Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 12
1.1. Диагностика шизоаффективных расстройств 12
1.2. Лекарственный патоморфоз 16
1.3. Противорецидивная терапия шизоаффективных расстройств 19
1.4. Комплаентность пациентов 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика объекта исследования 34
2.2. Клинико-психопатологическое обследование 35
2.3. Диагностические критерии шизоаффективного расстройства 42
2.4. Методики оценки качества ремиссии и качества жизни у больных с шизоаффективными расстройствами 43
2.5. Статистическая обработка данных 45
ГЛАВА III. Характеристика клинических показателей ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 47
3.1.Некоторые аспекты диагностики шизоаффективного расстройства в России 47
3.2. Общая характеристика исследованных клинических феноменов в изучаемых группах 49
3.2.1. Социодемографические характеристики исследуемых групп 49
3.2.2. Общая клиническая характеристика шизоаффективных расстройств в исследованных группах 55
3.2.3. Типичные клинические проявления обострения у больных с шизоаффективными расстройствами с 1980 по 2013 годы 59
3.2.4. Типичные клинические проявления ремиссий у больных с шизоаффективными расстройствами с 1980 по 2013 годы 64
3.3 Изменение социальных и адаптационных возможностей у больных шизоаффективными расстройствами с 1980 по 2013 годы 71
3.4. Особенности противорецидивной терапии больных с шизоаффективными расстройствами в изучаемых группах 74
3.4.1. Особенности противорецидивной терапии антипсихотическими средствами в обследованных группах больных с шизоаффективными расстройствами 74
3.4.2. Влияние присоединения к противорецидивной терапии нейролептическими средствами корректоров на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 80
3.4.3. Особенности противорецидивной терапии антидепрессантами у больных с шизоаффективными расстройствами в изучаемых группах 81
3.4.4. Особенности профилактической терапии нормотимиками больных с шизоаффективными расстройствами в изучаемых группах 82
3.4.5. Особенности профилактической терапии анксиолитическими средствами больных с шизоаффективными расстройствами с 1980 по 2013 годы 82
3.4.6.Особенности комплаенса больных с шизоаффективными расстройствами в
изучаемых группах 83
3.5. Оценка эффективности противорецидивной терапии (дополнительный критерий) 84
3.6. Особенности влияния клинических и социодемографических факторов на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 85
3.6.1. Особенности влияния гендерного и возрастного факторов на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 85
3.6.2. Особенности влияния семейного статуса на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 85
3.6.3. Особенности влияния трудового статуса на ремиссию у больных с шизоаффективными расстройствами 87
3.7. Влияние клинических особенностей шизоаффективных расстройств на качество ремиссии 87
3.7.1. Особенности влияния длительности заболевания шизоаффективными расстройствами на качество ремиссии 87
3.7.2. Влияние типа течения, типа предыдущего приступа и симптоматики шизоаффективного расстройства на качество ремиссии 88
3.7.3. Влияния длительности предыдущей госпитализации на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 90
3.7.4. Особенности влияния числа предыдущих госпитализаций на ремиссию у больных с шизоаффективными расстройствами 90
3.8. Особенности влияния различных видов противорецидивной психофармакотерапии на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами 90
3.8.1. Общая характеристика влияния противорецидивной терапии на качество ремиссии при шизоаффективных расстройствах 90
3.8.2. Особенности влияния профилактического лечения нейролептиками на качество ремиссии у пациентов с шизоаффективными расстройствами 93
3.8.3. Особенности влияния комбинированной терапии антидепрессантами на качество ремиссии больных с шизоаффективными расстройствами 101
3.8.4. Особенности влияния комбинированной терапии нормотимиками на качество ремиссии больных с шизоаффективными расстройствами 102
ГЛАВА IV Обсуждение полученых результатов 108
4.1. Особенности диагностики шизоаффективного расстройства в Российской Федерации 108
4.2 Особенности исследованных клинических феноменов в изучаемых группах 108
Заключение 119
Выводы 123
Практические рекомендации по противорецидивной терапии больных с шизоаффективными расстройствами 125
Список литературы
- Противорецидивная терапия шизоаффективных расстройств
- Диагностические критерии шизоаффективного расстройства
- Общая клиническая характеристика шизоаффективных расстройств в исследованных группах
- Особенности исследованных клинических феноменов в изучаемых группах
Противорецидивная терапия шизоаффективных расстройств
Впервые подобные нарушения описал L. Krin (1878), назвав их периодическими
психозами. Он описал их как расстройства, обостряющиеся через определенные промежутки времени, при этом в межприступном периоде оставались только легкие изменения личности. По мнению автора, между приступами болезнь не исчезала, а переходила в скрытое состояние, и с увеличением числа приступов накапливались изменения личности по органическому типу.
