальной чувствительности к подкреплению в детстве с помощью родительских опросников представляется перспективной.
Психическое здоровье и его отклонения зависят от соотношения психофизиологических особенностей ребенка и условий его развития (Слободская, 2004; Thomas, Chess, 1977). Психосоциальные факторы психического здоровья детей и подростков установлены в эпидемиологических исследованиях (Гудман, Скотт, 2008; Bergeron et al., 2000; Rutter, 2000).
Показано существенное значение социально-экономического положения, включающего образование, профессиональный статус и доход родителей (Achenbach, Rescorla, 2007; Bourdon et al., 2005). Установлено значение размера семьи и ее структуры: у детей, растущих в семьях с одним родителем и с отчимом/мачехой, уровень поведенческих и эмоциональных проблем выше, чем у детей из полных семей (Bergeron et al., 2000; Dunn et al., 1998; Meltzer et al., 2000). Значительно меньше изучены факторы ближайшего семейного окружения ребенка. В исследованиях последних лет установлено значение семейной атмосферы, методов воспитания (Farver et al., 2005; Margolin, Gordis, 2000; McMahon et al., 2003; Meltzer et al., 2008) и социальной поддержки (Гудман, Скотт, 2008; Dunn et al., 1998).
В российских исследованиях социально-экономические факторы оказались менее важными для психического здоровья детей, чем в других странах (Goodman et al., 2005); значительно больший вклад вносили факторы ближайшего окружения, непосредственно влияющие на ребенка (Сафронова и др., 2003; Слободская и др., 2008). Однако эти данные получены в срезовых исследованиях и не позволяют судить о причинных влияниях. Продолжительные исследования экстернальных и интернальных проблем у российских детей и подростков с применением стандартизованных количественных методов, оценивающих биологические и психосоциальные факторы, практически отсутствуют.
Цель исследования - изучить динамику психического здоровья российских детей и подростков и оценить вклад чувствительности к подкреплению и психосоциальных факторов в изменения экстернальных и интернальных проблем при повторном исследовании.
Задачи:
-
Адаптировать и валидизировать родительский опросник для определения чувствительности к наказанию и вознаграждению у детей.
-
Изучить устойчивость и изменения проблем психического здоровья детей и подростков в продолжительном исследовании.
-
Исследовать связь индивидуальной чувствительности к подкреплению с уровнем поведенческих и эмоциональных проблем у детей и подростков.
-
Оценить значение чувствительности к наказанию и вознаграждению для динамики проблем психического здоровья у детей и подростков с учетом демографических и психосоциальных факторов.
Новизна исследования:
Адаптирован и валидизирован российский вариант опросника для оценки индивидуальной чувствительности к подкреплению у детей по данным родителей; опросник обладает адекватными психометрическими
характеристиками и может применяться от дошкольного до старшего подросткового возраста. Впервые установлены особенности чувствительности к наказанию и вознаграждению, связанные с полом и возрастом.
Впервые проведено продолжительное исследование проблем психического здоровья российских детей и подростков в широком возрастном диапазоне с использованием стандартизованных международно-признанных методов. Изучена динамика экстериальных и интернальных проблем у российских детей и подростков; выявлена общая тенденция к благополучному развитию; показано, что наибольшая устойчивость характерна для экстериальных проблем; установлена специфическая динамика отдельных отклонений в разных возрастных группах.
Значение индивидуальной чувствительности к подкреплению для развития экстериальных и интернальных проблем у детей и подростков впервые оценено с учетом психосоциальных факторов; установлено, что высокая чувствительность к наказанию является основным предиктором нарастания интернальных проблем (эмоциональных симптомов и проблем со сверстниками), а высокая чувствительность к вознаграждению вносит наибольший вклад в нарастание проблем с поведением, гиперактивности и экстернализацию в целом.
Теоретическая значимость: полученные результаты расширяют представления о значении индивидуальной чувствительности к подкреплению для благополучного развития детей и подростков и механизмах возникновения наиболее распространенных отклонений психического здоровья. Имеющиеся данные о роли психофизиологических систем поведения приближения и торможения поведения в процессах нормального и отклоняющегося развития дополнены сведениями о том, что чувствительность этих систем является одним из основных факторов динамики проблем психического здоровья. Кроме того, результаты исследования указывают на то, то факторы семьи и ближайшего окружения могут смягчать или усугублять влияние психофизиологических факторов.
Практическая значимость: Разработанный метод оценки чувствительности к наказанию и вознаграждению у детей и подростков по данным родителей может быть использован для оценки психофизиологических особенностей, лежащих в основе нормального и отклоняющегося развития, и обоснованного прогноза динамики психического здоровья с учетом индивидуальных особенностей и условий развития. Полученные результаты могут быть использованы для выявления детей и подростков с выраженным риском развития экстериальных и интернальных проблем, обусловленным психофизиологическими особенностями и факторами риска и защиты в
-7-ближайшем окружении. Полученные результаты касаются наиболее распространенных проблем психического здоровья детей и поэтому представляют ценность для социальной политики и разработки программ профилактики и коррекции.
Исследование проведено в рамках государственной темы «Индивидуальные и психосоциальные факторы психического здоровья и благополучного развития детей и подростков» (№ госрегистрации 01.02.00 950887), проводимой по программе фундаментальных научных исследований Российской академии медицинских наук на 2008-2012 гг. (раздел 11.6. «Разработка фундаментальных проблем в области сохранения и укрепления здоровья детей и подростков с учетом региональных особенностей территорий Российской Федерации»).
