Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Типы научной рациональности и типы правопо нимания: методологические основы исследования 48
1. Классическое и постклассическое правопонимание:
основания типологии и ее теоретико-методологическое значение 48
2. Номотетическая традиция как фундирующий признак классического правопонимания 67
3. Типологические особенности постклассического правопонимания 83
ГЛАВА 2. Теория права, социология права и политика права в системе наук: взаимодополнительность теоретического и прикладного знания в интерпретации Л. И. Петражицкого 93
1. Работы варшавского периода как источники концепции «науки о науке»: генезис и эволюция замысла 94
2. Эмотивная социология науки Л. И. Петражицкого в контексте эволюционной эпистемологии: проблема интерсубъективности
и объективности теоретического знания 106
3. Логическое единство научного знания и классификация наук. Понятия теоретического и прикладного знания 128
4. Система юридических наук. Проблема разграничения предметов теории права, социологии права и политики права 152
ГЛАВА 3. «Синтетическая» модель теории права Л. И. пЕтражицкого и проблема интегрального правопонимания 174
1. Интегральная теория права как феномен современного правопонимания: итоги дискуссии и постановка проблемы исследования 174
2. Эпистемологические и онтологические критерии «синтетической» теории права в интерпретации Л. И. Петражицкого 188
3. Идея теоретико-правового синтеза Л. И. Петражицкого и синтетические модели в русской философии права 211
ГЛАВА 4. Эпистемологические основания теории правав интерпретации Л. И. Петражицкого 225
1. Право как «идея», как «фикция» и как «факт»:
критический анализ естественно-правовой и позитивистской интерпретаций понятия и бытия права 227
2. Индуктивная модель научной теории в позитивистской юриспруденции: критическая интерпретация Л. И. Петражицкого 249
3. Право как «мыслимый объект»: онтологические допущения теории права Л. И. Петражицкого в контексте аналитико-феноменологической традиции 262
4. Принцип адекватности научной теории и проблема истинности теоретических утверждений в социальных науках 290
5. Проблема связи научного знания, языка и реальности. Критический анализ эссенциалистского языка юриспруденции 313
6. Право как «психический факт»: методологические основания теории права Л. И. Петражицкого и проблема их идентификации с позитивистской традицией науки 327
ГЛАВА 5. Процесс конституирования правовой реальности в интерпретации Л. И. Петражицкого 348
1. Стилевые особенности классического правопонимания: «деконструкция» Л. И. Петражицкого 349
2. Основания действительности и действенности права в юридическом по зитивизме: критический анализ Л. И. Петражицкого 361
2. 1. Аргумент Л. И. Петражицкого о тавтологии в этатистском опреде лении понятия права и проблема «основной нормы» как основания действительности права 362
2. 2. Аргумент Л. И. Петражицкого о бесконечном регрессе санкций и проблема принуждения в праве как основания его действенности 377
3. Конституированный характер правовой реальности: нормативно-ценностные и социокультурные основания правопорядка в интерпретации Л. И. Петражицкого 387
ГЛАВА 6. Процессы социокультурной эволюции права в интерпретации Л. И. Петражицкого 410
1. Реификация и дегуманизация социальной реальности в классическом социальном знании: критический анализ Л. И. Петражицкого 413
2. Учение Л. И. Петражицкого о мотивах поведения: проясняющий контекст «понимающей социологии» М. Вебера и феноменологической социологии А. Шюца 439
3. Тенденции социокультурной эволюции права 448
4. Социальная революция как фактор
в социокультурной эволюции права 458
5. Эволюция государства как специфического правопорядка организованной социальной группы 470
Заключение 482
Библиографический список 500
- Номотетическая традиция как фундирующий признак классического правопонимания
- Логическое единство научного знания и классификация наук. Понятия теоретического и прикладного знания
- Идея теоретико-правового синтеза Л. И. Петражицкого и синтетические модели в русской философии права
- Принцип адекватности научной теории и проблема истинности теоретических утверждений в социальных науках
Введение к работе
Актуальность проблемы
Массовость нарушений поведения у подростков – новая реальность последнего десятилетия: 40-60% современных подростков имеют функциональные нарушения в деятельности мозга, а 10% детской популяции в России страдают гиперкинетическим рассройством (Заваденко Н.Н. и др., 2003; Ясюкова Л.А., Муляр О.И., 2010). Согласно результатам выборочных эпидемиологических исследований, среди учащихся старших классов здоровыми являются лишь 2,1% детей, 39,2% имеют функциональные нарушения, а 58,7% – различные хронические болезни (Милушкина О.Ю., 2011). При этом негативная динамика показателей болезненности и заболеваемости отмечается за счет роста социопатогений (Воронцов И.М., 2006; Щербук Ю.А., 2011). Отмечено, что у 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается агрессивное поведение, а антисоциальные нарушения поведения диагностируются у 60% молодых людей (Barkley R.A. et al., 2006). Как указывают M. Groves и P. Muskin (2005), влияние хронических заболеваний бессрочны и становятся частью жизни больного, а устойчивость гиперкинетического синдрома в подростковом возрасте в 30-80% случаев приводит к правонарушениям и расстройствам поведения (Barkley R.A., 2006). Важность исследований по данному расстройству определяется широкой распространенностью заболевания, включая как детское, так и взрослое население. Систематическое исследование литературы показало, что потенциальное распространение гиперкинетического расстройства в мире составляет 5,29% (Harvard University, 2007), а ожидаемая распространенность во взрослой популяции – 4,4%, которая существенно зависит от наличия сопутствующих психологических проблем и заболеваний (Cornier Е., 2008). Клинический полиморфизм хронического нарушения внимания и гиперактивности, относящихся к гиперкинетическим расстройствам (ГР), определяется высоким уровнем коморбидности: у 87% выявляется минимум одно, а у 67% – минимум два коморбидных расстройства (Biederman J., 1991). Американская академия педиатрии констатирует, что половина детей с гиперкинетическим расстройством страдает от депрессии и 25% от тревожных состояний (Jensen R.S., 2007).