Термин «шизоаффективный психоз» впервые употребил и описал J. Kazanin (1933), до настоящего времени признание самостоятельности патологии вызывает дискуссии.
Шизоаффективные расстройства рассматривались в рамках различных заболеваний и обозначались как шизоаффективный психоз, атипичная шизофрения, циклоидный психоз, рекуррентная шизофрения, периодическая шизофрения, атипичная форма маниакально-депрессивного психоза и другими терминами.
E. Kraepelin считал, что такие расстройства относятся к атипичным формам маниакально-депрессивного психоза. Дальнейшее развитие учения об атипичных психозах во многом связано с работами K. Kleist (1903), который продолжил развивать идеи С. Wernike (1874) и его учеников об эпизодических аутохтонных психозах. K. Kleist считал эти нарушения нозологически самостоятельными, отличающимися как клинически, так и генетически. K. Leongard (1967) разделил острые атипичные психозы на «циклоидные психозы», «фазные психозы» и «несистематизированную шизофрению» и считал, что каждая из групп является самостоятельным расстройством за рамками шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.
E. Kretschmer (1914), H. Hoffman (1926) и F. Mauz (1930) объясняли такие психозы с точки зрения конституционально-биологической теории.
В отечественной психиатрии до 1983 года приступы аффективной природы рассматривались в качестве предикторов благоприятного течения приступообразно - про-гредиентной шизофрении (Жислин С.Г., 1965; Пападопулос Т.Ф., 1975; Снежневский А.В., 1983; Нуллер Ю.Л., 1988). Сторонники концепции «единого психоза» рассматривали атипичные психозы как переходную форму между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом и считали возможным переход из одной формы в другую в процессе болезни (Conrad R., 1958; Weitbrecht H.J., 1969).
Однако многие исследователи и в настоящее рассматривают такие психические нарушения в рамках аффективных психозов, приводя ряд веских доказательств в пользу этой теории (Bumke O., 1924; Лукомский И.И., 1968; Гамкелидзе Ш.А., 1980; Winokur G., 1984; Мосолов С.Н., 2012).
Реже шизоаффективные расстройства рассматривались как органический или соматогенный психоз (Голант Р.Я., 1941; Сухарева Г.Е., 1946; Малкин П.В., 1971; Ануфриев А.К., 2013).
Многие авторы расценивают шизоаффективные расстройства как самостоятельное заболевание (Сухарева Г.Е., 1946; Личко А.К., 1985; Наджаров Р.А., 1988, 2003; Пантелеева Г.П., 1999, 2003; Marneros A., 1998, 2003).
Для выяснения этих спорных вопросов анализ одной лишь психопатологической характеристики приступов явно недостаточен, поскольку отдельные симптомы или даже синдромы нозологически малоспецифичны.
В связи с этим были предприняты генетические и катамнестические исследования шизоаффективного психоза. В результате исследований были получены противоречивые данные - одни авторы пришли к заключению, что подобные нарушения являются самостоятельной, однородной формой, генетически связанной не только с аффективными психозами, но и с шизофренией (Вильянов В.Б., 2005; Martin L.F., 2007; Lake C.R., 2007; Пантелеева Г.П., 2008; Hamshere M. L., 2009).
Другие исследователи относили ШАР или исключительно к аффективным нарушениям, или к шизофрении.
Г.Я. Авруцкий и С.Г. Зайцев (1978) на основе анализа эффективности фармакотерапии считали целесообразным разделять маниакально-депрессивный психоз, шизофрению с аффективными нарушениями и шизоаффективный психоз.
