Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность непсихотических психических расстройств у пациентов первичного звена здравоохранения весьма значительна и варьирует от 20% до 60% (А.Е. Бобров, 1996; B.C. Ястребов, 2001; В.Н. Краснов и соавт., 2009; А.В. Андрющенко, 2011; S. Kisely, L.A. Campbell, 2007). Однако лишь небольшая часть больных, нуждающихся в психиатрическом лечении, его получает (Н.Г. Незнанов, А.П. Коцюбинский, 2009; А.Е. Бобров и соавт., 2013; L. Clatney et al., 2008; H-U. Wittchen et al., 2011). Наиболее распространены в общей медицинской сети тревожные и депрессивные расстройства, частота которых в контингентах соматических больных выше, чем в общей популяции в 2-3 раза (A. Bellomo еt al., 2007).
Значительное место в структуре психических заболеваний у пациентов первичного звена здравоохранения занимают стрессовые расстройства; в особенности, состояния, генез которых связан с психологическими последствиями факта инвалидизации или ошибками врачей (А.Б. Смулевич и соавт.,1992; H.B. Rothenhausler, 2006). Серьезную проблему для первичной медицинской практики представляют также органические и соматогенные психические расстройства, среди которых особенно выделяются сосудистые и нейродегенеративные заболевания (И. В. Дамулин, 2009; Н.Д. Селезнева и соавт., 2009; T. D. Koepsell, 2012).
Психические расстройства у пациентов первичного звена здравоохранения оказывают негативное влияние на их общее соматическое состояние, приверженность терапии и удовлетворенность медицинской помощью (Р.Г. Оганов и соавт., 2004; А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, 2005; В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Е. Бобров, 2010; J.Ormel et al.,1997,1999; R.G. Kathol, 1998; J. Alonso, 2012; L.B. Ceretta et al.,2012). Низкая комплаентность соматических больных, страдающих сопутствующими психическими расстройствами, обусловлена когнитивными, эмоциональными и личностными нарушениями, которые приводят к несоблюдению врачебных рекомендаций и ухудшают качество взаимодействия между врачом и пациентом. Все это серьезно сказывается на результатах лечебно-реабилитационной работы, особенно при хронических заболеваниях (А.Е. Бобров,2006; P.S.Wang et al., 2005; R.C. Smith et al., 2003, 2006; F.A. McAlister et al., 2007; J.Jin et al., 2013).
В то же время, недостаточно дифференцированная и целенаправленная терапия психических нарушений врачами-интернистами способствует широкому и необоснованному применению ими транквилизаторов и барбитуратосодержащих седативных препаратов (М.Ю. Дробижев, 2002; В.С. Сергеев,2002; А.Л. Верткин и соавт., 2007;S.M. Zandstra et al., 2002).
В многочисленных исследованиях было показано, что ряд психических и соматических заболеваний имеют общие звенья патогенеза (Д.Ю. Вельтищев, Т.А. Лисицына,2013; J.G. Hanly et al., 2005; W.J. Katon, 2011; A.M. et al, 2013). Это обуславливает сходство их клинической картины, затрудняющее дифференциальную диагностику соответствующих психопатологических состояний, а также правильное и своевременное лечение (Ю.А. Александровский, 2000; Е.Г. Старостина, 2004; О.С. Антипова, 2012; N. Hutter et al., 2008; L.B. Ceretta et al., 2012).
Нередко психические расстройства провоцируют возникновение или усугубляют течение соматических заболеваний (А.Л.Сыркин, 2003,2012; P.G.Surtees, 2008; T.M. Michel et al., 2008; M. Koschke et al., 2009). В результате, эффективность помощи, оказываемой интернистами, снижается, а связанные с этим экономические и социальные последствия возрастают (А.Е. Бобров, 2006; М.P. Fink et al., 2005; M.J. Oud et al., 2010; A.J. Rose et al., 2013).
Направление и лечение пациентов с непсихотическими психическими расстройствами из первичной медицинской сети в психоневрологические учреждения часто оказывается затруднительным ввиду стигматизации, удаленности от места проживания, а также невозможности проведения комплексной терапии. Поэтому перечисленные проблемы являются особенно актуальными для учреждений первичного звена здравоохранения, где оказывается наибольший объем медицинской помощи (А.Е. Бобров, 2006, 2008; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2007; А.С. Norton et al., 2009; A. Lasalvia et al., 2013)
С учетом сказанного одной из наиболее важных задач здравоохранения является активизация взаимодействия между врачами-интернистами, работающими в условиях первичной медико-санитарной помощи, и специалистами по психическому здоровью (В.А. Абабков и соавт., 2011; М. De Hert еt al.,2009; М. Maj, 2009; В. Muschalla et al., 2012). Однако решение этой задачи затруднено наличием целого ряда проблем, затрагивающих организационные, медико-юридические, образовательные и этические основы деятельности врачей амбулаторного звена здравоохранения (В.И. Шевский, С.В. Шишкин, 2006; В.Н. Краснов и соавт.,2009,2010,2013).
