Введение к работе
Актуальность исследования. Сохраняющийся интерес к депрессивным расстройствам и их терапии отчасти обусловлен тем фактом, что к началу ХХI века депрессивные, тревожные и ассоциированные с ними расстройства стали наиболее распространенными состояниями в структуре психической патологии, составляя около 40% от общего количества зарегистрированных в мире психических заболеваний (по данным ВОЗ на 2000). При этом 20–25% женщин и 7–12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли эпизод депрессии, а у 3-4% населения планеты заболевание приобретает рецидивирующий характер (Александровский Ю.А., 1997, Краснов В.Н., 2011, Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., 1998, Bromet E., Andrade L.H., Hwang I. et al., 2011). Депрессия является и наиболее распространенным психическим заболеванием в общемедицинской практике, особенно у больных с сердечнососудистой патологией, выявляясь до 70% случаев (Ромасенко Л.В., 2009).
Возрастающие требования к эффективности и переносимости психотропных препаратов способствовали внедрению в клиническую практику нового стандарта оценки результатов лечения – ремиссии (Аведисова А.С., 2004, Frank E. et al., 1991). Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме многие ее теоретические и практические аспекты остаются недостаточно разработанными.
Первые исследования, посвященные ремиссии, были направлены на изучение частоты ее достижения, характера остаточной симптоматики, стойкости и восстановлению социального функционирования и не решили вопроса о месте ремиссий в современной классификации депрессивных расстройств, что обусловлено отсутствием четких концепций в отношении природы резидуальных симптомов, рассматриваемыми одними авторами как результат механизмов действия антидепрессантов и психотерапии или их побочных эффектов (Мазо Г.Э. и др., 2003, Nelson J.C. et al., 2005, Blier P., Briley M., 2011), другими - как следствие коморбидной психической патологии (тревожной, расстройств личности) (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988, Rush A.J. et al., 2005), третьими – как болезненный процесс, сохраняющий свою активность (Аведисова А.С., 2008). Применение категориального подхода в исследовании психопатологической структуры ремиссии не дало существенных результатов из-за отсутствия четкой синдромологической очерченности резидуальной симптоматики в ремиссии (Точилов А.В., 1999). В тоже время выявленная гетерогенность клинических состояний в ремиссии (Frank E. et al., 1991), требует их систематизации на основании дименсионального подхода и разработке интегративной концепции ремиссии, включающей в себя не только клинические (выраженность и характер остаточной симптоматики, типы ремиссий), но и субъективные (функциональное восстановление, оценка больными своего состояния) и интегративные (стойкость) характеристики, что позволит выделить группы больных с различными качественными признаками. По мнению Zimmerman M. et al.. (2007), Guelfi J.D. (2009), в данном случае будет осуществлен качественный переход в понимании ремиссии аналогичный смене дихотомической оценки эффективности на концепцию «ремиссии».
Наименее разработанной проблемой ремиссий является изучение закономерностей ее формирования, особенно выявление особенностей обратной динамики клинической структуры депрессии (синдромокинеза), определение связи фоновой и остаточной симптоматики, а также времени регистрации ремиссии в зависимости от ее клинических типов.
В литературе существуют достаточно противоречивые данные о сравнительной эффективности фармакотерапии и психотерапии при депрессивных расстройствах в отношении достижения больными ремиссии (Casacalenda N.С. et al., 2002, DeRubeis R.J. et al., 2005, De Maat S. et al., 2006, Mynors-Wallis L.M. et al., 2000, Elkin I.et al., 1989, Smith M.L, 1982, Wexler B.E, Chicchetti D.V, 1992, Antonuccio D.O., Danton W.G., 1995 и др.), что обусловлено различиями в клинических подходах к диагностике депрессивных расстройств, критериях оценки эффективности проводимого лечения, квалификации психотерапевтов, отсутствии активного плацебо, несопоставимости дизайнов исследований, что требует проведения фундаментального сравнительного исследования основанного на системном (комплексном) подходе. В результате будет возможна разработка принципов дифференцированных показаний для применения фармакотерапии и психотерапии с учетом фоновых (клинико-демографических и социально-психологических) и терапевтических прогностических факторов.