А.Е. Личко (1985) считал необходимым выделение шизоаффективных психозов, отличавшихся от шизофрении фазным течением, более благоприятным прогнозом, возможностью полной социальной адаптации после нескольких обострений, однако он отмечал худший прогноз, чем при маниакально-депрессивном психозе. По мнению А.Е. Лично периодические психозы, клиническая картина которых ограничена синдромами расстройства сознания или кататоническим ступором , не следует относить к шизоаф-фективным расстройствам.
Р.А. Наджаров (1988) считал шизоаффективные расстройствам самостоятельным заболеванием, занимающим промежуточное положение между аффективными психозами и приступообразно-прогредиентной шизофренией, и предпочитал термин «шизоаф-фективный психоз».
K.S. Kendler and al. (1995) провели сравнение разных групп пациентов по критериям DSM-III-R, которое подтвердило целесообразность выделения шизоаффективных расстройств в самостоятельную группу.
C.M. Adrer и S.M. Strakowski (2003) в своем обзоре отмечают, что разногласия в оценке диагностических границ шизофрении и шизоаффективных расстройств продолжают существовать. По мнению авторов, в понятие «шизоаффективное расстройство» включают пац иентов, страдающих и шизофренией, и аффективными расстройствами, эти группы различны, имеют разную этиологию и не являются разными формами одного и того же заболевания.
V. Peralta, M.J. Cuesta (2003) считали целесообразым добавить в существующие классификации группу циклоидных психозов как отдельную диагностическую единицу, выделяя аффективный и неаффективный подтипы циклоидного психоза. Авторы считают, что имеются характерные особенности циклоидных психозов – значимость психосоциальных стрессов в возникновении заболевания и хороший прогноз.
Ряд исследователей разрабатывал клиническу типологию приступов в рамках деления шизоаффективных расстройств на шизодоминантную и аффектодоминантную формы, различающиеся по длительности аффективной и бредовой симптоматики. (Дикая В .И., и др., 1998; Кондратьев Ф .В., и др., 1998; Пантелеева Г.П., 2003, 1998, 2008; Бобров, и др., 2013)
В МКБ-10 шизоаффективное расстройство было выделено в отдельную подруб-рику. Критерии диагностики учитывают главным образом статус больного, то есть набор симптомов, характерных как для шизофрении, так и для аффективных ра с-стройств.
Диагностические критерии шизоаффективного расстройства
Психофармакотерапия в настоящее время является основным методом лечения психически больных (Мосолов С.Н., 2002). В докладе ВОЗ 1993 года отмечено возрастание стоимости лечения психически больных при неудовлетворительном его качестве. Другой проблемой при лечении больных шизоаффективным расстройством является тенденция к хронификации процесса с увеличением числа больных с терапевтической резистентностью, что в свою очередь приводит к различным противорезистентным мероприятиям и полипрогмазии (Мосолов С.Н., 2002; Вильянов В.Б., 2005). Часто такие пациенты получают сложные схемы терапии, направленные на лечение сочетания аффективных, шизофренических и тревожных симптомов (Schartzberg A.F., 2012).
Как отметил Сюняков Т.С. (2013), проблема полипрогмазии является одной из наиболее актуальных в терапии психических заболеваний. Более половины больных с такими расстройствами получают 2 и более препарата (Goodwin G.M., 2008). Комбинируя несколько препаратов, врачи стремятся повысить эффективность лечения, воздействовать на более широкий круг болезненных проявлений, компенсировать нежелательные эффекты, охватить коморбидные состояния. Кроме того, сочетание нескольких средств сопутствует периодам смены одного препарата на другой при их кросститрова-нии. Кроме положительных сторон, у такой схемы лечения есть ряд недостатков - возможное повышение стоимости лечения, затруднение анализа терапевтических изменений, в некоторых случаях - снижение приверженности пациентов лечению. Основная проблема при терапии несколькими препаратами заключается в том, что могут наблюдаться взаимодействия лекарственных средств, без учета которых может повышаться вероятность неблагоприятных, в том числе потенциально опасных для жизни эффектов. Вследствие этого происходит снижение качества жизни пациентов, возрастает риск возникновения коморбидных расстройств, может наблюдаться сокращение продолжительности жизни (Сюняков Т.С., 2013).