Степень разработанности проблемы
Несмотря на то, что ГР принадлежит к активно исследуемым состояниям, нерешенными остаются вопросы этиологических факторов, клиники, диагностических критериев, лечения данного расстройства. Более того, в научной литературе практически нет исследований по особенностям ГР именно в подростковом возрасте, в то же время большинство клинических наблюдений касается детей дошкольного и младшего школьного возраста. Недостаточно разработанной остается проблема возрастного патомофоза нарушений поведения и эмоций. В данном случае на каждом из этапов изучения ГР неоднозначно трактуются как этиологические факторы, так и патогенетические механизмы и терапевтические мероприятия. На 25-ом Европейском конгрессе по нейропсихофармакологии (ECNP) также отмечена недостаточность исследований по лечению нарушений поведения у подростков (Zohar J., 2012). При этом указывается на высокую коморбидность гиперкинетического синдрома с аффективными и психосоматическими расстройствами. Исследователи психосоматического направления медицины считают, что при формировании психического расстройства происходит чередование синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и соматизации на фоне эмоционального напряжения (Shapiro P.A., 2005).
Второй особенностью изучаемой проблемы является недостаточное количество рандомизированных клинических испытаний для оценки эффективности лечебных и профилактических вмешательств с использованием лекарственных препаратов из группы антидепрессантов, имеющих минимальные побочные эффекты и влияющих на адаптационные системы организма. Анализ литературных источников по влиянию антидепрессантов на соматическое здоровье противоречивы: одни исследователи (Смулевич А.Б., 2010) считают их действие позитивным в отношении психического и соматического здоровья, другие (Головачева Т.В., Скворцов В.В., 2008), напротив, указывают на возможность утяжеления течения артериальной гипертензии. В то же время в руководстве по первичной медико-санитарной помощи МЗиСР РФ от 2006 г. указывается, что «сопоставляя патогенез психосоматических расстройств и механизм действия антидепрессантов, лечение проводит врач общей практики» (Смулевич А.Б., 2007), то есть приоритет в выборе лекарственных препаратов остается не за специалистом-психиатром, а за врачом общей практики или терапевтом.
Противоречива информация о фармакотерапии ГР нейролептиками и активаторами метаболизма (Мосолов С.Н., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Головачева Т.В., Скворцов В.В., 2008); неоднозначно трактуются исследования об эффективности при ГР клонидина и гуанфацина – лекарств, обычно применяемых для лечения артериальной гипертензии (Романчук О.И., 2011). Осложненные формы ГР требует эффективных средств по оптимальному балансу клинико-психопа-тологической динамики и по селективности воздействия. Кроме того, Минздравом РФ рекомендованы мероприятия по сотрудничеству разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации (Гурович И.Я. и др., 2000).
Таким образом, взаимосвязь состояния здоровья и отклонений в поведении подростков делает необходимым мониторинг и своевременное выявление лиц группы риска с целью коррекции имеющихся нарушений здоровья и ранней медико-социальной реабилитации. Предполагается, что психосоматические заболевания и субклинические нервно-психические нарушения можно успешно устранить при условии сотрудничества неврологов, психиатров и клинических фармакологов. Такой подход позволил бы также предотвратить рост правонарушений среди подростков, что предполагает не только медицинскую, но и социальную значимость рассматриваемой проблемы.
Понимая эффективность комплексного подхода, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае (методы модификации поведения и нейропсихологической коррекции), с патогенетической точки зрения актуальна и психофармакологическая коррекция. Все выше изложенное определяет актуальность исследования, направленного на улучшение ранней диагностики, уточнения клиники и оптимизации лечения ГР у подростков.
Целью исследования была разработка принципов рациональной фармакотерапии гиперкинетического расстройства (ГР) у подростков с учетом особенностей клинико-психопатологического состояния.
Задачи исследования
1. Изучить структуру факторов, определяющих развитие у подростков гиперкинетического расстройства.
2. Оценить клинико-психопатологические и психометрические показатели у подростков с ГР.
3. Изучить психофизиологические и нейрофизиологические особенности подростков, страдающих ГР.
4. Оценить влияние активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические и нейрофизиологические показатели в сравнении с группой контроля у подростков с ГР.
5. Провести сравнительный анализ эффектов препаратов из разных фармакологических классов, примененных в комплексе реабилитационных мероприятий, на клинико-психопатологические, нейрофизиологические и психометрические показатели у пациентов с ГР, определить их место в реабилитации пациентов.