В целом комплексный (системный) подход к проблеме ремиссий при депрессивных расстройствах основанный на биопсихосоциальной модели Engel G.L. (1980), позволит определить роль всех основных уровней адаптации (биологического, индивидуально-психологического и социального) и разработать современную концепцию ремиссий при непсихотических депрессий на основе взаимодействия клинических (клинические типы ремиссии), субъективных (функциональное восстановление и оценка больных) и интегративных (стойкость) характеристик, выделить группы больных с различными качественными параметрами, изучить закономерности формирования (синдромокинез) ремиссии и разработать дифференцированные принципы фармако- и психотерапии депрессивных расстройств.
Целью настоящего исследования является разработка современной концепции ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах, включающей в себя ее клиническую типологию, субъективные и интегративные характеристики, закономерности синдромокинеза при ее формировании и разработку общих принципов оптимизации терапевтического процесса (фармако- и психотерапии) для ее достижения и профилактики рецидивов/обострений депрессивных состояний.
Задачи исследования:
1. Обосновать значение и определить частоту формирования ремиссии, в том числе в зависимости от методов - фармако- или клинической трансперсональной психотерапии, как стандарта в оценке результативности терапевтического воздействия на основе сравнительного анализа социо–демографических, клинико–психопатологических показателей с пациентов с ремиссией и с субоптимальными вариантами ответов (респондерами, парциальными респондерами, нонреспондерами).
-
Разработать клиническую типологию ремиссий на основе системного анализа остаточной симптоматики (основных и факультативных симптомов и их выраженности) и с использованием дименсионального подхода определить вариационные ряды, которые образуют различные типы ремиссии в континууме от полного отсутствия каких-либо симптомов до подпороговой депрессии.
-
Показать значение субъективных характеристик (уровня социального функционирования и оценки больными своего состояния) в формировании различных клинических типов ремиссий (полной и симптоматической) при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.
-
Изучить стойкость ремиссии при фармако- и психотерапии и определить клинические (течение заболевания, механизмы формирования эпизода депрессии, характер остаточной симптоматики и клинические типы ремиссий), субъективные (функциональное восстановление) и терапевтические (поддерживающая терапия) факторы, способствующие обострениям/рецидивам у больных с непсихотическими депрессиями.
-
На основе кластерного анализа сформировать разнородные группы (кластеры) обладающими схожими объективными, субъективными и интегративными характеристиками, отражающими качество ремиссий у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.
-
Определить закономерности формирования ремиссий и роль терапевтических предикторов (первичного и полного респонса) в ее становлении при фармако- и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.
-
Разработать принципы дифференцированного подхода к проведению фармако/психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами на основе фоновых, терапевтических и факторов стойкости ремиссии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ремиссия является современным стандартом оптимальной эффективности терапевтического воздействия, который должен активно внедряться в практику лечебно-профилактических учреждений.
2. Ремиссии при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии формируются лишь у части больных с непсихотическими депрессиями, причем фармакотерапия, превосходит клиническую трансперсональную психотерапию по этому показателю за счет более выраженного терапевтического эффекта.
3. Ремиссия как состояния относительной стабилизации болезненного процесса, включает не только клинические (выраженность, особенность клинического спектра и типологию остаточной симптоматики), но и субъективные (степень функционального восстановления пациента, оценку больными своего состояния) и интегративную (стойкость) характеристики, которые, вступая в достаточно сложные взаимосвязи, отражают ее качество.
4. Ремиссия представляет собой клинически гетерогенное состояние и подразделяется на полную, моносимптоматическую, полисимптоматическую ремиссии и ремиссию со структурой малой депрессии, которые в соответствии с дименсиональным подходом образуют континуум четырех вариационных рядов - от полного отсутствия каких-либо расстройств до подпороговых состояний.
5. Стойкость ремиссии, отражая отсутствие обострений депрессивного состояния, является наиболее интегративной ее характеристикой, обусловленной клиническими (тип ремиссии, течение депрессивного расстройства, характер механизма возникновения депрессии), субъективными (функционального восстановления, субъективной оценки) и терапевтическими показателями (наличием поддерживающей терапии, ее длительностью).
6. Формирование ремиссий включает в себя два периода – активной редукции депрессии и стабилизации процесса; каждый из них характеризуется определенными закономерностями синдромокинеза, позволяющими в период активной редукции депрессивной симптоматики выделить два этапа - первичного и полного респонса, которые отражают клинически значимые изменения в состоянии больных.