Причинами отсутствия эффекта от проводимой терапии кроме истинной резистентности могут быть неправильный подбор лекарственного средства или его дозиров ки, несоблюдение режима приема препарата, его плохая переносимость, проведение терапии низкими дозами, частая смена препаратов, преждевременная отмена терапии (Ястребов Д.В., 2011; Мосолов С.Н., 2002; Dunayevich et. al, 2007). Проведённое Мосоловым С.Н. (2012) исследование показало, что около 50% случаев неэффективности терапии связаны с ее неадекватным применением.
По данным С.Н. Мосолова (2012), необоснованно широкое применение трицик лических антидепрессантов и одномоментных отмен психотропных средств привели к увеличению числа больных с затяжными шизоаффективными психозами. В анамнезе таких больных можно обнаружить период интенсивной терапии (длительностью от 0,5 до 1 года) высокими дозами трициклических антидепрессантов, седативными нейролеп тиками и холинолитическими препаратами с последующей их одномоментной отменой. «Интенсивная» терапия вследствие своей унимодальности действия и способности вы зывать инверсию аффекта при отсутствии нормотимических средств могла служить своеобразным ятрогенным фактором последующей тенденции лабильно континуальному течению. Это, по мнению исследователей, приводит не только к укорочению средней длительности приступов, но и одномоментно к учащению обострений. Так, до периода интенсивной терапии среднее число перенесенных за год эпизодов в группе больных составляло 0,8, а после нее - 5,2 (Мосолов С.Н.,2012).
По мнению Г.Я. Авруцкого (1974), психофармакотерапия является важнейшим, но не единственным средством современного лечения психических заболеваний. Ее терапевтическое воздействие лишь в том случае приобретает патогенетическое значение, если будут соблюдены следующие условия (Г.Я. Авруций, 1974):
Комплексность, которая предполагает постоянное сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами сома-то-неврологического лечебного воздействия, способами изменения реактивности организма
Клиническая обоснованность и дифференциация терапии как при выборе показаний, так и в динамическом плане, исходя из повседневного анализа клинической картины, отражающей общие закономерности течения и прогноза заболевания у данного больного, а также всего комплекса психотропных, нейротропных и сома-тотропных воздействий препарата, которые могут как способствовать, так и препятствовать наступлению терапевтического эффекта Непрерывность терапевтического воздействия, особенно при непрерывном течении заболевания, с соблюдением преемственности между стационарным и вн е-больничным лечением и приданием особого значения последнему ; необходимо учитывать возможность длительного и сочетанного медикаментозного и соц и-ально-трудового воздействия.
В настоящее время в качестве поддерживающей терапии при шизоаффективном расстройстве используются нейролептики , чаще атипичные , нормотимики и антид е-прессанты.
Нейролептики. Широкое применение нейролептиков привело к развитию явлений положительного и отрицательного лекарственного патоморфоза, а также к широкому распространению в популяции больных хронических экстрапирамидных расстройств (Мосолов С.Н., 2002). Естественный экономический эксперимент с резким ухудшением обеспечения психиатрических больниц в период «перестройки» в целом подтвердил гипотезу Г.Я. Авруцкого о преобладании в патоморфозе психозов лекарственного генеза над о б-щебиологическим (Мосолов С.Н., 2002).
При назначении нескольких средств возможно развитие лекарственного взаимодействия. Среди фармакокинетических взаимодействий при применении антипсихотических средств наибольшее значение имеют метаболические, возникающие в результате конкуренции двух субстратов за один фермент, либо в результате того, что один из препаратов усиливает (индуктор) или угнетает (ингибитор) активность энзима, субстратом которого является другой препарат, что приводит к ускорению или замедлению метаболизма последнего и снижению или повышению его системного действия соответственно. Большая часть нейролептиков метаболизируется в печени различными изофермена-ми системы печеночных цитохромов (CYP 1A2, 2D6, 3A4 и 3А3) или инактивируется путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (Сюняков Т.С., 2013).
В течение многих лет для поддерживающей терапии использовались высокие дозы нейролептиков (эквивалентные 600-1200 мг хлорпромазина). На фоне этого частота обострений и повторных стационирований в 60 - 80 годах прошлого века снизилась, но оставалась весьма значительной.