Научная новизна
В комплексном исследовании ГР у детей младших классов и подростков с использованием структурно-функционального подхода (выявление клинико-психопатологической симптоматики, психофизиологических особенностей) выявлена роль биологической и психологической составляющих, влияющих на развитие нарушений поведения и эмоций в подростковом возрасте. К числу таких значимых факторов следует отнести наличие перинатальной энцефалопатии (гипоксической, травматической, инфекционной, токсической), акцентуацию характера в подростковом возрасте по гиперактивному типу (поведение типа А) и формирование депрессивного состояния. Выполнено оригинальное исследование влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на психометрические и нейрофизиологические показатели подростков с ГР. Доказана предпочтительность назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и атипичного антидепрессанта тианептина у подростков с гиперкинетическим расстройством перед нейролептиками и активаторами метаболизма мозга (атомоксетин). По-видимому, это связано с формированием у подростков с ГР депрессивного состояния. Такое состояние выражено, как правило, субклинически, но требует непременной психофармакологической коррекции. Более того, проведенный курс лечения антидепрессантами у подростков с ГР нормализовал АД, и в дальнейшем оно приобретало стабильный характер в границах возрастной и физиологической нормы. Разработан и успешно апробирован метод реабилитации, позволяющий с помощью антидепрессантов, применяемых в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями, оптимизировать нейросоматическое здоровье подростков, имеющих ГР. Метод заключается в применении короткого курса (в течение 4-х недель) медикаментозной терапии антидепрессантами в начальный период формирования заболевания с последующей нейропсихологической коррекцией (тренинг самоконтролирующего поведения) проявлений ГР в течение 2-х месяцев.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявлены значимые биологические и психологические факторы, неблагоприятно сказывающиеся на состоянии психического здоровья подростков, проявляющиеся в виде формирования нарушений поведения, эмоций и работоспособности. Такими факторами следует считать, прежде всего, наличие ГР, как правило, обусловленного перинатальной патологией, и особенности темперамента поведенческой структуры типа А (гиперактивный тип характера) в подростковом возрасте. Следовательно, у гиперактивных пациентов на первый план клинически выходят не только нарушение внимания и импульсивность в поведении, но и эмоциональные расстройства, нарушение работоспособности, запоминания. Сравнительный анализ влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические и нейрофизиологические показатели у подростков с ГР выявил наибольшую эффективность препаратов антидепрессантной направленности. Действие антидепрессантов связано с компенсацией у гиперактивных подростков депрессивного состояния, дисфории и когнитивной дисфункции, носящих нестабильный и субклинический характер. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен), снижая импульсивность, усиливают когнитивные расстройства, поэтому они менее предпочтительны для лечения данной группы пациентов. Атомокситин (страттера), активизируя когнитивные процессы (внимание, запоминание, скорость мышления), усиливает импульсивность и дисфорические проявления. Это позволило разработать принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов для лечения подростков с ГР. Кроме того, в работе разработан и апробирован метод реабилитации подростков с ГР, предполагающий обоснованный выбор психофармакологической терапии (в зависимости от ведущего психопатологического синдрома) в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями. Отправными синдромами в проведении реабилитации гиперкинетических подростков являются синдромы когнитивных (атомокситин + антидепрессанты психоактивирующей направленности), эмоциональных (седативные и сбалансированные антидепрессанты) и поведенческих (нейролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности) нарушений. Реабилитационный цикл включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком, в первый из которых назначают медикаментозную терапию, а в два последующих – тренинг самоинструктирования поведения.
Методология и методы исследования
Методология исследования предусматривала изучение возрастного патоморфоза ГР, проявляющегося нарушением социального функционирования и поведения, с помощью медицинских (анамнестические, клинико-психиатри-ческие) и клинико-психологических (методика Векслера, корректурная проба, цветовой тест М. Люшера) методов у 974 пациентов с ГР в возрасте 8-17 лет. Оценена значимость ГР в формировании когнитивных и эмоциональных нарушений у данной группы больных нейрофизиологическими, нейропсихологическими и психометрическими методами. Проведено лечение ГР курсовым назначением активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) с последующим психотерапевтическим сопровождением. Сформулированы рекомендации о дифференцированном лекарственном и психотерапевтическом лечении ГР.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Причины ГР у подростков многофакторны. Значимыми факторами, способствующими возникновению нарушений работоспособности и эмоций у подростков, следует считать перинатальную патологию, обусловливающую ГР, и особенности темперамента поведенческой структуры типа А. Взаимовлияние преморбидных биологических и психологических факторов образует патологические динамические связи, которые имеют значение в генезе и в течении ГР.
2. Комплексная программа по выявлению и оценке факторов, приводящих у подростков к ГР должна включать медико-биографический метод, выделение в психопатологическом статусе когнитивного, эмоционально-оценочного, поведенческого компонентов, проведение психометрической оценки состояния пациента (в виде корректурной пробы, теста на запоминание, цветового теста М.Люшера, опросники на тревогу и депрессию), нейропсихологический и нейрофизиологический скрининг.