Преодоление имеющихся затруднений может быть осуществлено путем совершенствования организации психиатрической помощи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, прежде всего – в территориальных поликлиниках.
Степень разработанности темы исследования. Клинико-организационные вопросы взаимодействия психиатрической помощи с первичной медицинской практикой в отечественной литературе освещались только в ограниченном числе публикаций (В.Н. Козырев, 2000; А.Б. Смулевич, 2003; В. Н. Краснов и соавт.,2000). В частности, было выделено несколько организационных моделей – традиционная консультативная модель, модель взаимодействия и модель сопровождения (В.Н. Краснов и соавт., 2008, 2010). Исследования в этой области касались преимущественно повышения роли психиатров в первичном звене здравоохранения. При этом комплексная оценка различных подходов к оказанию психотерапевтической помощи и разработка организационных аспектов взаимодействия психиатра с врачами-интернистами оставались без должного внимания. Не в полной мере учитывалось также то, что осуществление психотерапевтических мероприятий в условиях первичного звена здравоохранения должно быть взаимосвязано со структурой и динамикой психических расстройств у пациентов указанной категории.
В этой связи, предпринимаемые шаги по совершенствованию психиатрической помощи в условиях первичного звена здравоохранения нуждаются в многостороннем рассмотрении и опытной проверке. Большое значение имеет определение частоты и соотношения между различными группами непсихотических психических расстройств у пациентов, обращающихся к участковому терапевту поликлиники. Другим важным аспектом рассматриваемой проблемы является изучение применяемых врачами-психотерапевтами видов лечения, а также анализ факторов, влияющих на его эффективность.
Таким образом, актуальность диссертационного исследования является обоснованной и определяется недостаточной изученностью данной проблемы, а также значительной ее актуальностью.
Цель исследования: анализ психопатологической структуры непсихотических психических расстройств у пациентов амбулаторно-поликлинического звена и разработка на этой основе мероприятий, направленных на повышение эффективности их лечения в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Задачи исследования:
-
Анализ форм организации и методов психотерапевтической помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами в первичном звене здравоохранения.
-
Определение структуры непсихотических психических расстройств в первичном звене здравоохранения и изучение динамики обращений во вновь организованный психотерапевтический кабинет.
-
Сравнительный анализ взаимодействия психотерапевта с участковыми терапевтами в рамках консультативной модели и модели сопровождения.
-
Определение факторов, влияющих на эффективность терапии непсихотических психических расстройств в условиях психотерапевтического кабинета поликлиники.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в углублении имеющихся представлений о принципах ведения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения, описании основных моделей и форм оказания психотерапевтической помощи, а также изучении факторов, влияющих на ее эффективность. Определены направления оптимизации психотерапевтической работы, показана важность психологических характеристик участковых врачей, с которыми взаимодействует психотерапевт. Продемонстрировано влияние на эффективность оказания помощи структуры психических расстройств у пациентов, обращающихся в психотерапевтический кабинет, а также степень их приверженности терапии. Практическая значимость работы заключается во внедрении модели сопровождения участковых терапевтов врачом-психотерапевтом. В результате выполненного организационного эксперимента показано, что указанная модель позволяет увеличить количество направлений пациентов со стороны участковых терапевтов в 2-3 раза, а также оптимизировать назначения ими психофармакологических средств. Были выделены основные диагностические группы пациентов, обращающихся на прием к терапевтам и в психотерапевтический кабинет поликлиники, что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики. Определены основные психологические характеристики участковых терапевтов, влияющие на эффективность и обоснованность проводимой ими терапии у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Произведена обобщенная оценка организации психотерапевтической службы в различных регионах страны, проанализированы преимущества и недостатки различных ее форм. Рассмотрены основные методы терапии непсихотических психических расстройств, используемые в первичном звене здравоохранения, а также изучена их эффективность. Описаны ключевые этапы становления деятельности психотерапевтического кабинета в территориальной поликлинике, даны рекомендации, касающиеся оптимальной нагрузки и функциональных обязанностей психотерапевта.
Методология и методы исследования
Работа включала три относительно самостоятельных, но взаимосвязанных этапа. В ходе выполнения первого этапа был проведен содержательный и статистический анализ материалов, характеризующих особенности организации и работы психотерапевтической службы в ряде регионов страны в 2010 году. Эти сведения были получены в ходе заполнения специально разработанного опросника.
На этом этапе работы было проанализировано 32 анкеты, заполненных врачами-психотерапевтами из различных городов, а также были собраны и обобщены соответствующие данные, полученные от психотерапевтов, работающих в поликлиниках г. Москвы
В процессе выполнения второго этапа работы на базе поликлиники ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ» филиал №3 гор. Москвы была изучена частота и структура психических расстройств у пациентов, обращающихся к участковым терапевтам и психотерапевту. Был также организован психотерапевтический кабинет и осуществлено сравнение различных моделей организации психотерапевтической помощи. В рамках этой работы обследовано 694 пациента поликлиники. Из них мужчин – 174 (25,1%), женщин – 520 (74,9%). Средний возраст составил 55 ± 18,8 лет. Из обследованных 325 человек являлись пациентами психотерапевтического кабинета, остальные 369 человек осмотрены на совместном приеме участковых терапевтов и психотерапевта. Все указанные пациенты обследовались с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии – (HADS) (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), а также Скрининговой анкеты для выявления расстройств аффективного спектра (САВРАС) (В.Н.Краснов, 1999; В.Н. Краснов и соавт., 2000).