7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с непсихотическими расстройствами предполагает выделение трех этапов: подготовительного, купирующего и поддерживающего, каждый из которых имеет свои цели, предикторы, стратегии и тактики.
Научная новизна.
В итоге данного исследования была обоснована роль ремиссии – не только как стандарта оценки эффективности терапии, но и как цели лечения больных с непсихотическими депрессиями в клинической психиатрической практике. На основании использования принципов доказательной медицины была определена частота и проведен комплексный анализ фоновых социо-демографических и клинических характеристиках больных, достигших к окончанию курсового лечения ремиссии и субоптимальных ответов, на основании чего был составлен типологический прогноз, возможный на этапе планирования лечения.
Впервые было показано, что современная концепция ремиссии должна включать в себя объективные (клинические), субъективные (функциональное восстановление, оценку больными состояния ремиссии) и интегративные (стойкость) характеристики, определяющие ее качество. На основе анализа характера и выраженности остаточных симптомов или их отсутствия была продемонстрирована психопатологическая гетерогенность состояний ремиссий и разработана клиническая типология ремиссий: полная, моносимптоматическая (с тревожными, инсомническими, соматовегетативными симптомами), полисимптоматическая (с сомато-ипохондрическими симптомами, когнитивными нарушениями и адинамией) и ремиссия со структурой малой депрессии. На основе дименсионального подхода были определены вариационные ряды психопатологических состояний в континууме: полная ремиссия – моносимптоматическая ремиссия – полисимптоматическая ремиссия – ремиссия со структурой малой депрессии.
Анализ уровня социального восстановления позволил выявить функциональные и нефункциональные ремиссии, а соотношение объективной и субъективной оценок – три типа отношения больных к своему состоянию в ремиссии: «адекватная» оценка, «гипергнозия» и «гипогнозия». Анализ соотношения клинических типов и функциональной ремиссии показал, что частота ее формирования независимо от метода терапии выше при полной ремиссии, а при симптоматической ремиссии снижается в ряду: моносимптоматическая ремиссия, полисимптоматическая ремиссия и ремиссия со структурой малой депрессии. Субъективная оценка при полной ремиссии в основном была представлена адекватной оценкой при психотерапии или гипергнозией при фармакотерапии, и независимо от метода терапии при моносимптоматической, полисимптоматической ремиссии и ремиссии со структурой малой депрессии отличалась большим разнообразием (наблюдались все варианты оценок – «адекватная» оценка, «гипергнозия» и «гипогнозия»).
При катамнестическом исследовании (длительностью 1 год) были определены факторы, влияющие на стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, и показано, что существенное значение в возникновении обострений/рецидивов депрессии играет клинический тип ремиссии, особенности течения депрессивного расстройства (рекуррентность), механизм его возникновения (аутохтонный – при фармакотерапии и психогенный – при психотерапии), степень функционирования пациента (нефункциональная ремиссия – при фармакотерапии), отсутствие поддерживающей терапии или ее длительность менее 6 месяцев (при фармакотерапии).
Выявленная разнородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии с помощью иерархического кластерного анализа позволила определить группы больных с ремиссией с различным соотношением клинических, субъективных и интегративных характеристик.
В результате настоящего диссертационного исследования к ремиссии было сформировано отношение как к активному психопатологическому процессу, аналогичное используемому подходу при другой психической патологии (например, МДП или шизофрении).
Особенности обратной динамики симптомов в процессе терапии антидепрессантами или психотерапией позволили выделить два этапа формирования ремиссии: активной редукции депрессивной симптоматики и стабилизации состояния. Изученные закономерности синдромокинеза при формировании ремиссии способствовали определению основных этапов качественных изменений в состоянии больных, нашедших отражение в возникновении первичного и полного респонса. Появление первичного респонса свидетельствовало о значительном ослаблении выраженности факультативных симптомов (когнитивных, поведенческих и соматических), а полного – основных (гипотимии). Возникновение первичного респонса было связано с развитием неспецифических эффектов седативного или стимулирующего характера, обусловленных психологическими эффектами психотерапии и антидепрессантов (плацебо-эффект). При полном респонсе регистрировался отчетливый антидепрессивный эффект. Было показано, что сроки их регистрации позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать время наступления ремиссии. Этап становления ремиссии независимо от метода терапии, отражает ее «очищение» от остаточных симптомов (ее «созревание») и регистрируется в более ранние сроки (третья – четвертая недели) при полной и моносимптоматической ремиссии, по сравнению с полисимптоматической ремиссии (четвертая неделя - при фармакотерапии и пятая - при психотерапии) и ремиссией со структурой малой депрессии (пятая неделя - при фармакотерапии, и шестая - при психотерапии).