3. Специфичный нейропсихологический статус и нейрофизиологические показатели у подростков с ГР формируют признаки энцефалопатически-диспраксического типа гиперкинетического расстройства. Наиболее значимыми в клинической картине ГР, являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы (диэнцефалический синдром) и лобно-лимбико-ретикулярного комплекса (псевдолобный синдром).
4. Клинико-психопатологические особенности подростков с ГР, проявляются в форме эмоциональных расстройств субклинического ряда (депрессивное состояние, дисфорический синдром), когнитивной дисфункции (нарушение внимания, запоминания, работоспособности), и поведенческих нарушений (импульсивность, снижение самоконтроля и планирования).
5. Для лечения подростков с ГР необходимы принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов. Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при ведущем синдроме поведенческих расстройств, антидепрессанты – при выраженности эмоциональных нарушений, активаторы метаболизма – при когнитивном снижении.
6. При проведении реабилитации гиперкиненических подростков следует учитывать преобладающий синдром – когнитивный, эмоциональный или поведенческий. Прогностически достаточный реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком: в первый из них назначают медикаментозную терапию, а в два последующих – тренинг самоинструктирования поведения.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность исследования основана на больших выборках пациентов (974 больных), соблюдении принципов доказательной медицины (рандомизация, использование контролей, плацебо-терапия, сравнительный анализ) и корректной статистической обработке полученных результатов с помощью современных компьютерных программ.
Реализация результатов. Результаты исследования используются в Новгородском областном психоневрологическом диспансере, в Новгородской областной клинической психиатрической больнице, в Центральной городской клинической больнице и в лечебно-диагностических центрах г. В. Новгород. Материалы работы используются для лекций и практических занятий у студентов медицинского факультета Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической медицины» (В. Новгород, 2005-2012); на научно-практических конференциях «Психология и психопатология кризиса: проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2005); «СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы –ГПНДС-7. (Санкт-Петербург, 2010), на XVIII Всероссийской конференции неврологов, симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт Петербург, 2011). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр внутренних болезней, неврологии, психиатрии и последипломного образования и поликлинической терапии ИМО ФГБОУ «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора в выполнение работы. Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах работы и состоял в планировании исследований, их непосредственном выполнении, обработке полученных результатов, обсуждении результатов, написании статей и тезисов, написании диссертации и автореферета. Участие автора в выполнении, сборе и анализе – 95%, статистической обработке – 100%, в написании статей и тезисов – 90%, написании диссертации и автореферата – 95%.
Структура и объём диссертации. Диссертация соответствует ГОСТу и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 158 отечественных и 151 иностранных авторов.
Номотетическая традиция как фундирующий признак классического правопонимания
Достижение полноценного эффекта психофармакотерапии требует комплексного подхода к лечению с привлечением адекватных методов психотерапии. Для максимальной индивидуализации терапевтической схемы и плана лечения целесообразно учитывать соматоневрологическое состояние, личностные характеристики, особенности поведения в каждом конкретном случае. Так, анализируя динамику привычных поведенческих стратегий относительно лечения по подгруппам пациентов, принимавшим разные психофармакологические средства, следует отметить, что не получено достоверных изменений за 4 недели фармакотерапии. Однако, реабилитационный курс включал наряду с медикаментозной коррекцией в первые 4 недели заболевания психотерапевтические мероприятия в виде тренинга самоинструктирования на протяжении как первого месяца лечения, так и последующих 2х мес. Тренинг самоинструктирования – это когнитивно-поведенческая интервенция (Meichenbaum- Asarnov, 1979), целью которой явилось улучшение способностей к самоконтролю и рефлексивных стратегий решения проблем подростка, чтобы тем самым повысить регуляцию поведения. Когнитивно-поведенческая психотерапия включала в себя: ориентацию в проблеме (понаблюдать в каких обстоятельствах возникает и принятие проблемы как часть «повзросления» и составной части жизни); определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей; генерализацию альтернатив; принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения. Основные принципы психотерапевтическоких мероприятий включали: принятие подростка таким, какой он есть; использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка; работа с подростком в ролевой позиции «взрослый-взрослый»; поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией. Анализ данных после проведениях всего курса (3 мес.) реабилитационных мероприятий позволил выявить положительную динамику по шкале самоконтроля поведения без достоверной разницы по эксперементальным подгруппам по опроснику Р.Лазаруса (табл.45).
Достоверно актуализирована копинг-программа «самоконтроль», что отражает усилия личности по регулированию своих чувств и действий. Следует отметить тенденцию к увеличению представленности в группе пациентов конфронтационного копинга, т. е. пациенты планируют прилагать больше усилий по изменению ситуации. Необходимо отметить увеличение представленности в картине поведения стратегии по принятию ответственности, т.е. признания своей роли в проблеме с сопутствующей личностной попыткой ее решения. Также отмечается усиление личностной стратегии в планировании решения проблемы, т.е. произвольных проблемно-фокусированных усилий по изменению ситуации с включением аналитического подхода. На этом фоне отмечается снижение представленности стратегии поведения по типу «бегство-избегание», как мысленного стремления, так и поведенческих усилий.