В ходе исследования с привлечением участковых терапевтов был осуществлен организационный эксперимент, в ходе которого участковые врачи поликлиники по случайному принципу были разделены на две группы – основную и контрольную. Врачей обеих групп обследовали с помощью психодиагностической методики 16 личностных факторов (16ЛФ) (А.Г. Шмелев и соавт.,1988), а также опросили по специально разработанной анкете. Всего в исследовании приняли участие 12 врачей. Женщин – 11, мужчин – 1 человек. Средний возраст составил – 46,1 ± 12,7. Средний стаж работы - 22,7±12,9 лет.
По записям в журнале учета назначения сильнодействующих препаратов и копиям рецептурных бланков (всего 679 наименований) были проанализированы сведения о пациентах, которым участковыми терапевтами основной группы и контрольной группы назначались психофармакологические средства.
На третьем этапе осуществлялось изучение факторов, влияющих на эффективность психотерапевтической помощи по результатам ведения пациентов психотерапевтического кабинета. Для этого были проанализированы результаты лечения 325 больных, из которых женщины составляли 78,7% (n=255), а мужчины – 21,3% (n=70). Средний возраст пациентов – 56,5 ± 18,1 год. Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась с помощью шкалы Глобального клинического впечатления (CGI) (W.Guy,1976). Дополнительно применялась стандартизированная оценка комплаентности (Т.Ю. Беркетова и соавт, 2000).
В работе использовались клинико-статистический и клинико-описательный методы. Клиническая квалификация состояния пациентов производилась на основании МКБ-10. Был также осуществлен организационный эксперимент по сравнению различных моделей оказания психотерапевтической помощи.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием показателей описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, процент) и методов сравнения средних (t-критерий для независимых выборок). Применялись также методы дисперсионного анализа (однофакторный и многофакторный ДА) и непараметрической статистики (сравнение двух и нескольких независимых групп, корреляция Спирмена).
Положения, выносимые на защиту:
-
В настоящее время в стране сложились три модели оказания психотерапевтической помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами: централизованная, распределенная и включенная, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. При этом распределенная форма является наиболее предпочтительной, поскольку она позволяет приблизить психотерапевтическую помощь к населению, создает условия для тесного взаимодействия психотерапевта с участковыми терапевтами, а также предоставляет оптимальный по широте и объему спектр лечебно-профилактических мероприятий.
-
Структура психических расстройств у пациентов первичной медико-санитарной помощи (поликлиник) определяется соотношением трех основных групп непсихотических психических расстройств: невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, аффективных расстройств, а также органических, включая симптоматические психические расстройства. Указанная структура определяет основные требования к организации психотерапевтической помощи.
-
Развертывание деятельности кабинета психотерапии в территориальной поликлинике проходит несколько этапов. Она характеризуется следующими особенностями: постепенным нарастанием числа обращений пациентов с увеличением доли повторных визитов, а также сезонными колебаниями с пиком обращаемости в зимне-весенний период.
-
Реализация организационной модели психотерапевтического сопровождения, нацеленной на активизацию взаимодействия психотерапевта и участковых терапевтов, способствует увеличению количества направлений пациентов в психотерапевтический кабинет и оказывает положительное влияние на обоснованность назначения терапевтами психофармакологических препаратов.
-
Эффективность лечения больных, обращающихся в психотерапевтический кабинет, определяется их комплаентностью, психопатологическими особенностями имеющихся у них расстройств, а также комплексным характером терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов исследования обеспечивается выполненным лично автором обследованием 694 пациентов, использованием стандартизованных и валидных инструментов для оценки клинико-психопатологических характеристик. В работе применялись современные методы статистического анализа материала, которые подтвердили надежность полученных результатов и обоснованность сделанных на их основе выводов.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Региональном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации (WPA) (Бухарест, 2013), на 26-м конгрессе ECNP (Барселона, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании Проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГБУ «МНИИП» Минздрава России (протокол № 4) 06.11.2013г.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в ходе исследования данные актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ» филиал №3. Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности оказания помощи пациентам с психическими, и в первую очередь непсихотическими психическими расстройствами, в первичном звене здравоохранения. Результаты работы внедрены в образовательную деятельность Московского научно-исследовательского института психиатрии и реализуются в виде программ тематического усовершенствования для врачей первичного звена здравоохранения.
Публикации. Результаты исследования обобщены и представлены в 11 публикациях, в том числе три статьи опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки России для публикации материалов кандидатских диссертаций. Их список представлен в конце автореферата.
Объем и структура диссертации