Результаты диссертационной работы используются лекционном курсе по психологии для студентов медицинского факультета Новосибирского государственного университета. Валидизированный и адаптированный в ходе диссертационного исследования Опросник чувствительности к наказанию и чувствительности к вознаграждению используется в исследованиях индивидуального развития детей и подростков.
Положения, выносимые на защиту:
1. Адаптированный и валидизированный опросник чувствительности к
наказанию и вознаграждению для родителей характеризуется хорошей
обоснованностью, надежностью и конструктной валидностью и может
использоваться для изучения чувствительности к подкреплению у детей в
широком возрастном диапазоне. Показано, что чувствительность к
подкреплению от дошкольного до старшего подросткового возраста снижается,
а чувствительность к вознаграждению у мальчиков выше, чем у девочек.
-
Проблемы психического здоровья детей и подростков обладают определенной устойчивостью, наиболее устойчивы экстернальные проблемы. С возрастом выраженность отклонений снижается, однако динамика психического здоровья в различных возрастных группах неодинакова: уровень гиперактивности и общее число проблем прогрессивно снижались, начиная с младшего школьного возраста, уровень проблем с поведением снижался у дошкольников и младших подростков, а уровень эмоциональных симптомов и интернальных проблем у дошкольников повышался.
-
Чувствительность к подкреплению является основным предиктором динамики психического здоровья при учете психосоциальных факторов; высокая чувствительность к наказанию предрасполагает к нарастанию интернальных проблем, а высокая чувствительность к вознаграждению предрасполагает к нарастанию экстернальных проблем.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были обсуждены на межлабораторных семинарах и конкурсе молодых ученых НИИ физиологии СО РАМН (Новосибирск, 2007, 2009), а также были представлены на конференции «Роль психотерапии и консультирования в обществе перемен» (Новосибирск, 2007); межрегиональных научно-практических конференциях «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» и «Кризисные состояния детского возраста: психопатология, система помощи, профилактика» (Новосибирск, 2008); всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья молодежи в современной технологической среде» (Брянск, 2007), 18-ом Всемирном конгрессе Международной Ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (Стамбул, Турция, 2008), 14-ой и 15-ой европейских конференциях по психологии личности (Тарту, Эстония, 2008; Брно, Чехия, 2010), заседании Общества исследований в области развития детей, проводящемся каждые два года (Денвер, США, 2009), 14-ой европейской конференции по психологии развития (Вильнюс, Литва, 2009), конференции Международного общества исследований индивидуальных различий (Лондон, Великобритания, 2011) и в публикациях автора.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах, включает 10 рисунков, 11 таблиц, и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов и библиографического указателя включающего 228 работ, из них 38 отечественных источников, 190 - зарубежных.
Испытуемые. Выборка для повторного обследования была сформирована из участников исследования 2003-2005 гг., охватившего 1908 детей от 2 до 18 лет. Из этой выборки были отобраны дети и подростки, не достигшие восемнадцати лет и имеющие координаты для связи. Их число составило 1390 человек. Обратились с просьбой принять участие в повторном исследовании к 934 родителям, ввиду того, что некоторые оказались недоступны. Из них 51% предоставили данные, так что итоговая выборка составила 477 детей и подростков. Интервал между обследованиями составил от двух до пяти лет (М=3.4, SD=.8). Репрезентативность итоговой выборки по отношению к исходной установлена при сравнении показателей первого обследования.
-9-Методы исследования. При обследовании использовали стандартизованные психометрические инструменты для родителей с установленной обоснованностью и надежностью. При первом и при втором обследовании для оценки психического здоровья использовали Опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ, Goodman et al., 2005); для оценки демографических и психосоциальных характеристик использовали опросник «Стиль жизни» (Слободская и др., 2008), для оценки личностных особенностей использовали Список индивидуальных особенностей ребенка (Slobodskaya, Zupancic, 2010). При повторном обследовании дополнительно использовали валидизированный и адаптированный автором русский вариант опросника чувствительности к наказанию и вознаграждению у детей по данным родителей (Кузнецова, Слободская, 2010; Colder, O'Connor, 2004).
Статистический анализ данных. Изменения среднего уровня показателей психического здоровья и социально-демографических показателей оценивали с помощью Т-критерия для зависимых выборок с применением поправки Бонферрони. Динамику дискретных показателей (состав семьи, образование и профессиональный статус родителей и др.) изучали при помощи критериев маргинальной однородности и МакНемара. Для изучения структуры опросника чувствительности к подкреплению применяли конфирматорный факторный анализ с помощью программы AMOS 5 (Arbuckle, 2008). Надежность шкал определяли с помощью коэффициента внутренней согласованности альфа Кронбаха. С помощью коэффициентов корреляций Пирсона оценивали стабильность показателей психического здоровья между двумя обследованиями, их связь с чувствительностью к наказанию и вознаграждению, а также прогностические корреляции с психосоциальными показателями. Эффекты возраста и психосоциальных факторов изучали при помощи дисперсионного анализа MANOVA с последующими попарными сравнениями с помощью критерия Тьюки и многофакторного дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями. Прогностическую значимость психосоциальных факторов и чувствительности к подкреплению по отношению к экстернальным и интернальным проблемам у детей и подростков изучали при помощи множественной регрессии под контролем возраста, пола и уровня проблем при первом обследовании.