Общая клиническая характеристика шизоаффективных расстройств в исследованных группах
Для дополнительной оценки эффективности противорецидивной терапии нами использовался коэффициент эффективности (отношение длительности последующей госпитализации к длительности ремиссии). Для изучения изменения соотношения длительности госпитализации (в днях) к продолжительности ремиссии (в днях) под воздействием различных видов противорецидивной терапии у пациентов с шизоаффективны-ми расстройствами нами использовался коэффициент эффективности. Чем меньше этот показатель, тем отмечались более длительная ремиссия и меньшая продолжительность последующей госпитализации, то есть более выраженное профилактическое действие такой схемы лечения.
При исследовании коэффициента эффективности из анализа были исключены случаи с коэффициентом эффективности большим или равным единице, так как при коэффициенте эффективности более единицы ремиссия короче госпитализации, что говорит о недостаточном объеме оказания медицинской помощи во время госпитализации или преждевременной выписке.
Необходимо отметить, что в первой и второй группе не было случаев коэффициента эффективности большего или равного единице, в третьей группе отмечено 52 случая с коэффициентом эффективности более единицы.
После исключения случаев с коэффициентом эффективности более единицы, были получены данные, которые представлены в таблице № 39. При рассмотрении полученных данных можно отметить увеличение значения коэффициента эффективности, во второй группе он 1,5 раза больше, чем в первой, а в третьей - в 3,2 по сравнению с первой и в 2 по сравнению со второй.
Коэффициент эффективности противорецидивной терапии у больных с шизоаффективными расстройствами в 1980-2013 годах. Показатель Группа 1 (1980-1990 гг.) Группа 2 (1991-2000 гг.) Группа 3 (2001-2013 гг.) среднее значение 0,09 0,14 0,26 минимальное значение 0,008 0,006 0,009 максимальное значение 0,315 0,68 0,9 стандартное отклонение 0,007 0,004 0,0017 3.6. Особенности влияния клинических и социодемографических факторов на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами.
Исследованы другие факторы, которые могут оказывать влияние на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами: пол, возраст, семейное положение, длительность заболевания, тип течения, тип приступа, остаточная симптоматика, длительность госпитализации , трудоуст роенность, прием поддерживающей терапии , нейролептическая нагрузка в хлорпромазиновом эквиваленте, число госпитализаций.
Особенности влияния гендерного и возрастного факторов на качество ремис сии у больных с шизоаффективными расстройствами. Для оценки влияния гендерного фактора на длительность ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами использован критерий Колмогорова-Смирнова. Средняя длительность ремиссии у мужчин, принимавших поддерживающую терапию, составила 422,65 дней, у женщин – 428,92 дня. Различие не является статистически значимым, так как вероятность ошибки равна 0,09.
Средняя длительность ремиссии у мужчин, не принимавших противорецидивное лечение, была 149,15 дней, у женщин в 2 раза больше – 310,47 дней. Разница в средней длительности ремиссии между этими двумя группами статистически значима, вероятность ошибки менее 0,001.
При приеме поддерживающей терапии разница в средней длительности ремиссии у мужчин и женщин статистически значимо не различается, в то время как средняя длительность ремиссии у мужчин, не принимавших терапию, в 2 раза короче, чем у женщин, не принимавших терапию.
С увеличением возраста продолжительность ремиссии сокращается, коэффициент корреляции Спирмена между длительностью ремиссии и возрастом пациентов равен -0,2, вероятность ошибки равна 0,001. Особенности влияния семейного статуса на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами. Средняя длительность ремиссии у больных, состоящих в браке, в 3 раза больше, чем у больных , не состоящих в браке . Анализ производился с использованием непараметрического критерия Колмогрова-Смирнова, средняя длительность ремиссии у семейных больных составила около 998,57 дней, у несемейных больных – 336,16 дней, при вероятности ошибки меньше 0,01.
Рисунок 13- Влияние семейного положения больных с шизоаффективными растройствами на качество ремисси.
По нашим данным, больные, проживавшие в семье, в 2,7 раза реже совершали суицидальные действия, чем одинокие больные.