Психотерапевт, являющийся моделью, выделял следующие этапы решения проблемы для того, чтобы подросток перенял их как внутренние вербализации: значение определения проблемы («Что здесь происходит?»); направление внимания на аспекты проблемы (С чем у меня проблема?»); обдумывание и взвешивание различных возможностей решения («Что я могу сделать?»); оценка правильности решения и коррекция ошибок («Что мне удалось, а что нет? Что я должен еще сделать?»); подтверждение собственного успеха («Это у меня здорово получилось!»). На модели «думающего вслух» психотерапевта подросток научился тому, как можно постепенно решить эти проблемы, научился концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. Следует отметить, что индивидуальная психотерапия с подростком состояла из взаимообуславливающих и взаимодополняющих мероприятий с общими принципами обучения отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации, установления различного по степени сложности вида коммуникации на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне; анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах. С учетом нейропсихологических речевых проблем, трудности вербализации компенсировались использованием рисуночных техник.
По вертикали – средняя частота выбора копинг-стратегии на момент окончания курса реабилитации (сплошной цвет) и через 3 мес. после курса реабилитации (штриховые диаграммы). По горизонтали – приоритетные копинг- стратегии. Итак, катамнестические сведения показали, что использование методов индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии помогло пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях, что верифицировано катамнестическим анализом ответов на опросник Р. Лазаруса по шкалам привычной поведенческой стратегии в преодолении негативной жизненной ситуации. Выявлена стабильность положительной динамики в принятии совладевающего поведения и копинг-стратегий у пациентов с ГР благодаря стабильному, генерализованному на различные
Логическое единство научного знания и классификация наук. Понятия теоретического и прикладного знания
Анализировалась информация, полученная за период формирования и работы с информационным массивом, сопоставлялись результаты, определялась эффективность различных лечебных воздействий, оценивалась непосредственная и отдаленная (3-6 мес) эффективность методического подхода к разработке комплексной программы терапии гиперкинетического расстройства (F90) у подростков методом сочетания тренинга самоинструктирования и медицинских мероприятий. Из общего сформирована специальная выборка для апробации различных лечебных воздействий и для уточнения выдвинутых в ходе исследования рабочих гипотез и поиска частных закономерностей. Все исследованные 682 подростка с дошкольного возраста проявляли изменения поведения в виде гиперактивности-импульсивности на фоне нарушений внимания. Изучение социальных аспектов нарушений поведения с использованием данных анализа анамнестически-биографической информации, данных психиатрического и психологического обследования (по методике подсчета IQ по тесту Векслера) позволило исключить из исследования подростков, у которых при медико-психологическом исследовании выявлено ограничение общения и контроля за поведением обусловленных интеллектуальной недостаточностью (IQ по тесту Векслера, находился в диапазоне от 72 до 80 ед.). Исследование продолжалось с подростками у которых выявлена недостаточность целенаправленности психических процессов и внимания, несформированность произвольной регуляции деятельности, эмоциональная напряженность при потенциально сохранных возможностях интеллекта (IQ 90).
Продолженное клинико-психопатологическое обследование позволило уточнить нозологическую принадлежность гиперактивности у подростков, что обнаружило синдромальное и нозологическое разнообразие состояний. Так, гиперкинетический синдром и нарушение внимания в той или иной степени встречается при всех видах психопатологии. Среди обследованных подростков с гиперактивностью по клиническим диагнозам преобладали лица с нозологической формой гиперкинетического синдрома (они составляли 53,8 %); кроме того гиперактивность отмечалась в 14,6% при психических нарушениях вследствие органического поражения головного мозга (F06, F07); в 7,6% случаев среди подростков с невротическими расстройствами (F4); в 4,7% при социальных факторах (Z 55-Z73); прочих психических заболеваниях (0,7%). Полученные данные согласуются с ранее проведенными психопатологическим исследованиям, ориентированным на развитие, которые указывают, что гиперактивность и нарушение внимания представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни (Kusch,Peterman,1996). Из первично обследованных 974 пациентов 8-18 лет повторно за помощью обратилось 70% подростков. Ранее исследователи также отмечали устойчивость гиперкинетического синдрома в подростковом возрасте в 30-80% случаев с таким же процентом коморбидных к ГР нарушений поведения. Отмечают, что как минимум одно сопутствующее коморбидное психическое расстройство отмечается у 44% - 87% детей, а два и более у 43% - 67% пациентов (R.A. Barkley, 2004; B.Kadesjo,C.Gillberg, 2000). В нашем исследовании выявлено, что 48% подростков с гиперкинетическим расстройством имеют сопутствующее коморбидное функциональное нарушение нервной системы, а именно: синдром головной боли (G44 – 18,2 %); мигрень (G43 – 2,6 %); тик (G25.6 – 1,2 %); расстройства сна (G47 – 15,6 %); расстройства вегетативной нервной системы (G90 – 34,4%); синдрома утомляемости (G93.3 – 24,7 %); синдром «беспокойных ног» (G25,8 -2,6%). У 60,7 % подростков с гиперкинетическим расстройством отмечалась артериальная гипертензия (АГ) длительностью более года. К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют злоупотребление алкоголем и наркотиками во взрослом возрасте, участие в дорожно-транспортных происшествиях, правонарушения (Faraone S. V., 2000; Searight S. H., 2000). На устойчивость проблемы указывают исследования семейной наследственности по гиперкинетическому