Изученные фоновые и терапевтические предикторы и факторы стойкости ремиссий способствовали разработке принципов и дифференцированных подходов к лечению непсихотических депрессивных расстройств, что позволяет повысить уровень оказания психиатрической помощи этому контингенту больных.
Практическая значимость работы.
Выделенные клинические типы ремиссии позволяют обосновать стратегии и тактики терапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами и разработать дифференцированные принципы лечения и вторичной профилактики депрессивных расстройств с учетом особенностей формирования ремиссий при фармакотерапии и психотерапии. Выделение типологических предикторов эффективности фармако- и психотерапии вышеназванных расстройств обеспечивает прогностические возможности разработанной в результате исследования концепции ремиссии уже на подготовительном этапе (планирования лечения). Изученные закономерности ее формирования позволят применять более гибкие тактики ведения больных для достижения более благоприятных ее клинических типов (полной и моносимптоматической ремиссии) в более ранние сроки. Созданная концепция ремиссии, учитывающая взаимовлияние объективных (клинических), субъективных, и интегративных характеристик при терапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии способствуют повышению эффективности двух терапевтических подходов, как при проведении монотерапии, так при их комбинации друг с другом, другими психотропными препаратами и направлениями. Изученная интегративная характеристика – стойкость ремиссии, наряду с клинической типологией и субъективными параметрами позволяет прогнозировать возникновение у больных обострений/рецидивов заболевания, обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии продолжительностью не менее одного года, а выявленные показатели, влияющие на частоту обострений/рецидивов депрессии, позволяют на этапе поддерживающей терапии применять стратегии, способствующие сохранению стойких ремиссий. Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентам с непсихотическими депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.
Реализация и внедрение результатов работы. Разработанная современная концепция ремиссии, системный подход к оценке результатов фармако- и психотерапии используется в Отделе терапии психических и поведенческих расстройств, Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московской городской психиатрической больнице №12 и ГБУЗ «Научно-практическом психоневрологическом центре Департамента здравоохранения города Москвы».
Публикация и апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на Международной конференции психиатров (Москва, 16-18 февраля 1998), на конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г. Москва, 2006), на XXII Российском национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» (Москва, октябрь 2008г.), на Международной конференции “Traditions&Innovations in Psychiatry” WPA Regional Meeting. (St. Petersburg, Russsia, june, 2010), на XV съезде психиатров, 9-12 ноября 2010 г. (Москва, 2010), на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП» Минздравсоцразвития РФ» (г. Москва, июнь 2012 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения психических расстройств» (Нижний Новгород, апрель 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань, 13-15 сентября 2012), на сателлитном симпозиуме «Гедеон Рихтер психиатрия: от классики к инновациям!» в рамках XI Всероссийской школы молодых психиатров. (Суздаль, 19-24 апреля 2013), V Международном конгрессе «Нейрореабилитация – 2013» (Москва, 3-4 июня 2013), научно-практических и клинических конференциях в отделе терапии психических и поведенческих расстройств и отделе пограничной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, ПКБ № 12 (г. Москва, 2010 г.) и ГБУЗ «Научно-практическом психоневрологическом центре Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва, 2013). По материалам выполненных исследований опубликовано 39 научных работ (12 в рецензируемых журналах ВАК и 1 глава (IV) монографии). Апробация диссертации состоялась 11 апреля 2013 года на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им В.П. Сербского» Минздрава России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 386 листах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 7 глав, заключение, выводы, указатель литературы (всего 397 наименования, из них 98 отечественных и 299 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 53 таблицы, 46 диаграмм, 9 схем и 4 клинических наблюдения.
Похожие диссертации на Ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах. (комплексный анализ)
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")