Необходимо отметить, что родственники ациентов могут казывать ак положительное, так и отрицательное влияние на качество ремиссии. Если родствнники понимали необходимость длительного регулярного приема поддерживающей терапии, следили а изменением психического состояния больного, помогали социально адаптироваться после перенеснного приступа, то качество ремиссии и качество жизни повышались. При адекватном отношении родственников к заболеванию в луче изменений в психическом состоянии пациенты раньше обращались за помощью к врачу.
Выявлены случаи, когда поведение родственников способствовало снижению качества ремиссии. Например, когда родственники были отрицательно настроены в отношении приема поддерживающей терапии, считали ее «бесполезной» ли «вредной», чаще всего такие случаи наблюдались при недостаточной информированности о заболевании, его течении и способах профилактики обострений. В таких случах больные преждевременно прерывали ее прием, не приходили на регулярные осмотры к пихитру. Отмечены случаи, кода родственники, считая пациента «тяжело больным», старались освободить его от повседненвных дел и оградить о любых нприяностей, лишая больного возможности самостоятельно принимать решения. Отношение родственников по типу «гиперопеки» значительно снижает социальную адаптацию, ухудшает качество жизни больных. В других случаях родственники предъявляют к больному завышенные требования , таким образом пациент постоянно находится в состоянии стресса , что также приводит к снижению адаптации после приступа и, как следствие, снижению качества жизни.
В целом, подавляющее большинство родственников оказывали положительное влияние на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами.
Особенности влияния трудового статуса на ремиссию у больных с шизоаф-фективными расстройствами.
Для оценки влияния трудового статуса был проведен дисперсионный анализ с использованием Н -критерия Краскела-Уоллиса, в результате были получены следующие данные – у работающих больных с аналогичной клинической симптоматикой длительность ремиссии более чем в 3 раза больше, чем у неработающих больных. Н -критерий Краскела-Уоллиса равен 7,2 при р=0,027. Влияние трудовой занятости больных с шизоаффективными расстройствами неоднозначно. С одной стороны, работающие больные изначально имеют более высокий уровень адаптации в микросоциальном окружении, клинически более благоприятные варианты течения заболевания, ответственнее относятся к приему поддерживающей терапии, быстрее отмечают изменения своего психического состояния . С другой стороны , работающие больные ответс твеннее относятся к своему состоянию и приему поддерживающей терапии.
Особенности исследованных клинических феноменов в изучаемых группах
Для работающих больных составляет сложность прием лекарств на рабочем месте, поэтому сокращение приема до двух раз в сутки (утро и вечер) позволяет повысить комплаентность пациентов и их социальную адаптацию, что повышает качество жизни.
Появление новых классов препаратов среди нейролептиков, антидепрессантов и нормотимиков привело к более частому их применению для противорецидивной терапии больных с шизоаффективными расстройствами. Также чаще стали использоваться корректоры нейролептических нарушений. Это дает возможность индивидуально подбирать терапию пациентам с шизоаффективными нарушениями, снизить вероятность развития побочных явлений, корректировать остаточную симптоматику. В частности появление и применение атипичных нейролептиков привело к уменьшению числа больных со снижением аффекта в ремиссии. Применение нормотимиков позволило увеличить длительность ремиссий , уменьшить аффективные колебания, снизить раздраж и-тельность у таких пациентов и повысить их комплаентность.
При приеме противорецидивной терапии разницы в средней длительности ремиссии у мужчин и женщин обнаружено не было, в то же время среди не принимавших терапию средняя дли тельность ремиссии была больше у женщин. Эти данные подтве р-ждаются результатами исследования других авторов, которые говорят о том, что прием профилактического лечения стирает гендерные различия в длительности ремиссии.
С 1980 по 2013 гг. отмечена тенденция к более частому применению нормотими-ческих препаратов для противорецидивной терапии у больных с шизоаффективными расстройствами.
Наличие в течение двух последних лет как минимум двух обострений аффективных заболеваний при маниакальном или смешанном типах шизоаффективного расстройства служит основанием для длительной профилактической терапии нормотими-ками (Мосолов С.Н. с соавт., 2002). Подбор нормотимиков должен осуществляется индивидуально.