синдрому, сохранение на протяжении жизни импульсивности, порывистости в поведении (Cornier E., 2008). Учитывая взаимодействие биологического и социального фактора в полиморфизме клинических проявлений проведен анализ анамнестически-биографической информации, который выявил, что одним из основных факторов, способствующих развитию гиперкинетического расстройства, являются нарушения функций центральной нервной системы, возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг (инфекционных, гипоксических, токсических). Так, в этиопатогенезе ГР установлен фактор нарушенного физического здоровьея подростков (влияние на новорожденных неблагоприятных факторов здоровья матери (у 90,1% матерей пациентов достоверно чаще, чем в контрольной группе (р 0,001) зарегистрированы гипертоническая болезнь матери (11,2%, р 0,01), поздний возраст рождения ребенка (34,2±3,8 лет, p 0,05), патологическое протекание беременности: токсикоз в 34,6%; угроза прерывания беременности – в 26,8% (р 0,001). К патологическим факторам, касающимся периода рождения отнесены: гипоксия (17,4%, p 0,01), наркоз при операции «кесарево сечение» при извлечении ребенка (13,6%, р 0,05). Исход патологических состояний в пре- и антенатальном периоде - формирование перинатальной энцефалопатии (48,9%, р 0,01). Дополнительно отмечались нарушения здоровья вследствие тяжелых соматических заболеваний (8,7%, p 0,05), детских инфекций (7,9%, p 0,05), кардиоревматологических (28,2%, p 0,05) заболеваний. Таким образом, низкий уровень физического здоровья подростка вследствие отягощенного медицинского анамнеза, актуализирует дизонтогенез, что согласуется с данными литературы о дезадаптационных реакциях в подростковый период у детей с органической «патологической почвой» (Заваденко Н.Н., 2003). Учитывая совокупность биологических, семейных и социальных составляющих синдрома, в качестве его проявления можно рассматривать конфликтность и любые патологические формы поведения независимо от возраста.
Исследователи поведения детей предпубертатного и пубертатного возраста, следуя диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV говорят о нарастании нарушений поведения к 12–14 годам, что в сочетании с агрессивностью у 25 % подростков с ГР трансформируется в делинквентое поведение, а нарушения поведения диагностируют у 60 % молодых людей. Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности с расстройствами научения, встречающихся у до 50 % детей. K. Matier и соавт. (1992) рассматривали два подтипа синдрома: 1) поведенческий с элементами антисоциального поведения и 2) когнитивный с низкой успеваемостью. Л. С. Чутко и соавт. в 2004 г. предложили выделять простую и осложненную формы ГР, основываясь на наличии тех или иных коморбидных расстройств. Анализ анамнестически-биографической информации выявил возрастной патоморфоз гиперкинетического синдрома у обследуемых пациентов. Так, в дошкольном возрасте родители характеризовали особенности поведения детей как «сверхподвижность», «гиперактивность», «суетливость», «импульсивность». В младшем школьном возрасте наряду с перечисленными характеристиками назывались «конфликтность», «враждебность», «агрессивность» на фоне неустойчивой академической успеваемости. В среднем звене школы на фоне отмечаемой моторной активности родителей беспокоили трудности ребенка в формировании дружеских отношений со сверстниками, конфликтность с учителями, стойкое снижение академической успеваемости. Родители старшеклассников отмечали отказ пациентов от посещения школы, трудности в семейных взаимоотношениях, ограниченность социальных интересов и действий подростка. Среди формулировок проблем подростка родители называли социально расторможенные взаимоотношения подростков со взрослыми, отсутствие осторожности и сдержанности. Юноши и девушки рассказывали о проблеме социализации в учебных заведениях вследствие конфликтного взаимодействия со сверстниками и педагогами; отмечались длительные эпизоды академической неуспеваемости в учебных заведениях, эмоционально-вегетативная лабильность. 21,6 % пациентов предъявляли жалобы на ухудшение самочувствия при смене погоды; наличие плохой переносимости холода, духоты; ощущения сердцебиения, «замирания» сердца; чувство нехватки воздуха в душном помещении; нарушения дыхания при волнении. Характерны жалобы на нарушения сна (трудность засыпания, поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями, чувство усталости при пробуждении утром) предъявляли 15,6 % пациентов. Эпизоды мигрени, головные боли, сжимающие или пульсирующие, отмечались у 18,2 % обследуемых подростков. Психологический дискомфорт включал такие жалобы, как раздражительность, чувство внутреннего напряжения (34,2 %); снижение работоспособности, утомляемость (16,5%). У пациентов отмечалась неорганизованность, плохое планирование, эмоциональный дистресс, фрустрация, взрывной характер, низкий уровень академических и профессиональных достижений, семейные проблемы. В МКБ-10 основой для установления диагноза является феноменологическая психологическая характеристика. Понимая, что классификации болезней – это искусственные нозологические системы, использующие структурированный подход к интерпретации клинических данных, для формулирования диагноза использовался многоосевой принцип МКБ-10: Гиперкинетитческое расстройство (F90.0; F90.1; F 90.8) у личности с поведением типа А, имеющей психологические и поведенческие факторы, связанные с физиологическими нарушениями F5 (в DSM-IV – специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание) c нарушениями психосоциальной адаптации. Дополнены исследования по этиологии синдрома, которые указывают на комбинированный характер и воздействие нескольких факторов, влияющих друг на друга
Идея теоретико-правового синтеза Л. И. Петражицкого и синтетические модели в русской философии права
Сравнительный анализ влияния активаторов метаболизма мозга (атомоксетин), нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические, неврологические и нейрофизиологические показатели у подростков с гиперкинетическим расстройством, выявил наибольшую эффективность препаратов антидепрессантной направленности. Действие антидепрессантов связано с компенсацией у гиперактивных подростков депрессивного состояния, дисфории и когнитивной дисфункции, носящих нестабильный и субклинический характер. При этом ряд исследователей утверждают, что субсиндромальный уровень депрессии является наиболее распространенным, флюктуирующим и предполагает существование континуума между субсиндромальными подтипами и «полной» депрессией (Abbott R., Ppaykel E.S., 2004). Антидепрессантные препараты из группы СИОЗС и тиапентин оказали минимальный седативный эффект, в то время как нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) седативной направленности, снижая импульсивность, усиливают когнитивные расстройства, поэтому они менее предпочтительны для лечения данной группы пациентов. Атомокситин (стратера), активизируя когнитивные процессы (внимание, запоминание, скорость мышления), усиливает импульсивность и дисфориические проявления. Это позволило разработать принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов для лечения подростков с гиперкинетическим расстройством. Лонгитудинальный подход привел к пониманию важности оценки любых компонентов ГР у подростков без дихотомической оценки. Разработанный и апробированный метод реабилитации подростков с гиперкинетическим расстройством предполагает обоснованный выбор психофармакологической терапии (в зависимости от ведущего психопатологического синдрома) в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями. Отправными синдромами в проведении реабилитации гиперкиненических подростков являются синдромы когнитивных (атомокситин + антидепрессанты психоактивирующей направленности), эмоциональных (седативные и сбалансированные антидепрессанты) и поведенческих (нейролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности) нарушений.
При проведении реабилитации гиперкиненических подростков следует учитывать преобладающий синдром – когнитивный, эмоциональный или поведенческий и длительность фармакотерапии, так как ряд исследователелей широко обсуждают в последнее время отказы от длительной поддерживающей терапии (Аведисова А.С., 2008). Наше исследование позволяет отметить, что прогностически достаточный реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса включает, как правило, 3 месяца активной работы с подростком: в первый из них назначают медикаментозную терапию, а в два последующих – тренинг самоинструктирования поведения.
Основные принципы психотерапевтическоких мероприятий включали: принятие подростка таким, какой он есть; использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка; работа с подростком в ролевой позиции «взрослый-взрослый»; поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией. К основным принципам индивидуальных психотерапевтических мероприятий с подростком следует отнести взаимообуславливающие и взаимодополняющие обсуждения проблемы с обучением отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации. Тренинг самоинстуктирования направлен на формирования навыка установления различного по степени сложности вида коммуникации на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне в микросоциальной среде подростка; анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах. Успех психотерапевтической работы зависит от осознания подростком того, какие из его отношений (стиль воспитания и реальные потребности; несоответствие уровня притязаний подростка его реальным возможностям) вступили в противоречие, оказание эмоциональной поддержки. Следует учитывать ошибки мышления подростков с ГР, а именно: произвольные выводы из имеющейся информации; избирательное абстагирование; чрезмерную генерализацию имеющейся информации; максимизацию и минимизацию собственного статуса; персонализацию и абсолютизирующее мышление. Для интенсивности и устойчивости эмоций важна степень мысленной проработки имеющихся когниций. При этом функцией влияния эмоции на нейрохимические и физиологические процессы и на экспрессивное поведение является приведение организма в состояние физиологической готовности для выполнения моторного поведения или для торможения такого поведения. Целью терапевтических мероприятий является принципиальное изменение предрасположенности к определенным реакциям. Перцептивные, когнитивные, рефлексивные диспозиции проявляются в ряде соответствующих актуальных процессов (например, физиологической активации, автоматическом мышлении), которые в свою очередь вызывают и поддерживают эмоциональный ответ, так что модификация эмоции должна происходить с помощью модификации диспозиций, которые ведут к каузально релевантным предшествующим условиям возникновения эмоций. Среди таких диспозиций: соматическая; предрасположенность к воздействию условных и безусловных рефлексов; стиль восприятия, переработки информации Я-концепцию. Шевченко Ю.С. (2014) указывал на то, что поведенческий уровень воздействия на личность с ГР в комплексном подходе является важным этапом реабилитационных мероприятий, включает неспецифический и личностный аспект психотерапии пациентов с ГР всвязи с многолетним течением ГР, распространяющегося на весь дошкольно-школьный возраст с социально психологическими последствиями (Шевченко Ю.С., 2014).
Результат комплекса фармако-психотерапевтических мероприятий отражается в возвращении подростку эмоционального благополучия, качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения его самооценки, устранение искаженного восприятия образа «Я». Так, катамнестический анализ показал, что использование методов индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии после фармакотерапии антидепрессантами помогло пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях благодаря стабилизации психопатологического состояния за относительно короткое время за счет включения медикаментозного воздействия в комплекс терапевтической коррекции на начальном этапе реабилитации и синдромонаправленного принципа терапии.