По данным нашего исследования, использование комбинированной схемы тер а 115 пии, включающей в себя нейролептики и нормотимики, позволяет поддерживать ремиссию более высокого качества. Ремиссия становится более длительной, а аффективные колебания становятся менее выраженными, что приводит к повышению качества жизни у паци ентов с шизоаффективными расстройствами, в том числе позволяет добиться лучших результатов в восстановлении прежнего уровня социального функциониров а-ния. В том числе это подтверждается данными об утрате трудоспособности больными с шизоаффективными расстройствами.
Улучшение качества ремиссии можно связать со следующими особенностями комбинированной терапии : использование более низких доз нейролептиков , уменьшение частоты и выраженности колебаний настроения, повышение комплаентности больных.
По нашим наблюдениям, повышение комплаенса у больных с шизоаффективными расстройствами при использовании комбинированной терапии связано с рядом различных факторов – тимостабилизирующий эффект, который также приводит к более адекватной оценке больными своего состояния; снижение общей нейролептической нагрузки, вследствие чего уменьшается количество и выраженность побочных эффектов, а также появляется возможность снизить кратность приема препаратов до утреннего и вечернего, что в отдельных случаях позволяет избежать прием препаратов в рабочее время. Во время проведения исследования некоторые авторы отметили, что после назначения нормотимиков пациенты становились менее раздражительными.
Стабилизаторы настроения показали высокую эффективность при профилактике рецидивов заболевания у больных с шизоаффектвными расстройствами, по нашим данными снижая вероятность развития приступа 1,6-1,7 раз в зависимости от длительности приема терапии.
Профилактический прием нормотимиков оказывает выраженное противосуици-дальное действие , снижая р иск совершения суицида в 5,6 раз. Необходимо отметить, что в ремиссии вероятность совершения суицида наибольшая, поэтому профилактические мероприятия в этот период особенно важны.
Для изучения общего влияния противорецидивной терапии нами использовался коэффициент эффективности, который рассчитывался как отношение длительности последующей госпитализации в днях к длительности ремиссии в днях. Чем меньше этот показатель, тем более выраженное профилактическое действие у схемы терапии. В нашем исследовании выяв лено повышение коэффициента эффективности от первой группы к третьей, что говорит о снижении качества ремиссии у больных с шизоаффек-тивными расстройствами. Все антипсихотические препараты обладают примерно равным коэффициентом эффективности. У пациентов, принимающих противорецидивную терапию, коэффициент эффективности значительно ниже, чем у не принимающих, поэтому можно сделать вывод, что одним из основных факторов, влияющих на длительность ремиссии, является не характер нейролептической терапии, а регулярность ее приема.
Важную роль в лечении пациентов с шизоаффективными расстройствами играют их родственники. Работа с близкими родственниками должна вестись с первой встречи с врачом. М.В. Алфимова и соавт (2001) и Хритинин Д.Ф. (2007) показали, что психологическое исследование существенной части родственников выявляет выраженную дезадаптацию по невротическому типу, что можно расценивать как реакцию на психическое заболевание члена семьи. Родители и супруги в большинстве случаев неправильно оценивают состояние больного. В основном родственники пользуются случайными сведениями о психических заболеваниях. Задача врача состоит в привлечении семьи к с о-трудничеству, формировании правильного понимания и адекватного отношения к сложившейся ситуации. Анализ причин отказа или нерегулярного приема профилактической терапии позволяет повысить комплаентность пациентов.
Изолированное применение лекарственной терапии не является достаточно э ф-фективным без соответствующих поддерживающих и реабилитационных мероприятий, а эффективность депонированных препаратов резко уменьшается при неблагоприятном социальном окружении (Leff J., Kuipers L., Berkowits R., 1984). В других исследованиях подчеркивается, что стабильность психического состояния на фоне психофармакотерапии сама по себе не приводит пациента к социальной адаптации и оптимальному трудоустройству (Diamond R., 1985); назначение препаратов позволяет поддерживать «приемлемый» статус пациентов вне стационара, что невозможно без воздействия через и на социальные факторы (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г., Ястребов В.С., 1988); применение нового поколения нейролептиков без соответствующих социальных воздействий не оказывается более эффективным, и только в сочетании с проведением социореабилитационных мероприятий атипичные антипсихотики способствуют лучшему эффекту с уменьшением частоты рецидивов (Мосолов С.Н., 1996).