Принцип адекватности научной теории и проблема истинности теоретических утверждений в социальных науках
В генезе гиперкинетического расстройства у подростков значимыми факторами являются наличие перинатальной энцефалопатии (гипоксической, токсической, травматической) и особенности темперамента поведенческой структуры типа А, черты возбудимой, эмоционально-неустойчивой и демонстративной акцентуации личности. Интеракция преморбидных биологических и психологических факторов образует патологические динамические связи, обуславливающие этиопатогенезз и коморбидность ГР у подростков. Это создает предпосылки для выделения основных (наиболее значимых) групп психофармакологических препаратов (нейролептики, антидепрессанты, активаторы метаболизма) для фармакологической коррекции ГР.
Для квалификации ведущего клинико-психопатологического синдрома гиперкинетического расстройства с целью его фармакологической коррекции целесообразно использовать медико-биографический метод, шкалу краткой психиатрической оценки с выделением в психопатологическом статусе нарушений когнитивного, эмоционального, поведенческого компонентов, проведение психометрической оценки состояния пациента (тесты на внимание, актуальное эмоциональное состояние, тревогу и депрессию), неврологический (прежде всего, нейропсихологический) и нейрофизиологический (ЭЭГ) скрининг.
Нейросоматическая специфическая симптоматика ГР у подростков представлена диэнцефалическим синдромом и нейрофизиологической дезинтеграцией. Вегетативная дисфункция (диэнцефалический синдром) и нарушения восходящих активирующих влияний неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса (псевдолобный синдром) ведущее патогенетическоет звено в клинической картине ГР. Подобное разделение симптомокомплексов предполагает дифференцированное использование в первом случае активаторов метаболизма (психостимуляторов), во втором – тимолептических средств (нейролептиков, антидепрессантов).
Психопатологический симптомокомплекс ГР у подростков, проявляющийся в форме эмоциональных расстройств субклинического ряда (депрессивное состояние, дисфорический синдром), когнитивной дисфункции (нарушение праксиса, речи, внимания, запоминания, работоспособности) и поведенческих нарушений (импульсивность, снижение самоконтроля и планирования) создает предпосылки для селективного выбора психофармакологических средств из классов антидепрессантов, психостимуляторов и нейролептиков.
Для лечения подростков с гиперкинетическим расстройством необходим дифференцированный подход в назначении психофармакологических препаратов. Последний основывается на ведущем психопатологическом синдроме: нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при доминировании поведенческих расстройств, антидепрессанты – при выраженности эмоциональных нарушений, активаторы метаболизма – при когнитивном снижении.
Сравнительный анализ влияния атомоксетина, нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена) и антидепрессантов разных групп (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, тианептин, пипофезин) на клинико-психопатологические, неврологические и нейрофизиологические показатели у подростков с гиперкинетическим расстройством, выявил наибольшую эффективность препаратов антидепрессантной направленности. Действие антидепрессантов связано с компенсацией у гиперактивных подростков депрессивного состояния, дисфории и когнитивной дисфункции, носящих нестабильный и субклинический характер, при этом антидепрессанты стабилизируют артериальное давление в границах возрастной и физиологической нормы.
Нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен), снижая импульсивность, усиливают когнитивные расстройства, поэтому они менее предпочтительны для лечения подростков с гиперкинетическим расстройством.
Атомоксетин (страттера), традиционно рекомендуемый в качестве препарата первого выбора для лечения гиперкинетических расстройств, у гиперкинетических подростков активизирует когнитивные процессы (внимание, запоминание, скорость мышления), но усиливает импульсивность и дисфорические проявления.
При выборе схемы лечения и фармакологической реабилитации подростков с гиперкинетическими расстройствами необходимо учитывать преобладающий синдром – когнитивный, эмоциональный или поведенческий. При ведущем синдроме когнитивных расстройств показаны атомоксетин и антидепрессанты психоактивирующей направленности, при эмоциональных – седативные и сбалансированные антидепрессанты, при поведенческих – неролептики и седативные антидепрессанты для подавления импульсивности.
Среди антидепрессантов для лечения подростков с гиперкинетическими расстройствами предпочтительно использовать группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) в сравнении с трициклическими антидепрессантами (пипофезин). Атипичный антидепрессант тианептин эффективен для коррекции проявлений всех трех синдромов, но в большей степени при сочетании эмоциональных и когнитивных нарушений.
Для гиперкинетических подростков реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса должен включать продолжительный период времени активной работы с подростком (не менее 3 месяцев). Целесообразно начинать такой цикл с назначения медикаментозной терапии (по крайней мере, в течение 1 месяца) с последующим тренингом самоинструктирования поведения (не менее 2 месяцев).
![Психогенные расстройства у подростков в судебно-следственной ситуации и ассоциированные с пенитенциарным стрессом [Электронный ресурс]](/i/i/4259/188798.png "Психогенные расстройства у подростков в судебно-следственной ситуации и ассоциированные с пенитенциарным стрессом [Электронный ресурс] Чибисова Ирина Анатольевна")
